Dubbi sulla prescrizione medica di farmaci: compete all'infermiere l'obbligo di richiesta di chiarimenti
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DOCUMENTI
Dubbi sulla prescrizione medica
di farmaci: compete all’infermiere
l’obbligo di richiesta di chiarimenti
PAROLE CHIAVE
Medico - infermiere - caposala - prescrizione medica - sindacabilità della prescrizione sul dosaggio
MASSIMA
L’attività di somministrazione di farmaci deve essere eseguita dall'infermiere non in modo meccanicisti-
co, ma in modo collaborativo con il medico. In caso di dubbi sul dosaggio prescritto l’infermiere si
deve attivare non per sindacare l’efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamarne l’at-
tenzione e richiederne la rinnovazione in forma scritta.
Il medico risponde per la posizione di garanzia rivestita rispetto ai malati.
Non compete alla caposala il controllo tra la corrispondenza del farmaco prescritto in quanto tale atti-
vità è demandata specificamente all’infermiere professionale.
SENTENZA 1878 “perché il fatto non costituisce reato” e
ANNO 2000 nel resto, previa riduzione delle pene
inflitte in primo grado ai restanti
OSSERVA imputati (e, precisamente, ad anno 1
di reclusione ciascuno al Rumi e alla
Investita dell’appello proposto da Rumi Corsiglia, e a mesi 8 di reclusione cia-
Angelo, Valenti Luigi, Pelizza Luisa, scuno al Valenti e alla Pelizza), di con-
Corsiglia Silvia e Bellani Marisa contro fermare la sentenza appellata e di con-
la sentenza di condanna emessa il dannare, per l’effetto, gli appellanti
19/12/1997 nei loro confronti dal soccombenti, in solido tra loro, alla
Pretore di Pavia per il reato di omicidio rifusione delle spese sostenute, rispet-
colposo plurimo, in conseguenza della tivamente, dalle costituite parti civili.
morte di Branca Carolina e Bellan La Corte di merito, nel condividere
Pasquale avvenuta il 20/12/1994 l’accertamento dei fatti, ai quali si rife-
durante la loro degenza presso il risce la contestazione del capo di
reparto di Patologia Chirurgica Il imputazione, così come condotto dal
dell’Ospedale S. Matteo di Pavia, la giudice di prime cure, ne riaffermava
Corte di Appello di Milano decideva, espressamente i punti salienti, nel
con sentenza del 16/4/1999, di assol- modo che di seguito si riassume, per
vere soltanto la Bellani con la formula quel che in questa sede interessa.
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Incontroverso è stato ritenuto il fatto tivo di potassio o del numero di fiale del
che il decesso dei ricoverati Branca e nuovo farmaco da somministrare ai
Bellan sia dipeso da avvelenamento da pazienti, limitandosi a fornire a voce
potassio, determinato dalla sommini- una indicazione generica alla Corsiglia,
strazione di fleboclisi contenenti tale senza però verificare se le sue istruzioni
sostanza in percentuale calcolata da 5 fossero state recepite in modo corretto e
a 8 volte superiore a quella necessaria senza controllare, nel corso delle visite
all’organismo e che le flebo siano state eseguite sui pazienti, con quale farmaco
preparate dall’infermiera generica e con quale dosaggio il personale ese-
Bellani Marisa, su indicazione dell’in- guiva la terapia prescritta a base di
fermiera professionale Corsiglia Silvia. potassio. L’errore nel dosaggio del
Quest’ultima, impegnata in altro servi- nuovo farmaco era altresì dipeso,
zio, aveva affidato alla Bellani il compi- secondo i giudici di secondo grado,
to di preparare in sua sostituzione le dalla negligente condotta del dr. Valenti
flebo e, poiché la “Soluzione 4” nor- Luigi, medico Assistente del medesimo
malmente usata, costituita da potassio reparto, il quale, pur avendo richiesto al
cloruro in percentuale di 20 meq. (mil- Dipartimento di farmacologia interno
liequivalenti) per ml. (millilitro), era all’ospedale la fornitura urgente di 100
stata, per carenza di disponibilità, fiale di “K flebo”, non si era attivato per
sostituita dal “K flebo”, altro prodotto fornire a sua volta al personale parame-
contenente potassio aspartato in p e r- dico la prescrizione esatta del quantita-
centuale di 30 meq. per ml. (il 50% in tivo di potassio o del numero di fiale da
più rispetto alla “Soluzione 4”), la somministrare, nonché per chiedere,
Corsiglia si era presa la cura di speci- nel corso delle visite ai pazienti, con
ficare alla collega che, secondo le quale farmaco e con quale dosaggio era
istruzioni ricevute dal dr. Rumi, eseguita la terapia a base di potassio.
