ANORESSIA, BULIMIA, OBESITA' E NUOVI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE - Loretta Sapora - Dipartimento di Scienze della ...

Loretta Sapora

ANORESSIA, BULIMIA, OBESITA’ E NUOVI DISTURBI
     DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

 Università Roma 3, Dipartimento di Scienze della Formazione, a.a. 2016/2017

CONCETTO DI PSICOSOMATICA
• Le malattie psicosomatiche sono alterazioni
  funzionali di organi/apparati causate da fattori
  psicogeni; a lungo andare possono produrre lesioni
  d'organo (ved. ulcera gastrica)

• I sintomi psicosomatici sono messaggi dell'inconscio,
  e come tali sono decodificabili (G. Groddeck)

• La malattia psicosomatica ha un senso, uno scopo,
  un fine (G. Groddeck)

• Noi spostiamo sul corpo i problemi che non
  riusciamo ad affrontare e risolvere sul piano psichico,
  e produciamo sintomi che sul piano simbolico li
  “denunciano” oppure li “risolvono”

CIBO, SOCIETÀ E CULTURA

LA NOSTRA SOCIETÀ È CARATTERIZZATA DA:

•   Abbondanza di “offerta” (di cose che non nutrono)
•   Assenza di confini capaci di proteggere dall'invasione
•   Bisogno indotto di “avere tanto/tutto” e subito
•   Tendenza a consumare rapidamente
•   Vuoto affettivo/povertà delle relazioni
•   Tendenza ad introiettare senza elaborare
•   Tendenza alla dispersione/dissipazione (delle energie e della
    concentrazione)
•   Eccessiva polarizzazione sul fuori/difficoltà di contatto con il
    dentro (essere iperconnessi ma poco consapevoli di se stessi)
•   Esposizione alla iperstimolazione psico-sensoriale
•   Esposizione alla ipersollecitazione (dover essere/esserci, dover
    fare …)

LE ALTERAZIONI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE:

•   Rispecchiano le caratteristiche della società
•   Rispondono difensivamente alle caratteristiche della società

CIBO, SOCIETÀ E CULTURA

NUOVE TENDENZE COMPORTAMENTALI:

•   Il consumo precoce di sostanze stupefacenti
•   Il consumo precoce di alcolici
•   La ricerca del cibo sano
•   La diffusione del cibo spazzatura
•   L'abuso di cibi surgelati/precotti
•   La crisi della madre nutrice
•   Mangiare fuori casa/mangiare a turno: la crisi della tavola
    familiare
•   Il culto della forma fisica
•   L'abuso di integratori e prodotti sostitutivi del cibo
    fresco/naturale

L’ORALITA` NEL MODELLO PSICANALITICO
LA FASE ORALE (primo anno di vita)

•   La funziona nutritiva è al centro dell'esperienza, in particolare degli scambi con
    l’esterno: le modalità di elargizione del cibo mandano messaggi fondamentale
    sulla “qualità” dell'ambiente e dei suoi oggetti, in particolare la madre

•   Le zone erogene dominanti sono: bocca, tratto digestivo e respiratorio, sensi, pelle

•   Il piacere è tipicamente legato al riempimento gastrico e al contatto con il corpo
    della madre

•   La relazione oggettuale è tipicamente anaclitica, caratterizzata cioè dalla
    dipendenza totale e assoluta del bambino dalla madre

•   Con l'apparizione dei denti (dai 6 ai 12 mesi circa) inizia la fase del "sadismo orale"
    in cui il bambino, attraverso il comportamento del mordere, ha la possibilità di
    esprimere la propria aggressività in un attacco (che egli sente come distruttivo)
    all'oggetto

•   Predomina il desiderio di incorporare gli oggetti

•   Predomina la paura di "essere mangiati/inglobati", ma è anche presente il
    desiderio di "diventare parte di..." proprio attraverso l'incorporazione orale.

L’ORALITA` NEL MODELLO PSICANALITICO
IL CARATTERE ORALE

•   E' la conseguenza di eccessive frustrazioni, ma anche di eccessive
    gratificazioni sperimentate nella fase orale

•   I suoi problemi riguardano la gestione del "dare/avere”

•   L'avidità è dominante (ma può essere negata) e riguarda, oltre al cibo, anche
    altri materiali "nutrienti" che possono essere presi dall'esterno e ”portati
    dentro" (libri, musica, aria, informazioni, fumo, affetto....)

•   E' fondamentalmente dipendente e passivo, ma può sviluppare una iper-
    indipendenza reattiva

•   Le relazioni oggettuali risentono fortemente dell'aspettativa passiva, oppure
    della pretesa attiva e violenta, che l'altro si prenda cura di lui e provveda alla
    soddisfazione dei suoi bisogni, fino all'aspetto estremo di vero e proprio
    "vampirismo” (il bisogno di accudimento può essere negato e trasformato nel
    contrario)

•   Il cibo diventa l'equivalente simbolico degli affetti e degli oggetti del mondo
    esterno.

L’ORALITA` NEL MODELLO PSICANALITICO

UNA ECCESSIVA FRUSTRAZIONE ORALE:

•   può rendere pessimisti e scettici rispetto alla propria capacità di agire

•   può determinare la tendenza ad impossessarsi di tutto quanto è
    possibile senza dare nulla a nessuno …

•   … oppure a donare con generosità identificandosi con la Madre Nutrice
    (al limite diventando invadenti/inopportuni/fastidiosi)

•   può sviluppare un atteggiamento di sadismo orale con pretese di
    riparazione: si pretende moltissimo dai propri oggetti, ai quali ci si
    attacca per “succhiarli”

L’ORALITA` NEL MODELLO PSICANALITICO

UNA ECCESSIVA GRATIFICAZIONE ORALE:

•   rende esageratamente ottimisti e convinti che tutto andrà sempre
    bene, che ci sarà sempre un sostituto materno a prendersi cura dei
    propri bisogni …

•   … in caso di delusioni, si svilupperanno atteggiamenti vendicativi e
    tendenza ad un continuo esigere

•   rende intolleranti alle privazioni e alle richieste

L’ORALITA` NEL MODELLO PSICANALITICO

▪   Il primo oggetto esterno significativo con il quale ogni individuo entra
    in contatto è il seno materno

