Dispense di Dermatologia - Dr. Franco Perino
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Dispense di Dermatologia
Dr. Franco Perino
Franco.perino@sabes.itQueste dispense sono un riassunto della dermatologia che viene svolta nel nostro reparto, sottolineando gli
aspetti più comuni e più pratici.
Per approfondire occorre ovviamente riferirsi a testi più completi. Inoltre si può sempre chiedere….
La nostra divisione dermatologica di Bolzano ha 3 settori:
- reparto, con una stanza che viene utilizzata per ustioni, o per pazienti in condizioni critiche
- day hospital (per pazienti che si fermano alcune ore per infusioni di farmaci) e day surgery (per pazienti
operati che devono essere tenuti in osservazione)
- ambulatorio, che comprende a sua volta vari settori: visite generali, allergologia, infezioni sessualmente
trasmesse, oncologia, fototerapia, ambulatorio per le ulcere, immunologia, malattie rare, interventi.
Cute come specchio
L'organismo umano va considerato una “rete”, in cui tutte le singole parti sono interconnesse. Il buon- o mal-
funzionamento di un organo si riflette su tutti gli altri. Sulla cute gli effetti sono subito visibili e non è raro che
il dermatologo, a partire da un problema cutaneo, arrivi alla diagnosi di una malattia internistica. Alcuni
esempi:
- candidosi genitale > diabete mellito
- vitiligo > tiroidite autoimmune
- pioderma gangrenoso > M. di Crohn
- acne, onicodistrofia, secchezza della cute, capelli fragili > anoressia
Alcuni indizi cutanei possono inoltre essere indizio di abusi, maltrattamenti o di disagio psichico.
Cute e psiche
Lo stress psicofisico influenza la comparsa ed il decorso di tutte le dermatosi.
Quando dobbiamo superare un ostacolo (un esame, una malattia ecc.) abbiamo la possibilità di ricorrere a
delle energie in più, grazie alla liberazione di cortisolo, adrenalina, endorfine ecc. Questa situazione di
attivazione è detta “eustress” o stress “buono” ed è di solito transitoria. Si possono però verificare due
situazioni:
1) L’ostacolo da superare è troppo grande per le risorse disponibili e lo stress troppo forte (distress
acuto). Ad esempio persone che hanno subito incidenti d’auto, violenze, abusi, (come ad esempio
profughi che fuggono da zone di guerra, migranti che hanno subito torture, naufragi….)
2) L’ostacolo perdura nel tempo, si ripete, ne subentrano altri e si ha uno stato di attivazione che
prolungato nel tempo (distress cronico). E’ il tipo stress del mondo occidentale: molto lavoro, tanti
impegni, conflitti con i colleghi…
Entrambe le situazioni hanno riflessi negativi sulla salute dell’organismo ed influenzano la comparsa e
l’evoluzione di quasi tutte le dermatosi.
Per curare questi pazienti è talvolta necessaria la collaborazione con psichiatri e psicologi per instaurare una
terapia con psicofarmaci ed offrire un sostegno psicologico.
Le dermatosi inoltre provocano macchie visibili e possono influenzare negativamente la vita sociale. Alcuni
pazienti si vergognano (chi ha eczema o psoriasi diffusi evita spesso situazioni in cui deve spogliarsi, come
spiaggia, piscina, sauna…), talvolta vengono discriminati (chi ha un'acne grave trova meno facilmente
lavoro), sono soggetti a bullismo (bambini con angiomi o nevi congeniti…).
Indice
Qualità di vita e dermatosi 3 Sexually acquired reactive arthritis 10
Cure palliative in dermatologia 3 Sifilide 10
Infezioni sessualmenta trasmesse 3 Pediculosis pubis 11
Condilomi acuminati 4 Scabbia 12
Herpes genitalis 6 Infezioni sessualmente trasmesse in gravidanza 13
Molluschi contagiosi 6 Balanopostite 13
Uretriti 7 Infezione HIV 14
Cervicovaginiti 8 Epatite virale 14
Dr. Franco Perino
-2-Qualità di vita
L’obiettivo della cura è aiutare il paziente, ed i suoi famigliari, a raggiungere e mantenere la miglior qualità di
vita possibile, a “vivere una vita che abbia un senso e che comporti anche dei piaceri, nonostante l’impatto
della malattia”. Aujoulat, in: La comunicazione della salute. Un manuale. R. Cortina Ed. 2009. Pag 163-170
Una definizione interessante dell’OMS del 2006 considera la qualità di vita costituita da 6 componenti:
1. Salute fisica
2. Area psicologica
3. Indipendenza
4. Relazioni sociali
5. Ambiente
6. Spiritualità, Religione e Credenze Personali
Talvolta la componente fisica è deteriorata gravemente ma può essere compensata da buona autostima,
relazioni sociali gratificanti, profonda spiritualità, per cui la qualità di vita è nel complesso buona. Altre volte è
il contrario: il danno fisico è di scarsa entità ma la persona è depressa, con scarso supporto sociale e la sua
qualità di vita inferiore.
La salute non è uno “stato di completo benessere, fisico, mentale e sociale” perché questo è irrealizzabile.
