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TOSCANA MEDICA
MENSILE DI INFORMAZIONE E DIBATTITO A CURA DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI FIRENZE
Mensile – Anno XXXVI n.8 agosto-settembre 2018 – Spedizione in Abbonamento Postale –
Stampe Periodiche in Regime Libero - FIRENZE n. MBPA/CN/FI/0002/2018 – Aut. Trib. Fi. n. 3138 del 26/05/1983 AGOSTO/SETTEMBRE 8
Psicosi e
tossicodipendenza
Da Omero
all’intelligenza Leucocitosi e le 5 “Q”
artificiale
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI
Lo Studio Magne Tox
E DEGLI ODONTOIATRI
a Careggi
DELLA PROVINCIA DI FIRENZE
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI
E DEGLI ODONTOIATRI
DELLA PROVINCIA DI FIRENZE TOSCANA MEDICA
MENSILE DI INFORMAZIONE E DIBATTITO A CURA DELL’ORDINE DEI MEDICI
CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI FIRENZE
Fondato da EDITORIALE
Giovanni Turziani
4 Anche i medici avranno i loro stati generali
In copertina T. Mazzei
Luciano Schifano LE COPERTINE DI TOSCANA MEDICA
Campagna con
albero 5 Girolamo Segato
Olio su cartone telato D. Lippi
cm 15x10
Firenze, QUALITÀ E PROFESSIONE
collezione privata
7 La comunicazione nelle malattie croniche progressive alla
luce dell’articolo 5, legge 219/2017
P. Morino
9 Migliorare la sicurezza delle cure
Appunti sul rischio clinico per operatori di prima linea (Parte 4a)
L. Abbruzzese et al.
Anno XXXVI - n. 8 agosto-settembre 2018 13 Psicosi e tossicodipendenza: chi è all’ombra di chi?
Direttore Responsabile Grande è la confusione
Teresita Mazzei S. Domenichetti
Teresita Mazzei
Capo Redattore
17 La cronicità pediatrica oggi
Simone Pancani G. Poggi et al.
20 Da Omero all’intelligenza artificiale, passando per Doctor Google
Segretaria di Redazione
Antonella Barresi S. Pancani
Simone Pancani
Direzione e Redazione RICERCA E CLINICA
Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri 21 Le leucocitosi e le 5 “Q”
Via G.C. Vanini, 15 - 50129 Firenze G. Curciarello
tel. 055 05750625
25 La Stimolazione Magnetica Transcranica per la cura della
Antonella Barresi
telefax 055 481045
a.barresi@omceofi.it dipendenza da cocaina: una nuova realtà terapeutica?
www.ordine-medici-firenze.it G. Mannaioni et al.
Copyright by Ordine dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri della Provincia di Firenze 19- LETTI PER VOI
Editore 28 - RICORDO DI ALBERTO FANFANI
Pacini Editore Srl- via Gherardesca 1 - 56121 Pisa
www.pacinieditoremedicina.it
Advertising and New Media Manager: Manuela Mori 29- NOTIZIARIO
Tel. 050 3130217 • mmori@pacinieditore.it
Ufficio Editoriale: Lucia Castelli
Tel. 050 3130224 • lcastelli@pacinieditore.it 24, 28, 30- CORSI E SEMINARI
Grafica e Impaginazione: Massimo Arcidiacono
Tel. 050 3130231 • marcidiacono@pacinieditore.it
Stampa
Industrie Grafiche Pacini
via Gherardesca 1 - 56121 Pisa
www.grafichepacini.com
Finito di stampare settembre 2018 presso le IGP - Pisa
L’editore resta a disposizione degli aventi diritto con i quali non è
stato possibile comunicare e per le eventuali omissioni.
La informiamo che secondo quanto disposto dall’art.
