Dott. Fabrizio Scalercio - Gestione in DEAp del bambino (0-36 mesi) con febbre senza segni di localizzazione (Fever Without Source, FWS)
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Gestione in DEAp del bambino (0-36 mesi) con febbre senza
segni di localizzazione
(Fever Without Source, FWS)
Dott. Fabrizio Scalercio
Note preliminari (1)
Dal 5 al 22% dei bambini febbrili che accede nei dipartimenti di emergenza non presenta
segni o sintomi che consentono di stabilire quale organo od apparato sia affetto e la
eventuale diagnosi
Lorin MI, et al. Textbook of pediatrics infectious disease. 1998
Nei bambini la febbre e’ definita come temperatura rettale ≥ 38°C o una temperatura orale ≥
37.8°C (non viene presa in considerazione la temperatura ascellare, condizionata da numerosi
fattori ambientali)
Baraff LJ et al. Pediatrics 1993; 92: 1-12
L’uso della termometria timpanica (la MT riceve sangue da collaterali dell’arteria carotidea
interna, analogamente all’ipotalamo anteriore), si correla bene con la temperatura rettale, ma
non andrebbe utilizzata in lattanti con meno di 3 mesi (discrepanza tra lo strumento e il cue del
lattante)
Terndrup TE. Ann Emerg Med 1992; 21:1483-1492
Brennan DF et al Ann Emerg Med 1995; 25: 21-30
La temperatura corporea varia seguendo un ritmo circadiano, raggiungendo un minimo alle
6:00 ed un massimo alle 18:00. L’oscillazione tra min e max e’ approssimativamente di 2°
Kluger MJ et al. Pediatrics 1992; 90: 846-851
Note preliminari (2)
Febbre-fobia? La credenza che la febbre da sola sia capace di determinare danni al bambino
(convulsioni, morte, coma, disidratazione, cecità, danni cerebrali). Praticamente affligge tutti i
genitori, i medici dovrebbero svolgere un ruolo di educazione, ma….il 65% dei pediatri
intervistati in uno studio del 1992 ritiene che…. la febbre da sola sia pericolosa per il
bambino!
May A et al. Pediatrics 1992; 90: 851-854
Effetti benefici della Febbre:
- I leucociti lavorano meglio e “uccidono” più batteri a 38°-40° C.
- Incrementata produzione di antibatterici da parte dei neutrofili (ad es. ione superossido).
- Incrementata produzione ed attività degli interferoni.
- Inibizione della replicazione di alcuni virus ( ad es. Coxsackie e polio virus).
Kluger MJ et al. Pediatrics 1992; 90: 846-851 Kramer MS. Lancet 1991; 337: 591
La risposta agli antipiretici non è un fattore di predizione della gravità della malattia
Kuppermann N et al. Pediatrics & Adolescent Medicine 1999; 153: 261-266
Febbre senza segni di localizzazione
Alcune definizioni:
- Febbre senza segni di localizzazione (Fever Without Source, FWS): malattia acuta febbrile nella
quale l’eziologia della febbre non è certa dopo un’attenta anamnesi ed esame fisico.
National Guideline Clearinghouse. Fever without source. 2005
Lattanti con meno di 1 mese con FWS presentano una prevalenza di infezioni batteriche gravi
(Serious Bacterial Infection, SBI) compresa tra 8.8 e 13.7%.
Lattanti con FWS di età compresa tra 1 e 2 mesi la percentuale diminuisce a 5 - 8.7%.