“Aiuto” presso il reparto di Patologia Entrambe le condotte omissive dei
Chirurgica dell’Ospedale S. Matteo, il medici erano ritenute legate da nesso
nuovo farmaco richiedeva, per essere eziologico agli eventi mortali, poiché i
utilizzato al posto di quello precedente, predetti, qualora si fossero premurati
un diverso dosaggio, indicandolo in di indicare per iscritto il diverso dosag-
quello rispondente alla proporzione “7 gio o comunque avessero verificato
fiale di K flebo in luogo di una di come la terapia proseguisse in assenza
Soluzione 4”, rivelatosi poi mortale, della “Soluzione 4”, avrebbero avuto
perché erroneamente non teneva conto modo di evitare e, comunque, di rico-
della maggiore concentrazione di noscere con tempestività l’errore che
potassio in una fiala di “K flebo”. stava commettendo la Corsiglia e, per
Il tragico errore nel dosaggio del nuovo suo tramite, dalla Bellani.
farmaco era dipeso, secondo i giudici, Sul conto di Corsiglia Silvia, la Corte
dalla negligente condotta professionale, territoriale elencava una serie di com-
anzitutto, del dr. Rumi Angelo, il quale, portamenti che, se non fossero stati da
pur sapendo che la “Soluzione 4” era lei omessi, sarebbero stati in grado di
terminata e che occorreva usare il “K interrompere la catena di errori che
flebo”, era venuto meno al dovere di for- anche lei aveva contribuito a creare: il
nire al personale paramedico addetto non essersi attivata a lasciare per
alla preparazione delle flebo una pre- iscritto la nuova prescrizione per la
scrizione scritta ed esatta del quantita- somministrazione del “K flebo” indica-
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tale dal dr. Rumi, al fine di informare zione infausta dell’iperdosaggio di
ufficialmente i colleghi in occasione dei potassio sui pazienti.
passaggi di consegne; il non essersi Essendosi, invece, l’infermiera generi-
attivata a chiedere spiegazioni sul ca Bellani Marisa limitata ad eseguire
rapporto di equivalenza tra i due far- l’operazione di riempimento delle flebo
maci indicatogli dal Rumi, non solo secondo il dosaggio indicatole dalla
quando i suoi colleghi e persino l’in- collega professionale Corsiglia, secon-
fermiera generica Bellani si erano do la Corte di Appello, non era possi-
meravigliati del fatto che bisognava bile riconoscere nel suo comporta-
usare “così tante fiale” nella prepara- mento negligenza o imprudenza, tenu-
zione delle flebo, ma anche quando lei to conto che ella aveva agito solo dopo
medesima aveva letto e ricopiato con avere maturato la convinzione, erro-
diligenza il foglietto illustrativo del neamente indottale dalle assicurazioni
nuovo farmaco indicante la diversità fornitele dalla predetta collega di avere
di principio attivo contenuto nelle seguito le indicazioni del dr. Rumi,
fiale, allorché aveva compilato la della correttezza della sua condotta.
richiesta di urgente fornitura di ulte- Conseguentemente la Bellani è stata
riori 100 fiale di “K flebo”, poi sotto- assolta dai giudici di appello con la
posta alla firma del dr. Valenti; il non formula “perché il fatto non costitui-
essersi attivata, infine, a fare sostitui- sce reato”.
re sui flaconi le scritte “Soluzione 4” Avverso tale sentenza hanno proposto
con l’indicazione “K flebo”. ricorso per cassazione tutti gli imputa-
A fondare la corresponsabilità di ti il cui giudizio di colpevolezza è stato
Pelizza Luisa, caposala del reparto, cui confermato e, a sostegno dell’impugna-
istituzionalmente spettavano i compiti zione, hanno dedotto distinti motivi,
di dirigere e coordinare l’assistenza che di seguito espongono.
infermieristica, di stabilire i criteri 1. Rumi Angelo ha censurato la sen-
organizzativi del servizio e di provve- tenza impugnata, dolensosi:
dere alla custodia e all’approvvigiona- - della omessa illogica motivazione
mento dei medicinali, è stato ritenuto sulla richiesta di rinnovazione dell’i-
il suo comportamento negligente e struttoria dibattimentale, avanzata
contrario ai suoi doveri, perché la pre- al fine di ottenere l’acquisizione di
detta, pur sapendo che la “Soluzione copia delle cartelle cliniche di alcuni
4” era terminata e che al suo posto pazienti ricoverati in epoca antece-
era stato inviato uno scatolone di 100 dente ai fatti di causa e di trarre così
fiale di “K flebo”, aveva omesso di con- la dimostrazione, che già a quel
trollare, posto che sulle flebo compari- tempo, la somministrazione di
va ancora la scritta “Soluzione 4”, la potassio era avvenuta regolarmente,
corrispondenza tra il farmaco prescrit- ricorrendo sia alle fiale di “Soluzione
to e quello effettivamente sommini- 4” sia a quelle di “K flebo”;
strato e, in caso negativo, di richiama- - della illogica motivazione adottata
re l’attenzione dei medici su tale ano- per dimostrare l’attendibilità della
malia. Se avesse compiuto tali com- versione fornita dall’infermiera
portamenti, rientranti nei suoi compi- Corsiglia a proposito della errata
ti, la caposala, secondo i giudici di indicazione del rapporto di equi-
secondo grado, avrebbe rilevato per valenza tra i due farmaci, attribui-
tempo l’errore e potuto evitare l’evolu- ta al dr. Rumi;
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- della illogicità manifesta della gli addebitato la violazione dell’ob-
motivazione adottata a proposito bligo giuridico di prescrivere in
del nesso di causalità tra la con- forma chiara il cambio di terapia
dotta omessa e l’evento e, in parti- a base del nuovo farmaco e,
colare, a proposito della idoneità conseguentemente, di avere arreca-
della prescrizione scritta della to un contributo causale alla verifi-
posologia da parte del dr. Rumi ad cazione degli eventi, la cui eziologia,
impedire l’errore della Corsiglia e a suo parere, era da ricondurre
il conseguente evento letale; esclusivamente all’iniziativa dell’in-
- della illogicità manifesta, infine, fermiera Corsiglia di somministrare
della motivazione adottata sul un farmaco diverso da quello pre-
grado della colpa e sulla conse- scritto e nelle dosi erroneamente
guente commisurazione della pena, percepite da altro medico.