13, comma 1, legge 675/96 sulla “Tutela dei dati per- COME INVIARE GLI ARTICOLI A TOSCANA MEDICA
sonali”, Lei ha diritto, in qualsiasi momento e del tutto
gratuitamente, di consultare, far modificare o cancel- • Inviare gli articoli a: a.barresi@omceofi.it, con un abstract di 400 battute spazi inclusi e 5 parole chiave
lare i Suoi dati o semplicemente opporsi al loro tratta- • Lunghezza max articoli: 7.000 battute spazi inclusi (2-3 cartelle), più iconografia, max 3-4 immagini
mento per l’invio della presente rivista. Tale Suo diritto • Lunghezza max Lettere al Direttore: 3.000 battute spazi inclusi
potrà essere esercitato semplicemente scrivendo a: • Taglio divulgativo e non classicamente scientifico
a.barresi@omceofi.it • No Bibliografia ma solo un indirizzo e-mail a cui richiederla
• Non utilizzare acronimi
• Primo Autore: inviare una foto e un curriculum di 400 battute spazi inclusi da inserire nel testo e per motivi
redazionali un numero telefonico e un indirizzo postale se non iscritto all’Ordine di Firenze
• Autori: indicare per esteso nome, cognome, qualifica, provincia di appartenenza
4 testatina
editoriale
Anche i medici avranno i loro stati generali
di Teresita Mazzei
Il Consiglio Nazionale della li e prerogative, non si può certamen- più privati di giusta considerazione
FNOMCEoO ha recentemente deciso te ignorare che i medici oggi sentano economica, devono tutti i giorni con-
di organizzare per il prossimo anno gli profondamente l’esigenza di ripensare frontarsi con questioni di eccezionale
Stati Generali della Professione Me- dall’interno e dal profondo la propria rilevanza tra le quali, citando voluta-
dica, iniziativa quanto mai meritoria professione, in periodi di vertiginosi mente a caso, le mille problematiche
anche se per il momento forse ancora cambiamenti sia tecnico-scientifici che della responsabilità professionale, gli
carente di una precisa caratterizzazio- culturali nel senso più esteso del ter- aspetti deontologicamente delicatissi-
ne concettuale e metodologica. mine. mi del fine vita, dell’accanimento te-
Cercando nella memoria degli anni Da diverso tempo ormai siamo consa- rapeutico, del condizionamento delle
di scuola, con l’inevitabile supporto pevoli che la professione medica con il scelte di cure causato dalla scarsità
odierno della Enciclopedia Treccani, suo bagaglio enorme di scienza e arte delle risorse disponibili, il panorama
veniamo a (ri)sapere che il 10 apri- appare in crisi, quasi come se il mondo sempre più grigio del mercato del la-
le 1302 nella Cattedrale parigina di corresse globalmente a una velocità voro e l’incombente scarsità di profes-
Notre-Dame il Re di Francia Filippo impossibile da mantenere per chi da sionisti attesa già per i prossimi anni,
il Bello convocava per la prima volta sempre è stato formato soprattutto per il rapporto non sempre idilliaco con
appunto gli Stati Generali, vale a dire prendersi cura e curare i propri simili. gli organi di stampa e con le altre pro-
l’assemblea dei rappresentanti di clero, Verrebbe quasi da pensare, in maniera fessioni sanitarie.
nobiltà e del cosiddetto “Terzo Stato”, ovviamente provocatoria, che qualche A tutto questo si aggiunge, fenomeno
cioè la borghesia. In questa riunione tempo fa fare il medico forse era più relativamente recente ma di assoluta
vennero presentate al sovrano le la- facile, in fondo bastava conoscere il
importanza, il rischio concreto, come
mentele (i celebri cahiers de doléances) corpo umano, per lo meno i rudimenti
riporta sempre più spesso la cronaca,
e le richieste che provenivano appunto del suo funzionamento, avere un gran-
di essere materialmente aggrediti e fi-
dalle tre categorie prima ricordate; su- de spirito di osservazione e generose
nanco uccisi durante un turno di lavo-
bito dopo il consesso si scioglieva senza doti di umana comprensione e il più
ro in un qualsiasi Pronto Soccorso o in
aspettare la regale risposta. era fatto!
