Approfondimenti sulle nuove linee-guida ESC-EASD dedicate al diabete

Diabetologia: Hot Topics dai congressi 2013
L’approfondimento sulle novità dell’anno

       Approfondimenti sulle nuove linee-guida
                    ESC-EASD dedicate al diabete

                                              Edoardo Mannucci
                      Agenzia Diabetologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
                                                   Firenze

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Diabetologia: Hot Topics dai congressi 2013

Diabetologia: Hot Topics dai congressi 2013
L’approfondimento sulle novità dell’anno

Approfondimenti sulle nuove linee-guida ESC-EASD
dedicate al diabete
Edoardo Mannucci
Agenzia Diabetologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
Firenze

Il diabete è uno dei più importanti fattori di rischio cardiovascolare; inoltre, la sua presenza
condiziona le scelte diagnostiche e terapeutiche nei pazienti con malattie cardiovascolari. Per
questi motivi, la Società Europea di Cardiologia (European Society of Cardiology, ESC) ha
recentemente pubblicato specifiche linee-guida per il diabete in relazione alle malattie
cardiovascolari, sviluppate in collaborazione con la Società Europea di Diabetologia (European
Society for the Study of Diabetes, EASD). Tali linee-guida trattano due aspetti distinti: lo screening
e il trattamento della malattia cardiovascolare nel paziente diabetico, e quello del diabete nel
paziente con malattia cardiovascolare (1). La lettura delle linee-guida e il confronto con quelle
esistenti sugli stessi temi è interessante, perché fornisce il punto di vista di specialisti diversi dai
diabetologi, che giungono talora a conclusioni differenti pur utilizzando la stessa base di evidenze.

Lo screening del diabete nei pazienti con malattia cardiovascolare
Una prima affermazione importante di queste linee-guida è che, nei pazienti con malattie
cardiovascolari, deve essere fatto uno screening accurato per il diabete e il pre-diabete. Riguardo
ai metodi da utilizzare, si raccomandano primariamente l’emoglobina glicata e la glicemia a
digiuno, riservando l’uso del test da carico di glucosio ai casi incerti. In confronto, le linee-guida
diabetologiche sono meno nette: l’ultima edizione (2013) degli standard di cura dell’American
Diabetes Association (ADA) si limitano a proporre emoglobina glicata, glicemia a digiuno e test da
carico come metodi “appropriati” di screening, senza fornire una priorità fra i tre (2). I cardiologi,
rispetto ai diabetologi, sembrano avere un atteggiamento più pragmatico, favorendo nettamente
l’uso dei test più semplici anche a costo di una minore sensibilità. Gli Standard italiani di cura, che
risentono del fatto di essere stati pubblicati alcuni anni fa (ma nel corso del prossimo anno vedrà la
luca la nuova edizione), raccomandano invece la glicemia a digiuno, con il complemento del test
da carico in casi selezionati, senza citare l’emoglobina glicata (3).

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Lo screening della malattia cardiovascolare nei pazienti con diabete
Il tema delle procedure più adeguate di screening per le malattie cardiovascolari nei pazienti
diabetici è sempre stato molto dibattuto. Le linee-guida disponibili, a questo riguardo, sono molto
eterogenee tra loro. Gli Standard italiani di cura (3) hanno una posizione “interventista”: essi
raccomandano infatti l’esecuzione annuale dell’elettrocardiogramma e dell’indice di Winsor,
aggiungendo ogni 1-3 anni, in sottogruppi ad alto rischio, ecocolordoppler carotideo e delle arterie
degli arti inferiori e test provocativi per l’ischemia miocardica silente (test da sforzo, ecostress).
Radicalmente diversa la posizione dell’ADA, secondo la quale lo screening per le malattie
cardiovascolari non è raccomandato nei pazienti asintomatici (2). Le linee-guida ESC citano come
test di screening possibili elettrocardiogramma, ecocardiogramma, test da sforzo ed ECG dinamico
secondo Holter, senza peraltro fornire istruzioni chiare sui pazienti candidati allo screening o sulla
frequenza necessaria; l’unica indicazione è che lo screening per l’ischemia miocardica silente (con
il test da sforzo) dovrebbe essere effettuato in “pazienti ad alto rischio selezionati” (1). La
genericità delle indicazioni fornite dai cardiologi conferma che, per tale aspetto, esiste una difficoltà
obiettiva nel formulare raccomandazioni. Non c’è dubbio che, considerando il rischio elevato e la
frequenza notevole di forme clinicamente silenti, uno screening accurato sarebbe importante per
dirigere la terapia; al tempo stesso, però, i test di uso più semplice (come l’elettrocardiogramma)
sono poco sensibili, e quelli di buona sensibilità (come i test provocativi) sono difficili da applicare
su larga scala. Per l’arteriopatia periferica, invece, le linee-guida ESC raccomandano lo screening
tramite misurazione annuale dell’indice caviglia/braccio (1).