sul rilievo che la considerazione 2. Pelizza Luisa ha, nei motivi proposti
che il dr. Rumi sarebbe stato, insie- a sostegno del proprio ricorso,
me alla Corsiglia, all’origine della lamentato:
catena di errori e negligenze, sfocia- - Erronea applicazione degli artt. 40
ti nell’evento letale, trarrebbe fon- e 41 c.p, sul rilievo che il non
damento dalla presunta attendibi- essersi attivata per richiamare l’at-
lità della versione fornita dalla tenzione dei medici sul cambio di
Corsiglia, il cui valore di fonte di somministrazione del farmaco,
prova sarebbe però, per le doglian- non poteva costituire omissione a
ze sul punto mosse nel precedente lei rimproverabile, esaurendosi i
motivo di censura, inficiato da poteri-doveri della caposale, fissati
mancanza di supporto logico. dall’art. 41 del D.P.R. 2 7 / 3 / 1 9 6 9
1. Valenti Luigi ha dedotto nei motivi: n. 128, nel controllo del preleva-
- Illogicità manifesta della motiva- mento e della distribuzione degli
zione adottata per trarre, ai fini stessi, operazioni codeste che
della affermazione della colpevo- sosteneva di avere adempiuto nel
lezza, la prova della conoscenza caso in esame;
dell’esaurimento della “Soluzione - Illogicità manifesta della motiva-
4” da mere congetture, quali zione adottata a proposito del
sarebbero quelle esposte in sen- mancato controllo, da parte sua,
tenza sul contenuto della conver- sulla corrispondenza tra il farma-
sazione telefonica intercorsa tra il co prescritto e quello sommini-
dr. Valenti e il dr. Piacentini a pro- strato ai pazienti, sul rilievo che, a
posito del cambio del farmaco con suo dire, tale corrispondenza era
il “K flebo”, nonché quelle esposte ricorrente nel caso in esame e,
sulla sottoscrizione apposta dal quindi, sarebbe irrilevante l’adde-
dr. Valenti sul modulo per la bito di essere venuta meno al
richiesta di 100 fiale di “K flebo”; dovere di controllo;
- Erronea applicazione degli artt. 40 - Erronea applicazione degli artt. 43
e 41 c.p., sul rilievo che, mancan- e 47 c.p., sul rilievo che la presen-
do la prova che egli fosse a cono- za dei medici in reparto e l’effet-
scenza dell’uso, in sostituzione tuazione da parte loro della visita
della “Soluzione 4”, del nuovo far- dei pazienti, nei giorni antecedenti
maco “K flebo”, non poteva esser- l’evento mortale, l’avrebbe indotta
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a riporre fiducia nella correttezza assolverla per carenza dell’ele-
della prescrizione medica cui si mento psicologico.
dava esecuzione con il farmaco “K Tutti i ricorsi, tranne quello proposto
flebo”, con la conseguenza che, da Pelizza Luisa, non sono meritevoli
anche a volere ammettere che ella di accoglimento.
si fosse resa conto della sostitu- Occupandoci per prima del ricorso del
zione con tale farmaco della Rumi, è agevole dimostrare l’infonda-
“Soluzione 4” mancante in repar- tezza della censura di omessa o illogi-
to, l’errore incolpevole sulla cor- ca motivazione sulla richiesta di par-
rettezza del nuovo dosaggio di ziale rinnovazione del dibattimento,
potassio avrebbe dovuto indurre i giacché, al contrario, la motivazione
giudici di appello alla decisione di sul punto non solo è presente, ma
assolverla per difetto dell’elemento appare al Collegio congrua ed esente
psicologico del reato. da vizi di logicità.
3. Corsiglia Silvia, infine, ha dedotto Invero, la Corte di merito ha persuasiva-
nei motivi da lei presentati: mente spiegato che la superfluità dell’in-
- Illogicità manifesta della motiva- vocata acquisizione delle cartelle cliniche
zione ed erronea applicazione risalenti nel tempo, derivava dalla irrile-
della circolare ministeriale n. 28 vanza dell’eventuale pregressa conoscen-
del 12/4/1986 e dell’art. 47 c.p., za del farmaco “K flebo” da parte dell’ap-
sul rilievo che l’affermata esistenza pellante, poiché il “therna decidendum”
dell’obbligo di verificare l’esattezza era piuttosto quello di verificare se, al
dell’indicazione sul dosaggio del momento della prosecuzione della tera-
“K flebo”, fornitale dal dr. Rumi, pia nei giorni immediatamente preceden-
non troverebbe rispondenza nella ti l’evento luttuoso, il dott. Rumi fosse
norma regolamentare di cui agli venuto meno al suo dovere professionale
artt. 1 e 2 del D.P.R. 14/3/1974 di indicare in maniera chiara e per iscrit-
n. 225, né nella circolare n.28 del to l’esatto dosaggio del “K flebo”, in con-
12/4/1986 del Ministero della seguenza della differenza di percentuale
Sanità, posto che la prescrizione di potassio presente nel farmaco da
di un farmaco, anche nel dosaggio sostituire rispetto a quello sostituito e in
necessario, è atto che compete considerazione della potenzialità lesiva
esclusivamente al medico, e, del potassio, se somministrato in dosi
quindi, all’infermiera professiona- errate.
