AIDS Aspetti etici Dario Sacchini - Istituto di Bioetica Facoltà di Medicina e Chirurgia "Agostino Gemelli"

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AIDS Aspetti etici Dario Sacchini - Istituto di Bioetica Facoltà di Medicina e Chirurgia "Agostino Gemelli"
AIDS
         Aspetti etici
              Dario Sacchini
               Istituto di Bioetica
Facoltà di Medicina e Chirurgia “Agostino Gemelli”
     Università Cattolica del S. Cuore, Roma
AIDS Aspetti etici Dario Sacchini - Istituto di Bioetica Facoltà di Medicina e Chirurgia "Agostino Gemelli"
Prima delle questioni etiche...

Lo “sfondo” in cui si
 colloca la riflessione...
AIDS Aspetti etici Dario Sacchini - Istituto di Bioetica Facoltà di Medicina e Chirurgia "Agostino Gemelli"
Le dimensioni della salute
ƒ La dimensione fisico-organica
ƒ La dimensione psichica
ƒ La dimensione socio-ambientale
ƒ La dimensione etica
  Ô la scelta personale di un comportamento a rischio
  Ô le conseguenze di tale comportamento nella
    relazione con gli altri
  Ô le implicazioni sociali di tali scelte personali
La medicina contemporanea
ƒ Strumento di tutela/promozione
  sociale del bene “salute”?
ƒ Mezzo di promozione delle “libertà”
  individuali?
ƒ Modalità di ottenimento dell’utilità
  sociale?
ƒ Res intermedia tesa fra nomotetica e
  idiografia
Dunque…
le questioni etiche
Popolazione “non a rischio”
                              AIDS: l’intreccio dei problemi etici

                                                     Infezione da HIV-AIDS
                                 Rapporti sessuali

                                                                             Trasmissione
                                                                             verticale
                                                                             (procreazione)

                                                        Tossicodipendenza
Lo studio dell’AIDS in bioetica come lo
  studio della sifilide in medicina interna

“Know syphilis in all its manifestations and
relations, and all other things clinical will be
added to you”
               (W. Osler, Internal medicine as vocation, 1905: 140)

“Know the Acquired Immunodeficiency
Syndrome (AIDS) in all its moral
manifestations and relations is to learn
biomedical ethics or at least a great deal of
its scope and ambitions”
             (Murphy-Walters, The moral significance of AIDS, 1994)
Le questioni etiche nell’AIDS

ƒ Quali principi etici in gioco?
ƒ La doverosità dell'assistenza da parte del
    personale sanitario
ƒ La discriminazione e la tutela sociale
    (lavoro, privacy)
ƒ   Lo screening e il consenso al test per l’HIV
ƒ   I trials clinici
ƒ   La prevenzione
ƒ   La formazione etica degli operatori
Infezione da HIV-AIDS:
   La genesi dei problemi etico-sociali

Il conflitto fra il diritto-dovere di
ƒ PROTEZIONE DELLA SOCIETÀ (DEI
 “SANI”)
e quello di
ƒ PROTEZIONE DEL SOGGETTO
 INFETTO/MALATO
Il conflitto fra diritti-doveri:
          principi etici
ƒLa partner notification:
                          di
                           ƒ riferimento
                            Il counselling: setting
ovvero la comunicazione darelazionale tra curante e
parte della persona HIV+ curato
al/ai
  ƒ Ilpropri
        p. di partner
               autonomia          ƒTipologie:
                          della(libertà-responsabilità)
propria condizione                  ƒC. di crisi
      – la scelta
ƒIl contact         dei :comportamenti
               tracing    il        ƒC. informativo
      – la privacy
tracciamento      delle persone ƒC. decisionale
con le– quali
        la nonil discriminazione
                 soggetto
HIV+– ha    avuto  rapporti   “a  ƒCaratteri:
        la libertà di movimento
rischio”                            ƒAccessibilità
      – il segreto professionale e personale
ƒLa rilevanza     del               ƒAmbientazione
      – la decisione di procreare
counselling e di una                ƒCompetenza
      – ...
relazione medico - paziente ƒ“Direttività” (?!)
interpretativo/deliberativa
I problemi delle persone sieropositive

ƒ Dramma interiore quando si viene a sapere
ƒ Cambiamento dei rapporti con gli altri (persone
  care), timore di contagiare il coniuge/partner
ƒ Dubbio se avere un figlio (anche sano --->
  orfano)
ƒ Timore di discriminazione,rabbia per quella
  subita
ƒ Doversi preparare ad accettare il
  peggioramento
ƒ Doversi preparare alla morte quando iniziano i
  primi sintomi
Il conflitto fra diritti-doveri: principi
            etici di riferimento