una più o meno sperduta postazione di
Ancora la Treccani inoltre ci informa Certo poi le cose sono cambiate, i me-
Guardia medica.
che “dal 1484 gli Stati Generali furono dici sono diventati dirigenti e hanno
Come si può notare le ragioni dei
convocati periodicamente e interven- dovuto imparare a familiarizzare (più
nero nella deliberazione e ripartizione o meno) con concetti come “processo medici per organizzare i propri Stati
delle imposte. L’ultima convocazione si di budget”, “management sanitario”, Generali dove presentare i cahiers de
ebbe nel 1879 quando gli Stati furono “gestione del personale”, “organizza- doléances insieme alle possibili soluzio-
trasformati in un’Assemblea nazionale zione dei processi di lavoro”, “appro- ni sono molte e tutte ben giustificate.
costituente”. priatezza della spesa e degli interventi La FNOMCeO chiede che il proces-
Riportando il contesto storico al mo- di cura”, “allocazione delle risorse” e so che dovrà portare all’appuntamento
mento attuale, se immaginiamo che via discorrendo. del 2019, inizi da subito a livello peri-
nei moderni Stati Generali della Sa- Parimenti, andando a dissolversi il ferico, proprio come succedeva nella
nità i rappresentanti di clero, nobiltà vecchio modello ippocratico, è cam- Francia di tanti secoli fa, coinvolgendo
e borghesia siano tutti i medici resta biato profondamente il rapporto con gli iscritti di tutti gli Ordini provinciali:
oggettivamente più difficile a chi attri- i pazienti, oggi giustamente sempre a questo livello dovranno essere elabo-
buire con convinzione il ruolo del Re, più informati, attenti ai cambiamenti, rate istanze, suggerimenti, richieste e
alla politica, alle amministrazioni pub- viaggiatori frenetici della Rete attratti raccolti malumori, problematiche e
bliche e private, alla società civile, ai inevitabilmente dalle “novità” di Doc- preoccupazioni di tutti.
medici stessi in una sciagurata visione tor Google o dalle ultime notizie, più o L’impegno della Presidenza e del
autoreferenziale oppure, certamente meno fake, in campo medico. Consiglio del nostro Ordine in questo
meglio, ai nostri pazienti? Ancora. I medici, sempre più svuota- ambito sarà nei prossimi mesi assoluta-
A parte queste caratterizzazioni di ruo- ti dell’antico ruolo sociale e sempre mente garantito.
Si ricorda a tutti i Colleghi che per qualsiasi comunicazione con l’Ordine è possibile scrivere alla casella di posta elettronica:
s.baglioni@omceofi.it
8/2018 TOSCANA MEDICA
le copertine di toscanatestatina
medica 5
Girolamo Segato
di Donatella Lippi
Donatella Lippi
Professore di Storia della Medicina e Medical
Humanities, Università degli Studi di Firenze
Nel Museo Anatomico, che costitui- permettesse di mantenersi, tra il tra spedizione, allo scopo di compie-
sce parte della Sezione Biomedica del 1815 e il 1818 Segato viaggiò tra re delle ricognizioni presso il deser-
Sistema Museale di Ateneo dell’U- Rovigo e Venezia, dove decise di to arabico, abitato dai popoli degli
niversità degli Studi di Firenze, è stabilirsi e dove incontrò il console Abadi e dei Besceri.
conservata un’insolita raccolta di pre- di Russia e Annibale De Rossetti, Fu attraversando questo deserto
parati, frutto dell’esperienza e della nipote di Carlo, console genera- che Segato osservò il fenomeno del-
genialità di Girolamo Segato. le d’Austria e di Russia in Egitto, la “tromba terrestre”, che verosimil-
Segato, che fu un pervicace ricer- membri di una Casa Commercia- mente gli ispirò le successive ricer-
catore, naturalista e cartografo, era le che aveva sede al Cairo, i quali che sulla “solidità lapidea”.
