Diagnosi precoce nell'ischemia mesenterica acuta - Annali Italiani ...
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Diagnosi precoce nell’ischemia mesenterica acuta.
Casistica e revisione clinica.
Ann. Ital. Chir., 2010; 81: 183-192
William Zuccon, Giampietro Creperio*, Roberto Paternollo, Angelo Iamele, Maurizio Pagani,
Massimo Bianchi, Elena Bernardin, Guido Familiari
Struttura Complessa di Chirurgia Generale 1a (Direttore: Prof. G. Familiari)
Azienda Ospedaliera «Fatebenefratelli e Oftalmico», Milano
*U.O. Chirugia Generale (Direttore: Dr. G. Creperio), Presidio di Menaggio, Azienda Ospedaliera Sant’Anna, Como
Early diagnosis in the acute mesenteric ischemia. Case series and clinical review
The AA report on 12 cases of intestinal infarction for acute mesenteric ischemia (IMA) in critical patients observed in
the last 2 years. In this work some clinical data, blood tests and strumental considerations are described. IMA is a vascu-
lar emergency with severe prognosis and high rate morbidity and mortality, often correlated to a diagnostic delay. The
discrepancy between symptoms and clinical objectivity must suggest the suspect, expecially in patients with cardiac patho-
logy, short lasting diarrhoea, bowel hemorrhage or only abdominal pain rebel to the analgesics; with the laboratory indexes
and strumental data it can be carried out an early diagnosis and then begin the more opportune therapeutical treat-
ment. The increase of blood sugar together to the triad leucocytosis – haemoconcentration and metabolic acidosis, in pre-
viously non diabetic patients, confirm the suspect of IMA in the very initial phases of this pathology.
KEY WORDS: Acute mesenteric ischemia, Intestinal necrosis.
Introduzione genesi della malattia, gravata da una prognosi severa e
da un alto tasso di morbilità e mortalità (50-80%).
L’ischemia mesenterica acuta (IMA) rappresenta una I danni provocati dall’insulto ischemico sui vasi mesen-
patologia di difficile riconoscimento clinico iniziale. terici si manifestano con modalità più o meno rapida e,
Costituisce circa il 2% di tutta la patologia addomina- se non riconosciuti o non adeguatamente trattati, evol-
le ad evoluzione acuta, con lieve prevalenza nel sesso vono sempre sino alla necrosi dell’intestino. La diagno-
maschile e con un graduale incremento d’incidenza negli si precoce non sempre è risultata agevole in relazione alla
ultimi anni; rara prima dei 50 anni, ha una frequenza frequente aspecificità clinica (assenza di un quadro tipi-
media intorno ai 70 anni 1. Tra tutte le forme di ische- co, di chiara obiettività), laboratoristica (predittività di
mia (ostruttiva arteriosa embolica / trombotica, ostrutti- alcuni dati) e strumentale (segni radiologici presenti in
va venosa e funzionale da vasospasmo) quella arteriosa a momenti diversi). Pertanto, in termini di successo
genesi trombotica sembra avere un’elevata correlazione l’aggressività diagnostica e terapeutica diviene fondamen-
con l’età avanzata. I precedenti o coesistenti dati anam- tale e particolarmente efficace nelle prime fasi del qua-
nestici (cardiopatia, vasculopatia, pregressi eventi embo- dro evolutivo, laddove non sia già instaurata una con-
lici/trombotici) influiscono significativamente sulla pato- dizione di danno irreversibile delle anse intestinali (bowel
necrosis) 2,3.
In riferimento a 12 casi consecutivi di infarto intesti-
nale da IMA in pazienti critici osservati presso la nostra
Divisione negli ultimi 2 anni, gli Autori riportano alcu-
Pervenuto in Redazione Febbraio 2010. Accettato per la pubblicazione
Marzo 2010. ne peculiarità sull’argomento, evidenziandone gli aspet-
Per corrisapondenza; Dr. William Zuccon, Strada Ca’ della Terra 65B, ti clinici più significativi per orientare verso una dia-
27100 Pavia (e-mail: wzuccon@libero.it) gnosi in tempi brevi e che condizioni un trattamento
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terapeutico immediato. Di fronte al sospetto clinico, peutiche per il ripristino del flusso mesenterico, al fine
l’atteggiamento più favorevole è rappresentato dall’appli- di aumentare la sopravvivenza e migliorare la qualità di
cazione tempestiva delle priorità diagnostiche e tera- vita dei pazienti.