▪   E’ proprio attraverso l’assunzione del cibo (accompagnata dal contatto
    fisico/di pelle con la madre) che nel neonato, in relazione alle
    esperienze dell'entrare e dell'uscire, dell'avere e del non avere, del
    contenere e dell'essere contenuto, si sviluppa la capacità di distinguere
    tra il proprio Sé e un oggetto esterno e diverso, tra il dentro e il fuori …

▪   … così il fantasma originario di una pelle comune con la madre viene
    sostituito dal fantasma di una pelle propria che “diventa il confine tra il
    me ed il non-me … la psiche è venuta a vivere nel soma e una vita
    psicosomatica individuale ha avuto inizio” (D. Anzieu)

▪   Se lo scambio di cibo e di contatto cutaneo tra madre e bambino è
    insoddisfacente o mancante, l'unità psicosomatica diventa sofferente,
    la psiche abita con disagio nel corpo e l'individuazione di Sé diventa
    difficile

PSICOFISIOLOGIA DEL COMPORTAMENTO O-A
         (modello di Vezio Ruggieri)
               IPOTALAMO

PSICOFISIOLOGIA DEL
COMPORTAMENTO ORO-ALIMENTARE
       IPOTALAMO - STIMOLI STARTER

PSICOFISIOLOGIA DEL
COMPORTAMENTO ORO-ALIMENTARE
       IPOTALAMO - SEGNALI DI STOP

DISTURBI ALIMENTARI,
          PIACERE ORALE E DIPENDENZA

• Il problema della dipendenza (dal cibo, dagli affetti, dagli
  “oggetti” significativi …) e la fissazione allo stadio orale di
  sviluppo della libido riguardano tutti i Disturbi del
  comportamento alimentare

• Il piacere orale (legato al cibo in senso stretto o alla sua
  gestione) è un modulatore fondamentale del comportamento
  oro-alimentare: ciò che fa la differenza nello stile di gestione
  dell'oralità è la sua fonte

• In una sana gestione della pulsione orale, il piacere dovrebbe
  essere collegato alla qualità del cibo e ad una fisiologica
  sensazione di pienezza (cioè un giusto livello di riempimento
  gastrico)

PSICOFISIOLOGIA DELLOBESITA'
L'eccessiva assunzione di cibo che produce
 obesità dipende da:

• Ipersensibilità generale agli stimoli starter del
  comportamento oro-alimentare

• Tendenza ad assumere cibo soprattutto in
  risposta a stimoli esterni

• Insensibilità ai segnali di     stop/difficoltà   a
  percepire il senso di sazietà

• Tendenza alla commutazione sul canale oro-
  alimentare di eccitazioni emozionali di varia
  origine

DIETA, PIACERE ORALE E DIPENDENZA
              NELL'OBESITÀ

• L'aspetto dipendente della personalità si manifesta in modo
  eclatante nell'obesità

• Per le persone obese, il piacere orale è legato
  fondamentalmente alla sensazione di estrema pienezza ed alla
  possibilità di raggiungerla velocemente: contano la
  disponibilità immediata e la quantità del cibo più che la sua
  qualità; l'esperienza sensoriale gustativa è secondaria e la
  masticazione è ridotta (Ruggieri definisce “suzionale” questo
  tipo di comportamento)

• La dieta è vissuta come la deprivazione per eccellenza: difficile,
  stressante, noiosa, insostenibile, ingiusta, punitiva, pericolosa
  ….

PSICODINAMICA DELLOBESITA':
       UNA CLASSIFICAZIONE
• OBESITA’ EFFETTO
  l'aumento ponderale è la diretta conseguenza dell'assunzione
  di quantità eccessive di cibo (ved. modello psicofisiologico)

• OBESITA’ SCOPO
  l'aumento ponderale è proprio il risultato perseguito dal
  sistema psichico, funzionale ad un bisogno del profondo, in
  aperto contrasto con la volontà cosciente

• OBESITA’ COPERTURA
  la patologia del comportamento alimentare ha la funzione di
  compensare una struttura psicotica, evitando l'esplosione
  della malattia mentale: si tratta dunque di un assetto difensivo
  allestito per preservare il sistema psichico da un crollo più
  pericoloso e devastante di quanto non sia l'obesità per il corpo

PSICODINAMICA DELLOBESITA':
IL CORPO OBESO PERMETTE DI …
              • essere “ben visibili”, non passare
                inosservati
              • occupare molto spazio
              • sentirsi forti, stabili, ben piantati a
                terra
              • sentirsi più grandi di tutti e quindi:
                essere inattaccabili, essere capaci di
                proteggere qualcuno
              • avere la certezza di non morire di
                fame/dimostrare di essere ben nutriti
              • punire se stessi/il proprio partner
                costringendosi/costringendolo         al
                contatto    con     un     corpo   non
                gradevole/non desiderabile
              • mettere alla prova la solidità dei
                sentimenti del partner
              • ribellarsi   ad    un     pesante    ed
                inaccettabile “dover essere”

PSICODINAMICA DELLOBESITA':
IL CORPO OBESO PROTEGGE DA …
               • un contatto troppo ravvicinato,
                 troppo intimo con gli altri: il corpo è
                 una barriera protettiva
               • la tentazione di andare, muoversi,
                 scappare: il peso è una zavorra che
                 mantiene ancorati ad una situazione
                 nota e rassicurante
               • essere    oggetto     del    desiderio
                 sessuale altrui: così è più facile
                 evitare la tentazione di una
                 sessualità        sentita         come
                 trasgressiva
               • la possibilità che un sentimento o
                 un‘emozione,        sentiti       come
                 fortemente       destabilizzanti      o
                 comunque pericolosi e per questo
                 seppelliti all'interno, trabocchino
                 fuori con effetti devastanti: il corpo
                 è un argine di contenimento

PSICODINAMICA DELLOBESITA'
              “Il cosmo di fuori...era catalizzato
              dai miei sguardi, dai miei seni, dal
              mio volto intenso e rabbioso, da
              una figura che nel suo incedere
              sembrava offrirsi lussuriosamente
              a tutti, ma che in realtà desiderava
              solo mettere una barriera forte e
              potente contro un qualsivoglia
              contatto che non coinvolgesse la
              mente...nessuno sembrava voler
              ascoltare ciò che avevo da dire,
              perché gli occhi in realtà erano
              bloccati dall’involucro che mi
              ricopriva…...
              Grazie al cibo che continuamente
              ingurgitavo...ora questo involucro
              era        diventato        talmente
              ingombrante da provocare una
              sorta di disagio a tutti quelli che
              mi si avvicinavano”