nato a Vedana (Belluno) il 13 giu- nell’immediato gli offri-
gno 1792, terzo di tredici fratelli: le rono un impiego presso
notizie riguardanti la sua infanzia, la loro Azienda.
già raccolte nel 1877 dal nipote Partì per il Cairo a bor-
Girolamo Busetto, lo dipingono do del brigantino Ar-
come un bambino profondamen- pocrate: da qui ebbero
te affascinato dalla natura, che la inizio gli “anni egiziani”
madre credeva affetto da qualche di Girolamo Segato, fu-
strana patologia, tanto da coprirlo nestati, oltre che da una
di attenzioni, sperando di affezio- malattia, dall’incendio
narselo e addomesticarlo. che distrusse quasi tutto
“L’amore per gli studi scientifici e il materiale di studio che
tecnici è provato dal piccolo memo- aveva al Cairo presso la
rabilia che allestì presso la Certosa casa dei De Rossetti e
di Vedana, dove approntò un picco- che aveva intenzione di
lo laboratorio utile per perfeziona- pubblicare.
re le proprie conoscenze minera- In questo periodo, viag-
logiche, botaniche e zoologiche di giò a lungo, disegnando
autodidatta” (E. Dal Sie). e facendo rilievi, che
Studiò poi al liceo di Belluno: avrebbero solo in parte
disegno, francese, fisica, chimica visto la luce nei Saggi
e scienze naturali. Fu qui che pittorici, geografici, sta-
conobbe il professor Tommaso tistici, idrografici e cata-
Antonio Catullo, che teneva il corso stali sull’Egitto, pubbli-
di scienze naturali e di chimica. cati a Firenze, presso gli
I due furono legati da amicizia per editori coi Tipi di Glau-
lungo tempo. Segato accompagnava co Masi di Livorno,
il professor Catullo in escursioni MDCCCXXVII.
presso le montagne bellunesi, Durante una delle spe-
dalle quali riportava campioni dizioni organizzate da
mineralogici, fossili e botanici per Mohamed-Alì, Segato si Figura 1 – Primo chiostro della Basilica di Santa
arricchire la propria collezione. diresse ad Abker, dove si Croce a Firenze: monumento a Girolamo Segato
Alla ricerca di un impiego che gli stava preparando un’al- da Belluno della Scuola di Lorenzo Bartolini.
TOSCANA MEDICA 8/2018
6 testatina
le copertine di toscana medica
procedimento avesse
seguito per la “pietrifi-
cazione”.
Dei suoi esperimenti, ri-
mane la collezione espo-
sta al Museo Anatomico,
tra cui spiccano, tra gli
altri, una testa di donna
(Figura 2), un seno fem-
minile (Figura 3), un ta-
volino intarsiato con 214
pezzi anatomici “pietri-
Figura 3 – Le mammelle. ficati” (Figura 4), di cui
solo alcuni forse identi-
ficabili dal punto di vista
Le intuizioni di Segato, però, non
istologico, come un piccolo rene, un
vennero assecondate dalla comunità
quadrato di pelle e un piccolo piatto
scientifica né tantomeno dalla Chie-
tibiale con menischi.
sa e invano egli si rivolse più volte
Figura 2 – Testa preparata da Segato. Segato morì nel 1836 e fu sepolto,
alle autorità accademiche e politi-
che per poter proseguire e appro- insieme ai suoi segreti, nella Basilica
fondire gli studi. di Santa Croce.
