DSA nell'adulto quali prospettive in Piemonte? Ipotesi di un percorso certificativo
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Cassandro C. et al. Audiologia&Foniatria.doc - Giugno 2021
DSA nell’adulto quali prospettive in Piemonte?
Ipotesi di un percorso certificativo
Claudia Cassandro 1Alessandra Manassero 2, Valeria Landi 2, Roberto Albera 1
1
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università di Torino, Torino
2
Città della Salute e della Scienza di Torino, Torino
Corresponding author: Claudia Cassandro, ccassandro@cittadellasalute.to.it
Abstract
I disturbi specifici di apprendimento (DSA) si allocano tra i disturbi del neurosviluppo caratterizzati dalla
deviazione della traiettoria neuroevolutiva in senso disfunzionale. Tutte le condizioni di quest’area sono
sostenute da un disturbo atipico di alcuni domini cognitivi, si esprimono con un correlato comportamentale
disfunzionale, frequentemente co-occorrono e condividono profili genetici ed endofenotipici (DSM-5 e
ICD-11). In Italia gli adulti con DSA non sono tutelati come gli studenti della scuola primaria e secondaria
di primo e secondo grado, che possono godere della legge quadro 170 del 2010. In ambito Universitario
grazie alla legge relativa al diritto allo studio e alle “linee guida sui disturbi specifici dell’apprendimento”
allegate al decreto ministeriale 12 luglio 2011 prot. n. 5669.Il MIUR ha fornito disposizioni relative ai
necessari passaggi per l’ingresso in Università per i corsi a numero chiuso e per i corsi a ciclo unico e
per affrontare gli esami universitari. In ambito lavorativo per contro la persona affetta da DSA non ha
alcuna forma di tutela come invece succede in altri paesi. In ambito nazionale alcune regioni tramite
Decreti Regionali hanno normato individualmente i percorsi diagnostici e certificativi dei disturbi specifici
dell’apprendimento. Il presente contributo offre un’ipotesi di approccio clinico/diagnostico di buona
pratica per i rinnovi diagnostici, le prime diagnosi e la certificazione nell’adulto.
Abstract
Specific Learning Disorder (DSA), is a neurodevelopment disorder that is determined by an interaction
of genetic, epigenetic and environmental factors according to the definition of DSM- 5 (DSM-5 e ICD-11).
The origin of this alteration is to be found in a neurobiological dysfunction that interferes with the normal
process of acquiring reading, writing and calculation. In Italy, adults with LD are not protected like primary
and secondary school students of first and second grade, who can enjoy the law 170 of 2010. “Guidelines
on specific learning disabilities” of the ministerial decree 12 July 2011 prot. No. 5669, MIUR has provided
provisions relating to university. As regards Italy, some regions, in the absence of national legislation,
have created, through local operational guidelines, a diagnostic, therapeutic and certification path.
The aim of our study is to hypothesize a diagnostic and certification path based on good practices that
protect the adult in the work.
Key Words: dyslexia, specific learning disorder
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Il Disturbo Specifico dell’Apprendimento materia di disturbi specifici di apprendimen-
(DSA),oggetto di numerose definizioni che si to in ambito scolastico’ la dislessia, la disor-
sono evolute nel corso del tempo, è un dis- tografia e la discalculia vengono riconosciute
turbo del neurosviluppo che viene determi- come Disturbi Specifici dell’Apprendimento.
nato da un’ interazione di fattori genetici, epi- Tale Legge, inoltre, prevede, grazie ad una
genetici e ambientali secondo la definizione didattica individualizzata e personalizzata, at-
del DSM- 5 (Manuale Diagnostico e Statistico traverso l’utilizzo degli strumenti compensa-
dei disturbi mentali, Quinta Edizione) (1).L’ tivi e delle misure dispensative, l’attuazione di
origine di questa alterazione è da ricercare in piani didattici personalizzati (PDP) in base al
una disfunzione neurobiologica che interferi- disturbo al fine di consentire una formazione
sce con il normale processo di acquisizione scolastica adeguata ed inclusiva. La diagnosi
della lettura, della scrittura e del calcolo. va redatta da una équipe multidisciplinare
Questo disturbo del neurosviluppo si mani- costituita da neuropsichiatri infantili, psi-
festa la prima volta durante gli anni della for- cologi, logopedisti eventualmente integrata
mazione scolastica ed è caratterizzato da per- da altri professionisti (foniatra, oculista etc.).