le non potrebbe competere anche Orbene, la spiegazione data dalla Corte
“la valutazione del dosaggio pre- di appello sull’attendibilità della ver-
scritto dal medico”, essendo l’atti- sione fornita dall’infermiera Corsiglia
vità della predetta infermiera, circa l’errata indicazione del rapporto
priva com’è di adeguate conoscen- di equivalenza tra i due farmaci da
ze tecniche, confinata dalla citata parte del dott. Rumi, introduce l’esame
circolare a quella, meramente ese- della seconda censura, che il Collegio
cutiva, della “preparazione del fla- ritiene del pari infondata.
cone contenente i farmaci pre- A rendere più credibile detta versione
scritti dal medico”; l’errore di sono, secondo i giudici di secondo
fatto, indotto dalla indicazione del grado, le risultanze processuali, che
dr. Rumi, pertanto, avrebbe dovu- evidenziano come la Corsiglia, in tempi
to costituire il presupposto per non sospetti, avesse assicurato a tutti
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i colleghi che il rapporto “7 K flebo = 1 tato non risulta “prima facie” dal testo
Soluzione 4” glielo aveva indicato a del provvedimento, posto che il giudice
voce il dott. Rumi, aggiungendo che il dell’appello ha spiegato, rispettando i
maggiore lavoro prospettato da costui canoni della logica, che la reale confor-
era stato giustificato dal suddetto mità del dosaggio mortale del “K flebo”
medico col dire che “la situazione era a quanto disposto oralmente dal dott.
una cosa momentanea”. Rumi derivava dalla maggiore aderen-
Tale particolare, che aveva senso za al vero dell’attribuzione al Rumi del-
riferire solo se rispondente alla realtà, l’errata indicazione della posologia e,
in uno alla constatazione della mac- di contro, dalla non plausibilità sotto il
chinosità della versione fornita dal profilo logico che l’infermiera Corsiglia
Rumi, secondo il quale avrebbe invece abbia potuto confondere l’istruzione di
detto alla Corsiglia che “7 ml. dell’uno mettere 7 fiale di “K flebo” al posto di
equivalgono a una fiala dell’altro”, una di “Soluzione 4” con quella, del
così imponendo la inverosimile solu- tutto diversa e cervellotica, di gettare 3
zione di buttare circa un terzo della cc o di conservare 7 cc per fiala di “K
fiala non completamente utilizzata e flebo”. La prospettazione della diversa
iniziare da capo da una fiala nuova, e per il ricorrente più favorevole valu-
dimostra, secondo la Corte di merito, tazione della vicenda legata alla indi-
come la prescrizione sia stata effetti- cazione sulla prosecuzione della tera-
vamente impartita dal Rumi con le pia a base di “K flebo”, alla quale
erronee percentuali che l’infermiera sostanzialmente è proteso il ricorso del
aveva indicato alla sua collega. Rumi, non può perciò costituire vizio
Trattasi di argomentazioni che, lungi che comporti controllo di legittimità,
dal rappresentare un’apodittica prefe- dovendo il sindacato al riguardo esse-
renza di una delle due versioni conflig- re limitato, come si è detto, a rilievi di
genti tra loro, piuttosto si caratterizza- macroscopica evidenza, considerando-
no per la disamina parallela della si disattese le deduzioni difensive che,
plausibilità logica di ciascuna di esse e anche se non espressamente confuta-
per la validità maggiormente giustifica- te, siano logicamente incompatibili
tiva delle ragioni militanti a favore con la decisione adottata, purché
della versione fornita dalla Corsiglia. siano, come nel caso in esame, spiega-
D’altronde, in sede di giudizio di legitti- te in modo logico e adeguato le ragioni
mità sono rilevabili esclusivamente i del convincimento. Né rilievi di macro-
vizi argomentativi che incidano sui scopica evidenza sotto il profilo logico
requisiti minimi di esistenza e di logi- sono, a parere del Collegio, addebita-
cità del discorso motivazionale svolto bili alla motivazione della sentenza nel
nel provvedimento e non sul contenuto punto in cui spiega, in modo persuasi-
della decisione e il controllo di logicità vo, che l’indicazione scritta e precisa
deve rimanere all’interno del provvedi- sull’esatto quantitativo di “K flebo” da
mento impugnato, non essendo possi- somministrare, alla quale il medico
bile procedere a una nuova o diversa ospedaliero era tenuto per la rivestita
valutazione degli elementi indizianti o a posizione di tutela e garanzia dell’inte-
un diverso esame degli elementi mate- grità fisica dei pazienti affidati alle sue
riali e fattuali delle vicende indagate. cure, sarebbe stata idonea ad impedi-
Nel caso in contestazione, tuttavia, il re l’errore della Corsiglia e i conse-
vizio di motivazione in ricorso prospet- guenti eventi letali.