Oltre a essere stato affascinato Il suo epitaffio tombale così recita:
In un periodo storico in cui mol-
dall’efficacia dei processi di imbalsa- Qui giace disfatto Girolamo Segato,
ti scienziati e ricercatori avevano
mazione degli antichi Egizi, infatti, che vedrebbesi intero pietrificato, se
sfidato la corruzione della materia
durante questo viaggio verso la Se-
organica, Segato era riuscito a ot- l’arte sua non periva con lui.
conda Cateratta del Nilo, Segato vide
tenere organi e parti di corpi, che Fu gloria insolita dell’umana sapien-
ciò che restava dei turbinii di sabbia
conservavano l’aspetto, il colore e za, esempio d’infelicità non insolito.
e, tra la sabbia, scoprì frammenti
di sostanze carbonizzate tra cui gli la consistenza di quando erano in
sembrò di riconoscere tratti animali vita: la formula chimica utilizza- donatella.lippi@unifi.it
e umani: “Scopriva infatti mummie ta non venne mai resa pubblica e
intere di uomini e di animali affogati la polmonite, che lo colpì a soli 44
in quelle arene e naturalmente pie- anni, gli impedì di accogliere l’in- Per saperne di più:
trificati. Fin d’allora si pose in mente vito di proseguire le ricerche ne- www.youtube.com/watch?v=6jMiss5MjH4
d’imitare coll’arte quelle naturali tra- gli Stati Uniti e di spiegare quale www.dmsc.unifi.it/cmpro-v-p-96.html
sformazioni” (E. Dal Sie).
Segato pensò, quindi, che il carbo-
nizzamento dei tessuti organici fos-
se causato dall’incandescenza della
sabbia e che, di conseguenza, i corpi
da lui trovati si fossero conservati
naturalmente.
È possibile che, per analogia, abbia
dedotto che se il calore della sabbia
aveva potuto preservare dei corpi
interi, un calore più temperato, ge-
nerato artificialmente e monitorato
nel tempo, avrebbe potuto dissec-
care e indurire i tessuti organici,
rendendo così possibile conservarli
per sempre.
Parte da qui l’aura di leggenda che,
da questo momento in poi, avvolse
il lavoro di Segato, a cui egli si de-
dicò soprattutto al proprio rientro
in Italia. Figura 4 – Tavolino con pezzi anatomici “pietrificati”.
8/2018 TOSCANA MEDICA
qualità e professione
testatina 7
La comunicazione nelle malattie
croniche progressive alla luce
dell’articolo 5, legge 219/2017
Pianificazione condivisa delle cure Piero Morino
Direttore UFC Coordinamento
Cure Palliative USL Toscana-Centro,
di Piero Morino Commissione di Bioetica Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze
delle Cure, espressa nei vari commi no, attraverso video-registrazione
La pianificazione condivisa dell’articolo 5: o dispositivi che rendano possibile
• Comma 1. Nella relazione tra pa- alla persona con disabilità comu-
delle cure è utile nel costruire ziente e medico… rispetto all’e- nicare, e sono inseriti nella cartel-
un rapporto realmente volversi delle conseguenze di una la clinica e nel fascicolo sanitario
patologia cronica e invalidante o elettronico …
efficace tra paziente, familiari caratterizzata da inarrestabile evo- È auspicabile che in questo conte-
e curante nei momenti luzione con prognosi infausta, può sto si possa avviare un processo ri-
essere realizzata una pianificazione formatore della pratica medica che
difficili del progredire di una delle cure condivisa tra il paziente garantisca la continuità delle cure e
e il medico, alla quale il medico e dell’assistenza, rispondendo in modo
patologia verso una prognosi l’équipe sanitaria sono tenuti ad at- più appropriato ai bisogni della gran
inevitabilmente infausta. tenersi qualora il paziente venga a parte dei malati, delle loro famiglie e
trovarsi nella condizione di non po- dei professionisti sanitari, soprattut-
ter esprimere il proprio consenso o to in relazione a settori e momenti
in una condizione di incapacità; delicati, come le fasi avanzate delle
Parole chiave: • Comma 2. Il paziente e, con il suo malattie croniche progressive e, in
Legge 219/2017, consenso informato, consenso, i suoi familiari o la parte generale, nei pazienti fragili.