sistenti (inteso come una difficoltà che tende L’equipe è modulabile in base all’età del pazi-
a perdurare per più di sei mesi nonostante ente e nel tempo. Negli ulteriori articoli della
appropriati interventi di potenziamento degli suddetta Legge vengono specificate le proce-
apprendimenti curriculari)e progressive diffi- dure atte alla segnalazione dei casi sospetti
coltà nelle abilità scolastiche di base in lettura di DSA e afferma che la validazione della di-
(Dislessia evolutiva), nella comprensione del agnosi nell’ambito scolastico sia un compito
testo, nella scrittura (Disgrafia e Disortogra- del soggetto stesso affetto o della famiglia. (3)
fia evolutiva), nel calcolo (Discalculia evoluti- La pubblicazione di tale legge ha evidenzia-
va) e/o nel ragionamento aritmetico. Questi to alcune problematiche soprattutto in ambi-
disturbi coinvolgono uno specifico dominio to clinico (diagnosi, riabilitazione) e sulla ges-
di abilità lasciando intatto il funzionamento tione dei DSA.
intellettivo generale. La specificità della com- Per tale motivo successivamente è stato
promissione funzionale è la caratteristica emanato il Decreto Ministeriale del 12 luglio
principale del DSA e definisce questa catego- del 2011 con in allegato le Linee Guida per il
ria diagnostica. diritto allo studio degli alunni e degli studen-
Nel corso degli ultimi anni parallelamente ti con Disturbi Specifici dell' Apprendimen-
all’ evoluzione della definizione e della diag- to in cui viene specificato, oltre ai ruoli e le
nosi, gli aspetti legislativi inerenti la certifica- competenze dei diversi enti formativi , che gli
zione si sono via via modificati offrendo un strumenti compensativi garantiti dalla Legge
panorama nazionale ed internazionale molto 170/2010 sono “strumenti didattici e tecnolo-
variegato. In Italia le disposizioni legislative gici che sostituiscono o facilitano la prestazi-
specifiche a favore degli studenti dislessici one richiesta dall’ abilità deficitaria […] e sol-
sono ancora carenti, contrariamente a quan- levano l’ alunno o lo studente con DSA da una
to avviene in altri Paesi europei. Il primo doc- prestazione resa difficoltosa dal disturbo,
umento normativo in Italia sui disturbi spec- senza peraltro facilitargli il compito dal punto
ifici dell’apprendimento, emanato grazie alla di visto cognitivo” a tal proposito specifica che
Direzione Generale per lo Studente del MIUR l’utilizzo di tali strumenti non sia immediato
(Ministero dell’ Istruzione, dell’ Università e […] e dovranno sottoporli periodicamente a
della Ricerca) è denominato con la nota del 5 monitoraggio per valutarne l’ efficacia ed il
ottobre del 2004 iniziative relative alla Disles- raggiungimento degli obiettivi”. (4-5)
sia e con la successiva nota del 5 maggio 2005 Infine la Conferenza Stato-Regioni del 25
vengono illustrati dei suggerimenti operativi, luglio 2012 “ indicazioni per la diagnosi e la
quali l’ utilizzo dei strumenti compensativi e certificazione dei Disturbi Specifici di appren-
delle misure dispensative caldeggiando il loro dimento (DSA)” (6)introduce delle novità in
utilizzo sia nell’ ambiente scolastico sia a casa. ambito clinico e più precisamente sul percor-
(2) so diagnostico e le indicazioni per la scuola
Attualmente in Italia a seguito della Legge da parte del clinico evidenziando che il per-
8 ottobre 2010 numero 170 ‘nuove norme in corso diagnostico deve essere attivato solo
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dopo la messa in atto da parte della scuola Nonostante la presenza di qualche criticità
degli interventi educativo-didattici e che tale nel percorso diagnostico e certificativo del
diagnosi per gli studenti che frequentano le bambino e dell’adolescente che però risulta
classi terminali di qualunque ciclo scolastico delineato, l’ambito dell’adulto resta a tratti in-
debba essere consegnata di norma non oltre definito dal punto di vista legiferativo. Alcune
il 31 marzo dell’anno accademico per poter Regioni in mancanza di una normativa nazio-
ottenere gli adattamenti scolastici. Nel sec- nale, hanno creato, attraverso delle linee gui-
ondo articolo denominato “Criteri qualitativi da operative locali un percorso diagnostico,
per l’individuazione dei soggetti accreditati terapeutico e certificativo.