Bachur RG et al. Pediatrics 2001; 108: 311-316
I patogeni isolati dalle emocolture effettuate in questi bambini sono:
- E. coli (39%)
- Klebsiella (11%)
- Streptococchi di gruppo B (8%)
- Enterococco ( 6%)
- Enterobacter cloacae (6%)
- Listeria monocytogenes (6%)
Baker MD. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 1999; 153: 508-511
DEA pediatrico accessi per FWS 2014
Totale accessi in PS: 27142
< 1 mese 37 (8.9%)
1 mese – 12 mesi 425 (9.9%)
12 mesi – 3 anni 599 (7.7%)
3 anni – 6 anni 421 (6.5%)
> 6 anni 258 (3.2%)
Totale 1740 (6.4%)
Nei bambini di eta’ compresa tra 2 e 36 mesi con FWS ≥ 39°C la prevalenza di batteriemia
occulta è compresa tra 1.6 – 3.4% e solo una piccola percentuale di queste possono evolvere in
SBI
Kuppermann N. Pediatrics Clinics of North America 1999; 46: 1073-1101
Alpern RJ et al. Pediatrics 2000; 106: 505-511
I patogeni piu’ frequentemente riscontrati in questa fascia d’età sono sicuramente cambiati a
partire dal 1990, grazie all’introduzione della vaccinazione anti Haemophilus influenzae B prima
e del vaccino coniugato eptavalente antipneumococcico successivamente. In uno studio del
1993 il 98% delle batteriemie occulte era imputabile allo Str. pneumoniae, < 2% all’ H.influenzae,
< 1% alla N. meningitidis, Salmonella spp, SBEGA, St. aureus, altri.
Harper MB et al. Pediatrics Ann 1993; 22: 484-493
Dopo l’introduzione del vaccino antipneumococcico verificatasi negli USA nel 2000, presso il
Cincinnati Children’s Hospital la proporzione di emocolture positive per Str. pneumoniae è
diminuita dall’ 1.3% nel 1998 allo 0.25% nel 2003
Cincinnati Children’s Evidence Based Clinical Practice Guideline. 2003
Circa il 10% dei lattanti febbrili con meno di 3 mesi di vita presentano una infezione da HHV6
Byngton CL et al. Pediatrics 2003; 111: 964-968
Infezioni Batteriche Gravi (Serious Bacterial Infection, SBI):
- Sepsi
- Meningite batterica (I b. sotto i 2 anni di eta’ possono sviluppare meningite senza
manifestare segni e sintomi di irritazione meningea! Kelly Walsh C et al. Ann Emerg Med 1992;
21: 910-914)
- Polmonite batterica
- Infezione delle vie urinarie
- Infezione dei tessuti molli/cellulite
- Infezione delle ossa e/o delle articolazioni
Baraff LJ et al. Pediatrics 1993; 92: 1-12A proposito di sepsi:
SIRS = SINDROME DELLA RISPOSTA
INFIAMMATORIA SISTEMICA
Sepsi Shock
Infezione SIRS Sepsi
Grave Settico
Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici
caratterizzata da due o più delle seguenti condizioni:
• TC > 38,5° oppure < 36°
• Tachicardia o bradicardia nei pz < 1 aa
• Tachipnea
• Leucocitosi o leucopenia (< 5000 - > 15000)
Bone RC, Chest 1992SEPSI
RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA AD UNA INFEZIONE DOCUMENTATA
Sepsi Sepsi Shock
Infezione SIRS
Grave Settico
INFEZIONE PROVATA (sospetta?)
DUE O PIÙ CRITERI SIRS
Bone RC, Chest 19923-36 mesi
Practice guidelines for
the menagement of
infants and children 0
to 36 months of age
with fever without
source
Baraff LJ et al. Pediatrics 1993; 92: 1-12Practice guidelines for the menagement of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source
Baraff LJ et al. Pediatrics 1993; 92: 1-12Cosa si intende per aspetto “Tossico”?: stato clinico evidenziabile durante la visita suggestivo di SBI in atto
Scala osservazionale di Yale. McCarthy PL et al. Pediatrics 1982; 70: 802-809
Normale Moderatamente Gravemente
(1 punto) compromesso compromesso
( 2 punti) (3 punti)
Qualità del pianto Nessun pianto o pianto Pianto lamentoso con Pianto debole, tonalità
valido singhiozzi alta del pianto
Reazione agli stimoli Piange per breve tempo e Piange a intermittenza Pianto persistente con
dolorosi poi smette debole risposta motoria
allo stimolo
Variazione stato Normale stato di veglia. Chiude gli occhi. Si Sonno profondo, non
sonno/veglia Se dorme, stimolato si sveglia brevemente o risvegliabilità o insonnia
sveglia prontamente solo se stimolato a lungo
Colore cutaneo Roseo Estremità pallide o Pallido o cianotico,
acrocianosi marezzato o grigiastro
Idratazione normoidratazione Mucose orali asciutte Cute e mucose aride,
occhi alonati
Reazione agli stimoli Sorride, presta attenzione Brevi sorrisi, breve Non sorride, espressione
ambientali, interazione attenzione ansiosa del viso.