pianificazione delle cure, dell’unione civile oppure il convi- Obiettivo delle cure è garantire al
cure palliative vente o ancora una persona di sua paziente e alla sua famiglia, durante
fiducia sono adeguatamente infor- tutte le fasi della malattia, indipen-
mati… in particolare sul possibile dentemente dalla diagnosi e progno-
evolversi della patologia in atto, su si, la migliore qualità e dignità di vita:
quanto il paziente possa realisti- a tal fine è sempre garantita un’ap-
Il quadro giuridico che si prospetta camente attendersi in termini di propriata terapia del dolore, con il
con la legge 219/2017 evidenzia la qualità della vita, sulle possibilità coinvolgimento del medico di medici-
possibilità ma anche l’opportunità di cliniche di intervenire e sulle cure na generale e l’erogazione delle cure
promuovere una nuova idea di cura, palliative; palliative di cui alla legge 15 marzo
incentrata sulla relazione, fra l’équipe • Comma 3. Il paziente esprime il 2010 n. 38 (articolo 2 comma 1).
curante e la persona malata o chi da proprio consenso rispetto a quan- Vi è un ritardo culturale nel conside-
lei delegata, rispetto alla quale il con- to proposto dal medico ai sensi del rare le cure palliative confinate alla
senso informato è il perno intorno comma 2 e i propri intendimenti estrema fase terminale e non come
al quale ruota il rapporto terapeuti- per il futuro, compresa l’eventuale una risorsa da integrare precocemen-
co, in cui si incontrano l’autonomia indicazione di un fiduciario; te e simultaneamente nei percorsi di
decisionale del paziente e la compe- • Comma 4. Il consenso del pazien- cura dei pazienti affetti da patologie
tenza, l’autonomia professionale e la te e l’eventuale indicazione di un croniche in fase avanzata, sia oncolo-
responsabilità del medico (articolo 1, fiduciario, di cui al comma 3, sono giche che di altra eziologia.
comma 2). espressi in forma scritta oppure, I dati rilevati dall’Agenzia Regionale
Strumento essenziale di questo per- nel caso in cui le condizioni fisi- di Sanità in Regione Toscana dimo-
corso è la Pianificazione Condivisa che del paziente non lo consenta- strano che la maggior parte dei rico-
TOSCANA MEDICA 8/2018
8 testatinae professione
qualità
veri ospedalieri e della spesa a questi articolo 1 comma 8: il tempo etico-deontologiche che clinico-as-
relativa si concentrano nell’ultimo della comunicazione fra medico e sistenziali e quindi organizzative:
mese di vita dei pazienti affetti da paziente costituisce tempo di cura) la possibilità di prospettare le cure
patologie croniche progressive, in- è quindi fondamentale per evitare palliative a un paziente rappresenta
ducendo percorsi terapeutici inap- di giungere a queste scelte con una un’opzione fondamentale; la pun-
propriati con costi sempre meno capacità decisionale più o meno tuale identificazione del malato e
sostenibili. compromessa ma soprattutto senza la valutazione multidimensionale
Questi dati mostrano come nell’ulti- lo spazio e il tempo necessari a dei suoi bisogni diventano pertanto
mo mese di vita, quando si aggravano elaborarle mediante valutazione momenti cruciali per poter offri-
le condizioni dei pazienti affetti da individuale, magari perché in re il migliore percorso terapeutico
malattie già note da almeno tre anni, presenza di sintomi non controllati, attraverso un approccio palliativo
si cerchi di “fare qualcosa in più” e che condizionano limitando la precoce, secondo il paradigma del-
si ricorra molto più a ricoveri ospe- possibilità di scegliere e imponendo
le cure simultanee, il più possibile
dalieri che all’hospice e ai servizi di decisioni “in urgenza”.
allineato alle scelte del malato e
cure palliative. Eppure sono pazienti La comunicazione, soprattutto in
della sua famiglia.
