Il rapporto del servizio pubblico di salute mentale con i medici di medicina generale: un'esperienza di intervento
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Studi sperimentali
Il rapporto del servizio pubblico di salute mentale con i medici
di medicina generale: un’esperienza di intervento
The relationship between the public mental health service and
the general practitioners: an experience of intervention
ARTURO CAMPANA, SERGIO ZUPO
Dipartimento di Salute Mentale, Azienda Ospedaliera Bolognini, Seriate,
Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura di Alzano Lombardo, Bergamo
RIASSUNTO. Introduzione. Nell’ambito dell’operare di un servizio pubblico di salute mentale, valutare gli effetti di un inter-
vento di diminuzione del filtro nell’invio dei pazienti con disturbo psichico da parte dei medici di medicina generale. Metodi. Nel
gennaio dell’anno 2000 è stato effettuato un incontro con i medici di medicina generale dell’intero territorio di competenza
dell’Unità Operativa Psichiatrica (UOP) Lombardia n. 13 durante il quale sono state fornite informazioni clinico diagnosti-
che e di disponibilità del servizio alla cura di patologie psichiche di entità anche lieve. Tale operazione modificava il filtro esi-
stente tra il servizio psichiatrico ed i medici di medicina generale, precedentemente orientati ad inviare i casi di evidente gra-
vità. Utilizzando le informazioni registrate con il sistema informativo regionale, sono stati confrontati i dati anagrafici, dia-
gnostici e di utilizzo del servizio dell’utenza seguita nel 2000 con quelli dell’anno precedente. Risultati. Si è verificato un si-
gnificativo incremento (+82%) dei primi contatti (686 pazienti nell’anno 2000 rispetto ai 377 del 1999) e dei pazienti che era-
no già noti al servizio (+13%: 1417 pazienti nel 2000 rispetto ai 1252 del 1999). L’incremento dei primi contatti (+19% del-
l’intera utenza del 1999) ha determinato un aumento del 5.3% dell’attività della UOP, mentre l’incremento dei pazienti già
noti (+10%) ha determinato il rimanente aumento del 9.4%. L’incremento dell’attività è avvenuto sostanzialmente a parità
di risorse strutturali e di personale, e senza significative variazioni della media degli interventi territoriali per paziente.
Conclusioni. Il modesto intervento effettuato sui medici di medicina generale ha determinato un considerevole aumento del-
l’utenza, evidenziando un bisogno di cura precedentemente soddisfatto solo al livello della medicina generale. Tuttavia, potreb-
be portare rapidamente alla saturazione delle risorse della UOP se non ne verranno rese attive di nuove e se non si intensifi-
cherà il rapporto di collaborazione con il livello di medicina generale.
PAROLE CHIAVE: servizio pubblico di salute mentale, medicina generale, incidenza psichiatrica
SUMMARY. Introduction. Regarding of the operating of a public service of mental health, to estimate the effects of an interven-
tion of lessening of the filter in forwarding of the patients with psychical disturbance by the general practitioners. Methods. In
January, 2000 it has been carried out an encounter with the general practitioners of the entire territory of competence of Psy-
chiatric Operating Unit (UOP) Lombard n. 13 during which they have been supplied clinical diagnostic information and of avail-
ability of the service to the cure of psychical pathologies of light entity also. Such operation modified the existing filter between
the psychiatric service and the general practitioners, previously oriented to send the cases of obvious gravity. Using the infor-
mation recorded with the regional informative system, have been confronted the personal identifying data, diagnostic and of use
of the service of the users in 2000 with those of the previous year. Results. A meaningful increase (+82%) of the first contacts
has been taken place (686 patients in 2000 regarding the 377 of 1999). Also the patients already known to the service were in-
creased (+13%). The increase of first contacts (+19% of total users of 1999) has determined an increase of the 5.3% of the op-
erative activity of the UOP, while the increase of already known patients (+10%) has determined the remaining increase of the
9.4%. The increase of the operative activity has happened substantially to parity of structural resources and staff, and without
meaningful variations of the average of the territorial interventions for patient. Conclusions. The modest intervention carried
out on the general practitioners has determined a considerable increase of patients, evidencing a need of care previously satis-
fied only to the level of the general practice. However, it could carry quickly to the saturation of the resources of the UOP if ac-
tive new yields will not come and if the relationship of collaboration with the level of general practice is not intensified.
KEY WORDS: public mental health service, general practice, psychiatric incidence
E-mail: dsm.alzano@bolognini.bg.it
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 4
174Il rapporto del servizio pubblico di salute mentale con i medici di medicina generale
INTRODUZIONE nei risultati: il bisogno di cure psichiatriche specialisti-
che nella popolazione adulta dovrebbe essere vicino al
A più di venti anni dalla riforma legislativa del 1978 10%, e il bisogno complessivo di cure per la salute men-
(1-3), alcuni recenti cambiamenti gestionali ed organiz- tale al 20%. Nella popolazione generale, circa il 60%-
zativi nell’ambito dell’assistenza psichiatrica (4, 5), indi- 70% dei pazienti con ansia, depressione e altri disturbi
rizzati dai Progetti Obiettivi Nazionali di tutela della sa- nevrotici, e il 30%-40% dei pazienti psicotici non rice-
lute mentale (Ministero della Sanità, Progetto Obiettivi vono alcuna cura specialistica di salute mentale.