Più realisticamente può essere intesa come un compromesso, un oscillare continuo, lungo tutta la nostra
vita, tra un massimo benessere e un massimo di sofferenza. (Bonino, 2006)
Le malattie croniche impattano profondamente sulla qualità di vita, a tutti i livelli: relazioni, lavoro, attività di
tempo libero, coppia, famiglia…. Un recente ed interessante concetto è quello di “danno cumulativo al corso
della vita” che considera il danno cumulativo che si produce e si somma negli anni, e che riguarda anche
l’impatto che la malattia ha sulle scelte di vita della persona.
Cure palliative in dermatologia
Così le ha definite l'OMS nel 1990: «La cura (care) globale, attiva, di quei pazienti la cui malattia non sia
responsiva ai trattamenti guaritivi (curative). È fondamentale l’affronto e il controllo del dolore, degli altri
sintomi e delle problematiche psicologiche, sociali e spirituali. L’obiettivo delle cure palliative è il
raggiungimento della migliore qualità di vita per i pazienti e per le loro famiglie».
Numerose dermatosi sono croniche (quindi curabili ma non guaribili) ed incidono profondamente sulla qualità
di vita di paziente e famigliari: psoriasi, eczema atopico, sclerodermia, neurofibromatosi, vari tumori,
epidermolisi bullosa, ulcere…
A volte gli operatori sono scoraggiati dalla apparente mancanza di risultati, di guarigione o di miglioramenti. Il
loro lavoro in realtà è fondamentale per aiutare, con un accompagnamento che dura anche molti anni, questi
pazienti ad adattarsi, a convivere con una malattia cronica, raggiungendo e mantenendo la miglior qualità di
vita possibile.
Per poter lavorare con questa tipologia di pazienti, in costante aumento, occorrono buone abilità
comunicative.
Infezioni Sessualmente Trasmesse
Infezioni trasmesse per via sessuale (sexually transmitted diseases) che provocano manifestazioni a livello
di cute e mucose. In Italia si parla ancora di “MST”, cioè malattie sessualmente trasmesse, nei paesi di
lingua tedesca è ancora diffuso il termine “STD” cioè sexually transmitted disease.
Sempre più però si usa il termine “STI”: sexually transmitted infection.
Sono patologie frequenti, con conseguenze importanti per la salute delle persone perché possono mettere a
rischio la vita (es sifilide e herpes simplex in gravidanza), causare infertilità (chlamidya trachomatis),
neoplasie a cervice, ano, pene e cavo orale (HPV), artrite (chlamydia trachomatis) ecc.
Quando si hanno rapporti occasionali occorre usare misure precauzionali (in particolare il preservativo). Da
sottolineare che non solo i rapporti vaginali ed anali sono a rischio ma anche quelli oro-genito-anali (è infatti
possibile la trasmissione di sifilide, condilomi acuminati, herpes e chlamydia trachomatis).
In ogni centro dermatologico vi è un Ambulatorio per la prevenzione, diagnosi e cura delle Infezioni
Sessualmente Trasmesse.
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-3-A Bolzano le visite e gli esami sono gratuiti (senza impegnativa) e vengono svolti dal lunedì al venerdì dalle
8.00 alle 10.00. I pazienti si prenotano telefonando al 0471-909939 / 909935, dove possono chiedere
informazioni parlando con un’infermiera ed eventualmente con un medico.
In casi urgenti le visite vengono eseguite anche in altri orari e senza prenotazione.
Le prestazioni che vengono eseguite in questo ambulatorio sono:
- visite per infezioni sessualmente trasmesse;
- strisci uretrali, vaginali, cervicali ed anali (per gonococco, chlamydia, mycoplasmi, herpes ecc.). Per lo
striscio uretrale è consigliabile che i pazienti non abbiano urinato da almeno 3 ore;
- prelievi ematochimici per sifilide, epatite virale, HIV: vengono eseguiti direttamente presso il nostro
ambulatorio e poi inviati in laboratorio
Si cerca di garantire alla persona la massima discrezione.
Merano: 0473- 251201, lun – venerdì 8.15-9.30
Bressanone, Brunico: consultare il medico di base
Le principali sono:
- condilomi acuminati
- uretriti (Chlamydia, gonococco, mycoplasmi)
- cervico vaginiti (candida, Chlamydia, gonococco, mycoplasmi)
- vaginosi batterica
- sifilide
- HIV
- Epatite B
- epatite C
- scabbia
- molluschi contagiosi
- Pediculosis pubis
CONDILOMI ACUMINATI
Frequente infezione sessualmente trasmessa, causata dal virus H.P.V. (Human papilloma virus).
Eziologia
Ci sono circa 80 sottotipi del virus del papilloma umano (HPV), che causano infezioni in sedi diverse.
Le infezioni HPV sono per la maggior parte asintomatiche o subcliniche e non vengono riconosciute.
Le verruche genitali visibili sono di solito causate dagli HPV 6 o HPV 11, i cosiddetti low-risk HPV (=a basso
rischio) perché di rado vengono riscontrati nei carcinomi a livello genito anale ed orale.
I sottotipi 16, 18, 31, 33 ed il 35 sono “high risk” e possono, insieme ad altri cofattori causare carcinomi
genito anali ed orali.