I trattamenti non farmacologici
Il trattamento del diabete di tipo 2 si fonda innanzitutto sulla correzione delle abitudini alimentari e
sull’incremento dell’attività fisica. Su quest’ultimo aspetto, il documento dell’ESC riprende le linee-
guida diabetologiche esistenti, raccomandando 150 minuti alla settimana di esercizio
moderato/vigoroso. Anche le indicazioni sull’apporto calorico complessivo e sulla fibra alimentare
sono simili, mentre i limiti per l’assunzione di lipidi saturi sono lievemente meno stringenti (1). Una
sintesi delle raccomandazioni per i trattamenti non farmacologici nelle linee-guida ESC e in quelle
diabetologiche è riportata nella Tabella 1.

Il trattamento dell’iperglicemia
Come è ovvio, il trattamento specifico per l’iperglicemia, che ha un’importanza centrale nelle linee-
guida diabetologiche, rappresenta una porzione relativamente piccola del documento della ESC,
che è maggiormente indirizzato alla gestione complessiva del rischio cardiovascolare. In generale,
il mondo cardiologico sembra ritenere che il controllo glicemico abbia un’importanza marginale
nella prevenzione delle malattie cardiovascolari. Evidentemente, né i risultati dello studio EDIC (4),
né quelli del follow-up dello UKPDS (5), né le metanalisi dei grandi trial sul diabete di tipo 2 (6, 7)

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sono stati considerati pienamente convincenti dagli estensori delle linee-guida ESC. Infatti, in
questo documento, il controllo accurato della glicemia è raccomandato per la prevenzione delle
complicanze microvascolari del diabete, mentre viene solo “considerato” per la prevenzione delle
malattie cardiovascolari (1). Gli obiettivi glicemici proposti, peraltro, sono analoghi a quelli delle
società diabetologiche: emoglobina glicata inferiore a 7%, con possibilità di aumentare o diminuire
il livello target in base alle caratteristiche del paziente. Abbastanza curiosamente, non si dà grande
spazio ai possibili rischi connessi con l’ipoglicemia, almeno nel paziente con cardiopatia ischemica
in fase acuta. Vengono infatti del tutto ignorati i risultati di un trial importante come il NICE-
SUGAR, in cui un trattamento intraospedaliero molto aggressivo dell’iperglicemia, con conseguenti
frequenti ipoglicemie, si associava ad un aumento di mortalità in pazienti con infarto recente (8).

Riguardo alla scelta del trattamento, le linee-guida ESC si limitano a raccomandare la metformina
in prima istanza, lasciando alle società diabetologiche l’onere di prendere posizione sui trattamenti
successivi.

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I fattori di rischio associati all’iperglicemia: ipertensione e iperlipidemie
La Tabella 2 riporta una sintesi delle raccomandazioni delle linee-guida ESC (1), confrontate con
quelle diabetologiche dell’ADA (2) e delle società scientifiche italiane (3), riguardo alla prevenzione
della malattia cardiovascolare nei pazienti con diabete.

Gli obiettivi pressori raccomandati dalla ESC sono meno stringenti, ma forse più realistici, rispetto
a quelli proposti dai diabetologi. Target più bassi sono raccomandati per i pazienti
microalbuminurici o proteinurici, analogamente agli standard di cura italiani. In generale, si
consigliano come farmaci di prima istanza quelli attivi sul sistema renina-angiotensina (ACE
inibitori o sartanici), particolarmente per i pazienti nefropatici. Per tale aspetto, non ci sono
differenze sostanziali rispetto ai documenti già esistenti sull’argomento. Una notazione importante,
derivata dalle evidenze dei trial clinici, è quella che riguarda la necessità di evitare il doppio blocco
del sistema renina-angiotensina (cioè l’associazione tra ACE-inibitori e sartanici) nei pazienti
diabetici.

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Per quanto riguarda il trattamento dell’ipercolesterolemia, le varie linee-guida sono abbastanza
simili tra loro. Tutte raccomandano il trattamento dei pazienti con pregressa malattia
cardiovascolare e negli ultraquarantenni con almeno un fattore di rischio, con un target di LDL
inferiore a 70 mg/dl. Per la restante parte dei pazienti, si indica un target a 100 mg/dl – anche se le
linee-guida italiane suggeriscono, nei soggetti con meno di 40 anni, di iniziare il trattamento
farmacologico solo quando il colesterolo LDL supera i 130 mg/dl.