“Tutela per la salute mentale” 1994-96 e 1998-2000), sol- Inserito in questa cornice metodologica e di proble-
lecitano una maggiore attenzione alla rilevazione epide- maticità, questo studio riassume i risultati di un’espe-
miologica delle caratteristiche dell’utenza e degli inter- rienza recente effettuata nel servizio pubblico di salu-
venti effettuati, presupposto necessario per le richieste te mentale lombado UOP 13, relativa agli effetti di un
di valutazioni di efficacia e di costo/beneficio (6). Il con- cambiamento di orientamento (verso una maggiore di-
fronto con le esperienze già esistenti a livello nazionale sponibilità) nell’invio dei pazienti con disturbo psichi-
ed internazionale (7-9) è indispensabile. co da parte dei medici di medicina generale.
Nell’ultimo Progetto Obiettivo Nazionale di tutela
della salute mentale vengono dati come interventi prio-
ritari l’assicurare la presa in carico e la risposta ai biso-
gni di tutte le persone malate o comunque portatrici di SCOPO E OBIETTIVI DELLO STUDIO
una domanda di intervento, con l’attuazione anche di
una prassi e di un atteggiamento non di attesa, ma mi- I principali obiettivi dello studio sono:
rati a intervenire attivamente e direttamente nel terri- – l’effettuazione di un intervento rivolto a sollecitare
torio, con particolare integrazione con i medici di me- l’invio dai medici di medicina generale di pazienti con
dicina generale. Da notare che soltanto dal 1999 nel sospetta patologia psichica di qualsiasi entità;
Piano Sanitario Nazionale viene indicata come priori- – la valutazione dell’impatto di questo intervento sui
taria per i Dipartimenti di Salute Mentale la collabora- principali parametri di attività della UOP, in particola-
re sull’incidenza e sulla quantità di cura erogata.
zione con i medici di medicina generale. D’altro canto,
Le motivazioni “a monte” di questo intervento possono
è anche noto che una notevole parte dei disturbi psi- essere così riassunte:
chici viene trattata a livello della medicina generale, e – evidenziare la presenza di domanda di cura per di-
che anche un modesto aumento di permeabilità di quei sturbo psichico precedentemente non soddisfatta a li-
fattori che condizionano l’invio da parte del medico di vello del servizio psichiatrico pubblico, perciò tale da
base ai servizi psichiatrici, è in grado di annullare e ren- giustificare il potenziamento o la creazione di nuovi
dere insufficiente ogni consistente potenziamento dei servizi di cura;
servizi psichiatrici territoriali e di ricovero (10). Il pro- – potenziare il rapporto di collaborazione e cura con i
cesso di selezione dei pazienti con disturbo mentale nei medici di medicina generale, migliorandone inoltre le
servizi sanitari delle nazioni con un servizio sanitario competenze nella cura stessa delle patologie psichiche.
diffuso e sviluppato è stato ben rappresentato dal mo-
dello di Goldberg e Huxley (1980) (11). Partendo dalla
dimostrazione di una morbilità psichiatrica di circa il
20-30% a livello della popolazione generale, primo li- MATERIALI E METODO
vello di tale selezione, si arriva ad una morbilità di cir-
ca 50 volte inferiore per quanto concerne le strutture Nel gennaio dell’anno 2000 sono stati effettuati al-
psichiatriche di ricovero, quinto livello del modello. Ad cuni incontri con i medici di medicina generale dell’in-
ogni livello si rileva un filtro con specifici fattori condi- tero territorio di competenza della UOP 13, rivolti so-
zionanti il passaggio al livello superiore. Solo una parte stanzialmente a fornire informazioni clinico diagnosti-
dei disturbi emotivi (la punta dell’iceberg) vengono che e di disponibilità del servizio alla cura, anche in
trattati dagli psichiatri. Tale parte può essere più o me- termini di semplice consulenza psicofarmacologica, di
no grande e ciò in relazione, oltre che alle caratteristi- patologie psichiatriche dello spettro nevrotico depres-
che dei servizi psichiatrici, alle attitudini e capacità dei sivo, in generale di patologie psichiche di entità anche
medici di base ed al funzionamento dei servizi sanitari lieve. L’invio al servizio specialistico poteva avvenire
di base e degli altri servizi sociali ed assistenziali esi- anche sul sospetto di un malfunzionamento psicoso-
stenti a livello territoriale, cioè dei servizi esistenti “a ciale, condizionato da un non ben definito disturbo psi-
monte” di quelli psichiatrici. Gli studi esistenti sui biso- chico. Tale operazione dovrebbe modificare significati-
gni di popolazione sono sorprendentemente unanimi vamente il filtro esistente tra il medico di base e il ser-
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 4
175Campana A, Zupo S
vizio psichiatrico specialistico, secondo il modello di di utenza. A livello di analisi regionale, i dati di preva-