Età Patologia Esordio Esami Rxgrafia TAC Diagnosi
comitata sintomi ematici addome addome e
e clinica trattamento
(e/o reintervento)
184 Ann. Ital. Chir., 81, 3, 2010Diagnosi precoce nell’ischemia mesenterica acuta. Casistica e revisione clinica.
Età Patologia Esordio Esami Rxgrafia TAC Diagnosi
comitata sintomi ematici addome addome e
e clinica trattamento
(e/o reintervento)
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Età Patologia Esordio Esami Rxgrafia TAC Diagnosi
comitata sintomi ematici addome addome e
e clinica trattamento
(e/o reintervento)
Materiali e metodi Discussione
Nel periodo compreso tra il 2006 e i primi mesi del L’ischemia mesenterica acuta rappresenta una vasculopa-
2008 presso la nostra Divisione sono stati osservati 12 tia di uno o più tronchi maggiori, a volte di tutta la
casi di infarto intestinale da IMA in malati critici reclu- rete vascolare, che irrora il tratto digestivo subfrenico e
tati in regime di urgenza dal Pronto Soccorso (Tabella che condiziona il quadro tipico di infarto intestinale 4;
A). I soggetti sono stati 5 uomini e 7 donne con un’età l’occlusione del tronco principale è più frequente
media rispettivamente di 63 anni per gli uomini (range dell’ostruzione dei vasi periferici (rapporto 5:1).
38-79 anni) e di 75 anni per le donne (range 61-85 L’insufficiente perfusione del distretto celiaco-mesenteri-
anni). Ai fini diagnostici, qualora il tempo lo abbia con- co, su base organica o funzionale, coinvolge più spesso
sentito, sono state utilizzate le principali indagini dia- l’arteria mesenterica superiore rispetto alla vena omoni-
gnostiche laboratoristiche e strumentali; la TAC ma. A volte, l’evento ischemico si crea in un distretto
dell’addome è stata eseguita in 10 casi. 11 pazienti su mesenterico indenne, mentre spesso insorge su pareti
12 sono stati sottoposti ad intervento di resezione inte- vasali già alterate (Tabella I). Una rara forma di ische-
stinale; in 1 caso l’intervento non è stato eseguito per mia mesenterica è quella su base trombo – embolica da
la grave compromissione generale (infarto miocardico cardiomiopatia amiloide 5.
acuto associato). Le alterazioni patologiche dipendono da un duplice dan-
no, ischemico e chimico-enzimatico, e sono in relazione
all’entità, all’estensione e alla durata della noxae ische-
Risultati mica, dal tratto di intestino coinvolto e dall’interazione
tra contenuto intraluminale e risposta della mucosa inte-
Nessun paziente era diabetico (o con intolleranza gluci- stinale 6. Infatti, la mucosa enterica è la prima a pre-
dica nota) e 10 pazienti erano affetti da cardiopatia lie- sentare alterazioni morfologiche su base ipossica; in segui-
ve o medio-grave (83%); l’unico giovane adulto (38 anni) to alla riduzione della sintesi di muco protettivo, divie-
era affetto da schizofrenia e da epatopatia HCV corre- ne l’unico strato maggiormente esposto all’azione chimi-
lata. In 5 casi (3 uomini e 2 donne) la sintomatologia ca ed enzimatica del materiale endoluminale (entro cir-
addominale era preesistente da circa 3-6 ore, mentre in ca 50 minuti di ischemia l’enterocita già presenta alte-
7 casi (2 uomini e 5 donne) era preesistente da alme- razioni permanenti).