Trasmissione
Tramite rapporto sessuale (anche oro genitale) e per via mediata (asciugamani, indumenti, oggetti ecc.).
La madre può trasmettere l’infezione al bambino durante il parto, che può così sviluppare condilomi
anogenitali e papillomi laringei.
Quando i condilomi compaiono a livello genitoanale in bambini bisogna considerare un possibile abuso
sessuale. Bisogna essere tuttavia cauti perché si possono infettare anche a partire da verruche alla mani
(soprattutto il tipo 2).
Il tempo d’incubazione è almeno 4 settimane, in media 3-6 mesi.
Per l’infezione è importante la presenza di un ambiente favorente, cioè con umidità, macerazione e lesioni
epiteliali. I condilomi infatti sono più frequenti nei pazienti con fimosi, balanite, uretrite, Fluor vaginalis,
Intertrigo, psoriasi inversa, lesioni da grattamento, eczema anale, proctite cronica.
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-4-Quadro clinico
Papule rosee, eritematose o biancastre, grandi da una capocchia di spillo fino a qualche centimetro, singoli o
molto numerosi. A volte hanno la superficie verrucosa (“creste di gallo”).
Copiscono la regione genitale, la cute perianale, più di rado la zona inguinale, intrarettale e pubica.
Talvolta sono colpite anche zone extragenitali (Mammelle, mucosa orale, laringe).
Di solito sono completamente asintomatiche.
In sede anale spesso i pazienti non hanno disturbi, talvolta invece i noduli producono una secrezione
maleodorante, che rende sempre umido l’ano. Non causano dolore ma talvoltà c’è prurito e lieve
sanguinamento, di cui vede traccia sulla carta igienica.
Talvolta i condilomi anali non vengono assolutamente notati, soprattutto quando sono a livello intraanali o
intrarettali.
Possono essere scambiati con altre malattie innnocue, quali emorroidi.
Frequenti sono le reazioni psichiche e psicosociali. Possono avere una influenza decisiva sulla vita
sessuale e causare sensi di colpa e disturbi nella consapevolezza. Inoltre possono dare preoccupazioni circa
la fertilità e cancrofobia.
Spesso le infezioni sono subcliniche e non si vedono lesioni cutanee.
Decorso
I condilomi possono persistere mesi ed anni. Fino al 30% possono scomparire da soli.
In pazienti immunodepressi (AIDS, chemoterapie, trapiantati d'organo ecc.) i condilomi possono
moltiplicarsi rapidamente e diventare molto grandi (aspetto a cavolfiore).
Complicazioni
La complicanza principale è la trasformazione maligna:
- carcinoma della cervice uterina (HPV 6 o HPV 11): insieme acofattori quali predisposizione genetica, fumo,
immunodepressione…
- carcinoma vulvare
- carcinoma del pene
- carcinoma anale (HPV 16): soprattutto in immunodepressi. E' di 30 volte più frequente in omosessuali
maschi che in eterosessuali.
- carcinoma cavo orale: insieme a cofattori quali fumo e abuso alcoolico
Quando sono molto grandi possono ostruire il canale di parto in una donna che deve partorire (si fa il taglio
cesareo).
Diagnosi
In base all’aseptto clinico, talvolta è necessario l’esame istologico.
I soggetti immunodepressi, in particolari se omosessuali ed HIV positivi, affetti da condilomi anali, sono
particolarmente a rischio di sviluppare un carcinoma anorettale. Si sta valutando la possibilità di
eseguire uno scrrening tramite citologia a livello anale (come il PAP test nelel donne) per individuare
precocemente lesioni neoplastiche.
Esclusione di altre malattie sessualmente trasmesse, eseguendo il test per la sifilide, per l‘HIV e l‘epatite
B.
In caso di fluor o disturbi specifici va eseguita la ricerca di chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, Micoplasmi,
Trichomonas, herpes genitalis.
Diagnosi differenziale
Importante la diagnosi differenziale dei condilomi genito-anali rispetto a:
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-5-- tumori benigni come fibromi penduli, nevi dermici, verruche seborroiche e nella donna la micropapillomatosi
della vulva. Vanno differenziate anche le papille della corona del glande (la cosiddetta Irsutio del pene) e le
ghiandole sebacee eterotope (localizzate soprattutto al foglietto esterno del prepuzio).
- Condilomi lati della sifilide secondaria.
Prevenzione
Il preservativo offre protezione efficace, ma non completa perché non copre aree quali scroto, ano, cavo
orale….
Vaccinazione quadrivalente contro l’HPV è molto efficace. Protegge contro i sottotipi che causano la
maggior parte dei condilomi HPV 6 e 11) che quelli che causano i carcinomi (HPV16 e 18). Consiste in 2 o 3
somministrazioni (all’Ufficio d’Igiene), gratuite nelle femmine fra i 12 ed il 18 anni. E’ più efficace se fatto
prima che l’individuo abbia avuto contatto col virus. A prezzo agevolato nelle donne dopo tale età e nei
maschi. Sembra efficace anche per prevenire il carcinoma anale in omosessuali maschi (senz'altro se
eseguita prima dei 26 anni di età, forse anche dopo).