Goldberg e Huley (11). Questo è particolarmente vali- lenza del 1999, confrontati con le altre UOP lombarde
do per la UOP 13, trattandosi di un cambiamento si- (12), evidenziano una prevalenza complessiva che ri-
gnificativo di disponibilità del servizio ai medici di me- sulta simile a quella di numerose altre UOP di territo-
dicina generale, ai quali era stato demandato, negli an- ri non metropolitani, ma è tra le più alte di tutte le
ni precedenti il compito di rivolgersi alle competenze UOP lombarde per quanto riguarda i disturbi dello
specialistiche solo nei casi di maggiore gravità o di spettro schizofrenico (F2 secondo il sistema di classifi-
“difficoltà” nelle cure. L’intervento è avvenuto con le cazione ICD 10) (13). Il tasso di incidenza del 1999 del-
seguenti modalità: è stata effettuata una convocazione l’intera UOP è simile a quello delle altre UOP della
telefonica e scritta per tutti i medici di medicina gene- provincia di Bergamo, mediamente più basso rispetto
rale del territorio di competenza della UOP 13, infor- alla media regionale.
mandoli che lo scopo dell’incontro era quello di forni- Come riportato dagli studi citati precedentemente
re informazioni di chiarificazione sulle modalità di in- (7, 10, 14) risulta che il bisogno di cure psichiatriche
vio dei pazienti al servizio psichiatrico, sia nelle condi- specialistiche nella popolazione adulta dovrebbe esse-
zioni di normalità sia in quelle di urgenza, anche in re- re vicino al 10% e il bisogno complessivo di cure per
gime di obbligatorietà. Contemporaneamente per due la salute mentale al 20%. Nel territorio di competen-
territori distinti, la terza settimana di gennaio 2000, si è za della UOP 13 sono circa 130.000 gli abitanti con età
tenuto un singolo incontro serale (anticipato da un superiore o pari a 18 anni di età. Tradotto in numeri
“lunch”) della durata di circa due ore, con la parteci- assoluti, potrebbero essere circa 26.000 le persone con
pazione di uno psichiatra della UOP. La partecipazio- bisogno di cura a livello di medicina generale e 13.000
ne dei medici di medicina generale a tale incontro è a livello specialistico. Teoricamente, a livello del medi-
stata di poco inferiore al 70% del totale dei medici. co di medicina generale potrebbero giungere quasi
Durante l’incontro sono state ribadite le modalità pra- tutte le 26.000 persone citate, con domande di cura
tiche dell’invio (numeri telefonici, strutture) e indicate spesso non in relazione al disturbo psichico, tuttavia
le procedure nei casi di non collaborazione o compor- presente. Il riconoscimento da parte del medico di me-
tamentali oppositivi. È stata inoltre ribadita la possibi- dicina generale di un disturbo psichico o di una do-
lità di una collaborazione reciproca tra medico e servi- manda di cura per difficoltà di natura psicosociale av-
zio psichiatrico, peraltro già largamente attuata. verrebbe per circa il 50% dei pazienti, pari, appunto, a
Le popolazioni di pazienti al primo contatto assolu- circa 13.000 casi. L’invio ai servizi specialistici psichia-
to e già note (cioè già con cartella clinica) all’intera trici può variare molto a questo livello, mediamente
UOP sono state studiate, in modo trasversale, nel 1999 da meno del 10% dei casi fino a oltre il 30% all’anno,
e nel 2000. Nell’anno successivo tutti gli interventi ef- pari quindi ad una stima, sempre per l’UOP 13, di
fettuati su tali popolazioni nell’ambito della stessa 1300-3900 pazienti (1-3% dell’intera popolazione).
UOP. Nel 1999 i pazienti in carico alla UOP 13 sono stati
1629, pari a circa il 13% dei casi. Utilizzando i dati di
prevalenza e incidenza dei disturbi psichici di uno dei
Setting principali studi epidemiologici (15), è possibile effet-
tuare una stima approssimativa del numero assoluto
La UOP 13, insieme alla UOP 16, fa parte del Di- di pazienti per disturbo psichico rispetto alla popola-
partimento di Salute Mentale della Azienda Ospeda- zione di riferimento della UOP 13 e confrontare que-
liera “Bolognini” di Seriate (in provincia di Bergamo) sto valore con il numero di pazienti in carico al servi-
(Tabella 1). La UOP 13 esprime un bacino di utenza zio. Molti pazienti dello spettro psicotico schizofreni-
complessiva (cioè la popolazione del territorio di com- co risultano in carico alla UOP (circa il 40% del tota-
petenza) pari a circa 160.000 abitanti per un totale di le), rispetto anche alle altre agenzie specialistiche, a
1629 pazienti presi in carico (al 31.12.1999). Dal rap- conferma dell’alto coefficiente di penetrazione per
porto tra pazienti in carico e bacino di utenza si ottie- questa patologia. Invece, il destino della cura di molti
ne un importante indicatore, il coefficiente di penetra- disturbi affettivi e nevrotici è diverso (meno del 10%
zione, che individua la presenza del servizio presso la viene curato nel servizio).