ƒ Il p. di beneficità-non maleficienza
   –   offrire tutte le terapie possibili
   –   far avanzare la ricerca (farmaci, vaccini)
   –   le campagne di informazione e prevenzione
   –   la deroga alla riservatezza di fronte ad un
       pericolo imminente
   –   l’accompagnamento nella fase conclamata
   –   ...
Il conflitto fra diritti-doveri:
           principi etici di riferimento
ƒPrincipio terapeutico e pr.
                        ƒUn esempio
 ƒ Il p. di giustizia (socialità,   di documento
                                  sussidiarietà)
di giustizia a confronto:
                             sulle politiche sanitarie in
ƒProporzionalità     inversa:  il d AIDS:
                             tema
      – leggi speciali o inserimento      nellaOHCHR-
                                                legislazione
paziente    deve pagarsi le
        esistente?           UNAIDS, HIV/AIDS and
cure se si è procurato Human Rights – 3rd
      – la priorità
l’infezione           nell’allocazione
              con stili di vita         delle risorse
        (l’infezione         International   Guidelines
                       da HIV in relazione ad altre
liberamente      assunti     (2002)
        gravi malattie)
ƒProporzionalità     diretta:
      – la un
sussiste    pari  opportunità
               obbligo  moraleper gli infetti-malati di
        accesso
a trattare         alle cure sperimentali
              il malato
comunque,     pur in un’ottica
      – l’informazione     corretta, non ideologizzata,
di educazione
        circa la alla  salubritàe gli stili di vita
                   prevenzione
      – ...
L’apparenza del conflitto fra i principi in
    una prospettiva etica personalista

ƒ Non può esistere una dialettica
 oppositiva tra bene della persona e bene
 della collettività
ƒ Il bene comune dovrebbe essere inteso
 come la somma del bene delle singole
 persone, la realizzazione del bene di ogni
 singola persona, perché in ogni persona è
 rappresentato il bene dell’umanità
Linee etiche generali
       nella prospettiva personalista

ƒ Etica del rispetto-venerazione della
  persona
   ƒ infetto o sano
   ƒ distinzione tra l’aspetto soggettivo-fenomenologico
     e quello ontologico-trascendentale
ƒ Etica della verità
   ƒ diagnosi, comunicazione
   ƒ informazione e prevenzione
ƒ Etica della comprensione/solidarietà
Etica, deontologia e legge nell’infezione da HIV

Legge 5 giugno 1990, n. 135
art. 5, comma 1
“Gli operatori sanitari che, nell’esercizio
della loro professione, vengano a conoscenza
di un caso di AIDS, ovvero di un caso di
infezione da HIV, anche non accompagnate
da uno stato morboso sono tenuti a prestare
la necessaria assistenza adottando tutte le
misure occorrenti per la tutela della
riservatezza della persona assistita”
Motivazioni degli operatori sanitari
           al rifiuto di assistere soggetti HIV+

ƒ Caratteristiche della malattia: sempre letale seppure a
  medio-lungo termine
ƒ La malattia dovuta a comportamenti “scelti” dai malati
  e ritenuti antisociali, che anche dopo l’infezione
  persistono in comportamenti di autodistruzione
ƒ Curare, allungare la vita dei pazienti fa aumentare il
  “pool” dei soggetti infettanti
ƒ Nonostante l’informazione, non si è pienamente
  convinti delle modalità di prevenzione della malattia
ƒ Sensazione che nella struttura non si attuino
  completamente tutte le misure idonee a ridurre
  (eliminare) i rischi
ƒ Obbligo di tutela nei confronti di se stessi, dei propri
  familiari, degli altri pazienti
Modelli etici circa l’obbligo di cura

IL MODELLO DEL DIRITTO
 Il paziente rivendica la cura nei confronti della
 società

IL MODELLO DEL CONTRATTO
 Il dovere di cura si innesta dopo il contratto, non vi è
 un dovere al contratto

IL MODELLO DELLA VIRTÙ
 L’essenza della professione sanitaria

   Verso una filosofia della medicina per riconsiderare
 l’essenza delle professioni sanitarie (obbligo di curare
         anche a costo del rischio personale?)
Caratteristiche intrinseche della relazione
         operatore sanitario-paziente