La vaccinazione delle femmine e dei maschi riduce l’incidenza del carcinoma della cervice uterina.
Probabilmente verrà introdotto un vaccino attivo contro 9 sottotipi di HPV.
Terapia
Sono possibili recidive con qualunque terapia, perciò questi pazienti vanno controllati nel tempo e bisogna
curati anche le/i partner.
Podofillotossina lozione allo 0,5 % (Condyline). Il paziente la applica con un cottonfiok mattino e sera per
3 giorni consecutivi e la lava via al 4° giorno. Si aspettano 4 giorni prima di ripetere il ciclo.. Irrita la zona.
Imiquimod 5 % Crema Si applica 3 volte la settimana, la sera e e si lava via la mattina seguente. Irrita. Per
la prescrizione occorre compliraeun piano terapeutico.
Crioterapia con applicazioni di azoto liquido
Asportazione chirurgica con curette, soprattutto se bisogna fare l’esame istologico.
Laser C02.
Herpes genitalis
Viene trasmesso per rapporto sessuale (anche orale).
Dopo l’infezione primaria a livello genitale il virus risale lungo le vie nervose fino al ganglio sacrale, dove
rimane latente, senza dare disturbi. Vari fattori scatenanti possono riattivarlo e provocare una infezione
secondaria.
Quadro clinico
A livello delle mucose genito-anali compaiono vescicole raggruppate, erosioni, edema, con dolore e bruciore.
Può essere presente febbre, astenia, vomito.
Talvolta ematuria, ritenzione urinaria.
Tende a recidivare, in concomitanza di fattori scatenanti. Queste recidive provocano una quadro
sintomatologico più lieve.
Herpes genitalis e gravidanza
La PRIMA infezione erpetica durante la gravidanza provoca aborto nel 50%.
La forma RECIDIVANTE influenza la gravidanza solo nel 5%.
E’ importante riconoscere l’infezione nella madre, identificare quelle che in passato hanno avuto herpes
genitalis e che quindi potrebbe svilupparlo nuovamente.
Terapia
Acyclovir o Valacyclovir per via sistemica. Analgesici. Antisettici. Alcuni pazienti necessitano il ricovero ed il
posizionamento di un catetere vescicale.
Molluschi contagiosi
Infezione virale (POX) che si trasmette per contatto diretta da persona a persona (anche tramite rapporto
sessuale) oppure tramite indumenti, asciugamani ecc.
Quadro clinico
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-6-Su cute normale compaiono papule o piccoli noduli isolati o raggruppati, di colorito bianco-giallastro,
depressi al centro.
Schiacciando le lesioni con una pinzetta fuoriesce dalla papula una sostanza biancastra.
Compaiono prevalentemente a viso, parte superiore del torace, aree perigenitali e perianali.
Sono piu’ colpiti:
- bambini e giovani, soprattutto se affetti da eczema atopico o di altro tipo.
- pazienti immunodepressi (leucemie, terapia citostatica, cortisone ad alto dosaggio per lungo tempo,
infezione HIV). In questi casi le lesioni sono numerose e di grandi dimensioni.
Terapia
Col tempo si risolvono spontaneamente.
Schiacciamento delle lesioni con una pinzetta e poi disinfezione. Asportazione con cucchiaio di Volkman.
Applicazione di cheratolitici o simili.
URETRITI
La loro incidenza è in continuo aumento.
Eziologia
Le infezioni dell’uretra possono essere infettivi o non infettive.
A) CAUSE INFETTIVE
Chlamydia trachomatis
Mycoplasmi genitali
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Candida albicans
Herpes simplex
Hamophilus
Adenovirus ecc.
B) CAUSE NON INFETTIVE
1) meccanico-traumatiche:
Corpi estranei (Cateteri)
Stenosi
Calcoli urinari
Sport
Intensa attività sessuale
2) Chimiche:
Instillazione di soluzioni disinfettanti
Superalcoolici
Spezie
3) Cause locali
Malformazioni
Fimosi
Neoplasie
Irritazione in condilomi acuminati
Lichen ruber erosivo
Patologie del tratto urinario
4) Cause associate con malattie sistemiche
Diabete mellito
Tuberculosi
Sepsi
Gli agenti eziologici principali sono: Gonococco, Chlamydia trachomatis e Mycoplasmi.
Il alcuni casi il paziente accusa disturbi ma i vari accertamenti eseguiti risultano negativi.
Quadro clinico
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-7-Alcuni giorni dopo il rapporto sessuale con una persona infetta (in media 2-3 per la gonorrea e 14 chlamydia
e mycoplasmi) compare
- Secrezione uretrale (particolarmente abbondante nella gonorrea)
- Disuria
- Prurito al meato uretrale
Se non viene trattata l’uretrite da acuta può diventare cronica.
A seconda della sede contagiata chlamydia e gonococco possono anche causare faringite e proctite.
Complicanze
Possibili complicanze in caso di trattamento inadeguato:
Stenosi uretrale
Epididimite: dolore ad un testicolo, cute sopvrastante eritematosa ed edematosa.
Prostatite
Proctite
Artrite
Infertilità
Diagnosi
Si esegue l'esame microscopico della secrezione uretrale, dopo colorazione con blu di metilene: si possono
così identificare i gonococchi e la presenza di leucociti.