popolazione. L’esame di tale coefficiente, che per la Le rilevazioni dei dati anagrafici, socio demografici,
UOP 13 è pari a 1.02 su 100 abitanti, un valore media- diagnostici e di attività sono state effettuate utilizzan-
mente elevato se confrontato ad altre realtà nazionali do il sistema informatico regionale PSICHE (16), con
(6), è di particolare interesse in quanto è sintomo di le procedure dedicate alle statistiche, in particolare al-
una differente presenza del servizio sul proprio bacino l’incidenza di servizio e alla prevalenza, selezionando
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 4
176Il rapporto del servizio pubblico di salute mentale con i medici di medicina generale
Tabella 1. Elenco delle strutture e degli indici di attività della UOP 13 negli anni 1999 e 2000.
Tipo attività Anno Anno Differenza
1999 2000 % rispetto
al 1999
Attività territoriale (Centri Psicosociali di Nembro e Piario; Ambulatori)
Totale pazienti 1629 2103 29
Totale interventi 15416 21142 37
Sede interventi: in sede 13791 17817 29
Totale interventi: medico 8962 11697 31
Totale interventi: psicologo 3391 3944 16
Totale interventi: assistente sociale 2084 2864 37
Totale interventi: infermiere 5124 7408 45
Totale interventi: educatore 196 443 126
Totale interventi medico o psicologo per paziente 7,6 7,4 -2
Totale interventi per paziente 9.5 10.1 6
Totale ore: medico 9579 10875 14
Totale ore: psicologo 5890 5210 -12
Totale ore assistente sociale 5292 7036 33
Totale ore: AFD, infermiere 15783 16397 4
Totale ore: educatore 0 810 n.v.
Tempo medio medico o psicologo per paziente (ore) 9.5 7.6 -19
Tempo medio per paziente (ore) 22.4 19.2 -14
Attività semiresidenziale e residenziale (Centri Diurni di Nembro, Piario e Lovere;
Comunità a media protezione di Alzano L.do (8 posti residenziali);
Centro di Riabilitazione e Terapia di Piario (20 posti residenziali))
Totale pazienti in semiresidenzialità 135 155 15
Totale presenze semiresidenzialità 9829 14318 46
Totale pazienti in residenzialità 57 68 19
Totale presenze residenziali 7620 5765(a) -24
Totale ore: medico 3351 2650 -21
Totale ore: psicologo 1948 1871 -4
Totale ore: assistente sociale 340 270 -21
Totale ore: AFD, infermiere, ausiliario, o.t.a. 31636 35239 11
Totale ore: educatore 10812 10009 -7
Attività ospedaliera (Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura di Alzano L.do (12 posti letto)
Numero totale ricoveri 319 370 16
Numero totale primi ricoveri 104 112 8
Numero persone ricoverate 208 243 17
Totale ore: medico 5947 5629 -5
Totale ore: psicologo 747 793 6
Totale ore: AFD, infermiere, o.t.a. 32633 30436 -7
Riassuntivo ore di assistenza
Totale ore: medico 18877 19154 1
Totale ore: psicologo 8585 7874 -8
Totale ore: assistente sociale 5632 7306 30
Totale ore: AFD, infermiere, ausiliario, o.t.a. 80052 82072 3
Totale ore: educatore 10812 10819 0
Note: (a) attività residenziale C.R.T. sospesa per 9 mesi
tutti i pazienti che hanno effettuato almeno una visita RISULTATI
colloquio con un medico o uno psicologo negli anni
1999 e 2000. Nell’anno 2000 l’utenza in carico della UOP 13 è au-
Le diagnosi sono codificate con il sistema ICD 10 mentata del 29%, i primi contatti sono aumentati
(13). Come indice di “quantità di cura” erogata è stato dell’82%, i pazienti già noti del 13%. Si è verificato un
utilizzato il punteggio di Lavik, un indice riassuntivo aumento numerico corrispondente dei pazienti inviati
degli interventi effettuati sia a livello territoriale che di da parte del medico di medicina generale. Negli anni
ricovero. 1995-1999 si nota un tendenziale lieve aumento, in par-
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 4
177Campana A, Zupo S
ticolare, della prevalenza dei pazienti noti al servizio
(tendenza a mantenere in carico i pazienti e accumulo
dei casi cronici). È evidente l’incremento dell’incidenza
avvenuto tra il 1999 e il 2000 (Figura 1). Confrontando
i dati socio demografici dei primi contatti nei due anni,
si rileva un significativo incremento degli invii di pa-
zienti più anziani. L’utenza già nota al servizio presen-
ta, come prevedibile, dati socio demografici associati ad
una età media maggiore (più anni di malattia).