UN PROGETTO DI RIABILITAZIONE
PSICOFISIOLOGICA DEL COMPORTAMENTO O-A
(Facoltà di Psicologia La Sapienza di Roma, Facoltà di Medicina di Perugia,
           Unità Dietetica e Antidiabetica dell'Ospedale di Terni)
 Abbiamo lavorato, in parallelo al trattamento dietoterapico, con:

 • Esperienze orali guidate (teniche di contatto con il cibo) per aumentare il
   piacere orale ed il senso di sazietà

 • Esercizi posturali e di concentrazione sul corpo, per costruire un vissuto
   di presenza/stabilità corporea, indurre un abbassamento della tensione
   generale ed imparare a gestire attivamente la tensione psicofisica

 • Esercizi    di   respirazione    per    sperimentare   sensazioni    di
   riempimento/pienezza a prescindere dall'assunzione di cibo, ed imparare
   a tollerare il senso di vuoto/svuotamento/mancanza all'interno di un
   compito relativamente facile ed autogestito

 • Tecniche di Sogno da svegli guidato (R.E.D.) per vivere il rapporto con il
   cibo ed affrontarne le problematiche in una dimensione protetta e
   facilitata

UN PROGETTO DI RIABILITAZIONE
PSICOFISIOLOGICA DEL COMPORTAMENTO O-A
(Facoltà di Psicologia La Sapienza di Roma, Facoltà di Medicina di Perugia,
            Unità Dietetica e Antidiabetica dell'Ospedale di Terni)

 I risultati della sperimentazione clinica:

 • Il Gruppo Sperimentale ha avuto in media un dimagrimento maggiore e
   più stabile del Gruppo di Controllo

 • Nel GS c'è stato un numero più basso di drop out rispetto al GC

 • Il GS ha riferito, a fine trattamento, una aumentata capacità di ricavare
   piacere dal contatto con il cibo

 • Il GS mostrava, a fine trattamento, un abbassamento rispetto ai livelli
   iniziali di ansia, depressione e aggressività

LA NEC (“DIETA DEL SONDINO”)
   spiegata in un articolo-intervista a L'Espresso dal suo creatore, Prof. Gianfranco
                Cappello, Chirurgia Generale Policlinico Umberto I di Roma

1. È una semplice dieta a base di proteine …
2. … L'assoluta novità è che questa soluzione proteica, a cui si aggiunge una piccola
   dose di antiacido e di lassativo …
3. … non si prende per bocca: bensì, attraverso un sottilissimo sondino nasale, che
   viene introdotto senza alcun fastidio all'inizio di ogni ciclo e arriva allo stomaco,
   collegato a una piccola pompa computerizzata trasportabile in borsetta
4. La pompa, che è in funzione 24 ore al giorno, distilla la soluzione proteica in un
   flusso continuo, che dura giorno e notte … si ricarica a corrente durante la notte e
   consente di fare una vita assolutamente normale
5. “L'alimentazione proteica, senza calorie, determina uno stato di acidosi cronica: il
   paziente è come un bambino con l'acetone che gli toglie l'appetito -spiega
   Cappello- Così non soffre la fame e … attinge ai suoi depositi di grasso che
   cominciano a ridursi … L'importante di questo metodo è che intacca il grasso e
   non i muscoli”
6. La cura dura due settimane, in cui si cala il 10 % del proprio peso. Poi si toglie il
   sondino e si fanno due settimane di dieta di mantenimento (abbastanza aperta,
   limitati i carboidrati). Se si vuole dimagrire ancora, si fa un altro ciclo…
7. È una cura economica: la bustina di proteine per un giorno, che si compra in
   farmacia, costa sette euro e si risparmiano i soldi per la spesa. E ha pure un
   successo mediatico: perché il sondino a vista fa sì che gli altri obesi vedano, si
   informino. E magari si curino.

LA NEC (“DIETA DEL SONDINO”)
      Nella posizione ufficiale della Federazione Società Italiane di Nutrizione

1. La NEC non è un trattamento dell'obesità

2. La Nec non va confusa con le diete a basso apporto di carboidrati e/o ad
   elevato apporto di proteine

3. La NEC andrebbe meglio denominata “digiuno con poche proteine”

4. La cosiddetta NEC non va confusa con la nutrizione artificiale

5. Razionale e risultati della NEC non sono pubblicati né poggiano su solide
   evidenze scientifiche

6. Efficacia, ruolo e rischio della chetosi (aumento dei livelli di acetone nel
   sangue) generata dal digiuno con poche proteine, sono da verificate

7. Il trattamento globale della NEC (selezione dei pazienti, terapie delle
   complicanze dell'obesità, uso di lassativi o gastroprotettori) solleva
   molte perplessità

IL BENDAGGIO GASTRICO NELLE PRASSI DEL
CENTRO TERAPIA OBESITÀ PATOLOGICA DI TODI

 L'intervento chirurgico del
 tipo       LASGB consiste
 nell'introduzione per via
 laparoscopia di un anello
 regolabile     attorno     allo
 stomaco, che “limita la
 possibilità di introdurre
 quantità eccessive di cibo
 stimolando precocemente il
 senso di sazietà”.
 In terza       giornata può
 essere       iniziata      una
 alimentazione      liquida    o
 semiliquida che si protrarrà
 per 20 giorni.