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Ciò, per la condivisibile considerazione attrezzato professionalmente per
che lo scrivere la nuova prescrizione accorgersi della micidialità dell’errore
avrebbe richiesto al dott. Rumi un nell’indicazione del dosaggio del “K
grado di attenzione e di riflessione ele- flebo” pure se recante la firma del dott.
vato e, comunque, superiore alla Rumi e, quindi, in grado, ove a sua
comunicazione verbale fatta sul nuovo volta non avesse omesso di leggerlo o
dosaggio da osservare in conseguenza non fosse incorso in disattenzione, di
della sostituzione del farmaco, nonché provocarne la revisione critica, idonea
per l’ovvia considerazione che le istru- ad interrompere la catena di errori e di
zioni, scritte sui fogli di terapia o sulle negligenze, che ha condotto poi al veri-
cartelle termometriche e quindi sulle ficarsi degli eventi luttuosi.
flebo, sarebbero venute a conoscenza Infondata è del pari la doglianza atti-
di qualunque operatore medico o para- nente alla accentuazione del grado
medico e non solo della Corsiglia, ren- della colpa e alla maggiore severità
dendo più agevole la rilevazione dell’e- della pena rispetto ai coimputati, giac-
ventuale errore da parte di chi visitas- ché non tiene conto della individuazio-
se i pazienti o di chi dovesse eseguire ne, da parte della Corte di merito, della
la prescrizione e, per l’effetto, più pro- maggiore responsabilità degli eventi in
babile evitarne o ridimensionarne le capo al Rumi e alla Corsiglia, in consi-
tragiche conseguenze. derazione del fatto che le omissioni di
L’opporre a tali argomentazioni logi- entrambi sono state ritenute all’origine
che, fornite in sentenza sul punto, il della catena degli errori e delle negli-
rilievo critico che comunque l’azione genze successive e, in particolare, che
o messa, se compiuta, non avrebbe la causa prima di tali errori è stata
evitato l’errore dell’infermiera, crono- individuata nella i n d i c a z i o n e d e l
logicamente successivo e di per sé suf- dosaggio, fatta verbalmente e in modo
ficiente a determinare l’evento, signifi- estemporaneo dal dott. Rumi all’infer-
ca obliare un dato processuale, fonda- miera Corsiglia.
mentale nella ricostruzione dei fatti Si è già esposto, peraltro, le ragioni per
operata dalla Corte di merito, ovvero- le quali appare esente da vizi di logi-
sia che l’errore della prescrizione oral- cità la motivazione adottata in senten-
mente data alla Corsiglia reca la za per dimostrare l’attendibilità mag-
paternità del dott. Rumi e che esso, giore della versione della Corsiglia
costituendo un antecedente fattuale circa il rapporto di equivalenza tra i
rispetto all’azione dell’infermiera, si due farmaci indicatole nei modi sopra
inserisce a pieno titolo tra le cause, specificati dal dott. Rumi, e, pertanto,
indipendenti tra loro, che hanno avuto non può refluire a vantaggio del ricor-
efficienza causale nel determinismo rente la sua ennesima censura di inat-
degli eventi mortali. tendibilità della versione, al fine ulte-
D’altronde, l’obiezione, sottessa alla riore di proporre una critica in questa
censura in trattazione, che l’eventuale sede alla valutazione sul grado della
prescrizione scritta avrebbe, se mai, colpa e sull’entità della pena.
determinato maggiore affidamento nei Passando ad esaminare il ricorso pro-
destinatari di essa, in tal modo indu- posto dal dott. Valenti, non può non
cendoli a non verificarne non tiene rilevarsi, in riferimento alle due censu-
conto che tra i destinatari della pre- re proposte sotto il profilo della illogi-
scrizione era anche personale medico, cità della motivazione, il tentativo di
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opporre alla logica valutazione degli stessa, aveva sottoscritto la richiesta
atti, effettuata dal giudice di merito, “insostituibile, urgente e indispensabi-
una diversa ricostruzione, magari le di 100 fiale di K flebo”, inviandola il
altrettanto logica. 18/12/1994 alla predetta farmacia.
Anche in questa occasione, si ripropo- Aggiungendo a quanto sopra la consi-
ne il tema sui poteri della Corte di derazione che il dott. Valenti fu pre-
legittimità, alla quale non compete sente in reparto lo stesso 18 e il
quello di una rilettura degli elementi di 19/12/1994, eseguendo le visite ai
fatto posti a fondamento della decisio- pazienti, senza però curarsi come
ne, la cui valutazione è, in via esclusi- fosse stato risolto il problema della
va, riservata al giudice di merito, mancanza del potassio e, anzi, conti-
potendo e dovendo, invece, la Corte nuando a prescrivere le infusioni sotto
accertare se quest’ultimo abbia dato forma di “Soluzione 4”, nonostante
adeguatamente conto, attraverso avesse prima richiesto il “K flebo”, la
l’“iter” argomentativo seguito, delle Corte di Appello ha coerentemente
ragioni che l’hanno indotto ad emette- tratto la conclusione che la consape-
re il provvedimento. volezza da parte sua della necessità di
Applicando tale principio giuridico al usare u n prodotto diverso dalla
caso in contestazione, è agevole rileva- “Soluzione 4”, lo rendeva responsabile
re come il ricorso sia fondato su motivi dell’omissione, per evidente superfi-
che ripropongono le stesse ragioni già cialità e leggerezza, di apportare le
discusse e ritenute infondate dal giudi- modifiche alla terapia con la indicazio-
ce del gravame ne per iscritto e in modo chiaro del
Invero, risulta dal testo della sentenza diverso dosaggio e, comunque, di
impugnata che la Corte territoriale, accertarsi che il personale avesse ben
essendo stata investita delle stesse compreso in che modo doveva effet-
censure sul merito del giudizio di col- tuare il dosaggio col nuovo farmaco.