Inespressivita’, non
presta attenzione agli
stimoliScala osservazionale di Yale. McCarthy PL et al. Pediatrics 1982; 70: 802-809 Meno di 11 punti: probabilità inferiore al 3% di SBI 11-15 punti: probabilità del 26% di SBI > 15 punti: probabilità maggiore del 92% di SBI
Philadelphia Criteria
Criteri di basso rischio per SBI
Baker MD, N Engl J Med 1993
• Popolazione
– Età : 29-56 giorni
– Febbre: > 38.2°
• Criteri di basso rischio
– EO: no segni di infezione. Buone condizioni generali
– Laboratorio:
CSF < 8 wbc/hpf
CSF profile wnl and negative Gram stain
WBC < 15,000
Band/neutrophil < 0.2
UA < 8 wbc/hpf
CXR: no infiltrate
– Compliance familiare: buoni osservatori, automuniti, raggiungibili
telefonicamenteCriteri di Rochester per identificare bambini febbrili a basso rischio per SBI.
Jaskiewicz JA et al. Pediatrics 1994; 94: 390-396
Criteri clinico-anamnestici
Bambino in buone condizioni generali
Bambino che è precedentemente sempre stato bene:
- Nato a termine
- Nessuna terapia antimicrobica in periodo perinatale
- Nessun trattamento per iperbilirubinemia differente dalla incompatibilità materno-fetale
- Nessun trattamento antimicrobico pregresso
- Nessuna patologia cronica sottostante
- In epoca neonatale il bambino non deve essere stato ricoverato più a lungo della madre
Il bambino non deve avere alcuna evidenza clinica di infezioni cutanee, dei tessuti molli, delle ossa, delle
articolazioni e dell’orecchio
Criteri di laboratorio
Conta dei globuli bianchi > 5000 < 15000/mm3, < 1500 cellule band/mm3
Esame urine normale (< 5 GB pcm) o esame urine negativo alla colorazione di Gram, negativi EL e nitriti
Se il bambino ha diarrea < di 5 GB pcm nel campione di feciLinee guida per il trattamento del bambino con FWS
Criterio fondamentale:
Indipendentemente dal quadro clinico del bambino, dall’età e dai fattori di rischio di
SBI, la decisione di rinviare a domicilio un bambino con FWS deve essere
condizionata da:
1) Possibilità di effettuare una visita di follow-up entro le successive 24-48 ore (in
DEAp o dal PLS)
2) Capacità dei familiari di osservare il bambino a domicilio, di seguire la terapia
prescritta e di giudicare se il bambino presenta un aggravamento
3) Preventivo accordo con i familiari e con il PLS sulla gestione domiciliare del
bambino
Baraff LJ et al. Pediatrics 1993; 92: 1-12Altro criterio fondamentale: Bambino 0-36 mesi con FWS con manifestazioni “tossiche”: ricovero, valutazione per SBI (sepsis work-up), inizia terapia antibiotica empirica in attesa del risultato delle indagini effettuate
Bambino 0-36 mesi con FWS senza manifestazioni tossiche,
stratificazione in base all’età e al rischio di SBI (criteri di Rochester):
Bambini con meno di 28 giorni: le linee guida propongono che in questa fascia d’età tutti i pazienti,
indipendentemente dalla presenza o meno di fattori di rischio, vengano ricoverati, sottoposti alle
indagini per evidenziare una SBI e di iniziare terapia antibiotica empirica in attesa dei risultati. E’ stato
anche proposto successivamente alle linee guida del 1993 di riservare il trattamento automatico in
regime di ricovero solo ai neonati con meno di 7 giorni (Jaskiewicz JA et al. Pediatrics 1994; 94: 390-
396, Baraff LJ et al. Pediatrics 1997; 100: 134-135), ma dopo avere escluso nei b. 8-28 giorni una
meningite mediante colorazione di Gram e conta cellule sul liquor.
