Farmaci adrenergici e anticolinergici
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Farmaci adrenergici e
anticolinergici
Dott.ssa Francesca Rubiu
U.O.C. Medicina Lanusei
Direttore Dott. Angelo Deplano
Arbatax 3 Dicembre 2015
• Gli adrenergici ed anticolinergici rappresentano i farmaci broncodilatori più importanti nella gestione della BPCO • Cos’è la BPCO?
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento
e prevenzione della BPCO:
Fattori di rischio della BPCO
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Diagnosi di BPCO
FATTORI DI RISCHIO
SINTOMI
Fumo di tabacco
Dispnea
Dispnea
Esposizione lavorativa
Tosse
Tosse
cronica
cronica
Inquinamento domestico
Espettorato
Espettorato
cronico
cronico o ambientale
è
SPIROMETRIA:
indispensabile per porre diagnosi di BPCO
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione combinata di gravità della BPCO
I sintomi vanno valutati per primi
Se il mMRC 0-1 o il CAT < 10:
(C) (D) Sintomi/dispnea lieve (A o C)
Se il mMRC > 2 o il CAT > 10:
(A) (B) Sintomi gravi (B o D)
CAT < 10 CAT > 10
Sintomi
mMRC 0-1 mMRC > 2
Dispnea © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
SINTOMI di BPCO
Valuta i sintomi
Test di valutazione della BPCO(CAT)
oppure
Questionario clinico della BPCO (CCQ)
oppure
Scala di valutazione della dispnea del MRC
(mMRC)
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Classificazione di gravità spirometrica della BPCO
Valuta i sintomi
Misura il grado di ostruzione
Misura il grado di ostruzione bronchiale
mediante spirometria, usando i 4 limiti di
gravità dati dal VEMS inferiore
rispettivamente al 80%, 50% e 30% del
teorico corretto per età ed altezza
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione combinata di gravità della BPCO
In secondo luogo va valutato
il rischio di riacutizzazioni
4 2 riacutizzazioni o
Se GOLD 1 o 2 e solo
(Classificazione GOLD di gravità
Della ostruzione bronchiale)
0o1
(C) (D)
(Anamnesi di riacutizzazioni)
> 1 con
ospedalizzazione riacutizzazione/anno (
3
che non causi
Rischio
Rischio
ospedalizzazione:
1 riacutizzazione Basso rischio (A o B)
2 senza
Se GOLD 3 o 4 o due o
(A) (B) ospedalizzazione
più riacutizzazioni/anno
1 0
oppure > 1
ospedalizzazione :
CAT < 10 CAT > 10 Rischio elevato (C o D)
Sintomi
mMRC 0-1 mMRC > 2
Dispnea © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseProgetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Valutazione combinata di gravità della BPCO
4
(Anamnesi di riacutizzazioni)
(Classificazione GOLD di gravità
> 2 riacutizzazioni o
(C) (D)
della ostruzione bronchiale)
> 1 con
ospedalizzazione
Rischio
3
Rischio
2
1 riacutizzazione
(A) (B) senza
ospedalizzazione
1 0
CAT < 10 CAT > 10
Sintomi
mMRC 0-1 mMRC >2
DispneaProgetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Opzioni terapeutiche: farmaci per la BPCO
Beta2-agonisti
Beta2-agonisti a breve durata d’azione
Beta2-agonisti a lunga durata d’azione
Anticolinergici
Anticolinergici a breve durata d’azione
Anticolinergici a lunga durata d’azione
Combinazione di beta2-agonisti a breve durata d’azione + Anticolinergici
nello stesso inalatore
Combinazione di beta2-agonisti a lunga durata d’azione + Anticolinergici
nello stesso inalatore
Methilxanthine
Steroidi inalatori
Combinazione di beta2-agonisti a lunga durata d’azione + steroidi inalatori
nello stesso inalatore
Steroidi sistemici
Inibitori delle fosfodiesterasi 4
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseProgetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione
della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: trattamento farmacologico
(I farmaci sono menzionati in ordine alfabetico, e quindi
non necessariamente in ordine di preferenza)
Paziente Prima scelta Seconda scelta Scelte alternative
LAMA
SAMA prn o
A o LABA Teofillina
SABA prn o
SABA e SAMA
LAMA SABA e/o SAMA
B o LAMA e LABA Teofillina
LABA
ICS + LABA
LAMA e LABA o
o SABA e/o SAMA
C LAMA e inibitori PDE4 o
LAMA Teofillina
LABA e inibitori PDE4
ICS + LABA ICS + LABA e LAMA o Carbocisteina
e/o ICS+LABA e inibitori PDE4 o SABA e/o SAMA
D
LAMA LAMA + LABA o Teofillina