Inoltre si eseguono strisci uretrali (tramite un piccolo tampone).
Tali indagini vanno eseguite a distanza di 3 ore dall'ultima minzione e prima che il paziente assuma
antibiotici.
Terapia
Deve essere mirata al germe che ha causato l’uretrite.
Gonorrea: una fiala intramuscolo di Ceftriaxone. Per chlamydia e mycoplasmi: tetracicline o macrolidi.
Visitare e trattare contemporaneamente il/la partner
Eseguire screening per altre MST (HIV, Lue, Epatite B).
Particolarmente difficile è la terapia delle uretriti cronico-recidivanti.
La causa della loro cronicità può essere una resistenza del germe responsabile agli antibiotici, una
reinfezione, carente compliance, mancato trattamento contemporaneo del/della partner.
CERVICO-VAGINITI
Fisiologia della Vagina
Il secreto vaginale è acido (pH 4.0 - 5.0). Gli strati superficiali dell’epitelio vaginale sono ricchi di glicogeno
che viene prodotto sotto stimolo degli estrogeni e che induce la replicazione del lattobaccillo di Döderlein.
Questi ultimi batteri svolgono un ruolo importante: insieme agli enzimi vaginali metabolizzano il glicogeno ad
acido lattico e contribuiscono a creare un ambiente acido, che è un importante meccanismo di difesa contro
batteri patogeni e il tricomonas.
Eziologia
Cause più frequenti:
Candida albicans
Vaginosi batterica
Chamydia trachomatis
Micoplasmi genitali
Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Streptococchi del gruppo B
Quadro clinico
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-8-Secrezione vaginale abbondante (fluor), talvolta maleodorante, eritema, edema, erosioni della vulva a
talvolta della cute circostante. Prurito, dolore.
Molte donne sono portatrici sane di queste infezioni ma sono in grado di trasmetterle al partner (es il 5-10 %
è portatrice di chlamydia trachomatis). I mycoplasmi genitali sono anche molto frequenti e si trattano solo
quando causano disturbi.
L'infezione (in particolare la chlamydia) può talvolta passare dalla cervice alle salpingi e provocare la
salpingite (malattia pelvica infiammatoria, “PID”) con dolori simili a quelli mestruali all’addome ed al dorso,
metrorragie, febbre, aumento della VES. Talvolta può però causare gravi COMPLICANZE: sterilità tubarica,
gravidanza extrauterina.
Vulvovaginite da Candida
Molto frequente, 3 donne su 4 almeno una volta nella vita la sviluppano. Circa il 5% di chi la contrae soffre di
una forma cronica recidivante (per definizione è cronica quando si hanno almeno 4 recidive l’anno).
La candida è presente a livello vaginale nel 10-20% delle donne sane (portatrici sane).
Può diventare patogena e dare disturbi in presenza di fattori predisponenti locali (alterazioni dell’integrità
dell’epitelio vaginale, microtraumi, eccessiva igiene, vestiti aderenti) o sistemici (gravidanza, pillola
anticoncezionale, assunzione di antibiotici con alterazione della flora microbica, immunodepressione da
leucemia, infezione HIV o chemoterapia con bassi valori di leucociti).
L'uomo si può contagiare da una partner ma di rado avviene il contrario.
Agente eziologico
Nell’80 - 90 % è la Candida albicans, nel 5 - 10 % la Candida glabrata, nell’1 - 3 % la Candida krusei, poi la
Candida tropicalis ed altre, spesso più difficili da trattare.
Quadro clinico
Eritema, edema, prurito vulvare e perivulvare, secrezione vaginale abbondante.
Diagnosi
Esame microscopico delle secrezioni vaginali dopo colorazione con blu di metilene.
Esame colturale.
Terapia
Il semplice riscontro di una coltura positiva può essere normale, e in assenza di disturbi non richiede terapia.
Quando vi è necessità di usano antimicotici topici (creme, ovuli) o per via orale (Fluconazolo, itraconazolo).
Trattare il partner se ha disturbi.
Vaginosi batterica
Molto frequente.
E' causata da una alterazione dell’equilibrio microbico dell’ambiente vaginale, con aumento di Gardnerella
vaginalis, Mobiluncus, micoplasmi genitali ed altri.
QUADRO CLINICO: solo il 50% delle donne colpite ha sintomi caratteristici, come aumentato fluor vaginale,
trasparente, bianco-grigiastro, di odore “cattivo” (tipo pesce). Il fluor può dare irritazione della vulva, con
prurito e bruciore.
COMPLICANZE: l’aumento di microorganismi potenzialmente patogeni nella vagina aumenta il rischio di
infezioni ascendenti e delle complicanze che ne conseguono (Endometrite, salpingiti, ascesso tubo-ovarico).
Questo rischio sembra aumentare ancora quando si usa anche la spirale. In conseguenza alla endometrite
causata dalla vaginosi si possono avere anomalie del sanguinamento.
VAGINOSI BATTERICA E OSTETRICIA
In gravidanza si possono avere precoce attività contrattiva, rottura precoce delle membrane, Corioamnionite,
ridotto peso alla nascita e parto prematuro.