Ferrera PC et al. Am J Emerg Med 1997; 15: 299-302
In questa fascia d’età dal 3.2 al 3.5% di bambini con FWS
inquadrati come a basso rischio presentano una SBI
Kadish HA ey al. Clinical Pediatrics 2000; 39:81-88Bambini di età compresa tra 28 e 90 giorni. È sicuramente la fascia d’età più problematica sotto il
punto di vista della gestione: frequente inadeguatezza della determinazione esclusivamente “clinica”
del grado di rischio per SBI, necessita’ quindi di effettuare “almeno” emocromo ed esame urine. D’altra
parte tutti gli Autori sono concordi nel ritenere non necessario una gestione aggressiva di tutti i casi di
FWS in bambini con meno di 90 giorni, perché questo comporterebbe un elevato numero di ricoveri
non necessari
McCarthy PL et al. Pediatrics 1985; 76:167-17, Baker MD et al. Pediatrics 1990; 85: 1040-1043
Nel caso di bambini che rientrano nei criteri di basso rischio:
- condizioni generali buone
- precedentemente sano
- nessun segno “sospetto” di infezione focale
- GB > 5000 < 15000/mm3 o band cells< 1500/mm3
- esame urine normale
- campione feci con meno di 5 GB pcm (effettuato se presente diarrea)
La probabilità media di SBI è dell’1.4%
Baraff LJ et al. Pediatrics Infect Dis J 1992; 11: 257-265Bambini 91 giorni - 36 mesi. In questa fascia d’età il comportamento è condizionato dal grado
di temperatura riscontrato:
a. Temp < 39°C. Il bambino può essere rinviato a domicilio senza necessità di effettuare
esami ematochimici e terapie antibiotiche empiriche. Istruire i genitori sulla necessità di
effettuare di nuovo un controllo clinico se la febbre persiste per più di tre giorni o se
peggiorano le condizioni del bambino.
b. Temp ≥ 39°C. effettuare in tutti i bambini esame urine con sedimento o determinazione
della esterasi leucocitarie e dei nitriti o colorazione di Gram, se positivi, effettuare
urinocoltura ed inviare a domicilio il paziente con antibiotico per OS (cefalosporine IIIa
generazione).
b1. Se il bambino non è stato sottoposto a vaccinazione antipneumococcica, effettuare anche
emocromo per determinazione dei GB e conservare campione di sangue per
emocoltura, se GB > 15000, inviare emocoltura. Secondo Kuppermann et al (Ann Emerg
Med 1998; 31: 679-687) sarebbe maggiormente predittiva di una batteriemia
pneumococcica occulta un numero assoluto di neutrofili > 10000. Inviare a domicilio
dopo avere effettuato terapia antibiotica empirica IM o EV o per OS. È opzionale
effettuare a tutti i bambini con FWS e temp ≥ 39°C emocoltura e terapia antibiotica
empirica.
c. Follow-up a 24-48 oreIndagini di laboratorio (Sepsis work-up) in corso di FWS
Emocromo completo: valori patologici GB > 15000 mm3 o GB < 5000 mm3, oppure band cells > 1500 mm3, oppure
numero assoluto di neutrofili > 10000 mm3.