no 12-48 ore. In 1 caso (stato comatoso) l’ischemia Se da un lato l’infarto intestinale può evolvere sino alla
mesenterica era concomitante a infarto miocardico acu- necrosi diffusa (ischemia acuta e/o massiva) e alla perfo-
to esteso e in 2 casi concomitava una patologia acuta razione del viscere, dall’altro può contemplare anche qua-
della colecisti. In riferimento ai dati di laboratorio, rispet- dri clinici di ischemia segmentaria o focale o cronica
to alla triade rappresentativa dell’ischemia mesenterica (tipo angina abdominis, colite ischemica e ischemia foca-
(leucocitosi, emoconcentrazione e acidosi metabolica), in le del tenue). Tra i vari gradi di evoluzione è possibile
tutti i casi selezionati il valore della glicemia era aumen- una guarigione con risoluzione fibrotica e stenotica inte-
tato sin dalla fase precoce. stinale (ischemia locale) o una trasformazione in un pro-
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Ischemia occlusiva arteriosa Trombosi venosa Ischemia non occlusiva Forme
50-70% (prevalenza embolica) 10% 20% (sino al 40%) miste
cesso flogistico temporaneo (ischemia transitoria) con zati da una rete vascolare ‘semplice’, ovvero incapace di
ripristino anatomo-funzionale completo (restitutio ad inte- garantire un adeguato flusso collaterale 7.
grum). In Tabella II sono state riportate le lesioni intestinali
La variante ischemica senza ostruzione vasale (‘sine mate- durante le fasi del processo in evoluzione (confronto tra
ria’ o infarto ‘falso’) o NOMI (Non Occlusive Mesenteric ischemia ostruttiva e non).
Ischemia) è conseguente a inadeguata perfusione del cir- Valgono alcune considerazioni principali.
colo mesenterico su base funzionale da vasospasmo del- – L’emodinamica dell’asse celiaco-mesenterico, regolata da
le arterie splancniche: riduzione di flusso di origine cen- un sistema complesso di fattori estrinseci ed intrinseci,
trale, shock cardiogeno (insufficienza miocardica, deficit può essere compromessa da un evento acuto qualora
valvolare, fibrillazione atriale) e shock ipovolemico (emor- l’ischemia riduca il flusso ematico splancnico almeno del
ragie, ustioni, disidratazione). Un eventuale aggravamen- 40%; quando i valori pressori nell’arteria mesenterica
to di questa condizione è da attribuirsi sia a condizioni superiore sono inferiori ai 40 mmHg si raggiunge una
locali (aterosclerosi), sia a sostanze e a farmaci ad azio- fase di non ritorno della condizione ischemica, con
ne vasocostrittrice. In questa particolare forma ischemi- impossibilità di compenso da parte dei meccanismi rego-
ca i vasi mesenterici mantengono la loro pervietà e, quin- latori e vicarianti.
di, pulsatilità, mentre il polso scompare a livello delle – L’ischemia dei vasi mesenterici può manifestarsi in
arcate distali; il vasospasmo arterioso e l’ischemia inte- maniera del tutto asintomatica qualora intervengano i
stinale possono recedere con la risoluzione dello shock complessi circoli collaterali vicarianti. In sintesi, il com-
(30% dei casi). La sede di elezione è compresa tra l’ileo penso emodinamico di supporto al deficit di irrorazione
terminale e lo sfondato cecale e tra la flessura sinistra e può avvenire sia grazie all’intervento dell’arteria mesen-
il tratto craniale del discendente, punti critici caratteriz- terica inferiore pervia (arcata di Riolano), sia per l’inter-
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Lesione intestinale Lesione intestinale
ostruttiva Sine materia
vento del sistema celiaco e iliaco interno in caso di inte- post-prandiale, calo ponderale e sazietà precoce). È più
ressamento patologico di entrambe le arterie mesenteriche. frequente nei pazienti affetti da aterosclerosi e predilige
– L’ischemia vascolare diviene sintomatica qualora venga il tratto prossimale dell’arteria mesenterica superiore;
coinvolto l’estremo superiore dell’arteria mesenterica l’interessamento intestinale è tipicamente maggiore rispet-
superiore, laddove l’ischemia è estesa tra l’origine to all’evento embolico (dal duodeno al colon trasverso).
dell’arteria digiunale e della colica media e il punto a Circa la metà dei soggetti affetti da trombosi dell’arte-
valle dell’arteria ileo-colica (segmento critico di Reiner), ria mesenterica superiore non ha avuto precedenti pato-
quindi senza possibilità di intervento della funzione di logie cardiologiche. Ha una mortalità perioperatoria del
compenso del circolo collaterale. Il tratto intestinale inte- 70-100%.
ressato è tutto il tenue e il colon destro, sino al tra- – Particolarmente temibile e a prognosi più severa è il
sverso in corso di forme ischemiche massive 8. fenomeno, talvolta subentrante e aggravante, di trombosi
– L’ischemia dei vasi mesenterici più distali si limita al dell’asse venoso porto-mesenterico (raramente primitivo).
coinvolgimento di una porzione di tenue e di colon
destro, mentre l’ischemia dei ramuscoli terminali può
essere sia limitata al cieco e all’ultima ansa ileale, sia non Quadro clinico
essere evidente in alcun tratto.