Il partner maschile può presentare una lieve Balanopostite.
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-9-DIAGNOSI: la diagnosi è certa quando ci sono almeno 3 dei 4 reperti:
· Fluor omogeneo sieroso, trasparente
· Valore del pH nella vagina superiore a 4,5
· Odore di amine del fluor: “tipo pesce“ (Fischy) soprattutto quando si mette una goccia di idrossido di
potassio al 10% (KOH) su una goccia di secreto vaginale
· Dimostrazione delle “clue-cells“ sullo striscio del secreto vaginale colorato col blu di metilene
Gonorrea
Durante il parto la gonorrea può venire trasmessa al neonato. In passato era una importante causa di cecità
infantile (lo è ancora in Africa). Dalla introduzione della profilassi alla Credè, che consiste nella instillazione di
colliri antibiotici nel sacco congiuntivale) questa complicanza da noi è scomparsa.
Nella donna la gonorrea ha un decorso di solito lieve, nel 50% dei casi resta asintomatica e non viene
avvertita.
CLINICA: Uretrite, Cervicite, Proctite. La gonorrea cronica provoca scarsi sintomi.
COMPLICANZE: Vulvite, Bartolinite, Cistite, Salpingite e P.I.D., Periepatite. Artrite (Vedi Morbus Reiter)
Diagnosi
Esame microscopico del secreto dopo colorazione con blu di metilene o gram.
Esame colturale
Terapia
Deve essere mirata, in base alla eziologia. Importante trattare il partner.
Sexually acquired reactive arthritis
E’ una malattia sistemica reattiva, che compare in soggetti geneticamente predisposti (HLA-B27 positivi)
dopo una infezione genitale o enterica. E’ caratterizzata da una triade: Artrite, Infezione intestinale o genitale
(Uretrite o Cervicite) e congiuntivite (e altre manifestazioni).
Eziologia
1) Forma dopo infezione genitale: Chlamydia trachomatis, Micoplasmi, Gonococchi
2) Forma dopo infezione enterica: Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter.
Quadro clinico
1) Uretrite, Cervicite
2) Congiuntivite (talvolta iridociclite, uveite, cheratite)
3) Artrite: colpisce le articolazioni degli arti inferiori e quelle sacroiliache.
4) Manifestazioni cutanee: alle palme ed alle piante lesioni simmetriche che sia clinicamente che
istologicamente corrispondono ad una psoriasi essudativa o pustolosa.
Sifilide (Lue)
Causata dal Treponema pallidum. Viene trasmessa tramite rapporto sessuale o in gravidanza dalla madre
infetta al bambino.
Dopo un tempo di incubazione di 3 settimane dal rapporto con una persona infetta, compare la lue primaria
(I) seguita poi dalla secondaria e poi dalla terziaria (in assenza di terapia).
Lue I (Stadio primario): il germe penetra nell’organismo attraverso le mucose o piccole lesioni della cute,
dove si forma la lesione primaria, detta “sifiloma”: una papula esulcerata, rosea, non dolente. A seconda del
rapporto sessuale può comparire alle mucose genitali, anali, orali o molto di rado in altre zone della cute.
I batteri in poche ore arrivano ai linfonodi regionali, che così si ingrossano (Linfoadenopatia) e poi nel
sangue.
Quando la malattia non è riconosciuta e trattata compare la Lue II.
Dr. Franco Perino
- 10 -Lue II (Stadio secondario): comincia circa 9 settimane dopo l’infezione. E’ dovuta alla disseminazione del
Treponema nel sangue e da questo poi alla cute, con comparsa di un esantema non pruriginoso, che può
avere vari aspetti:
- Maculoso (Roseola): al tronco compaiono acule lenticolari di colorito roseo
- Papuloso e papulosquamoso: papule eritematose o brunastre a palme e piante
- Placche alle mucose orali e genitali
- Ipo o iperpigmentazione post infiammatoria
- Alopecia
- Angina
- Linfoadenopatia
- Possono essere colpiti anche organi interni: Irite, Nefrite, Epatite, Meningite
Queste manifestazioni cliniche possono, senza terapia, scomparire e poi recidivare. Questo può avvenire per
2-3 anni. Questa è perciò la durata della Lue II.
La Lue II può anche guarire spontaneamente ma dopo un lungo periodo di latenza, anche di 10-20 anni,
compare la Lue III.
Lue III (Stadio terziario): molto rara oggigiorno. Si suddivide in due tipi:
1) Lue tuberosa: Papule che guariscono con atrofia
2) Lue gommosa: noduli che possono comparire ovunque (soprattutto cute, ossa, muscoli)
Organi interni coinvolti:
· Occhio: atrofia del nervo ottico
· Orecchio
· Cuore e sistema circolatorio: aneurisma dell’aorta
· Tabe dorsale: dolori, atassia sensoriale
· Paralisi progressiva: cefalea, alterazioni della personalità, demenza ecc.
Lue in gravidanza
La trasmissione al feto avviene di solito verso il 5° mese di gravidanza, dopo lo sviluppo della placenta.