pevolezza del Valenti, si è curata di Adottando siffatte persuasive argomen-
spiegare con esaustive argomentazioni, tazioni, la Corte di Appello ha reso con-
esenti da vizi di logicità, che la cono- grua e logica, e quindi legittima, anche
scenza della ineluttabilità della utiliz- la conclusione adottata a proposito
zazione del “K flebo” derivò al predetto della rilevanza causale del comporta-
medico sia dalla conversazione telefo- mento omesso, sul rilievo che il muta-
nica avuta il 16/12/1994 con il dott. mento della prescrizione per iscritto o
Piacentini, il quale, in quanto addetto comunque la verifica del modo come
al Dipartimento di farmacia interno proseguiva la terapia in assenza della
all’Ospedale, lo avvertì che il settore “Soluzione 4”, integri la condotta, per-
dei prodotti galenici era rimasto sprov- fettamente inerente allo status di medi-
visto di potassio cloruro da 20 millie- co ospedaliero del dott. Valenti, che, se
quivalenti (Soluzione 4) e che era attuata, avrebbe consentito di evitare
disponibile solo il “K flebo”, ricevendo o, comunque, di riconoscere con tem-
dal dott. Valenti l’assenso ad usare, in pestività l’errore che si stava commet-
sostituzione del primo, tale ultimo far- tendo nel dosaggio del “K flebo”.
maco; derivò anche, e soprattutto, dal Tale conclusione, che al Collegio appa-
fatto che il medesimo medico, dopo re corretta sotto l’aspetto della logica,
appena due giorni dalla telefonata e in non è infirmata dall’obiezione, secondo
logica correlazione al contenuto della la quale il nesso causale sarebbe stato
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interrotto dal comportamento abnorme rivisitazione della precedente indica-
ed imprevedibile della Corsiglia, aven- zione, specie se data oralmente e in
do costei arbitrariamente modificato la modo estemporaneo, come è avvenuto
terapia a base di “Soluzione 4” e ad opera del dott. Rumi.
lasciato sui flaconi delle flebo la scritta Che tale obbligo straripi dalle attività
“Sol 4”, così determinando nel dott. meramente esecutive, che competono
Valenti il convincimento di potersi affi- istituzionalmente agli infermieri pro-
dare all’opera responsabile del perso- fessionali, è un assunto della ricorren-
nale, che successivamente al suo te che non appare coerente rispetto
intervento avrebbe attuato la terapia. alle articolate argomentazioni esposte
Invero, in tema di causalità, non può in sentenza.
parlarsi di affidamento quando colui Ciò perché “la valutazione del dosaggio
che si affida, come il dott. Valenti, sia prescritto dal medico”, di cui parlano i
in colpa per avere omesso determinate giudici di appello, non può che corre-
condotte e, ciononostante, confidi che larsi al dovere dell’infermiere professio-
altri ponga rimedio alla omissione; sì nale di preparare il flacone secondo
che ove, anche per l’omissione di chi, indicazioni certe e non contestabili, sic-
come l’infermiera Corsiglia interviene ché, nel caso in esame, in cui i dubbi
successivamente nell’attuazione della sono stati da più parti avanzati sul
terapia, si produca l’evento che una rapporto di equivalenza 7 Sol 4 = 1 K
certa azione avrebbe dovuto e potuto flebo, il primo da sostituire e il secondo
impedire, l’evento stesso avrà due ante- sostituito, appare corretto ritenere esi-
cedenti causali, non potendo il secondo gibile, da parte dell’infermiere profes-
configurarsi come fatto eccez i o n a l e , sionale, che l’attività di preparazione
sopravvenuto, sufficiente da solo a del flacone non sia prestata in modo
produrre l’evento. meccanicistico, ma in modo collaborati-
Il tema ora trattato introduce opportu- vo con il medico, non già per sindacare
namente l’esame del ricorso di l’efficacia terapeutica del farmaco pre-
Corsiglia Silvia. scritto, bensì per richiamarne l’attenzio-
La censura di illogicità della motiva- ne sui dubbi avanzati a proposito del
zione e di disapplicazione dell’art. 47 dosaggio in presenza di variazione del
c.p. appare infondata, poiché, corret- farmaco, conseguendo proprio dal dove-
tamente interpretando la circolare re dell’infermiere professionale, quindi,
n.28 del 1986 sull’applicazione delle l’obbligo di attivarsi in tal senso. Non
fleboclisi, nel punto in cui è estesa la può, pertanto, l’invocato errore di fatto,
responsabilità dell’infermiere profes- indotto dal dott. Rumi, svolgere, nel
sionale alla preparazione del flacone caso di specie, il ruolo di causa esimen-
contenente i farmaci prescritti dal te, poiché l’omissione del delineato
medico, la Corte di merito ne ha dovere da parte dell’infermiera profes-
desunto l’obbligo, a carico di tale figu- sionale, costituisce, rispetto all’omissio-
ra professionale, di attivarsi nel caso ne addebitata al dott. Rumi, il secondo
in cui si presentassero, come nel caso antecedente causale dell’evento, che
in esame, dubbi sul dosaggio prescrit- l’attuazione della condotta omessa
to dal medico, al precipuo scopo di avrebbe dovuto e potuto impedire.
ottenerne una precisazione per iscritto La censura principale mossa dalla
che valesse a responsabilizzare il caposala Pelizza Luisa merita, invece,
medico e a indurlo ad una eventuale a parere del Collegio, accoglimento.