per il rilascio della diagnosi” vengono elencati La sempre più crescente necessità di avere
i prerequisiti necessari al fine di un rilascio di una legiferazione ad hoc che tuteli il soggetto
una diagnosi di DSA e nel terzo articolo chia- adulto (dopo i 18 anni) deriva da alcune con-
mato “Elementi della certificazione di DSA”, è siderazioni legate alle caratteristiche proprie
specificato il riferimento ai codici nosografici dei DSA che vedono in primo luogo la loro
nella certificazione (categoria F81 “Disturbi persistenza anche in età adulta (avendo un
evolutivi Specifici delle Abilità Scolastiche” origine neurobiologica tende a perdurare
dell’ICD-10); inoltre tale certificazione deve nel tempo) o addirittura il mancato riconos-
contenere le informazioni necessarie alla pro- cimento fino ad allora ed in secondo luogo la
grammazione educativa e didattica e la delin- maggiore poliedricità di presentazione dovu-
eazione di un profilo di funzionamento. ta al sommarsi del deficit di base con i proces-
Seppure allo stato attuale in tutte le regioni si e le strategie di compensazione che offrono
italiane il percorso diagnostico terapeutico, un quadro spesso non correlato alle alterazi-
come abbiamo visto, appare chiaramente de- oni alla base dei processi di decodifica tipiche
lineato per l’età evolutiva, nel rispetto della del soggetto con DSA.
ben nota normativa vigente, vi sono ancora Ad esempio nel soggetto adulto dislessico,
delle aree che la legge attuale non definisce mentre la velocità di lettura può migliorare,
specificatamente ed in modo chiaro rispet- la correttezza può essere ancora deficitaria
to ai tempi, ai modi e alla fattibilità concreta con la presenza di errori fonologici (metatesi,
nell’attuale realtà curriculare e professionale. epentesi ecc.) e processi di anticipazione. (7);
Tra questi: o ancora in alcuni casi la velocità raggiunge
• la formazione obbligatoria per i docenti livelli normali, o quasi normali, a discapito
• l’indiscutibilità della diagnosi e il suo ruolo della comprensione. Oltre ad aspetti peculiari
determinante per la redazione del PDP del DSA si assiste alla permanenza di altri dis-
(Piano Didattico Personalizzato) turbi, per esempio linguistici come il deficit di
• la riduzione dei tempi per la accesso lessicale o la memoria di lavoro non
predisposizione del PDP performanti che rendono complesso il fun-
• la previsione di sanzioni certe per zionamento dell’individuo. Sovente il clinico
l’inosservanza delle disposizioni normative deve fronteggiare le crescenti richieste rela-
• la concessione di orari flessibili per tive ai disagi e alle caratteristiche residue del-
l’assistenza scolastica ai genitori di la dislessia come l’affaticamento, la necessità
studenti con DSA sia nelle scuole di primo di leggere più di una volta per comprendere,
e secondo grado fatica nel leggere libri molto lunghi, difficoltà
• la concessione degli strumenti nel mettere in forma scritta pensieri e parole
compensativi anche in sede universitaria a , deficit di memoria di lavoro, impedimenti
partire dai test di ingresso fino all’ambito nella consapevolezza di come impostare le
professionale. strategie di studio, deficit nel fare calcoli men-
• eventuali elementi di sanzionamento nel tali senza utilizzare dita o carta, difficoltà nel
caso di mancato rispetto della normativa prendere appunti ed infine considerarsi ina-
vigente deguati e percepire la mancanza di realizzazi-
• gli aspetti e le ricadute normative one delle aspirazioni personali.(8)
nell’ambito lavorativo e dei concorsi Proprio per questa eterogeneità nella pre-
professionalizzanti e/o impiegatizi. sentazione clinica una descrizione dettagliata
del profilo di funzionamento, che esalti i punti