La distribuzione dei casi per gruppo diagnostico e
anno è rappresentata nella Tabella 2 e Figura 2. La
categoria diagnostica maggiormente rappresentativa
nei primi contatti è costituita dai disturbi d’ansia (F4),
in cui sono rappresentate inoltre tutte le reazioni d’a-
dattamento ad eventi stressanti. Nel 2000 la distribu- Figura 1. Distribuzione della incidenza e prevalenza nel tempo dal
zione della diagnosi dei primi contatti rispetto al 1999 1995 al 2000.
ha subito una variazione orientata verso un pareggia-
mento tra disturbi d’ansia (comunque i più rappresen-
tati) e quelli affettivi (meno rappresentati nell’anno 100 abitanti. Rispetto alla stima di circa 13.000 pazien-
precedente). L’utenza già nota e seguita nel 2000 ti con potenziale bisogno di cura per disturbo psichico
(Tabella 2) è invece prevalentemente dello spettro riconoscibili a livello del medico di medicina generale,
psicotico non organico non affettivo. si ottiene una percentuale, per il 2000, di circa il 16% di
Sulla base di queste rilevazioni, nel 2000, il coeffi- pazienti un cura nella UOP 13 (+29% rispetto all’anno
ciente di penetrazione è pari a 2103/160.000 = 1.31 su precedente).
Tabella 2. Totale pazienti in carico al servizio suddivisi per anno e per diagnosi, differenze percentuali relative e assolute tra
il 1999 e il 2000.
Anno 1999 Anno 2000 Differenze %a) Differenze %b)
Diagnosi Primi Pazienti Tutti Primi Pazienti Tutti Primi Pazienti Tutti Primi Pazienti Tutti
contatti già noti contatti noti contatti noti contatti noti
FO 36 52 88 76 48 124 111,1 -7,7 40,9 2,5 -0,2 2,2
F1 9 33 42 22 36 58 144,4 9,1 38,1 0,8 0,2 1,0
F2 31 533 564 44 572 616 41,9 7,3 9,2 0,8 2,4 3,2
F3 59 248 307 172 282 454 191,5 13,7 47,9 6,9 2,1 9,0
F4 154 171 325 235 233 468 52,6 36,3 44,0 5,0 3,8 8,8
F5 12 10 22 34 7 41 183,3 -30,0 86,4 1,4 -0,2 1,2
F6 42 122 164 61 147 208 45,2 20,5 26,8 1,2 1,5 2,7
F7 10 66 76 16 67 83 60,0 1,5 9,2 0,4 0,1 0,4
F8 3 2 5 0 3 3 -100,0 50,0 -40,0 -0,2 0,1 -0,1
F9 3 5 8 5 6 11 66,7 20,0 37,5 0,1 0,1 0,2
X 18 10 28 21 16 37 16,7 60,0 32,1 0,2 0,4 0,6
Tutti 377 1252 1629 686 1417 2103 82,0 13,2 29,1 19,0 10,1 29,1
a) anno 2000 vs 1999; b) sul totale 1999 (N = 1629)
Legenda diagnosi:
FO = sindromi di natura organica;
F1 = s. dovute all’uso di sostanze psicoattive;
F2 = schizofrenia, s. schizotipica e s. deliranti
F3 = s. affettive;
F4 = s. nevrotiche, legate a stress e somatoformi;
F5 = s. associate ad alterazioni delle funzioni fisiologiche e a fattori somatici;
F6 = disturbi della personalità e del comportamento nell’adulto;
F7 = ritardo mentale;
F8 = s. da alterato sviluppo psicologico;
F9 = s. e disturbi emotivi e comportamentali con esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza;
X = non disturbi psichiatrici.
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 4
178Il rapporto del servizio pubblico di salute mentale con i medici di medicina generale
dello spettro schizofrenico e dei disturbi di personalità
presentano individualmente mediamente un numero
elevato di interventi di tipo residenziale (ricoveri e in-
serimenti in strutture riabilitative) rispetto alle altre
categorie diagnostiche.