Il prodotto del concepimento può avere le seguenti manifestazioni cliniche:
- Morte in utero
- Nessuna sintomatologia
- Rinite
- Epatite
- Pseudoparalisi di Parrot: paralisi flaccida di uno o più arti mentre sono conservati i movimenti dlele dita
- Alterazioni cutanee e mucose (maculose, papulose, papulo pustolose, crostose, esantemi)
- Naso a sella
- Pliche radiali periorali di Parrot
- Triade di Hutchinson: incisura semilunare al margine masticatorio, cheratite parenchimatosa, sordità
labirintica
- Alterazioni osse.
Diagnosi
- Dimostrazione diretta del Treponema pallidum esaminado il materiale prelevato dal sifiloma al microscopio
paraboloide
- Sierologia per la Lue:
Anticorpi anti Treponema pallidum (Elisa): viene usato come screening
Come test di conferma:
RPR, TPPA
Western Blot (in casi molto particolari)
Se si sospetta una Lue nervosa di fa l’esame del liquor.
Talvolta esame istologico del tessuto.
Eseguire anche il test HIV e per l'epatite B
Controllo del/la partner.
Terapia
Penicillina benzatina im.
Dr. Franco Perino
- 11 -In caso di allergia alla penicillina: ceftriaxone endovena, Tetracicline, Eritromicina per via orale.
La persona affetta da questa infezione ha l'obbligo, per legge, di curarsi.
Questa infezione va segnalata all’ufficio igiene, mantenendo l’anonimato del paziente.
Pediculosis pubis (“Piattole”)
Attualmente rara. Il pidocchio si trasmette da individuo ad individuo mediante rapporto sessuale o vestiti,
biancheria, asciugamani.
Questa malattia è spesso un indizio di promiscuità e si accompagna altre M.S.T. E’ importante eseguire
anche il test per HIV, sifilide ed epatite B.
CLINICA
Prurito intenso. Questo pidocchio si localizza ai peli del pube, della regione genitoanale, alle ascelle e in
individui molto pelosi all’addome, al torace ed alla barba. Di rado in bambini piccoli lo si trova al capillizio,
alle ciglia ed alle sopracciglia.
Come conseguenza della puntura del pidocchio compaiono delle chiazze lenticolari bluastre (Maculae
coeruleae).
Diagnosi
Si rilevano i pidocchi o le lendini.
Terapia
Applicare una soluzione di Permetrina all’1%, per 10 minuti, su pelo asciutto. Ripetere dopo 1 settimana.
Può essere utile rasare i peli.
SCABBIA
Causata da un acaro detto Sarcoptes scabiei, grande 0,3-0,4 mm. La femmina fecondata scava nello strato
corneo una galleria, detta cunicolo, in cui depone le uova, dalle quali dopo 3 settimane si sviluppa l’acaro
sessualmente maturo.
Trasmissione
Avviene per contatti intimi e prolungati, soprattutto nel letto, durante un rapporto sessuale, in accampamenti,
tra bambini, all’interno della famiglia, in caserme, in case di riposo.
Si trasmette anche tramite vestiti e biancheria.
La trasmissione non può avvenire tramite contatti fugaci (es. stretta di mano).
Quadro clinico
Dopo un tempo di incubazione di 3-4 settimane, compare prurito intenso, che peggiora tipicamente di notte
sotto le coperte (cioè col caldo). Inoltre papule papule, vescicole, pustole e croste nelle aree interdigitali di
mani e piedi, polsi, gomiti, pilastri ascellari, areola mammaria, ombelico, pene, lato mediale del piede.
La testa e la nuca non vengono colpite.
Nel lattante invece si trovano lesioni a palme e piante e talvolta a viso e testa.
Importante per la diagnosi è il riscontro dei cunicoli a polsi e dita delle mani che appaiono come linee
grigiastre, di pochi millimetri, al cui termine si vede un piccolo punto nero, che rappresenta l’acaro: con un
aghetto lo si può ed esaminare al microscopio.
Nei pazienti che curano molto la propria pelle la scabbia può essere difficile da diagnosticare perché sono
presenti solo intenso prurito notturno e poche manifestazioni cutanee: si parla di scabbia larvata.
Scabbia norvegese
E’ una rara variante, caratterizzata da manifestazioni cliniche massive e diffuse.
Compaiono lesioni crostose grigiastre simmetriche a mani, gomiti, ginocchia, talloni. Sono colpite anche le
zone di solito risparmiate dalla scabbia, quali viso, capillizio, unghie.
Tutta la cute può essere eritematosa, desquamante, come in un quadro eritrodermico.
Dr. Franco Perino
- 12 -Colpisce soprattutto pazienti immunodepressi (AIDS, Leucemie, stati cachettici tumorali, terapie prolungate
con cortisonici o citostatici) e pazienti con patologiche neurologiche degenerative o psichiatriche (hanno
alterata percezione del prurito).
Sono posisbili epidemie di scabbia nelle case di riposo.
E’ facile la trasmissione da un anziano all’altro ed anche al personale di assistenza, perchè spesso chi è
colpito ospita molti acari, le lesioni (per via dell’età) hanno una scarsa componente flogistica, attirano meno
l’attenzione.
Diagnosi
Quadro clinico. Dimostrazione dell’acaro al microscopio o col dermatoscopio.