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di forza e di debolezza, è dunque fondamen- In quest’ottica si è ipotizzato di proporre, in
tale per porre in atto strategie di aiuto per- questo contributo, un percorso triplice di best
sonalizzate in ambito lavorativo e o accadem- practice che regoli il percorso diagnostico/
ico. certificativo nel soggetto adulto. (10) Questo
Parimenti alle caratteristiche intrinseche percorso post DGR 16 che in Piemonte regola
del DSA in età adulta ulteriori problematiche la diagnosi in età infantile/adolescenziale ha
si correlano a quest’ ultima per le difficoltà definito finemente i passaggi fino alla scuola
nella diagnosi e per la mancanza di risorse secondaria di secondo grado:
dedicate. Sono di recente pubblicazione gli 1. per effettuare “un aggiornamento del
strumenti clinici specifici (protocolli standard- profilo”, atto a far emergere gli eventuali
izzati per età oltre i 18 anni) che permettono aggiustamenti ed aree di compenso
al clinico non solo di evitare falsi negativi uti- sviluppatisi nel tempo ed appoggiare
lizzando materiali standardizzati per l’età evo- una efficace ed efficiente diagnosi clinica
lutiva, ma, anche, di avere una valutazione innovativa, proprio perché essendo una
precisa del livello di difficoltà del soggetto va- caratteristica neurobiologica una “diagnosi
lutato (9). è per sempre”.
L’intento della nostra equipe multidisci-
2. per diagnosi “certificativa” (o certificazione
plinare del Servizio di Audiologia e Foniatria
diagnostica per DSA) è una diagnosi clinica
afferente alla SCDU di Otorinolaringoiatria
con valore legale di attuazione del PdP in
dell’Università di Torino è stato quello di oc-
ambito curriculare. Dunque la diagnosi dei
cuparsi da anni della validazione di strumenti
servizi pubblici diventa in automatico una
di valutazione per i soggetti dall’età evolutiva
diagnosi certificativa.
all’età adulta. Nell’ultimo decennio è stato
necessario aprire un focus sempre più ampio 3. per pianificare le modalità attraverso
sull’età adolescenziale ed adulta per differen- le quali le diagnosi cliniche prodotte da
ti motivazioni: professionisti privati in équipe possano
divenire certificative.
• necessità di rinnovare le prime valutazioni
avvenute in scuola primaria fino ad Il gruppo di lavoro operativo ha visto uniti
accompagnare i pazienti nel loro percorso molteplici professionisti: Foniatri, Audiologi,
curriculare e/o lavorativo. Psichiatri, Psicologi, Psicoterapeuti e Logope-
• parallelamente il divulgarsi di una disti operanti da anni nell’ambito dei disturbi
maggiore cultura delle biodiversità in specifici di apprendimento dell’adulto.
apprendimento ha favorito un aumento Si sono individuati i seguenti criteri di pri-
della consapevolezza anche per gruppi orità di accesso al percorso diagnostico:
di persone mai valutati ma già in età I criteri di priorità per l’accesso presso le
avanzata con problemi non solo scolastici Aziende Sanitarie Regionali (ASL, A.O. ed
ma anche lavorativi e sociali. A.O.U.) saranno i seguenti:
• la mission aziendale che ha orientato • esame di ammissione all’Università in
sempre più le prestazioni della nostra caso di variazioni significative del profilo di
struttura verso la fascia d’età adulta. funzionamento (segnalato dall’Università);
Dal 2011 ad oggi si registrano 1120 soggetti • esami di stato al termine del secondo ciclo
adulti richiedenti: di istruzione secondaria superiore e/o
esami di stato professionalizzanti;
• diagnosi e certificazione ed eventuali
• concorsi pubblici
rinnovi
• eventuali situazioni di rischio
• diagnosi differenziale rispetto ad altri
occupazionale e giudizi di idoneità alla
quadri nosologici ma con analoga
professione sia in ambito formativo che
presentazione clinica
lavorativo
• validazioni di relazioni diagnostiche
• patente di guida.