IL BENDAGGIO GASTRICO NELLE PRASSI DEL
      CENTRO TERAPIA OBESITÀ PATOLOGICA DI TODI
CRITERI DI SELEZIONE DEI PAZIENTI OPERABILI:

 1.   BMI superiore a 40 o peso corporeo in eccesso di 45 Kg rispetto al peso ideale,
      presente da più di 5 anni

 2.   Età compresa tra i 18 e i 60 anni

 3.   Esclusione di patologie endocrine come causa dell'obesità

 4.   Provata inefficacia di altri approcci terapeutici conservativi (diete)

 5.   Presenza di una o più complicazioni correlate (ipertensione, insufficienza
      respiratoria, insufficienza cardiaca …)
 6.   Assenza di malattie psichiatriche (depressione grave, schizofrenia …)

 7.   Non uso di alcool e droghe

 8.   Assenza di malattie neoplastiche

 9.   Rischio operatorio accettabile

 10. Possibilità di effettuare un adeguato follow-up

 11. Comprensione ed accettazione da parte del paziente e dei suoi familiari delle
     modificazioni alimentari e comportamentali conseguenti all'intervento

IL BENDAGGIO GASTRICO NELLE PRASSI DEL
 CENTRO TERAPIA OBESITÀ PATOLOGICA DI TODI
LE REGOLE PER IL POST-INTERVENTO (dal libretto informativo del CUTOP):

 • Mangiare lentamente e masticare bene

 • Non mangiare in fretta

 • Non mangiare con voracità, soprattutto i primi bocconi

 • Fare dei piccoli bocconi e cercare di mangiare di gusto

 • Consumare un pasto a base di cibo solido tre volte al giorno

 • Bere fuori pasto almeno due litri di liquidi al giorno (non più di mezzo litro di latte
   o brodo magro), consigliati sono anche acqua minerale, thé e caffè senza
   zucchero, succo di pompelmo o succhi di frutta naturali e non zuccherati

 • Non consumare bevande energetiche come frullati, frappé o bibite che
   contengono zuccheri (coca-cola, aranciata, aperitivi e alcolici)

 • Scegliere alimenti ricchi di sostanze nutritive; ci sono degli alimenti poco
   tollerati anche se questo varia da persona a persona; tra questi può risultare la
   carne rossa che va comunque assunta almeno tre volte alla settimana, magari
   sotto forma di macinato

IL BENDAGGIO GASTRICO NELLE PRASSI DEL
CENTRO TERAPIA OBESITÀ PATOLOGICA DI TODI

  • Nonostante gli accurati criteri di selezione dei pazienti e le
    buone prassi seguite, nel 2002 il CUTOP registrava una
    percentuale di insuccessi a breve e medio termine di circa il
    15%

  • I pazienti “sabotavano” il percorso terapeutico soprattutto
    assumendo quantità abbondanti di dolci e alimenti
    liquidi/semisolidi ipercalorici (creme, gelati, cioccolato …),
    naturalmente vietati dalle prescrizioni relative al post-
    operatorio

  • La terapia chirurgica, pur rappresentando in alcune
    situazioni estreme un vero e proprio salvavita, non ottiene
    un successo pieno perché ….

IL BENDAGGIO GASTRICO:
       LE RAGIONI DEGLI INSUCCESSI
• Non può agire sulle cause profonde del problema

• Toglie bruscamente e violentemente alla persona la sua
  fondamentale difesa contro le emozioni disforiche

• Mortifica la fame ed il gusto con restrizioni più severe di
  quelle previste dalle normali diete

• Non tiene conto dei segnali di starter non fisiologici

• Crea un sistema di segnali di stop parziali e artificiali

• Non tiene conto degli effetti potenzialmente destabilizzanti
  del rapido cambiamento di immagine corporea prodotto da
  quel dimagrimento massiccio e veloce che pure
  rappresenta, in termini puramente medici, un fondamentale
  parametro di successo dell'intervento

BINGE EATING DISORDERS
        (Disturbo da Alimentazione Incontrollata) - DSM IV-TR)

CRITERI DIAGNOSTICI

A. Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata, caratterizzati da:
   1) mangiare in un periodo definito di tempo una quantità di cibo maggiore di
   quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso     periodo
   di tempo e in circostanze simili
   2) sensazione di perdita di controllo durante l‘episodio

B. Gli episodi sono associati con almeno 3 dei seguenti sintomi:
   1) mangiare molto più rapidamente del normale
   2) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni
   3) mangiare grandi quantità anche se non ci si sente affamati
   4) mangiare da soli per l'imbarazzo di quanto si sta mangiando
   5) sentirsi disgustati di se stessi, depressi o molto in colpa dopo l‘episodio

C. Marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato

D. Il comportamento si manifesta mediamente almeno per due giorni alla settimana
   in un periodo di 6 mesi

E. L'alimentazione incontrollata non risulta associata con l'utilizzo sistematico di
   comportamenti compensatori inappropriati e non si verifica in corso di
   Anoressia o Bulimia

L'ANORESSIA NERVOSA NEL DSM-IV-TR
CRITERI DIAGNOSTICI
A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo
   normale per l'età e la statura (per es. … il peso rimane al di sotto dell’85%
   rispetto a quanto previsto)
B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è
   sottopeso
C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o
   eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di
   sutostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di
   sottopeso
D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3
   cicli mestruali consecutivi (la donna viene considerata amenorroica se i
   suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni,
   per es. estrogeni)
SOTTOTIPI
• Con restrizioni: … il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate
  o condotte di eliminazione
• Con abbuffate/Condotte di eliminazione: … il soggetto ha presentato
  regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito
  autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi)

DIETA, PIACERE ORALE E DIPENDENZA
             NELL’ANORESSIA

• La capacità di sostenere una dieta estremamente deprivante
  è una testimonianza della propria forza e potenza mentale

• Il piacere è legato al successo nella mortificazione della
  pulsione orale/alla vittoria sulla fame

• L'aspetto dipendente della personalità è negato e
  coperto/sostituito da un irrealistico/delirante progetto di
  “autarchica onnipotenza”

ESEMPI DI DIETA ANORESSICA
            nel Gruppo Sperimentale di M.E. Fabrizio

La Scheda n. 1 rappresenta una dieta accettabile per il G.S., mentre la Scheda n. 2
rappresenta un eccesso alimentare che impone la compensazione attraverso il vomito

PSICODINAMICA DELL'ANORESSIA
                   ALCUNI CASI DALLA LETTERATURA

• Per la giovane Nadia la pinguedine è immorale e vergognosa, come
  tutto ciò che si riferisce all’atto del mangiare; Nadia cerca in tutti i
  modi di nascondere il suo corpo, che percepisce in maniera del
  tutto alterata, e il suo sesso, ed esprime così il desiderio di non
  avere né sesso né corpo
 (P. Janet, nel 1908, chiama questo male “L’ossessione della vergogna del corpo”)

• La paziente …. si sentiva profondamente rifiutata dalla madre e
  pensava con disgusto all’allattamento al seno, commentandone
  così il suo rifiuto avvenuto a 5 mesi: “Probabilmente non volevo
  prendere qualcosa che non era dato con amore”. Il desiderio orale
  frustrato per il seno e il cibo si trasformò in lei in brama di divorare
  tutto ciò che la madre possedeva, compreso il padre. L’anoressia
  rappresentava l’epilogo della disperata lotta della paziente contro i
  propri bisogni orali
 (Sandor Lorand, 1943)

PSICODINAMICA DELL'ANORESSIA
                      ALCUNI CASI DALLA LETTERATURA

Sogno ricorrente di una paziente anoressica:

Quasi ogni notte la ragazza sognava di librarsi al di sopra di dolci vapori
bluastri o di un mare di nebbia diffusa dai riflessi biancastri.