  LA NATURA DELLA CONDIZIONE DI MALATO
ƒEsigenza di superare sia il
   stato di dipendenza, vulnerabilità, ansietà
paternalismo   “classico”   sia
  INEGUAGLIANZA DELLE COMPETENZE
                                il
modello del “contratto”
  NON PROPRIETÀ DELLA CONOSCENZA MEDICO-
PER GIUNGERE
  SANITARIA

ƒAlla         DEL interpretativa
      relazione
  ASPETTATIVE                       /
                  PAZIENTE NEI CONFRONTI
deliberativa (paternalismo
  DEGLI OPERATORI SANITARI
   incontro tra una fiducia e una coscienza
moderato?)
  IL “GIURAMENTO” SOLENNE, LA “PROFESSIONE”
Etica, deontologia e legge nell’infezione da HIV

Informazione,
consenso, privacy…
una vexata quaestio
Etica, deontologia e legge nell’infezione da HIV

Legge 5 giugno 1990, n. 135
art. 5, comma 2

“... la rilevazione statistica della infezione
da HIV deve essere ... effettuata con
modalità che non consentano
l’identificazione della persona ...”
Etica, deontologia e legge nell’infezione da HIV

Legge 5 giugno 1990, n. 135
art. 5, comma 3

“Nessuno può essere sottoposto, senza
il suo consenso, ad analisi tendenti ad
accertare l’infezione da HIV se non per
motivi di necessità clinica nel suo
interesse”
Il problema della trasmissione
        del segreto professionale

ƒObbligo deontologico per il
medico
ƒDeroghe su base legale
ƒDeroghe su base morale, e
perché?
Gli screening di
popolazione per
      l’HIV
HIV/AIDS: vantaggi/svantaggi
  dello screening di massa

VANTAGGI:
ƒ per le autorità sanitarie
  ƒ rigore statistico epidemiologico
    (misura efficace di sorveglianza)
  ƒ possibilità di misure successive
  ƒ < allarmismo nella popolazione
HIV/AIDS: vantaggi/svantaggi
   dello screening di massa

VANTAGGI:
ƒ per gli operatori sanitari
   ƒ possibilità di cautelarsi (imprudenza per i
     falsi negativi?)
   ƒ rigore statistico epidemiologico (misura
     efficace di sorveglianza)

ƒ per i soggetti “screenati”
   ƒ raggiungimento di persone incolte o
     indifferenti
   ƒ screening dei nubendi?
   ƒ superare l’imbarazzo di chi vorrebbe…
   ƒ assistenza sanitaria individuale
HIV/AIDS: vantaggi/svantaggi
    dello screening di massa

SVANTAGGI:
ƒ Rischio di deresponsabilizzazione
ƒ Costi economici
ƒ Rapporto medico-paziente
ƒ Discriminazione (stigma)
ƒ Privacy
Etica, deontologia e legge nell’infezione da HIV

Legge 5 giugno 1990, n. 135
art. 5, comma 4

“La comunicazione dei risultati di
accertamenti diagnostici diretti o
indiretti per infezione da HIV può
essere data esclusivamente alla
persona cui tali esami sono riferiti”
Etica, deontologia e legge nell’infezione da HIV

Legge 5 giugno 1990, n. 135
art. 5, comma 5

“L’accertata infezione da HIV non può
costituire motivo di discriminazione, in
particolare per l’iscrizione alla scuola, per lo
svolgimento di attività sportive, per l’accesso
o il mantenimento di posti di lavoro”
AIDS e RICERCA SCIENTIFICA - 1

ƒ World Medical Association, Dichiarazione di
  Helsinki sulla ricerca medica che coinvolge
  soggetti umani (1966-2000)
ƒ Good Clinical Practice (GCP) – rev. 1996
  ICH/GCP
ƒ Consiglio d’Europa, Convenzione di Oviedo
  (1997)
ƒ UNAIDS, Ethical considerations in HIV
  preventve vaccine research (2000)
AIDS e RICERCA SCIENTIFICA - 2

ƒ Agli inizi della sperimentazione: il
  problema della “cecità” effettiva degli
  studi
ƒ Gli studi nei Paesi in via di sviluppo,
  particolarmente sulla trasmissione
  verticale e allattamento
La prevenzione
dell’infezione da
       HIV
Pontificio Consiglio della Pastorale per gli Operatori Sanitari
 Carta degli Operatori Sanitari (1995)

(n. 50)
«La tutela della salute impegna l’operatore
sanitario anzitutto nel campo della
prevenzione.
Prevenire è meglio che curare, sia perché
evita alla persona il disagio e la sofferenza
della malattia, sia perché esime la società dai
costi, non solo economici, della cura».
Prima dell’etica DELLA PREVENZIONE
              quali sono i mezzi di prevenzione?