49DOCUMENTI
Invero, l’affermazione di responsabilità quello sul rispetto delle specifiche atti-
della predetta caposala è stata fondata vità di dosaggio che sono necessarie per
essenzialmente sulla colpa di avere preparare ogni singolo flacone in
omesso di accertare la non corrispon- conformità alle prescrizioni del medico.
denza tra il farmaco prescritto e quello Deriva dall’anzidetto che, nel caso
effettivamente somministrato e di della Pelizza, l’affermazione della sua
richiamare l’attenzione dei medici su responsabilità è avvenuta, così come
tale anomalia. dedotto in ricorso, nell’erronea appli-
Poiché la responsabilità penale in cazione della norma di cui all’art. 41
materia di colpa per mancato impedi- D.P.R. n. 28 citato, e che, nei confronti
mento dell’evento è circoscritta all’ipo- della predetta ricorrente, la sentenza
tesi in cui il soggetto abbia l’obbligo va annullata senza rinvio, per non
giuridico di impedirlo, è decisiva la avere costei commesso il fatto.
verifica se all’infermiera professionale Tutti i restanti ricorsi vanno respinti e
incombesse l’obbligo giuridico di inter- i ricorrenti Rumi, Valenti, e Corsiglia
venire sulla prescrizione dei farmaci condannati, in solido tra loro, a pagare
ovvero sulla preparazione del flacone le spese del procedimento e a rifonde-
da somministrare. re, sempre in solido, le spese sostenu-
La norma di cui all’art. 41 del D.P.R. te in questo grado delle parti civili
27/3/1969 n. 128, delimita i poteri Baselli Enrica e Baselli Maria, che si
della caposala ai compiti di stabilire i liquidano in complessive L. 3.560.000,
criteri organizzativi del servizio degli di cui L. 60.000 per spese vive.
infermieri, di custodire e provvedere
P.Q.M.
all’approvvigionamento dei medicinali.
Escluso che tra i suddetti compiti isti- Annulla senza rinvio la sentenza impu-
tuzionali rientri quello di controllare l’e- gnata nei confronti di Pelizza Luisa per
sattezza della prescrizione del farmaco non avere costei commesso il fatto.
da somministrare ai pazienti, non sem- Rigetta tutti gli altri ricorsi e condanna
bra al Collegio che del pari vi possa i ricorrenti Rumi, valenti e Corsiglia a
rientrare quello di controllare diretta- pagare in solido tra loro le spese pro-
mente la preparazione dei flaconi per le cessuali e a rifondere, sempre in soli-
infusioni con le flebo, poiché tale atti- do, le spese sostenute in questo grado
vità è demandata specificamente all’in- dalle parti civili Baselli Enrica e Baselli
fermiere professionale comandato di Maria, liquidandole in L. 3.560.000, di
servizio dalla caposala, a quest’ultima cui L. 60.000 per spese vive.
spettando, quale dirigente del servizio,
il controllo sul rispetto degli oneri corre- Così deciso, in Roma, il giorno 25
lati al servizio medesimo, e non anche Ottobre 2000
COMMENTO
Questa sentenza coinvolge ben cinque operatori sanitari - due medici, una infermiera professionale,
un’infermiera generica, una caposala - accusati di omicidio colposo plurimo per una situazione di
prescrizione-somministrazione di farmaci errata a carico di due pazienti ricoverati in un grande ospedale.
50Riv Diritto Professioni Sanitarie, 2001; 4(1): 41-52
Il fatto
Per alcuni pazienti era stata prescritta una soluzione commerciale denominata “Soluzione 4” contenen-
te cloruro di potassio. La farmacia interna, essendone priva, in sostituzione aveva mandato un’altra
soluzione contenente cloruro di potassio, denominata “K Flebo”. La concentrazione di quest’ultimo è
diversa e la prescrizione deve essere quindi ritardata secondo la nuova concentrazione.
Il medico di reparto, pur venendo a conoscenza del fatto, si è limitato a dare generiche indicazioni
orali. L’infermiera somministrante (la preparazione era stata delegata all’infermiera generica) non inter-
viene sul medico per fare cambiare la prescrizione e procede alla somministrazione causando la morte
di due pazienti.
La Corte ha confermato la condanna per i medici e l’infermiera professionale e assolto la caposala.
Del tutto estranea si è dimostrata la posizione dell’infermiera generica, che si era limitata a preparare
la fleboclisi.
La posizione dei medici
Compito dei medici era quello di provvedere a nuova prescrizione, ritarando il farmaco secondo la
nuova corretta concentrazione.
I medici e, in particolare uno di loro, era tenuto “per la posizione rivestita di tutela e garanzia dell’integrità
fisica dei pazienti affidati alle sue cure” a scrivere una nuova prescrizione in conseguenza della sostituzio-
ne del farmaco non fosse altro perché detta attività comporta di per sé “un grado di attenzione e di rifles-
sione elevato” nonché “per l’ovvia considerazione che le istruzioni, scritte sui fogli di terapia o sulle cartel-
le termometriche e quindi sulle flebo, sarebbero venute a conoscenza di qualunque operatore medico o
paramedico”. Il medico risponde cioè per la sua posizione di corretto prescrittore che deve intervenire
ogni qualvolta si possono creare problemi tra l’atto prescrittivo e la somministrazione del farmaco.