Poi, d’un tratto, la forza che la teneva sospesa in aria l’abbandonava ed ella
attraversava l’atmosfera avvicinandosi sempre di più al pericolo mortale di un
immenso e nauseabondo acquitrino di un orribile colore grigio-nerastro.

A volte, ella riusciva a raccogliere le sue forze e a slanciarsi di nuovo al di
sopra delle nuvole, ma quasi sempre l’annegamento imminente la faceva
risvegliare.

L’esistenza della paziente è tutta concentrata su un punto: difendersi dai
rapporti vitali terrestri, sessuali, erotici. La terra e la carne le appaiono come
un acquitrino putrido e soffocante: la vita è una sospensione infantile e
angelica al di sopra della fisicità/corporeità.

(Metard Boss, 1955)

PSICODINAMICA DELL'ANORESSIA
                    ALCUNI CASI DALLA LETTERATURA

La personalità di Ellen West si restringe e si depotenzia progressivamente
in un processo di svuotamento schizofrenico che la porterà al suicidio, e
che è espresso a livello corporeo dall’anoressia.

Ellen si sente limitata, oppressa, prigioniera e nella sfera corporea l’essere
limitato è vissuto in termini di essere grassa.

La barriera limitante è lo “strato di grasso contro il quale la presenza
picchia disperatamente come contro un muro”.

La libertà si identifica con l’essere magra.

Il Sé è un “mero otre per le funzioni materiali di riempimento e
svuotamento”.

La voracità è un pericolo per la vita spirituale, ed il suicidio è l’unica
possibilità di liberarsi dal conflitto tra appetiti e vita dello spirito.

(Ludwig Binswanger, 1973)

PSICODINAMICA DELL’ANORESSIA
          IL CONTRIBUTO DI MARA PALAZZOLI SELVINI (1963)

•   Lo sviluppo corporeo puberale è molto più traumatico nella femmina che nel
    maschio: le modificazioni sono più brusche e più vistose (menarca, crescita
    del seno)

•   L’esistenza femminile è trascinata nella sfera fisica assai più di quella del
    maschio (mestruazioni, gravidanza, allattamento)

•   L’adolescente anoressica è traumatizzata dall’aspetto passivo-recettivo
    della sessualità femminile: l’essere esposta agli sguardi, penetrata nel
    coito, invasa dal feto, succhiata dal neonato …

•   Il corpo è sentito sia come essenzialmente recettivo-passivo (rispetto
    all’esterno) sia come invadente e sopraffacente con la sua crescita
    inarrestabile (rispetto al Sé spirituale); in tutti e due questi aspetti è da
    combattere: l’anoressia è un allenamento a vincere il corpo, ad acquistare
    potere su di esso … perché l’autonomia è vissuta solo come non recettività
    corporea

•   La scelta di acarnalità non è morte: al contrario, è tensione irrealistica
    all’essenza e rifiuto dell’esistenza nel corpo come quotidiano biologico
    inevitabile

•   L’anoressia è una psicosi monosintomatica

PSICODINAMICA DELL’ANORESSIA
       IL CONTRIBUTO DI KESTEMBERG E DECOBERT (1974)

• La persona anoressica subisce una “emorragia libidica oggettuale”
  a cui si sostituisce un flusso troppo grande di corrente pulsionale
  narcisistica, in una sorta di cancellamento dell’oggetto …

• … con cui si tenta di riprodurre la megalomania primitiva e l’Ideale
  dell’Io corrispondente

• Erotizzazione massiccia del rifiuto del cibo e del piacere di
  funzionare nel diniego

• Il corpo, fonte di desideri e bisogni vissuti come disprezzabili,
  rappresenta una ferita permanente, una derisione che costringe la
  persona anoressica a non soddisfarlo …

• … coltivando l’ideale di trasformarlo in un sistema autonomo che
  prenda in se stesso la sua energia, che sia incorruttibile e immortale

PSICODINAMICA DELL’ANORESSIA
                 IL CONTRIBUTO DI HILDE BRUCH (1977)

  SINTOMI CARATTERISTICI:

  • Disturbo dell’immagine corporea: mancanza di adeguata
    percezione e interpretazione degli stimoli provenienti dal corpo, in
    particolare fame, stanchezza fisica, eccitazione erotica

  • Incapacità di identificare i propri stati emotivi

  • Paralizzante senso di inefficacia e di impotenza

Le modificazioni del corpo nella pubertà minacciano pericolosamente il
già precario controllo della realtà.
Il rifiuto del cibo rappresenta l’ultima risorsa dopo il fallimento dei
precedenti tentativi di conquistare un senso di dominio della propria vita.

PSICODINAMICA DELL’ANORESSIA
                            ASPETTI SIMBOLICI

• Svalutazione e rifiuto del Femminile identificato come passività e
  sottomissione

• Ipervalutazione degli aspetti maschili: razionalità e spiritualità
  diventano principi di vita

• Fuga nell’iperattività motoria e intellettuale, per combattere una
  corporeità che schiaccia e limita il movimento

• Negazione della funzione del contenere, rifiuto della recettività

• Controllo dell’aspetto invadente e catturante di un materno portatore
  di avidità, voracità e aggressività (le stesse che l’anoressica combatte
  in sé)

• Illusione di un corpo libero dall’istintualità, svincolato dalle leggi dello
  spazio-tempo

IL VISSUTO DEL CORPO
       NELLA PERSONA ANORESSICA

“Guardati con sgomento nello specchio. Sollecita e scaccia il
grasso che è là e sorridi quando sporgeranno le ossa …
Presentati in buono stato. Risucchia quel grasso che hai nello
stomaco, maledizione! Dio, sei una tale vacca grassa!!!