affetti da patologie note perciò non fase precoce di malattia, quando
L’ospedale è ancora il luogo dove
dovrebbe mancare il tempo per una magari ancora non ci sono indica-
zioni per l’attivazione delle cure più frequentemente avviene il de-
pianificazione condivisa delle cure
tra i malati, le famiglie e i professio- palliative, non può solo riguardare cesso di questi pazienti e il ricove-
nisti coinvolti nel percorso terapeuti- tutte le possibilità terapeutiche nei ro in hospice, nelle fasi finali della
co assistenziale. confronti della cura della malattia, vita, è un evento ancora troppo raro
Perché, di fronte all’inevitabile e pre- magari anche quelle non supportate e, soprattutto, tardivo: la durata me-
vedibile aggravamento delle ultime da solide basi di efficacia, secondo dia di ricovero è di 10 giorni, circa
fasi della vita, nella maggior parte dei il principio della EBM, ma deve an- il 50% dei pazienti che accedono in
casi si ricorre a scelte di cura dettate che affrontare il tema del controllo hospice muoiono entro la prima set-
dall’urgenza e condizionate dall’ov- dei sintomi in relazione al manteni- timana e, di questi, oltre 1/3 entro 3
vio prevalere degli aspetti emotivi? mento della miglior qualità di vita giorni dal ricovero.
Attraverso la Pianificazione Con- possibile indipendentemente dall’e- D’altra parte sempre più evidenze
divisa delle Cure la comunicazione voluzione prognostica. scientifiche mostrano come il ricorso
dovrebbe orientarsi per tempo ver- L’approccio palliativo diviene l’al- alle cure palliative precoci, e quindi
so un processo decisionale condi- ternativa di cura possibile, sensata e non in alternativa ma integrate con le
viso, quando le condizioni cliniche praticabile, anche in fase precoce di cure attive, non solo garantisca una
ancora consentono ai pazienti, ai fa- malattia, identificandosi nelle cosid- migliore qualità di vita attraverso un
miliari e ai curanti di operare scelte dette cure palliative precoci/simulta- ottimale controllo dei sintomi, ma sia
che possano risultare le più appro- nee, che si concretizzano in un mo- anche in grado di prolungare la so-
priate per tutti. dello organizzativo mirato a garantire pravvivenza del malato.
Questo percorso dovrebbe iniziare la presa in carico globale attraverso Tuttavia è necessario attuare com-
fin dalle fasi precoci della diagnosi un’assistenza continua, integrata e piutamente e in modo omogeneo la
di una malattia cronica progressiva progressiva fra terapie causali e cure legge 38/2010, garantendo quanto
della quale è nota l’evoluzione cli- palliative, quando l’outcome non sia peraltro previsto dai LEA in merito
nica, destinata in ogni caso a por- principalmente la sopravvivenza del
alla rete delle cure palliative, perché
tare il malato e la sua famiglia, pur malato.
possa essere raggiunta la vera attua-
nell’estrema variabilità del percorso Le cure palliative non sono e non de-
zione dei principi della legge in og-
clinico e del tempo di progressione, vono essere proposte come un per-
getto e perché questa possa realmen-
davanti a scelte fra possibilità tera- corso da attivare quando ormai “non
te provocare quel cambiamento che,
peutiche e assistenziali più o meno c’è più niente da fare”, bensì sono il
invasive (idratazione e alimentazione sistema di cure appropriato quan- partendo dalla implementazione
artificiale con PEG, ventilazione mi- do la persona malata, consapevole della relazione fra sistema sanitario e
ninvasiva, ventilazione assistita con e informata, decide che l’obiettivo cittadini, garantisca l’appropriatezza
tracheotomia, interventi diagnostici principale delle cure diventi non più delle cure e la qualità dell’assistenza,
terapeutici invasivi e con pesanti ef- il controllo con ogni mezzo dell’evo- riducendo il ricorso a terapie e pro-
fetti collaterali, terapie oncologiche luzione della malattia, ma il manteni- cedure sempre più invasive e costo-
palliative) che vanno a impattare mento della miglior qualità e dignità se, spesso inappropriate e non gradi-
fortemente sulla qualità di vita della della vita. te dai pazienti e dalle loro famiglie,
persona malata. L’integrazione del trattamento atti- se debitamente informati.