LAMA + inibitori PDE4 N-acetilcisteinaProgetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico
Prima scelta
C D
GOLD 4 ICS + LABA ICS + LABA
> 2o
Riacutizzaioni/anno
> 1 con
o e/o ospedaliz-
LAMA LAMA zazione
GOLD 3
A B 1 senza
GOLD 2 ospedaliz-
SAMA prn LABA
zazione)
o o
GOLD 1 SABA prn LAMA
0
CAT < 10 CAT > 10
mMRC 0-1 mMRC > 2
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseProgetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della
BPCO: trattamento farmacologico della BPCO stabile
Seconda scelta
C D
>2o
GOLD 4 - LAMA e LABA o ICS + LABA and LAMA o > 1 con
Riacutizzaioni/anno
- LAMA e inib. PDE4 ICS + LABA e inib. PDE4 o ospedaliz-
o LAMA e LABA o zazione
GOLD 3 - LABA e inib. PDE4 LAMA e Inib. PDE4
A B 1 (senza
GOLD 2 Ospedaliz-
LAMA o LAMA e LABA zazione)
LABA o
GOLD 1 SABA e SAMA
0
CAT < 10 CAT > 10
mMRC 0-1 mMRC > 2
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseProgetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO : trattamento farmacologico della BPCO stabile
Scelte alternative
C D
> 2o
GOLD 4 SABA e/o SAMA Carbocisteina > 1 con
Riacutizzazioni/anno
Teofillina N-acetilcisteina ospedaliz-
SABA and/or SAMA zazione
Teofillina
GOLD 3
1 (senza
A B ospedaliz-
GOLD 2 zazione)
SABA e/o SAMA
Teofillina Teofillina
GOLD 1
0
CAT < 10 CAT > 10
mMRC 0-1 mMRC > 2
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseBPCO: Epidemiologia
• Ha la BPCO il 5% della popolazione adulta
europea e la sua prevalenza è in continuo
aumento
• La BPCO, che nel 1990 si è
• posizionata al sesto posto,
• diverrà nel 2020
• la terza causa principale
• di decessi in tutto il mondo.• Nonostante l’elevata prevalenza ,i dati di letteratura evidenziano come esista comunque una sottostima diagnostica dell’affezione. • Infatti il 9-30% dei soggetti che rispondono ai criteri clinici di BPCO non ha mai ricevuto una conferma diagnostica ed il 28% dei pz giunti in PS per riacutizzazione non ha mai eseguito un esame spirometrico
Il problema della sotto diagnosi
• I casi di BPCO diagnosticati ed
adeguatamente trattati sono meno del
50% di quelli stimati dagli studi
epidemiologici in quanto:
i sintomi compaiono, vi è un’insufficiente
in genere, quando sensibilizzazione
l’ostruzione bronchiale è già della classe medica e
in della popolazione nei
fase avanzata e le possibilità confronti di questa
di arrestare la progressione malattia
della malattia si riducono Studio NHANES
Mannino DM,. Arch Intern Med, 2000; 160: 1683-1689Prevalenza della BPCO
in Italia
• Percentuale sulla popolazione totale con BPCO:
4.4% (4.8 M, 3.9 F)
• Soggetti di età > 64 anni:
14.1% (18.3 M, 11.2 F)
ISTAT, 2010Epidemiologia della BPCO
Riacutizzazioni di BPCO
e Mortalità
Mortalità intraospedaliera 14%
Mortalità intraospedaliera nei pazienti 50%
anziani con comorbidità
Mortalità post-dimissione:
entro 6 mesi dalla riacutizzazione 33%
entro 1 anno dalla riacutizzazione 43%
entro 2 anni dalla riacutizzazione 49%
Keistinen T et al., Respir Med, 1998; 92: 568-72. Seneff MG et al., JAMA 1995; 274: 1852-7.
Connors A et al., Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:959-67.
Paggiaro PL et al. In: Giuntini C (Ed.), “La broncopneumopatia cronica ostruttiva”, Pisa, Ed. Primula, 2000:117 .IMPATTO ECONOMICO GLOBALE in miliardi di Euro Asma e BPCO assieme inducono un costo equivalente ad 1 punto di PIL. Fonte: Dal Negro R.W. et al.- Respiratory Medicine, 2008, 102: 92-101 Elaborazioni Ufficio Studi CGIA di Mestre su dati Camera dei Deputati
COSTI DELLA BPCO in Italia Si deve tenere conto del costo Circa il 60% del costo annuo è dovuto considerevole generato dalle forme esclusivamente alle forme gravi e molto moderate generalmente meno definite in gravi che rappresentano solo il 33% di tutti i chiave diagnostica. pazienti. Fonte: Dal Negro R.W. et al. - Respiratory Medicine, 2008, 102: 92-101
COSTO MEDIO ANNUALE per paziente BPCO
Il paziente BPCO costa mediamente il 68%
in più dell’appannaggio procapite previsto
dal SSN. I costi diretti sono prevalenti e
correlati alle ospedalizzazioni dovute alle
riacutizzazioni. L'incidenza del costo dei
farmaci è circa del 13%.