Se mangi, tutto il controllo verrà spezzato ... E' questo che
DESIDERI?? Ritornare di nuovo ad essere la VACCA GRASSA
che eri una volta??

Quando guarderai nello specchio, distorcerò l'immagine del
tuo riflesso. Ti mostrerò obesa e ripugnante. Ti mostrerò un
lottatore di sumo dove in raltà c'è un bambino affamato. Ma tu
non lo devi sapere, perché se venissi a sapere la verità,
potresti ricominciare a mangiare e il nostro rapporto finirebbe
per schiantarsi”

                  (brani tratti da “Letter from Ana”)

IL VISSUTO DEL CORPO
         NELLA PERSONA ANORESSICA

“Talvolta ti ribellerai. Si spera comunque non spesso … I tuoi
occhi si sposteranno sopra il cibo che ho tenuto a una distanza
sicura da te. Ritroverai le tue mani ad allungarsi,
letargicamente, come un incubo, attraverso l'oscurità verso il
pacco dei crackers. Li butterai giù, meccanicamente, in realtà
non per gustarli, ma semplicemente per godere del fatto che ti
opponi a me. Raggiungi un'altra scatola, poi un'altra, e un'altra
ancora ... Il tuo stomaco diventerà gonfio e grottesco, ma
ancora non ti fermerai. Tutto il tempo ti grido di fermarti, tu
vacca grassa, tu realmente non hai nessun controllo di te
stessa, tu ingrasserai”

                   (brani tratti da “Letter from Ana”)

IL VISSUTO DEL CORPO
       NELLA PERSONA ANORESSICA

“Hai infranto una regola cardinale e hai mangiato, e ora mi
vuoi. Ti trascinerò in bagno, sulle tue ginocchia, a fissare nel
vuoto della tazza del cesso. Le tue dita ti si cacceranno in
gola e, non senza un bel po' di sofferenza, la tua festa di cibo
risalirà. Questo deve essere ripetuto, fino a quando non
sputerai sangue e acqua e ti renderai conto che è tutto
andato. Quando ti rialzerai, avrai una sensazione di
vertigine. Non svenire. Alzati immediatamente. Tu vacca
grassa questo dolore lo meriti!

Io faccio cose che ti aiuteranno. Lo rendo possibile perché
tu la smetta di pensare ad emozioni che ti causano tensione.
I pensieri di rabbia, di tristezza, di disperazione e di
solitudine possono cessare perché li porto via e riempio la
tua testa col metodo di contare le calorie”

                  (brani tratti da “Letter from Ana”)

LA LEGGE DI ANA

1)   Se non sei magra, non sei attraente

2)   Essere magri è più importante che essere sani

3)   Compra dei vestiti, tagliati i capelli, prendi dei lassativi, muori di fame,
     fai di tutto per sembrare più magra

4)   Non puoi mangiare senza sentirti colpevole

5)   Non puoi mangiare cibo ingrassante senza punirti dopo

6)   Devi contare le calorie e ridurne l'assunzione di conseguenza

7)   Quello che dice la bilancia è la cosa più importante

8)   Perdere peso è bene, guadagnare peso è male

9)   Non sarai mai troppo magra

10) Essere magri e non mangiare sono simbolo di vera forza di volontà e
    autocontrollo

L'IMMAGINE CORPOREA

NELLA PERSONA ANORESSICA:

DAL MITO ….

.… ALLA CRUDA
REALTÀ ….

…. ALL'ORRORE FINALE

LA TERAPIA

• Elettiva nella cura dell’anoressia è una psicoterapia
  (individuale e/o di gruppo) che lavori per risolvere le
  problematiche sottostanti il sintomo

• Il medico nutrizionista ha la funzione di vigilare affinché la
  persona non entri in una situazione di rischio per la
  sopravvivenza: non potrà fare molto altro …

• … fino a quando non ci saranno le condizioni interiori per
  cominciare a fare “compromessi sostenibili” tra la necessità
  del corpo di nutrirsi e quella della psiche di vincere la fame

• Il contatto con una persona anoressica può facilmente
  suscitare nei curanti e negli operatori frustrazione, rabbia,
  paura ed altre emozioni destabilizzanti

IL RICOVERO E IL PATTO PER LA VITA
• Nel momento in cui il BMI della persona anoressica si avvicina
  pericolosamente al livello di incompatibilità con la vita, è inevitabile il
  ricovero in una struttura ospedaliera …

• … che dovrà imporre la nutrizione artificiale …

• … con una operazione che la paziente sentirà naturalmente come
  una intrusione insopportabile, crudele e prevaricante

• Il “Patto per la vita”, che viene proposto dal Terapeuta, aiuta la
  paziente a sopportare le cure di emergenza, e viene motivato in
  questi termini: “Capisco bene quanto tutto questo adesso ti sembri
  terribile, ma non posso permettere che tu muoia: noi stiamo
  lavorando per comprendere le ragioni profonde della tua sofferenza
  ed aiutarti a costruire una buona vita, ma il tempo necessario alla tua
  mente per risolvere i problemi è più lungo di quello che il tuo corpo
  può sopportare … se il tuo corpo muore, anche la tua mente morirà
  con esso, e tutto sarà stato inutile. Per questo non posso lasciarti
  morire”

LA REVERSE ANOREXIA (COMPLESSO DI ADONE)
•   Interessa soprattutto la popolazione maschile affascinata dalla possibilità di
    ottenere un “fisico perfetto”
•   Dominano la vergogna e la paura di non essere abbastanza grossi …
•   … che persistono anche quando si è molto muscolosi: la percezione del
    corpo è alterata e la persona non è mai soddisfatta della sua immagine

•   L’obiettivo è quello di aumentare la massa muscolare eliminando del tutto la
    massa grassa

•   … per cui viene seguita una dieta ferrea, restrittiva ed iperproteica, con
    possibilità di condotte di eliminazione (vomito, digiuno, uso di lassativi) …

•   … unita ad una attività fisica esasperata e compulsiva, con frequente utilizzo
    di anabolizzanti

•   La tendenza ad evitare le relazioni sociali è sostenuta da un senso di
    inadeguatezza …

•   … combattuta attraverso una corazza muscolare che rende l’immagine
    fallicamente potente/temibile …

•   … e protegge dal mondo esterno, ponendo una distanza “muscolare” fra se
    stessi e gli altri, nel tentativo di controllare il mondo senza esserne invasi