A chi effettuarlo?
a. Bambini con meno di 90 giorni: tutti
b. Bambini con più di 90 giorni: se a “basso rischio” di SBI solo ai bambini con temp ≥ 39°C non sottoposti a
vaccinazione antipneumococcica.
Esame urine : esterasi leucocitaria, nitriti/ sedimento/ colorazione di Gram del campione
A chi effettuarlo? A tutti i bambini con meno di 90 giorni, ai bambini con più di 90 giorni con febbre ≥ 39°C
Urinocoltura: la raccolta va effettuata esclusivamente mediante puntura sovrapubica (nei neonati), cateterismo
vescicale e nei bambini più grandi con controllo della minzione mediante raccolta del “mitto intermedio”.
Weinberg AG et al. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 651-654
A chi effettuarla? a tutti i bambini con meno di 90 giorni che ricoveriamo per FWS, a tutti i bambini con più di 90 giorni
con esame urine patologico, a tutti i bambini con più di 90 giorni, FWS ≥ 39°C che inviamo a domicilio con
terapia antibiotica. AAP. Committee on quality improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection.
Pediatrics 1999; 103: 843-852
Emocoltura:
A chi effettuarla? a tutti i bambini con meno di 90 giorni con FWS a rischio di SBI che decidiamo di ricoverare, a tutti i
bambini a basso rischio di SBI che decidiamo di inviare a domicilio con terapia antibiotica. Se assicurato uno
stretto ed attento follow-up domiciliare senza iniziare terapia antibiotica, è possibile rimandare l’esecuzione
dell’emocolturaIndagini di laboratorio (Sepsis work-up) in corso di FWS
• PCR e procalcitonina (PCT) sono sovrapponibili
– PCT si innalza più precocemente
• Valori di cut-off:
– PCR > 80 mg/L e PCT > 2 ng/mL
• Rischio di infezione grave (>70%)
– PCR < 20 mg/L e PCT < 0.5 ng/mL
• Rischio infezione grave (< 5%)
Van Den Bruel A et al BMJ 2011;342:d3082Indagini di laboratorio (Sepsis work-up) in corso di FWS (2)
Puntura lombare
A chi effettuarla? A tutti i bambini con meno di 90 giorni con FWS. Eccezione: bambini con più
di 28 giorni a basso rischio di SBI con possibilità di effettuare osservazione clinica
oppure una visita di follow-up entro le successive 24-48 ore (in DEAp o dal PLS), dopo
essersi assicurati della capacità dei familiari di osservare il bambino a domicilio, di
seguire la terapia prescritta e di giudicare se il bambino presenta un aggravamento, dopo
preventivo accordo con i familiari e con il PLS sulla gestione domiciliare del bambino.
Non iniziare alcuna terapia antibiotica.
Radiografia del torace
A chi effettuarla? In precedenza si riteneva necessario eseguire tale indagine in tutti i bambini
con FWS con meno 90 giorni, sebbene la polmonite in questo gruppo di bambini senza
alcun segno o sintomo respiratorio abbia una probabilità di essere presente inferiore
all’1%.
Bramsom RT et al. Pediatrics 1993; 92: 524-526
Andrebbe quindi riservata a tutti i bambini con FWS e segni di infezione respiratoria: tosse,
rinorrea, corizza, ronchi, tachipnea, rientramenti e per lo stesso Baraff SpO2 < 95%,
FWS?. Un altro parametro preso in considerazione per decidere se effettuare Rx torace in
un bambino con FWS senza sintomi respiratori è la presenza di un numero di GB >
20000/mm3.