Nel confronto dei principali indici di attività della
UOP nel 2000 con quelli del 1999 (Tabella 1) è parti-
colarmente significativo:
1) l’aumento considerevole del numero totale di in-
terventi territoriali; 2) il numero totale di interventi
territoriali per paziente rimane sostanzialmente inva-
riato, rimane cioè simile la proporzione tra incremen-
to dell’utenza e incremento degli interventi; 3) la di-
minuzione significativa del tempo medio dedicato per
Figura 2. Distribuzione della incidenza di servizio per diagnosi negli
paziente nell’ambito delle attività territoriali dei me-
anni 1999 e 2000. dici e degli psicologi; 4) il notevole aumento degli in-
terventi a livello territoriale da parte delle figure in-
fermieristiche professionali e degli educatori; 5) la di-
Per gli anni 1995-2000 si rileva sostanzialmente un minuizione del tempo dedicato dalle figure mediche
andamento stabile della quantità di cura erogata per nei servizi residenziali e semi residenziali, e aumento
paziente. La quantità di cura (calcolata con l’indice di del tempo nelle attività territoriali; 6) non variazioni
Lavik) erogata ai pazienti noti (già in carico) è media- significative del numero di ore complessive delle fi-
mente 3-4 volte superiore di quella dei primi contatti gure mediche ed infermieristiche; 7) la tendenza ad
(Figura 3). Meno del 2% (circa 10 pazienti) dei primi un aumento complessivo di ricoveri in SPDC; 8) l’au-
contatti risulta essere poi un alto utilizzatore (punteg- mento delle attività semiresidenziali (solo in parte as-
gio Lavik > 100), rispetto al 10.3% (circa 150 pazienti) sociata alla chiusura per 9 mesi dell’attività residen-
di quelli già in carico. Un primo contatto con diagnosi ziale del CRT).
di disturbo dello spettro schizofrenico impegna media- L’incremento dei pazienti già noti (+10.1% dell’in-
mente tanto quanto un paziente già in carico con tale tera utenza) determina un aumento di circa il 9.4%
disturbo. La maggior parte dei pazienti primi contatti dell’attività della UOP, mentre l’incremento dei pri-
mi contatti (+19% dell’intera utenza) determina il ri-
manente 5.3% di aumento dell’attività dell’intera
UOP.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La tendenza oggi prevalente per quanto riguarda i
rapporti tra psichiatria e medicina di base è quella che
il medico di base sia “rafforzato”, proprio attraverso la
collaborazione con gli specialisti che operano nel terri-
torio di competenza, nel suo ruolo di base, attraverso
adeguati programmi educazionali, di consistenza ben
diversa rispetto all’intervento effettuato. Il problema
del riconoscimento dei casi di patologia psichiatrica da
parte dei medici di medicina generale dipende da fat-
tori del medico (ad esempio l’interesse, la competenza,
l’agio nella gestione), del paziente (ad esempio per la
presentazione del disagio psichico in chiave somatica),
ma anche del setting (per difficoltà a condurre colloqui
approfonditi). Rispetto allo schema di Goldberg e
Figura 3. Distribuzione punteggio Lavik medio per diagnosi nell’an- Huxley (11), l’intervento che è stato attuato modifica
no 2000. sostanzialmente il rapporto del medico di medicina ge-
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 4
179Campana A, Zupo S
nerale con il servizio psichiatrico e la disponibilità del si parla di primi contatti, e con il più alto indice di atti-
servizio psichiatrico. vità dopo la presa in carico. In questo senso occorre ri-
L’incremento assoluto dei primi contatti inviati dai levare l’importanza anche dell’aumento dei disturbi di
medici di medicina generale non può che essere legato personalità, con indici di attività erogata mediamente
all’intervento effettuato (anche se esiste una tendenza elevati ma distribuiti diversamente tra utenza al primo
di crescente richiesta di cura per disturbi psichici, que- contatto e quella già in carico e con elevati indici di
sta ha mostrato una variazione significativa dopo l’in- drop-out.
tervento). Si è tuttavia verificato un incremento anche Siamo comunque consapevoli che uno studio aven-
sull’utenza già nota al servizio, in termini di re-invii da te come finalità quella di dimostrare che un incremen-
parte dei medici (oltre che di un orientamento genera- to dell’utenza di un servizio psichiatrico comporti an-
le della UOP a mantenere in cura e osservazione i pa- che un miglioramento della qualità dell’assistenza e
zienti con sintomatologia in remissione). Il risultato della cura di questi pazienti necessiterebbe di ben altra
complessivo è un incremento significativo anche del metodologia di ricerca.