L’IMMAGINE CORPOREA
NELLA REVERSE ANOREXIA

L’ORTORESSIA
•   La ricerca di una alimentazione salutista diventa ossessiva ed esasperata
•   Le regole alimentari sono sempre più rigide …
•   … determinando una sorta di “isolamento               alimentare”   che   rende
    problematica la convivialità e le relazioni sociali
•   Il piacere del cibo finisce per perdersi, comunque il gusto non è importante
•   La vita quotidiana è penalizzata dal tempo dedicato alla pianificazione, alla
    ricerca ed alla preparazione del cibo
•   È impossibile accettare cibo preparato da altri, per timore di essere
    contaminati da elementi considerati dannosi
•   Sensazione di superiorità rispetto a chi si alimenta in modo ordinario
•   La perdita di controllo e/o il cedimento ad un desiderio causano senso di
    colpa e di impurità …
•   … e richiedono una compensazione con aumento delle misure selettive
•   I sintomi esprimono un timore generalizzato dell’ambiente esterno …
•   … e dei contenuti emozionali del mondo interno

LA BULIMIA NERVOSA NEL DSM-IV-TR
CRITERI DIAGNOSTICI
A. “Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti:
    1) Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo
       significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone
       mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili
     2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. sensazione di
        non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta
        mangiando)
B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di
   peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri
   farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo
C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media
   almeno due volte alla settimana per 3 mesi
D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso
   corporei
E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia
   Nervosa”

SOTTOTIPI
- Con condotte di eliminazione: il soggetto presenta regolarmente vomito
  autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi
-   Senza condotte di eliminazione: il soggetto utilizza regolarmente il digiuno o
    l’esercizio fisico eccessivo

DIETA, PIACERE ORALE E DIPENDENZA
              NELLA BULIMIA

• La dieta è idealmente ricercata/perseguita come strumento di
  controllo (spesso le persone bulimiche invidiano/idealizzano
  le persone anoressiche) … ma regolarmente, clamorosamente
  e compulsivamente infranta

• Un effimero piacere orale, legato soprattutto al riempimento
  gastrico, è presente nell’abbuffata … ma si trasforma ben
  presto in disagio per l’eccessiva pienezza e senso di colpa: il
  piacere ritorna allora (nonostante la fatica) al termine della
  fase di svuotamento, quando il cibo assunto è stato eliminato

• L'aspetto dipendente della personalità si manifesta attraverso
  il reiterato “cedimento” al richiamo del cibo

PSICOFISIOLOGIA DELLA BULIMIA

“ … una funzione alimentare che risulta alterata, quasi sempre a tutti i
  livelli del pattern comportamentale:

    - l’avvio è indipendente dallo stimolo fisiologico costituito dalla
      sensazione di fame

    - Il cibo consumato non viene scelto in base a criteri qualitativi,
      perché ciò che conta è la quantità

    - l’analisi gustativa ed il piacere ad essa collegato sono irrilevanti

    - Il senso di sazietà, come segnale fisiologico di arresto della
      sequenza di assunzione del cibo, è assente: si mangia fino ad
      avere la sensazione di scoppiare, o si mangia quel tanto che
      basta per poter vomitare”

    (L. Sapora, M. Troiano, 1995)

LETTURA IN CHIAVE SIMBOLICA
           DEL RITUALE BULIMICO

“La paziente bulimica non può nutrirsi delle cose del mondo: anche
se prende ‘TUTTO’, con l’unico limite impostole dalla capienza del
suo stomaco, quello che prende lo restituisce, senza goderne e
senza utilizzarlo.

A volte, mangia solo per poter vomitare, cioè si riempie per potersi
poi svuotare, e questa operazione la rassicura, la libera dall’ansia.

La realtà esterna non è assimilabile, i suoi contenuti non vengono
classificati, analizzati, scomposti e fatti propri, ma assunti in
blocco e poi subito rigettati, in una continua alternanza di
pieno/vuoto, tutto/niente, dove il parziale, come parte scelta e
trattenuta, non esiste ...

LETTURA IN CHIAVE SIMBOLICA
             DEL RITUALE BULIMICO

… In questa dimensione, dove il passaggio dei materiali psichici (e del
cibo che ne diventa metafora) dall’esterno all’interno dell’Io ha il
carattere dell’invasione, l’espulsione dell’introietto (Pearls, 1951)
diventa l’unica possibile strategia di controllo:

la paziente bulimica deve continuamente dimostrare a se stessa che è
in grado di liberarsi di tutto quanto le entra dentro e la ingombra,

e non riuscendo a compiere questa operazione sul piano psichico
continua a ripeterla su quello somatico

cercando di fare del suo corpo un piccolo mondo protetto dove la
stabilità e l’equilibrio sono garantiti dal bilanciarsi delle entrate e delle
uscite.

Se l’equilibrio si rompe, è l’angoscia …

LETTURA IN CHIAVE SIMBOLICA
        DEL RITUALE BULIMICO

… Traducendo tutto questo in termini spaziali, si
può rappresentare il mondo interno della paziente
bulimica    come     un’area    psicofisica   non
adeguatamente definita e protetta da un confine
che, separando l’interno dall’esterno, crei un
contenitore capace appunto di contenere materiali e
consenta relazioni basate sul contatto e sullo
scambio”

(L. Sapora, M. Troiano, 1995)

PSICODINAMICA DELLA BULIMIA
“Allora il cibo diventa un pensiero obnubilante che occupa ogni spazio
della mia mente. L’unica cosa che conta in assoluto.
Nel momento in cui mangio e penso a quando inevitabilmente dovrò
vomitare, sono pronta a tutto pur di uscire da questa insopportabile
condizione. Sono disperata di dover gettare la mia vita nel fondo di un
gabinetto, di essere costretta a vomitare dopo l’ingestione di tanto cibo,
tutta la rabbia e la tristezza che mi invade.
Tengo le mani sulla mia pancia che ho riempito di cibo, la cullo come
dentro ci fosse un bambino. Forse cerco di cullare me stessa, e piango.
Il mio stomaco è dilatato al punto che non riesco neanche più a
respirare, non posso piegarmi per raccogliere una cosa qualsiasi, dovrò
fare diversi tentativi prima di riuscire a chinarmi per rimettere.
Solo dopo mezz’ora di sforzi indescrivibili riuscirò a tornare come tre
ore fa. Mi sarò pesata nel frattempo, per ritrovare con certezza il peso di
sempre. Tornerò a sentire le ossa sporgenti del bacino che tanto mi
rassicurano, le sentinelle della mia magrezza, e avrò di nuovo la
sensazione di essere stata brava, di aver fatto il mio dovere fino in
fondo, di essermi partorita e per questo sarò felice.
Per poche ore”.
(Fabiola De Clercq, “Tutto il pane del mondo”, 1990)