– Le lesioni ischemiche massive sono caratterizzate da Le manifestazioni cliniche addominali possono variare da
una ostruzione dell’arteria mesenterica superiore perlopiù una lieve e protratta sintomatologia aspecifica a quadri
da causa embolica di origine cardiaca; questo aspetto è clinici drammatici, in correlazione al tipo, alla durata e
prevalente rispetto alla trombosi arteriosa associata a al grado di evento ischemico, all’estensione e alla rapi-
lesioni aterosclerotiche. dità con cui questo si evolve. La sintomatologia è spes-
– L’ischemia massiva tende a manifestarsi entro 12-48 so comune ad altre patologie addominali e l’esame fisi-
ore dall’insorgenza dei sintomi e in relazione al tipo di co difficilmente permette una diagnosi differenziale cer-
ischemia; questa variante caratterizza un quadro di necro- ta tra ischemia e necrosi intestinale. I primi dati clinici
si emorragica variamente estesa (coinvolgimento intesti- utili ai fini diagnostici sono l’età (> 60 anni), l’anam-
nale maggiore o uguale a 2 m). La sede di maggiore nesi positiva per malattie vascolari o cardiache, e i sin-
intensità dell’evento è in corrispondenza della regione tomi associati (nausea, dolore post-prandiale, calo pon-
ileo-cecale e gli strati maggiormente colpiti sono quelli derale). La malattia ha in genere un esordio ingrave-
mucoso e sottomucoso (ricevono circa il 70% del flus- scente, caratterizzato da dolore molto intenso (apparen-
so mesenterico). temente senza causa), prolungato per oltre 2-3 ore, spes-
– La trombosi arteriosa trova la sua massima espressio- so localizzato ai quadranti superiori (regione epi e meso-
ne nei pazienti con storia di angina abdominis (dolore gastrica periombelicale), inizialmente costrittivo e cram-
188 Ann. Ital. Chir., 81, 3, 2010Diagnosi precoce nell’ischemia mesenterica acuta. Casistica e revisione clinica.
Fase precoce Fase tardiva Fase evolutiva
Spastica (entro 3 h) Paralitica (entro 24 h) (compressione delle
poi peritonitica / perforativa condizioni generali)
piforme, successivamente trafittivo, continuo e diffuso; co (Tabella III), tenendo conto che possono presentare
l’intensità del dolore contrasta fortemente con la minore ampia variabilità di espressione.
significatività dei reperti obiettivi 9,10. Nella maggioranza
dei casi il paziente si presenta sofferente, tachipnoico, agi-
tato e ansioso, con cute fredda e pallida, il polso picco- Dati di laboratorio
lo e frequente; può essere presente iperpiressia.
A volte la sintomatologia è più sfumata e caratterizzata Anche se caratterizzate da ampia variabilità, le più fre-
o da un dolore diffuso, o dalla comparsa di sintomi aspe- quenti alterazioni bioumorali entro 6-8 ore dall’esordio
cifici (nausea, vomito e diarrea), o persino da assenza di dei sintomi sono rappresentate da leucocitosi, emocon-
dolore addominale (15-25%). centrazione (Ht > 50%), iperglicemia, acidosi metaboli-
In corso di trombosi venosa, nella prima fase, l’esordio ca e incremento dei lattati, e aumento del D-dimero,
clinico è meno intenso e acuto, il dolore addominale quest’ultimo spesso significativo già dopo 2 ore 11; tal-
può essere intermittente e, a volte, accompagnato da ano- volta è già presente ipercreatininemia e ipopotassiemia,
ressia e diarrea; anch’esso, come la forma trombotica arte- anche se tendono a rispecchiare una variazione emato-
riosa, frequentemente è correlato a sintomi prodromici chimica di fase tardiva (perdita di sangue, di plasma e
(nausea, dolore post-prandiale). di liquidi sia nel lume intestinale, sia nel cavo perito-
Anche l’ischemia ‘sine materia’ può ricorrere con una sin- neale). Il possibile aumento della Latticodeidrogenasi e
tomatologia aspecifica, soprattutto nella forma funziona- della Fosfatasi Alcalina entro le prime 24 ore dall’insor-
le localizzata; però, nonostante il decorso sia più lento, genza del dolore è significativo di ischemia intestinale;
la forma funzionale può virare bruscamente, seppur rara- un indice di fase tardiva (in corso di lesioni intestinali
mente, per l’affermarsi della sindrome peritonitica (for- estese) è l’aumento dei Fosfati inorganici (Tabella IV).