Bachur R et al. Ann Emerg Med 1999; 33: 166-173A proposito di puntura lombare, ma non solo:
Yale School of Medicine
Studio prospettico in 429 bambini con FWS di eta’ compresa tra due e sei mesi (57-180 giorni), a basso
rischio per SBI, ai quali e’ stata effettuato a tutti emocromo, PCR, emocoltura, urinocoltura ed
immunofluorescenza su aspirato nasale per ricerca virus respiratori. Ulteriori indagini sono state
effettuate a discrezione del pediatra che ha gestito i casi
Conclusioni:
- 44 bambini su 429 presentavano SBI (10.3%): 41 infezione delle vie urinarie, 4 sepsi (un caso IVU da E.
coli e batteriemia concomitante)
- 163 bambini (38%) presentavano infezione respiratoria virale, la maggioranza da VRS ed influenza A
(nel 4.9% dei casi concomitava SBI)
- 1 solo caso di batteriemia da pneumococco (postpneumococcal vaccine era…negli USA)
- nei casi di SBI il numero di GB e la PCR erano significativamente più elevati rispetto agli altri casi,
rispettivamente 17100 mm3 vs 12400 mm3, 2.6 mg/dl vs 0.9 mg/dl.
- in 58 bambini (13.5%) è stata effettuata PL ed….in nessun caso è stata riscontrata meningite batterica!
Hsiao AL et al. Pediatrics 2006; 117: 1695 - 1701A proposito di puntura lombare:
• È possibile non effettuare o ritardare l’esecuzione della
puntura lombare nei bambini con febbre senza segni di
localizzazione di età compresa tra 28 e 60 giorni che
rientrano in tutti i criteri di basso rischio (clinici e di
laboratorio)
3984 FWS 0-56 days old who met low risk criteria.
Among 29-56 days old, 0 cases of bacterial meningitis among those who were low risk
Huppler A et al. Pediatrics 2010; 125: 228-233Terapia
Bambini 0-28 giorni: ampicillina EV + cefalosporina di 3a generazione o gentamicina EV
L’utilizzo dell’ampicillina è necessario per prevenire l’infezione da listeria monocytogenes o da
enterococchi ( approssimativamente 1 caso ogni 138 SBI)
Brown JC et al . Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2002; 156: 27-32
Bambini 29 - 90 giorni: cefalosporina 3a generazione EV. Nei bambini piu’ marcatamente malati o
in caso di riscontro diagnostico suggestivo di infezione delle vie urinarie, per assicurare una
copertura in caso di rari patogeni come L. monocytogenes, cocchi gram positivi o enterococchi,
aggiungere ampicillina EV (1 caso ogni 527 SBI).
Brown JC et al . Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2002; 156: 27-32
Byington CL et al. Pediatrics 2003; 111: 964-968
Bambini 91 giorni – 3 anni: ceftriaxone EV o IM o amoxicillina ad alto dosaggio per OS. Negli USA
riscontro di aumentata resistenza all’amoxicillina dello str pneumoniae, condizione che può essere
in parte aggirata dalla somministrazione di alte dosi di amoxicillina o amoxicillina tamponata
Evidence Based Clinical Practice guideline for Fever of Uncertain source in children 0 to 60 days
and 2 to 36 months 0f age. Cincinnati Children’s Hospital 2003Protocollo per FWS DEAp nei bambini 0-90 giorni
• sepsis work up:
(urinocoltura, emocoltura puntura lombare)
Aspetto tossico Ricovero (TIP)
• terapia antibiotica empirica:
Ampicillina 50 mg/kg ognì 8 h (< 1 mese), ogni
6 h (> 1 mese)
Gentamicina 5 mg/kg monosomministrazione
0 – 60 giorni • 0 - 30 gg: Indici di flogosi
alterati, fattori di rischio:
sepsis Ampicillina (50 mg/kg ogni 8
Ricovero (OB) work up ore + gentamicina 5 mg/kg)
(no PL)
• 30 - 90 gg: Indici di flogosi
Indici di flogosi alterati alterati, fattori di rischio:
Aspetto non
tossico Fattori di rischio Ceftriaxone 75 mg/kg
• 0 – 60 giorni: indici di flogosi
normali: osservazione
61 – 90 giorni
Indici di flogosi normali Esame urine
domicilio normale
No fattori di rischio
Esame urine
Antibiotico per OS patologico Dal PLS
(urinocoltura)FIMP
Grazie!
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