coefficiente di penetrazione a valori tra i più alti delle Resta fondamentale, per evitare una rapida satura-
UOP Lombarde. zione di tutte le risorse della UOP, l’istituire un pro-
In termini quantitativi il dato più significativo è l’in- gramma di mantenimento in carico del paziente il più
cremento assoluto e relativo dei disturbi dell’umore, possibile orientato alle risorse esterne territoriali, e più
cioè di patologia mentale di una certa gravità, e con un specificamente soprattutto allo stesso medico di medi-
costo sociale complessivo maggiore (per la numerosità cina generale. Il rischio di una eccessiva “apertura di
dei casi) rispetto a quello dei disturbi psicotici non or- disponibilità” nei confronti del medico di medicina ge-
ganici non affettivi (17). I disturbi d’ansia, che rimango- nerale è quello che venga interpretata (o sfruttata) co-
no i più rappresentati in numero assoluto tra gli invii, me una sua possibilità di delegare al servizio speciali-
non mostrano un incremento altrettanto significativo, stico la presa in carico totale del paziente inviato. È ne-
rimanendo a livello di cura del medico di medicina ge- cessario inviare al medico di medicina generale infor-
nerale (probabilmente, in particolare, per tutte le forme mazioni diagnostiche e terapeutiche, e programmare
di tipo reattivo ad eventi stressanti). I nostri risultati ri- con lo stesso, quando possibile, un programma di cura
velano invece la presenza di una popolazione numerosa condiviso. Questa modalità terapeutica deve essere at-
di persone con disturbi depressivi noti al medico di me- tuata sia per i primi contatti, sia per l’utenza già in ca-
dicina generale, precedentemente non inviati alla UOP. rico.
È nostra opinione che l’invio al servizio specialistico, an- I dati riportati degli incrementi dell’utenza degli ul-
che soltanto per una consulenza di breve durata (me- timi anni evidenziano un processo di crescita che pare
diamente 3-5 visite nei primi sei mesi) per la cura di inevitabile soprattutto per la presenza di una quota di
questi disturbi, determini una migliore qualità di cura. cronicità o di ricadute che è nota per un certo numero
Particolarmente interessante, e in linea con gli di disturbi psichici, in particolare in quelli dello spettiro-
obiettivi primari del progetto obiettivo sanitario è, a psicotico (affettivo e non) e dei gravi disturbi di perso-
nostro parere, l’alto coefficiente di penetrazione otte- nalità. Questo incremento ha, cioè, per una sua certa
nuto per i disturbi psicotici non organici non affettivi parte, una natura statistica e legata all’evoluzione del-
(F2 secondo ICD 10), peraltro già molto rappresentati la malattia. Un altro rischio di intervento come quello
nell’utenza in carico prima dell’intervento con i medi- effettuato è quello di rendere più rapido questo incre-
ci di medicina generale. L’incremento dell’incidenza di mento, evidenziato, tra l’altro, anche a livello dell’u-
pazienti con tale diagnosi, pari al 42%, è particolar- tenza già nota (sono aumentati anche i cosiddetti
mente significativo dato che era stato supposto già pri- “rientri”, cioè pazienti noti al servizio per diagnosi psi-
ma dell’intervento ai medici di medicina generale che chiatrica, spesso rinviati dai medici di medicina gene-
dovessero essere soprattutto i pazienti con questa dia- rale). Fortunatamente, dati preliminari sull’utenza nel
gnosi ad essere inviati al servizio psichiatrico. In que- 2001 (non riportati in questo studio) evidenziano che
sto senso è evidente una imprecisa o misconosciuta l’incidenza rilevata nel 2001 sarebbe solo lievemente
diagnosi di disturbo dello spettro psicotico, e l’invio al superiore a quella del 2000.
servizio è probabilmente avvenuto sulla base di biso- Il basso incremento degli invii di pazienti senza
gni o di malfunzionamento rilevati a livello psicosocia- diagnosi psichiatriche rivela sostanzialmente l’ade-
le con un sottostante non ben definito disturbo psichi- guatezza dell’invio per quanto riguarda la presenza
co. Inoltre questa patologia presenta un importante ri- effettiva di un disturbo psichico. La conferma della
flesso sul carico dell’attività, essendo quello con il più presenza di diagnosi psichiatrica in pazienti che altri-
alto indice di attività clinica da erogare, anche quando menti il medico di medicina generale non avrebbe in-
Rivista di psichiatria, 2003, 38, 4
180Il rapporto del servizio pubblico di salute mentale con i medici di medicina generale
viato precedentemente sembra funzionare da conva- guata di eventuale potenziamento delle strutture e del-
lida del sospetto diagnostico del medico e da rinforzo le forze impiegate per sostenere tali incrementi.