ma perforativa). Di contro, la forma funzionale diffusa Le alterazioni degli esami bioumorali della coagulazione
può presentare dei caratteri di rilievo quali il vomito (> pTT) e della conta piastrinica (PLT) sono spesso indi-
(29% dei casi), da acquoso a biliare, poi ematico e feca- cativi di una ischemia venosa. L’ipoalbuminemia, gli
loide (raro), e la diarrea (31% dei casi), spesso mista aumenti sierici di transaminasi, amilasi, bilirubina, fibri-
(sangue mescolato a liquame fecale). nogeno, proteina C reattiva, creatinfosfochinasi e mio-
In sintesi, possiamo riconoscere 3 fasi di sviluppo clini- globina (patologia comitata) risultano parametri aspecifi-
Ann. Ital. Chir., 81, 3, 2010 189W. Zuccon, et al.
Indice di Fase Iniziale Indice di Fase Tardiva Probabili Indici associati
ci, non sufficientemente sensibili, con potere predittivo Nella maggioranza dei casi, la radiografia dell’addome
qualora si associno al sospetto clinico 12,13. diviene diagnostica qualora compaiono le alterazioni più
Nei casi osservati di ischemia mesenterica / infarto inte- gravi; l’ECD, nonostante abbia una specificità di circa il
stinale, il riscontro ematochimico di iperglicemia 90% (minore nei casi ‘sine materia’), non sempre è in
dall’esordio dei sintomi potrebbe essere correlato a dif- grado di stabilire il grado del danno iniziale, ancor più se
ferenti meccanismi; tra alcune ipotesi riteniamo che ostacolata dal meteorismo e dalla pneumatosi 14. Il con-
l’iperglicemia possa essere legata o allo stimolo del dolo- trollo ecografico risulta più utile in fase intraoperatoria e
re (attivazione del sistema nervoso ortosimpatico depu- come ‘guida’ in corso di paracentesi per l’analisi del liqui-
tato al rilascio delle catecolamine o dell’asse ipotalamo- do peritoneale; quest’ultimo esame rappresenta un rapido
ipofisario-surrenalico con liberazione di glucocorticoidi e valido sostegno nell’interpretazione clinica precoce, sia
per la glucogenesi), o alla immediata liberazione dall’inte- valutandone il colore (significativo quando sieroematico),
stino in cavità addominale di sostanze vasoattive (cate- sia analizzandone il contenuto derivato anche dalla lisi
colamine o catecolaminosimili) e successivo assorbimen- dell’epitelio intestinale: aumento della lattico-deidrogenasi,
to sistemico (espressione di probabili segni precoci di sof- elevata conta leucocitaria, elevata concentrazione dei fosfa-
ferenza intestinale già nelle fasi iniziali di ischemia mesen- ti inorganici (valore costante e talvolta precoce), riduzio-
terica). Da un lato le catecolamine circolanti inducono ne del ph con incremento dei livelli di potassio (diretta-
l’inibizione della secrezione dell’insulina endogena, la sti- mente proporzionale al tempo di ischemia) 15.