Terapia
Permetrina 5%, da applicare la sera, dopo una doccia, sull’intero corpo dal collo in giù (nei bambini anche
sul capo), in particolare a mani, dita, ascelle, ombelico, glutei (solco intergluteo) e genitali (glande e
prepuzio).
Il prodotto va applicato la sera e lasciato agire fino al mattino successivo, quando viene rimosso con una
doccia.
Bisogna cambiare tutta la biancheria (del letto, indumenti, asciugamani ecc.) e poi bollirla.
Le coperte e ciò che non si può lavare in lavatrice va lasciato 7 giorni all’aria oppure lavato in tintoria.
Eventualmente ripetere tutto il trattamento dopo 7-10 giorni.
Dopo questa cura è necessario applicare creme steroidee e creme emollienti, perché la cute è spesso irritata
e con lesioni eczematose.
E' necessario trattare anche le persone che hanno avuto stretto contatto col paziente, anche se in quel
momento non ha prurito nè lesioni cutanee.
Infezioni sessualmente trasmesse in gravidanza
Le infezioni genitali possono danneggiare sia la gravidanza che le condizioni del feto o neonato, a seconda
del tipo di germe e del momento in cui compaiono (intrauterine, perinatali).
Le possibili conseguenze sono:
Infertilità tubarica, gravidanza extrauterina: le cause più frequenti sono le infezioni da Chlamydia e da
gonococco. Forse anche i Micoplasmi.
Aborti spontanei, morte del bambino in utero: Sifilide. Nel corso della prima infezione genitale da herpes
simplex si ha, nelle prime 20 settimane di gravidanza, il 25-50% di rischio di aborti spontanei.
Vaginosi batterica, Chlamydia, Micoplasmi.
Infezioni ascendenti della madre postaborto, intraparto, post parto, prematurità, precoce attività
contrattiva, precoce rottura delle membrane. Chlamydia, N. gonorrhoeae, Streptococco B, vaginosi
batterica, Micoplasmi, Lue, Herpes simplex, Citomegalovirus.
Malformazioni congenite del feto: Citomegalovirus, Herpes simplex, HIV, Lue.
Infezioni intrauterine: sono dovute ad infezione ematogena (Treponema pallidum, Citomegalovirus, HIV)
oppure ascendente. In ogni caso si ha l’infezione di placenta e delle membrane del bambino
(Corioamnionite). Le cause della corionamnionite sono: Micoplasmi, Gardnerella, Streptococchi B.
Nelle infezioni perinatali i germi vengono trasmessi durante il travaglio dalla mucosa materna al bambino
dove causano di solito una infezione locale della mucosa congiuntivale o bronchiale.
Balanopostite
E’ una alterazione infiammatoria del glande (Balanite) e della lamina interna del prepuzio (Postite) dovuta a
varie possibili cause.
Eziologia
- Infezioni: candida, strepto e stafilococchi, gramnegativi, fusospirilli.
- irritazione da eccessivo uso di sapone e detergenti
Dr. Franco Perino
- 13 -- eczema da contatto allergico a preservativo (che contiene latice), detergenti, saponi, creme, profumi
Sono fattori predisponenti: Fimosi congenita, diabete mellito, immunodepressione
Clinica
Eritema e edema del glande e della lamina interna del prepuzio. Soprattutto nel caso di infezioni batterica si
ha secrezione sierosa o siero-purulenta e talvolta una fimosi o parafimosi secondaria.
FIMOSI: il prepuzio è troppo stretto e non può venire tirato indietro.
PARAFIMOSI: quadro acuto. Il prepuzio è stato tirato indietro e non si riesce più a riportarlo in
avanti. Forma così un anello che stringendo impedisce il flusso sanguigno e questo causa la
necrosi del glande. E’ una urgenza urologica e dermatologica.
Diagnosi
Clinica, esame microscopico e colturale.
Escludere il diabete mellito!
Terapia: mirata, secondo l’agente eziologico. Controllare la partner.
Infezione HIV
L'infezione da HIV viene talvolta scoperta dal dermatologo, perché alcune dermatosi ne rappresentano il
primo indizio, ad esempio:
- herpes zoster aggressivo (generalizzato, necrotizzante, che coinvolge più dermatomeri) soprattutto in un
giovane
- molluschi contagiosi numerosi, grandi, localizzati al viso in un adulto
- verruche molto numerose
- candidosi orale resistente alle terapie
- psoriasi grave e resistente alle terapie
- sarcoma di Kaposi
Quando si pone diagnosi di nuova infezione da HIV si invia il paziente in malattie infettive per ulteriori
accertamenti ed eventuali terapie.
Epatite virale
Epatite A: può essere trasmessa attraverso rapporti oro-anali e dare epidemie in particolari in omosessuali
maschi.
Epatite B: alto rischio di trasmissione tramite rapporto sessuale. I nati dopo il 1979 sono stati vaccinati.
Epatite C: difficile la trasmissione tramite rapporti sessuali, tranne che nella popolazione omosessuale
maschile, dove sono stati riscontrati vari casi (a causa di rapporti anali? Per uso concomitante di droghe
ev?).
Dr. Franco Perino
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