     All’interno       di
ƒ Per annullare il rischio
      Astinenza sessuale
                          queste
   ƒ opzioni, quale rilevanza
   ƒ
      Relazione stabile, reciprocamente fedele, con un partner HIV -

     etica? Ancora una
   ƒ  Utilizzo di siringhe monouso

ƒ Pervolta,
      ridurre le   posizioni si
              il rischio

     differenziano: i
  •   Utilizzo del preservativo
  •   Rapporti sessuali “responsabili” (basso numero di partner,
      conoscenza dello stato HIV +/- proprio e del partner)
  •
  •
     “modelli”
      Maternità “assistita” per ridurre la trasmissione verticale
      Profilassi post-esposizione in seguito a contatto accertato con
      materiale infetto
AIDS: ETICA DELLA PREVENZIONE

        MODELLO IDEOLOGICO

  Diritto a praticare liberamente un
  comportamento scelto anche se “a rischio”:
ƒ l’AIDS non può rimettere in discussione le “conquiste”
  della rivoluzione sessuale
ƒ l’AIDS non deve essere strumentalizzato per
  ripristinare una maggiore rigidità dei costumi

  RIDUCI IL RISCHIO, NON IL PIACERE!
AIDS: ETICA DELLA PREVENZIONE
 MODELLO MEDICO-EPIDEMIOLOGICO
ƒ I rapporti sessuali fuori del matrimonio sono un
  dato di fatto
ƒ La sessualità spesso non è finalizzata al valore
  della famiglia
ƒ Anche fra coloro che hanno scelto la castità
  come stile di vita si sono determinate infezioni
  da HIV “sicuramente” trasmesse per via
  sessuale

  La prevenzione non può prescindere da questi
  presupposti e occorre perciò offrire mezzi
  pratici!
Efficacia dei mezzi pratici
      di prevenzione dell’AIDS

       Il condom:Efficacia          Efficacia
       • < contagioteorica
                      MTS da 3 a legata
                                   10 volte
                                         all’uso
       •Sieroconversione HIV+:
     astinenza       100% che fanno uso
           •nelle coppie               ? regolare

           di condom: fino al 22%
           •per rapporti
< n.ro partner      10-50% non protetti:
                                    10-50%fino
           all’86%)
       •Cause inefficacia: rotture  78-99%
       condom         99%
       accidentali/malposizionamenti
AIDS: ETICA DELLA PREVENZIONE
          MODELLO PERSONALISTA

ƒ Il bene “integrale” della persona precede quello della
  collettività
ƒ La sessualità come dimensione strutturale ed integrata
  della persona
ƒ La libertà e la responsabilità
ƒ Promuovere strategie educative volte a favorire
  comportamenti personali “sani”, stili di vita fondati su
  valori
ƒ L’offerta dello screening “mirato” garantendo la
  riservatezza
ƒ La trasmissione del segreto professionale a condizione
Pontificio Consiglio della Pastorale per gli Operatori Sanitari
 Carta degli Operatori Sanitari (1995)

(n. 52)
«[…] Prevenire ... è più che atto medico-
sanitario. Si tratta di incidere sulla cultura,
attraverso il recupero di valori sommersi e
l’educazione ad essi,
la diffusione di una concezione più sobria e
solidale della vita, l’informazione sulle
abitudini a rischio, la formazione del
consenso politico per una legislazione di
supporto […]».
Pontificio Consiglio della Pastorale per gli Operatori Sanitari
 Carta degli Operatori Sanitari (1995)

(n. 52)
«[…] La possibilità effettiva ed
efficace della prevenzione è legata non
solo e primariamente alle tecniche di
attuazione,
ma alle motivazioni che la sostengono e
alla loro concrezione e diffusione
culturale […]».
MST: le scatole cinesi della prevenzione

Informazioni mediche sulle MST
e modalità per prevenirle

 Insegnare a comprendere l’importanza
 della difesa della salute e dell’integrità
 psico-fisica e quindi a condurre uno
 stile di vita sano

      Educare ad un approccio responsabile alle
      sessualità e alle relazioni umane

                   EDUCAZIONE ALLA VITA
AIDS e formazione degli operatori

ƒ La competenza professionale
quale pre-requisito
ƒLa coscienza retta, certa e
vera dei valori in gioco
ƒLa coerenza operativa:
l’habitus al bene
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