provenienti da strutture private
• consulenza medico-legale/Medicina del In ottemperanza alle Linee Guida ed alla
lavoro D.D. 547 del 21/7/2011, la documentazione
sanitaria dovrà contenere: “valutazione del
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funzionamento intellettivo ed emotivo, degli valutazione medico specialistica competente
apprendimenti, esclusione di deficit sensori- Psichiatra, Neurologo, Audiologo-Foniatra.
ali, o patologie neurologiche con eventuale (Tab.1)
Foniatra/ Ortottista /
Attività Psicologo Psichiatra Neurologo Logopedista
Audiologo Audiometrista
Anamnesi Anamnesi, Anamnesi, Anamnesi,
Valutazione delle valutazione valutazione valutazione,
Inquadramento
abilità cognitive invio a percorso invio a percorso invio a percorso
clinico
e degli aspetti specifico ed agli specifico ed agli specifico ed agli
emotivi approfondimenti approfondimenti approfondimenti
Valutazione
di tutte le
competenze
Diagnosi, Diagnosi, Diagnosi,
correlate Valutazioni
Valutazione e Comorbilità, Comorbilità, Comorbilità,
Diagnosi DSA al disturbo strumentali
diagnosi Diagnosi Diagnosi Diagnosi
comunicativo specifiche
differenziale differenziale differenziale
all’interno
del bilancio
logopedico
Gruppo DSA
Certificazione
Piemonte adulti
Tab. 1 Sinossi del percorso diagnostico e certificativo dei Disturbi Specifici dell’Apprendimento
dell’adulto in Regione Piemonte.
La valutazione diagnostica clinica dovrà raccomandazioni cliniche sui DSA (PARCC –
contenere: 2011), Della DGR n. 16-7072 e della Circolare
• Valutazione psichiatrica e/o Regione Piemonte n. 347 del 16/09/2011 ed in
audiofoniatrica e/o neurologica che coerenza con i criteri diagnostici del Manuale
escludano la presenza di anomalie o gravi Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali
psicopatologie, patologie sensoriali o (DSM V), della Classificazione Statistica Inter-
neurologiche, che possano essere causa nazionale delle Malattie e dei problemi Sani-
delle difficoltà di apprendimento. tari Correlati (ICD_10) e con l’integrazione di
• Valutazione delle competenze cognitive: una valutazione funzionale svolta secondo un
attraverso l’utilizzo di test cognitivi modello che abbia come riferimento la Clas-
multidimensionali che evidenzino il sificazione Internazionale del Funzionamento
Quoziente Intellettivo, il relativo profilo di della disabilità e della salute ICF, o sue future
funzionamento con attenzione agli aspetti implementazioni.
emotivo relazionali. Nello specifico:
• Prove di valutazione degli apprendimenti Valutazione delle Competenze Cognitive
secondo i parametri previsti dai differenti con scale standardizzate che dimostrino il
test. Quoziente Intellettivo nella norma.
• Eventualmente approfondimenti che Esclusione di patologie o anomalie sensori-
evidenzino eventuali comorbilità ed ali neurologiche, cognitive, e di gravi psicopa-
indichino eventuali disfunzioni correlabili tologie, valutata attraverso test standardizza-
con il disturbo. ti per l’età e validati dalla comunità scientifica.
A scelta del professionista per la valutazi-
E’ opportuno precisare che la documentazi- one degli apprendimenti vengono utilizzate
one necessaria per formulare la diagnosi di batterie standardizzate per l’età adulta. Si fa
DSA, in attesa di un’ulteriore revisione della riferimento per la diagnosi ai punteggi clini-
Consensus Conference, gestita dalle associ- camente sensibili secondo il valore critico
azioni e dalle Società Scientifiche per lo svi- indicato al cut-off dei test utilizzati (prove in
luppo di nuove linee guida sui DSA, deve tene- grassetto sono le più ecologiche e rappresen-
re conto delle indicazioni scientifiche attuali tative) (Tab 2)
in ottemperanza della legge 170/2010, delle
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Per la dislessia: parametro di velocità di Per la disgrafia: parametro di fluenza di
lettura di parole, non parole, brano (Valore scrittura - prestazione inferiore a -2 ds ed
espresso in sill/sec) – prestazione inferiore a analisi qualitativa della postura, impugnatura
-2ds /-1,5 ds in base ai nuovi criteri di inclu- e caratteristiche del segno grafico; secondo il
sione del DSM-V, parametro di correttezza di valore critico indicato al cut-off dei test utiliz-
parole, non parole e brano. Prestazione infe- zati.