Anche in queste linee-guida, il trattamento dell’ipertrigliceridemia resta decisamente in secondo
piano. Si ribadisce che le evidenze sui fibrati in prevenzione cardiovascolare sono scarse e che,
sempre sul piano degli eventi cardiovascolari, la terapia combinata con statine e fibrati non sembra
dare vantaggi rispetto alla monoterapia con statine. TAle posizione è difficilmente contestabile, se
ci si limita a considerare la sola prevenzione cardiovascolare. Peraltro, esistono evidenze che il
trattamento dell’ipertrigliceridemia ha effetti favorevoli sulle complicanze microvascolari, e in
particolare sulla progressione della retinopatia (9, 10), che le linee-guida continuano a trascurare.

La terapia antiaggregante nel diabete
Il trattamento antiaggregante nel paziente diabetico è un altro tema ampiamente dibattuto negli
ultimi anni. Da un lato, l’elevato rischio cardiovascolare (tale da far considerare il diabete
equivalente a un evento pregresso) suggerirebbe il trattamento anche in prevenzione primaria;
d’altro canto, la frequente presenza di resistenza all’acido acetilsalicilico renderebbe i pazienti
diabetici meno responsivi al trattamento antiaggregante, riducendo il presunto beneficio. Negli
ultimi anni, si sono affermate posizioni più caute, rivedendo qualche precedente entusiasmo
eccessivo. Così, mentre le linee-guida italiane, che risalgono al 2009, raccomandano il trattamento
nei pazienti con pregressi eventi e in tutti gli ultraquarantenni con almeno un fattore di rischio (3),
le linee-guida americane del 2013 restringono la raccomandazione ai soli pazienti con malattia
cardiovascolare nota, limitandosi a “prendere in considerazione” la terapia antiaggregante nei
pazienti con rischio stimato a 10 anni superiore al 10% (2). Le linee-guida ESC (1) sono
sovrapponibili a quelle dell’ADA (Tabella 2).

Il trattamento cardiologico del paziente diabetico con malattia cardiovascolare
Una parte assai interessante del documento ESC, che si rivolge primariamente agli specialisti
cardiologi, è quella che riguarda i trattamenti specificamente cardiologici per i pazienti diabetici
affetti da malattie cardiovascolari.

Per la cardiopatia ischemica, la terapia medica standard deve comprendere, anche nei pazienti
diabetici, ACE-inibitori o sartanici, statine, antiaggreganti ed eventualmente beta-bloccanti. La
rivascolarizzazione elettiva non viene raccomandata nelle forme di angina stabile, a meno che

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l’area ischemica non sia molto estesa. Qualora si debba ricorrere alla rivascolarizzazione, il bypass
aortocoronarico è preferibile nelle forme multivasali e più complesse, mentre l’angioplastica
percutanea è una alternativa possibile per i casi più semplici. Nell’infarto con elevazione ST è
raccomandata l’angioplastica primaria, preferendo gli stent medicati.

In caso di scompenso cardiaco, sarà necessario il trattamento con ACE-inibitori (riservando i
sartanici ai casi di intolleranza) e con beta-bloccanti; nei casi resistenti al trattamento standard, si
dovrà introdurre anche il diuretico risparmiatore di potassio, mentre l’ivabradina viene riservata a
casi selezionati.

Conclusioni
Le linee-guida ESC sul diabete non rappresentano certamente una rivoluzione: in larga misura,
esse confermano quanto già indicato da analoghi documenti delle Società Scientifiche del settore
diabetologico. Al tempo stesso, esse si distinguono per una maggiore pragmaticità – tipica della
cardiologia, tradizionalmente più attenta alle evidenze e meno alle considerazioni fisiopatologiche
rispetto alla diabetologia. Inoltre, questo documento è importante perché richiama fortemente
l’attenzione dei cardiologi, cui è primariamente rivolto, sull’importanza della cura del diabete e delle
sue complicanze.

Riferimenti bibliografici
1. The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC).
ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur
Heart J 2013, Epub ahead of print, doi:10.1093/eurheartj/eht108
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes Care 2013 36:S11-S66
3. Associazione Medici Diabetologi - Società Italiana di Diabetologia. Standard italiani per la cura del diabete mellito
2009‑2010. Infomedica, Torino, 2010.
4.Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular
disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-2653.
5. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2
diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.
6. Mannucci E, Monami M, Lamanna C, Gori F, Marchionni N. Prevention of cardiovascular disease through glycemic
control in type 2 diabetes: a metaanalysis of randomized clinical trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19:604-612.
7. Tkác I. Effect of intensive glycemic control on cardiovascular outcomes and all-cause mortality in type 2 diabetes:
Overview and metaanalysis of five trials. Diabetes Res Clin Pract 2009;86 Suppl 1:S57-S62.
8. Finfer S, Liu B, Chittock DR, et al.; NICE-SUGAR Study Investigators. Hypoglycemia and risk of death in critically ill
patients. N Engl J Med 2012;367:1108-1118.
9. ACCORD Study Group. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med
2010;363:233-244.
10. Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, et al.; FIELD study investigators. Effect of fenofibrate on the need for laser
treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:1687-1697.

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