La posizione dell’infermiere
Compito dell’infermiera professionale era quello di “attivarsi…..al precipuo scopo di ottenerne una pre-
cisazione per iscritto che valesse a responsabilizzare il medico e a indurlo a una eventuale rivisitazione
della precedente indicazione….”. L’attivazione dell’infermiera era doverosa, in quanto la Corte ha rite-
nuto corretto ritenere “esigibile, da parte dell’infermiere professionale, che l’attività di preparazione del
flacone non sia prestata in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico, non già per
sindacare l’efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamarne l’attenzione sui dubbi
avanzati a proposito del dosaggio in presenza di variazione del farmaco, conseguendo proprio dal
dovere dell’infermiere professionale, quindi, l’obbligo di attivarsi in tal senso”.
Il linguaggio adoperato dalla cassazione è - come al solito - piuttosto vecchio e non preciso (es. l’attività
di preparazione dei flaconi per le infusioni è demandata specificamente all’infermiere professionale
“comandato di servizio dalla caposala…”) e non rispettoso di attività e dinamiche professionali. La sen-
tenza però, contiene più di un motivo di interesse e in particolare la sindacabilità della prescrizione
medica. Le vecchie norme mansionariali dell’infermiere, contenute nella normativa previgente e oggi
abrogata - DPR 14 marzo 1974, n. 225 - attribuivano all’infermiere il compito di somministrare farmaci
dietro prescrizione medica. L’attuale profilo professionale dell’infermiere specifica che l’infermiere “garan-
tisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche”. L’infermiere, quindi, deve
“garantire” la corretta somministrazione di farmaci, la quale però è l’ultimo atto di un procedimento
complesso che parte dalla prescrizione medica e prosegue con la somministrazione. In caso di dubbi
l’infermiere deve intervenire presso il medico non essendo lui un mero esecutore delle prescrizioni medi-
che. L’intangibilità della prescrizione medica da parte di un professionista sanitario non medico era stata
già stabilita dalla Suprema corte in un caso di lesioni personali, laddove venne precisato che “incombe
sul fisioterapista, nell'espletamento della sua attività professionale, un obbligo di accertamento delle
condizioni del paziente traumatizzato prima di compiere manovre riabilitative che possono rivelarsi dan-
nose, sicché, in mancanza di idonea documentazione medica (eventualmente non prodotta dal pazien-
te) lo stesso fisioterapista ha il dovere di assumere tutte le informazioni richieste dal trattamento che si
accinge a praticare (Corte di cassazione, sez. iv, sentenza del 10 aprile 1998, n. 859).
Colpisce la difesa fatta propria dall’infermiera, nella parte in cui sostiene - in un caso di omicidio colpo-
so plurimo, è bene ricordarlo - che non compete all’infermiera “la valutazione del dosaggio prescritto
dal medico”. La strategia difensiva basata sul ruolo meramente esecutivo dell’infermiere rispetto a pre-
cisi atti professionali è sempre stata una strategia perdente. Anche nel passato regime mansionariale.
Discorso a parte merita la giusta assoluzione dell’infermiera generica, figura professionale posta da
51DOCUMENTI
oltre un ventennio ad esaurimento, e che nel fatto di specie si era limitata alla mera preparazione
secondo le istruzioni ricevute, non avendo avuto un ruolo attivo nella vicenda e non competendo a
lei, per posizione e limiti professionali, la somministrazione dei farmaci per via endovenosa.
La posizione della caposala
La Corte si è infine interrogata sul ruolo della caposala nella vicenda e, segnatamente, se sia suo com-
pito quello di intervenire sulla prescrizione dei farmaci o sulla preparazione del flacone da somministra-
re. La citazione di una norma contenuta nel DPR 128/1969, oggi abrogata (ma non all’epoca della
commissione del fatto, 1994), ha portato la Cassazione a escludere questo fatto, in quanto l’attività di
somministrazione dei farmaci compete agli infermieri e non alla caposala.
Il ruolo della caposala nella preparazione e nella somministrazione di farmaci è naturalmente del tutto
marginale e secondario, se non assente. Correttamente sul punto la sentenza esclude la caposala da
responsabilità - per altro deve essere rilevato un errore nella stessa motivazione della sentenza, nella
parte in cui si domanda se incomba o meno sull’infermiera (rectius caposala) - nella vicenda sulla base
della considerazione che non compete a lei la somministrazione di farmaci ed è quindi liberata da
ogni qualsivoglia controllo.
La Corte si era già espressa sul ruolo della caposala, in un caso di somministrazione di farmaci scaduti, arri-
vando a sostenere che “incombe sul caposala l’obbligo di controllare la scadenza, non solo al momento in
cui medicinali venivano forniti al reparto, bensì periodicamente e di certo al momento al momento in cui
erano somministrati al paziente” (Cassazione penale, IV sezione, sentenza 10 giugno 1997, n. 1318).
La Corte sembra quindi aver mutato orientamento, rispetto alla sentenza del 1997, anche se espresso
per un reato diverso da quello oggetto di questa sentenza (somministrazione di farmaci scaduti).
Luca Benci
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