riore al 5° percentile o secondo il valore criti- Per la discalculia: parametri di correttezza
co indicato al cut-off dei test utilizzati. e velocità delle componenti di cognizione nu-
Per la disortografia: parametro di correttez- merica, procedure esecutive e abilità di calco-
za di parole, non-parole e brano (o frasi omo- lo- prestazioni inferiori a – 2 ds, o secondo il
fone), prestazione inferiore al 5° percentile o valore critico indicato al cut-off dei test utiliz-
secondo il valore critico indicato al cut-off dei zati. (11-12)
test utilizzati.
Prove di lettura Comprensione Prove di scrittura Prove di grafia Prove di abilità
rapidità ed numerica
accuratezza
-Lettura di brano -Comprensione di -Dettato incalzante - Rapidità - calcolo a mente
-Lettura di parole brano -Dettato di parole - intellegibilità - calcolo scritto
-Lettura di non -Comprensione -Dettato di non dell’atto grafico -recupero di
parole silente parole fatti aritmetici
-Lettura degli -dettato in - lettura di numeri
allografi soppressione - trascrizione
-Lettura silente articolatoria cifre - calcolo
-Dysbrano - dettato di frasi approssimato
-Dysparole - eventuale prova - risoluzione
qualitativa di di problemi
espressione scritta matematici (vedi
WAIS IV)
Tab 2 Prove strumentali e valori critici clinici (cut-off)
Questa modalità di operare potrà per- to DSA adulto e che lo accompagni e sostenga
mettere di effettuare confronti clinici e uni- nella formazione prima e nel mondo lavora-
formi, efficaci ed efficienti su tutto il territorio tivo successivamente. Tale necessità appare
Piemontese, consentendo percorsi diagnosti- maggiormente auspicabile al fine di rendere
ci più snelli e condivisi. omogeneo il percorso diagnostico-certifi-
In conclusione alla luce della continua cativo evitando così la possibile disparità di
evoluzione clinica del soggetto affetto da DSA, valutazione e di opportunità che potrebbe
come evidenziato nel corso di questo nostro verificarsi demandando questa gestione alle
contributo, appare sempre più necessario un singole Regioni.
disegno di legge nazionale che tuteli il sogget-
Bibliografia
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Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione.2014, Milano:Raffaello
Cortina).
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Legge n. 170 dell’8 ottobre 2010 “Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in
ambito scolastico”, G.U. n° 244 del 18 Ottobre 2010
Decreto MIUR 5669 del 12 luglio 2011 - Linee guida disturbi specifici di apprendimento
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Ciuffo.M, Angelini .D.,Barletta Rodolfi C.,Gagliano A.,Ghidoni E. e Stella G., “BDA Batteria Dislessia
Adulti” (2019) Giunti-Firenze
Ipotesi di un percorso certificativo nell’ adulto post DGR 16 Regione Piemonte. Tavolo regionale
composto da:Albera R, Cassandro C, Landi V, Manassero A, Keller R, Re AM, Tinti C, Virciglio
G.
Cornoldi, C., Pra Baldi, A., Friso, G., con Giacomin, A., Giofrè D., Zaccaria, S., MT Avanzate fi, 2. Prove
MT Avanzate di Lettura e Matematica 2 per il biennio della scuola superiore di 1 grado. 2010,
Giunti, OS, Firenze.
Ghidoni, E.,Angelini, D.,Bocchicchio, S.,DelRio, E.,Fulgeri, G.,Ciuffo, M.,Luoni, C.,Manassero,
A.,Norveti, F.e Paganelli, L (2015) Un protocollo di diagnosi di DSA nell’adulto:I risultati del
progetto Diagnosi FIT-AID.
56 DOI 10.14658/pupj-ijap-2021-3-10Puoi anche leggere