molazione del glucagone e la stimolazione della lipolisi, Di livello superiore è l’AngioTAC addominale eseguibi-
della glicogenolisi e della neoglucogenesi (aumentata pro- le in modo rapido e routinario in corso di emergenza
duzione e liberazione di glucosio da parte del fegato), (16-18). È un esame altamente sensibile e specifico, e
dall’altro sostengono lo shock (riduzione della perfusio- per le forme venose risulta maggiormente dirimente ai
ne, vasocostrizione splancnica e renale). fini di una diagnosi (90% vs 85% delle forme arterio-
se); seppur in assenza di recenti studi controllati,
l’AngioRMN del flusso mesenterico potrebbe rappresen-
Esami strumentali tare una valida alternativa, sia per la valutazione dei vasi,
sia per l’ossimetria del tessuto intestinale 19. In Tabella
La predittività diagnostica degli esami complementari, V sono stati riportati i segni radiologici di più frequen-
radiografia diretta dell’addome smdc ed ecografia color te riscontro in corso di ischemia mesenterica / infarto
doppler (ECD), risulta anch’essa controversa. Se da un intestinale. Nonostante l’arteriografia selettiva della
lato rappresentano indagini non invasive, a basso costo, mesenterica superiore (tecnica di Seldinger) sia l’indagi-
facilmente eseguibili e di efficace supporto anche ai fini ne più utile nella diagnosi di ischemia, in corso di emer-
di una diagnosi differenziale, dall’altro non sempre orien- genza i limiti della metodica ne impediscono l’uso rou-
tano verso una diagnosi precoce. tinario (complessità organizzativa e costo elevato, dota-
190 Ann. Ital. Chir., 81, 3, 2010Diagnosi precoce nell’ischemia mesenterica acuta. Casistica e revisione clinica.
Fase precoce* Fase tardiva*
zione della metodica, invasività, possibili complicanze, gnosi precoce (gold standard dell’atto diagnostico) viene
alta percentuale di esami negativi nei casi dubbi) 20. Allo a cessare con l’insorgenza dell’infarto e della necrosi inte-
stesso modo, la pancolonscopia è in genere un esame stinale; il limite di 6-12 ore riportato da alcuni AA indi-
poco dedicato per differenti aspetti: aspecificità nel giu- ca il periodo di tempo massimo entro cui sia ancora pos-
dizio eziologico, valore indicativo di ischemia mucosa, sibile ripristinare il flusso ematico splancnico per la riso-
impossibilità a valutare tutti i segmenti intestinali e pos- luzione completa (fase vascolare), senza dover ricorrere
sibilità di condizionare sfavorevolmente la malattia (insuf- alla resezione intestinale (fase infartuale). Se da un lato
flazione = perforazione). la diagnosi precoce non sempre risulti possibile sia per
la reale incongruità tra gravità della malattia e aspecifi-
cità clinica, sia perchè talvolta mascherata da patologie
Conclusioni coesistenti e predisponenti, dall’altro è proprio la non
univocità di segni e sintomi specifici che impone un uti-
L’ischemia mesenterica è una patologia di difficile inqua- lizzo sistematico delle risorse cliniche e diagnostiche per
dramento clinico, caratterizzata perlopiù da manifesta- stabilire e riconoscere le forme precoci e reversibili per
zioni ad andamento drammatico e irreversibile e grava- un trattamento adeguato. La coincidenza tra sintomato-
ta da un alto tasso di morbilità e mortalità. La fase ische- logia addominale improvvisa (dolore intenso in pieno
mica, dopo ostruzione dell’arteria mesenterica superiore, benessere) e i fattori di rischio (forma occlusiva embo-
ha un’evoluzione graduale e il tempo utile per una dia- lica nei pazienti cardiopatici, forma occlusiva tromboti-
Ann. Ital. Chir., 81, 3, 2010 191W. Zuccon, et al.
ca in quelli aterosclerotici e forme non occlusive nei 3) Siemers F, Kaun M, Machens HG, Lohmeyer JA, Mailander
pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia o in P: Mesenteric ischemia: A severe complication in burn patient.
stato di shock) possono sia rendere agevole la diagnosi Handchir Mikrochir Plast Chir, 2007; 39:364-68.
di ischemia mesenterica, sia giustificare il sospetto 4) Halkin A, Leibowitz D: Management of acute mesenteric ische-
dell’infarto intestinale. Le caratteristiche della patologia mia. N Engl J Med, 1996; 335:594-96.
e la sua evoluzione impongono un trattamento intensi- 5) Hausfater P, Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Cacoub P,
vo mirato e immediato. Papo T, Grateau G, Leblond V, Godeau P, Piette JC: AL cardiac
Sebbene siano necessari ulteriori studi, tra gli esami ema- amyloidosis and arterial thromboembolic events. Scand J Rheumatol,
tochimici di riferimento (leucocitosi, emoconcentrazione 2005; 34:315-19.