PSICODINAMICA DELLA BULIMIA
“La paura di essere al di fuori di questo comportamento distruttivo mi
paralizza. Chi potrebbe tendermi una mano solida per aiutarmi a passare
dalla mia condizione attuale a una vita normale senza lasciarmi cadere
nel vuoto dell’ignoto? ….
Ho fiducia solo in questo comportamento così meccanico e ripetitivo, ma
talmente rassicurante, l’unica cosa certa di cui conosco l’esistenza.
Ho bisogno di cullarmi, da sola, ho bisogno veramente di fare e disfare
da sola, non posso permettermi di abbandonarmi a nessun aiuto esterno
… La mia è una continua masturbazione orale, solitaria, non permetto a
nessuno di diventare un interlocutore per la paura di poter perdere, di
essere di nuovo abbandonata e di dover rivivere tutte le perdite e
frustrazioni vissute …
Per non dipendere dagli altri … mi sono creata una dipendenza forse
ancora più dolorosa che troppe volte mi convinco di poter gestire da
sola …
Forse sono andata oltre i limiti, ma non posso tornare indietro. Sono
orribilmente sola e spaventata. Non ho saputo calcolare il potere che
questo comportamento poteva esercitare sulla mia stessa volontà”

(Fabiola De Clercq, “Tutto il pane del mondo”, 1990)

IL VISSUTO DEL CORPO
                   NELLA PERSONA BULIMICA

“Lo specchio restituisce l’immagine di un viso invecchiato
prematuramente, ho l’aria stanca e lo sono, la pelle è rinsecchita e ho
sempre lo strano colorito giallastro che denuncia la mia malattia.
Le ghiandole salivari sempre gonfie per il vomito, hanno cambiato la
struttura del mio viso e mi sembra possano svelare a chiunque quello a
cui mi sottopongo.
Il mio corpo è obiettivamente troppo magro, malgrado questo mi
rassicuri ancora.
La distanza da un peso molto inferiore alla media crea un margine di
sicurezza: mi tiene lontana dalla realtà.
Mi sdraio e con la mano faccio una leggera pressione sulla pancia in
corrispondenza dell’ombelico, sento le ossa della colonna vertebrale.
Il mio scheletro mi conforta, sempre che non si spezzi!”

(Fabiola De Clercq, “Tutto il pane del mondo”, 1990)

IL VISSUTO DEL CORPO
                    NELLA PERSONA BULIMICA

“Soltanto tu saprai che sono intorno a te … quando mangi
qualcosa … quando vedi quella torta al cioccolato sul bancone
… Talvolta ti dirò di non mangiare e mi darai retta. Altre volte, mi
disobbedirai e divorerai l'intera torta. Quindi ti farò sentire
veramente in colpa. Avresti dovuto seguire i miei ordini! Ora vai
a gettare via da te quella torta, VACCA GRASSA! Come puoi farti
questo? … A volte passerai ore vomitando. La tua faccia sarà
rossa, il moccio colerà copioso, i tuoi occhi saranno iniettati di
sangue, la mandibola sarà dolorante di ghiandole gonfie ... Ti sta
bene!
… devi seguire i miei ordini. Presto imparerai che sono nel
controllo. Anche quando non fai quel che ti dico, puoi ancora
sentirmi, gridare contro di te, dicendoti di lavorare più duro,
dicendoti di prendere pillole dimagranti, dicendoti quanto sei
grassa …”

(brani tratti da “Letter from Mia”)

IL VISSUTO DEL CORPO
                    NELLA PERSONA BULIMICA

“… Mi  amerai a tal punto che non racconterai a nessuno di me.
Se lo fai, corro il rischio di venire distrutta e non è questo che
vuoi, no? Avrai investito tanto del tuo tempo con me, che non ne
avrai più per nessun altro.
Non hai alcuna scelta: o me o la solitudine completa. Se me ne
vado, grasso e cellulite prenderanno il mio posto. Quale
preferisci avere?
Per questo non devi raccontare a nessuno di me.
Anche se l'avessi fatto, alcune persone non ti crederebbero, o
anche peggio, penserebbero che hai perso completamente la
ragione.
Tieni quindi la testa alta, e mostrati fiduciosa. Con il mio aiuto,
potrai apparire grandiosa esattamente come le tue modelle e
attrici preferite. Potrai sembrare migliore”.
(brani tratti da “Letter from Mia”)

LA LEGGE DI MIA
• Il bagno è il mio Sacro confessionale

• Mi prostrerò dinnanzi al gabinetto e farò penitenza per i miei molti
  peccati

• Sono colpevole di non apprezzare ciò che sono e quello che ho

• Sono un uragano emotivo. Un flusso laverà via questi peccati, mi
  lascerà per dare inizio a un nuovo domani

• Confesserò quotidianamente, e se non lo faccio, ci sarà un atto di
  contrizione

• Taglierò o comunque punirò il mio corpo, perché è sempre stato
  troppo

• Cercherò di essere magra e perfezionerò Ana come mia sorella

• Sosterrò altre come me

• Difenderò le altre Mia

• Sarò perfetta

LA TERAPIA
•   La psicoterapia è il trattamento elettivo

•   Il rapporto con il medico nutrizionista serve a controllare che i parametri
    fisiologici si mantengano su livelli di sicurezza

•   Occorre accettare il fatto che il rituale bulimico non potrà essere
    abbandonato fino a quando:

     a) la persona non avrà preso consapevolezza del problema che è alla
        base della sua malattia e del significato profondo/delle ragioni del suo
        sintomo, e potrà quindi …

     b) … cominciare a sostituire la “soluzione magica” del rituale con le
        soluzioni autentiche e sane al suo vero problema

•   Forzare precocemente sull’eliminazione        del   rituale   provocherebbe
    l’esplosione dell’angoscia