Prevenire le riacutizzazioni può ridurre significativamente i costi
della BPCO in Italia
Fonte: Dal Negro R.W. et al. - Respiratory Medicine, 2008, 102: 92-101
Dal Negro R.W et al. - Respiratory Medicine, 2003, S43-S50Ruolo del device nella terapia inalatoria
Rapporto OSMED In Italia
2014
Dei pazienti in trattamento con farmaci per
le sindromi respiratorie ostruttive
IL 13,9% E’ ADERENTE ALLA TERAPIA
IL 61.5% FA UN USO OCCASIONALE
DELLA TERAPIAADERENZA ALLA TERAPIA
Tra le ragioni della scarsa aderenza alla terapia è compresa la COMPLESSITA’ DEL REGIME
TERAPEUTICO
Fattori associati con scarsa aderenza (adattato dalle Linee Guida GINA 2011)
Fattori legati ai farmaci Fattori non legati ai farmaci
- Difficoltà nell’utilizzo del dispositivo - Non comprensione o assenza delle
inalatorio informazioni
- Regime terapeutico multiplo o complesso - Sfiducia nei professionisti sanitari
- Effetti collaterali - Paure e timori inespressi
- Costo dei farmaci - Aspettative inappropriate
- Non preferenza per i farmaci - Mancanza di adeguato addestramento e
- Farmacie distanti scarsa supervisione
- Paura degli effetti collaterali - Irritazione verso la malattia o il trattamento
- Sottostima della gravità della malattia
- Aspetti culturali e religiosi
- Stigma sociale
- Negazione psicologica della malattia
Makela et al. Respiratory Medicine (2013)SCARSA ADERENZA
AL TERAPIA
INALATORIA
Difficoltà nell’uso
Schemi posologici complessi
o uso scorretto
o multipli
dell’inalatore
Cazzola M et al. British Journal of Pharmacology 2008
Komase Y et al. International Journal of COPD 2014
Makela MJ et al. Respiratory Medicine 2013Il regime di flusso raggiunto attraverso
l’inalatore dipende da due fattori:
Stadio e
gravità della
malattia
resistenza forza
intrinseca del inspiratoria
DPI del paziente
Turbolenza necessaria per
disaggregare la polvere
Dal Negro Multidisciplinary Respiratory Medicine 2015Tipi di erogatori in dotazione Classificazione degli erogatori: il Metered Dose Inhaler (MDI) Erogano il farmaco utilizando un gas propellente (HFA) Non c’è bisogno di energia da parte del paziente L’erogazione viene avviata dal paziente In modo indipendente dal respiro Necessaria coordinazione del respiro. Utile il distanziatore.
Erogatori
Classificazione degli erogatori: Breath Activated Inhaler (BAI)
Come l'MDI, utilizza un gas propellente per
l’erogazione, che però è messo in azione
dall’inspirazione del paziente.
Il paziente deve semplicemente rimuovere il
tappo e inspirare; non è necessaria alcuna
azione sull'inalatore.
È utile per i pazienti con difficoltà di
coordinazione o che hanno dimostrato una
scarsa tecnica inalatoria con i dispositivi MDI.erogatori
Classificazione degli erogatori: Dry Powder Inhaler (DPI)
Non utilizzano gas propellente
L’energia di erogazione è data dal flusso
inspiratorio del paziente
Devono essere preparati prima dell'inalazione
(in genere premendo una ghiera o una rotella).Spiromax: l’erogatore Spiromax è un erogatore di polvere secca, quindi: E’ privo di propellente; Occorre energia per aspirare (flusso inspiratorio); Il contenuto è igroscopico;
Il nuovo inalatore ELLIPTA
Presa
Boccaglio
d’aria
Coperchi
o
Contados
i
RCP Revinty 92/22 e 184/22Il nuovo inalatore ELLIPTA
APRIRE INALARE CHIUDERE
La dose si carica al
“click” dell’apertura
Se la dose non viene
inalata viene
“Click” automaticamente
eliminata
30 dosi iniziali
Il contadosi scala di una unità al
“click”
Primo avvertimento sotto le 10