e acidosi metabolica) l’associato riscontro di iperglicemia 6) Piccinni L, Cunsolo A: Ischemia celiaco-mesenterica. Ed Scientif
in pazienti non diabetici (o senza intolleranza glucidica Nuove 2000; XI (97):1037-53.
nota) potrebbe confortare la diagnosi clinica sin dall’esor-
7) Bryant DS, Pellicane SV, Daviers RS: Nonocclusive intestinal
dio della malattia. Sulla base del sospetto clinico, ischemia: improved outcome with early diagnosis and therapy. Am
l’AngioTac è l’esame di prima scelta in quanto dotato di Surg, 1997; 63:334-37.
elevata predittività anche in condizioni di emergenza.
Durante ‘la corsa contro il tempo’, si deve tener conto, 8) McKinsey JF, Gewertz BL: Acute mesenteric ischemia. Surg Clin
North Am, 1997; 77:307-18.
e calcolare, la ‘gestione tempistica’ delle varie fasi di coor-
dinamento multidisciplinare di assistenza, di diagnostica 9) Hayanga AJ, Ceppa EP, Bulkley GB: Ischemia mesenterica.
e di trattamento medico e chirurgico del paziente (com- Advanced Therapy in Gastroenterology and Liver Disease. New York:
preso il supporto in corso di ripristino dello scompenso BC Decker Inc 2005; 69:291-96.
emodinamico qualora il malato sia compromesso) e del- 10) Lock G: Acute intestinal ischaemia. Best Pract Res Clin
la pianificazione dell’intervento e della sala operatoria, Gastroenterol, 2001; 15:83-98.
tempi che si sommano alla gestione delle altre emergenze 11) Zeybek N, Yildiz F, Kenar L, Peker Y, Kurt B, Cetin T, Ide
chirurgiche in corso. T, Tufan T: D-dimer levels in the prediction of the degree of inte-
stinal necrosis of strangulated hernias in rats. Dig Dis Sci, Ed Springer
Link, 2007.
Riassunto 12) Block T, Nilsson TK, Bjorck M, Acosta S: Diagnostic accuracy
of plasma biomarkers for intestinal ischaemia. Scand J Clin Lab Invest,
Gli AA riportano 12 casi consecutivi di infarto intesti- 2007; 11:1-9.
nale da ischemia mesenterica acuta (IMA) in pazienti cri- 13) Kurland B, Brandt LJ, Delaney HM: Diagnostic tests for inte-
tici osservati negli ultimi 2 anni. Sono state descritte alcu- stinal ischemia. Surg Clin North Am, 1992; 72:85-105.
ne peculiarità cliniche, laboratoristiche e strumentali
14) Danse EM, Laterre PF, Van Beers BE, Goffette P, Dardenne
dell’ischemia mesenterica acuta, emergenza vascolare gra-
AN, Pringot S: Early diagnosis of acute intestinal ischaemia:
vata da una prognosi severa e ad alto tasso di morbilità Contribution of Colour Doppler Sonography. Acta Chir Belg 1997;
e mortalità, spesso correlato a ritardo diagnostico. La 97:173-76.
discrepanza tra sintomatologia e obiettività clinica, tipica
della patologia, deve condurre al sospetto clinico, soprat- 15) Gonullu D, Yankol Y, Isiman F, Akyildiz Igdem A, Yucel O,
Koksoy FN: pH value and potassium level of diagnostic peritoneal
tutto di fronte a pazienti con patologia cardiaca, con epi- lavage fluid in the early diagnosis of acute mesenteric ischemia secon-
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finita o affetti dal solo dolore addominale, il più delle vol- 2007; 13:261-67.
te non responsivo alla terapia analgesica. Le ricorrenti alte-
16) Saba L, Mallarini G: Spiral computed tomography imaging of
razioni degli indici di laboratorio e i dati degli esami stru- bowel ischemia: A literature review. Panmin Med, 2007; 49:35-41.
mentali possono consentire la diagnosi precoce per un cor-
retto e tempestivo intervento terapeutico. In particolare, 17) Mitsuyoshi A, Obama K, Shinkura N, Ito T, Zaima M: Survival
insieme alla triade leucocitosi - emoconcentrazione - aci- in nonocclusive mesenteric ischemia (NOMI): Early diagnosis by mul-
tidetector row computed tomography and early treatment with conti-
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