per ulteriori invii al servizio specialistico. La diagnosi Il numero totale di interventi per paziente rimane
psichiatrica e il piano terapeutico vengono sostanzial- sostanzialmente invariato, determinando una quantità
mente effettuati a livello del servizio specialistico psi- di cura erogata, se conteggiata in termini di interventi
chiatrico più che a quello del medico di medicina ge- come l’indice di Lavik, invariato per l’anno 2000. Tut-
nerale. tavia, se si valuta invece il tempo medio effettivamen-
Un’altra questione problematica di questo approc- te dedicato per ogni paziente, si rileva una riduzione si-
cio è l’impiego delle figure specialistiche medica e psi- gnificativa rispetto al 1999. È rilevante l’impressione
cologica ad attività prevalentemente di livello genera- da parte degli operatori della UOP di essere rapida-
le e prevalentemente di tipo ambulatoriale con sposta- mente passati, negli ultimi anni, ad una modalità di la-
mento delle loro attenzioni dalla cura dei casi con gra- voro più orientata al “fare” interventi, alla effettiva di-
ve patologia psichiatrica ai casi di minore gravità. minuzione del tempo dedicato nelle discussioni e nelle
Complessivamente comunque questo problema, se riflessioni sui singoli casi, alla maggiore rapidità nella
si valuta il carico complessivo che i primi contatti de- presa di decisioni sugli stessi. In generale parte delle ri-
terminano, può essere sostenuto da una ridistribuzione sorse di tempo, in particolare per le figure dello psi-
delle risorse umane già presenti (18), come evidenzia- chiatra e dello psicologo, sono state trasferite dalle
to dallo spostamento del totale numero di ore delle fi- strutture semi e residenziali all’attività ambulatoriale,
gure mediche dalle strutture residenziali e semi resi- delegando gran parte degli interventi riabilitativi e ri-
denziali a quelle ambulatoriali. Con la supervisione socializzanti (anche nella pianificazione degli stessi)
dello psichiatra di riferimento, è stato possibile asse- alle altre figure professionali (in particolare educatori
gnare anche all’infermiere professionale e all’educato- ed infermieri professionali). Se tutto questo abbia o
re compiti di assistenza e cura dei pazienti, in partico- meno una ripercussione sulla qualità di cura è difficile
lare di quelli con maggiore cronicità e maggiore carico valutarlo con gli indici di cui disponiamo. In un bilan-
assistenziale, con quadro clinico stabilizzato ma da cio complessivo tra efficacia, costi ed efficienza, si rile-
mentenere in osservazione (ad esempio con frequenti va l’aver seguito un numero considerevolmente mag-
visite domiciliari). Difatti, si è verificato un notevole giore di pazienti con, sostanzialmente, uguali risorse
aumento degli interventi a livello territoriale da parte umane e strutturali.
delle figure infermieristiche professionali e degli edu-
catori. Inoltre, in particolare per i disturbi d’ansia, si
può notare come l’impegno sia prevalentemente per il BIBLIOGRAFIA
primo contatto piuttosto che per l’utenza già in carico, 1. Bollini P, Mollica RF: Surviving without the asylum: an overview
dato che rimane effettivamente in carico un numero of the Italian reform movement. Journal of Nervous and Mental
minore, percentualmente, di pazienti appartenenti a Diseases, 1989, 177, 607-615.
questa categoria. 2. Crepet P: A transition period in psychiatric care in Italy ten years
after the reform. British Journal of Psychiatry, 1990, 156, 27-36.
Il rischio più grave, ripetiamo, è la saturazione delle
3. Fioriti A, Lo Russo L, Melega V: Reform said or done? The case
risorse determinata dalla crescita complessiva dell’u- of Emilia-Romagna within the Italian Psychiatric Context.
tenza che rimane in carico al servizio. Esiste una certa American Journal of Psychiatry, 1997, 154, 94-98.
quota dei primi contatti che rimane comunque “pesan- 4. Saraceno B. Psichiatria comunitaria in Italia. Epidemiologia e
temente” in carico al servizio, anche nella differenza di Psichiatria Sociale, 1996, 96-102.
5. Amaddeo F, Ionizzato P, Rossi F, Beecham J, et al. La valutazio-
nuova utenza arrivata dopo l’intervento sui medici di ne dei costi delle malattie mentali in Italia. Sviluppo di una me-
medicina generale. L’intervento ha cioè incrementato todologia e possibili applicazioni. Epidemiologia e Psichiatria
non solo la presenza di disturbi mentali medio lievi, ma Sociale, 1995, 4, 145-162.
anche “scoperto” una certa quota di disturbi mentali 6. Munizza C, Donna G, Nieddu S. Finanziamento e management
gravi misconosciuti. E saranno questi, con l’incremen- del Dipartimento di salute mentale. Il Mulino, Bologna, 1999.
7. Lasalvia A, Stefani B, Ruggeri M. Therapeutic needs in psychia-
to generale anche dell’utenza nota, a portare più rapi- tric patients: a systematic review of the literature. I. General con-
damente alla saturazione le risorse della UOP se non cepts and assessment measures. Needs for services. Epidemiolo-
ne verranno rese attive di nuove, interne ed esterne. La gia e Psichiatria Sociale, 2000, 9, 190-213.
nostra esperienza evidenzia quindi anche la necessità 8. Lasalvia A, Stefani B, Ruggeri M: Needs for care in psychiatric
patients: a systematic review. II. Needs for care on individual lev-
che ogni intervento che possa indurre la ricerca di un
el. Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 2000, 9.
incremento dell’utenza per avere un incremento delle 9. Howard KI, Cornille TA, Lyons JS, Vessey JT, et al. Patterns of
prestazioni secondo una logica puramente economica, mental health service utilization. Archives of General Psychia-
debba essere effettuato con una programmazione ade- try, 1996; 53, 696-703.
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182Puoi anche leggere