dosi
Al termine delle dosi tutta la
finestrella
diventa rossa
RCP Revinty 92/22 e 184/22L’aderenza alla terapia farmacologica
INALATORIA in Asma e in BPCO:
I RISCHI DELLO SWITCH TRA
EROGATORIIl cambio dell’erogatore senza una
consulenza con il medico è associata al
peggioramento del controllo dell’asma
M Thomas et al. BMC Pulmonary Medicine 2009
Scott Doyle et al. Primary Care Respiratory Journal (2010)TERAPIA INALATORIA
• Sono disponibili diversi tipi di inalatore, ciascuno con diverse
caratteristiche d’uso
• Inalatori differenti richiedono una differente tecnica inalatoria
• Non tutti gli inalatori sono appropriati per tutti i pazienti
• Differenti inalatori richiedono vari livelli di abilità cognitive
• Difficoltà nell’utilizzo di un inalatore possono rendere inefficace la terapia
• La scelta dell’inalatore per uno specifico farmaco è determinata
dall’inalatore disponibile per quel farmaco e dalla capacità del paziente di
utilizzare quell’inalatore
L. Laube, et al. Eur Respir J
2011Confronto prezzi associazioni ICS/LABA e LAMA/LABA
ICS/LABA
CORTICOSTEROIDE + BETA 2 AGONISTA A LUNGA DURATA D'AZIONE
DOSAGGIO - FORMA DOSI PER INALAZIONI
PRINCIPIO ATTIVO NOME COMMERCIALE ASMA BPCO PREZZO COSTO DIE
FARM. CONFEZIONE DIE
FLUTICASONE FUROATO/ 92/22 - POLVERE 30 X X € 49,51 1 O.D. € 1,65
REVINTY - RELVAR
VILANTEROLO 184/22 - POLVERE 30 X € 49,51 1 O.D. € 1,65
50/25 - SPRAY 120 X € 37,10 2 B.I.D. € 1,24
125/25 - SPRAY 120 X € 51,98 2 B.I.D. € 1,73
FLUTICASONE PROPIONATO/ 250/25 - SPRAY 120 X € 70,14 2 B.I.D. € 2,34
ALIFLUS -SERETIDE
SALMETEROLO 100/50 - POLVERE 60 X € 37,10 1 B.I.D. € 1,24
250/50 - POLVERE 60 X € 51,98 1 B.I.D. € 1,73
500/50 - POLVERE 60 X X € 68,03 1 B.I.D. € 2,27
FOSTER - FORMODUAL- INUVER 100/6 - SPRAY 120 X € 54,09 1 - 2 B.I.D. € 1,80
BECLOMETASONE/ FORMOTEROLO
FOSTER 100/6 - POLVERE 120 X € 52,48 1 - 2 B.I.D. € 1,75
SYMBICORT - ASSIEME - SINESTIC 160/4,5 POLVERE 120 X X € 65,70 1 - 2 B.I.D. € 2,19
BUDESONIDE/ FORMOTEROLO SYMBICORT - SINESTIC 320/9 POLVERE 60 X X € 65,70 1 - 2 B.I.D. € 2,19
SYMBICORT - ASSIEME 80/4,5 POLVERE 120 X € 52,02 1 - 2 B.I.D. € 1,73
50/5 - SPRAY 120 X € 31,35 2 B.I.D. € 1,05
FLUTICASONE PROPIONATO/
FLUTIFORMO - ABRIFF 125/5 - SPRAY 120 X € 47,66 2 B.I.D. € 1,59
FORMOTEROLO
250/10 - SPRAY 120 X € 70,28 2 B.I.D. € 2,34
FLUTICASONE PROPIONATO/ 250/50 - POLVERE 60 X € 41,14 1 B.I.D. € 1,37
ROLENIUM
SALMETEROLO 500/50 - POLVERE 60 X X € 53,87 1 B.I.D. € 1,80
LAMA/LABA
ANTICOLINERGICO A LUNGA DURATA D'AZIONE + BETA 2 AGONISTA A LUNGA DURATA D'AZIONE
(NO FORMULAZIONI AEROSOL)
DOSAGGIO - FORMA DOSI PER INALAZIONI
PRINCIPIO ATTIVO NOME COMMERCIALE ASMA BPCO PREZZO COSTO DIE
FARM. CONFEZIONE DIE
UMECLIDINIO/ VILANTEROLO LAVENTAIR - ANORO 55/22 - POLVERE 30 X 62,56 1 O.D. € 2,09
GLICOPIRRONIO/INDACATEROLO ULTIBRO - XOTERNA 43/85 - POLVERE 30 X 71,5 1 O.D. € 2,38Cosa sa il cittadino • In Italia: Non ho MAI sentito parlare di BPCO 44% La BPCO è una malattia rara 40% La BPCO dura < di un anno 32% La BPCO non conduca a disabilità 61% Fonte:R.W Dal Negro et al – J Health Science,2009;7(8):7-11
conclusioni
Conclusioni
Le cause dell’incremento dei costi della BPCO
sono ben conosciute:
Prevenzione inefficace
Scarso controllo della malattia e delle
riacutizzazioni
Non sufficiente aderenza alle linee guida
mondiali per il trattamento ,diagnosi e
prevenzione della malattiaGRAZIE PER L’ATTENZIONE
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