Il tempo appropriato nella vo della malattia con le cure pallia-
comunicazione (legge 219/2017, tive comporta forti implicazioni sia piero.morino@uslcentro.toscana.it
8/2018 TOSCANA MEDICA
qualità e professione
testatina 9
Migliorare la sicurezza delle cure
Appunti sul rischio clinico per operatori
di prima linea (Parte 4a)
Euristiche, violazioni e interazioni
tra uomo e ambiente Laura Abbruzzese
Laureata nel 2012 cum laude in Neuroscienze
Cognitive e Riabilitazione Psicologica presso
l’Università degli Studi di Roma
di Laura Abbruzzese, Giovanni Falsini, Cinzia Sestini “La Sapienza”, specialista in Neuropsicologia
e Neuropsicoterapia presso l’Università
degli Studi di Roma “La Sapienza”,
IRCCS Fondazione Santa Lucia. Lavora
come Neuropsicologa presso la Clinica di
Riabilitazione Toscana Spa, Montevarchi,
Le ricerche di Tversky e Kahneman Arezzo
Continuano gli appunti sul portarono a una conclusione rivolu-
Giovanni Falsini
zionaria riguardo alla mente umana,
rischio clinico con le interazioni e cioè che gli individui generalmente
Dipartimento Cardiovascolare e Neurologico
Azienda USL Toscana Sud-Est,
tra uomo e ambiente in campo prendono le loro decisioni utilizzan- Zona Operativa Arezzo
do un numero limitato di scorciatoie
sanitario (ergonomia cognitiva). mentali, le euristiche, piuttosto che
Cinzia Sestini
Rischio Clinico Azienda USL
sofisticati processi razionali. Toscana Sud-Est, Zona Operativa Arezzo
Vengono forniti alcuni esempi La psicologia cognitiva ha recen-
di errori in campo sanitario temente chiarito che è impossibi-
le adottare un pensiero esclusiva-
con un tentativo di gestione mente razionale perché la mente
umana ha incorporato, durante l’e- non intenzionali, mentre le violazioni
di questi basato sui concetti sono volontarie.
voluzione, una serie di comporta-
Le violazioni si distinguono in:
di psicologia cognitiva menti intuitivi che hanno consentito
• violazioni di routine, scorciatoie ri-
all’Homo sapiens di sopravvivere in
precedentemente considerati ambienti ostili prendendo decisioni spetto a regole ritenute ad esempio
euristiche. troppo complicate;
e sul controllo dei fattori • violazioni di interesse, fatte per
Le euristiche sono utili, spesso fun-
sistemici. zionano, ci consentono di decidere interesse personale (ad esempio
in condizioni di incertezza con un lasciare prima il lavoro);
consumo mentale contenuto, seb- • violazioni necessarie o eccezionali,
bene il pensiero basato su euristiche quando si ritiene sia l’unico modo
Parole chiave:
abbia una probabilità maggiore di per svolgere il lavoro nell’interesse
sicurezza delle cure, euristica,
condurre a errori, a distorsioni siste- del paziente (ad esempio mancato
psicologia cognitiva, ergonomia
matiche (bias). doppio controllo di una checklist
cognitiva, rischio clinico
Le euristiche possono avere impli- per assenza improvvisa del collega).
cazioni per la sicurezza a due livelli: I principali fattori che possono por-
1) possono generare decisioni non tare a una violazione consapevole
corrette; 2) possono far sottovalutare delle procedure per via di una sot-
Vincolo della razionalità limitata: i rischi (Figura 1). tostima dei rischi sono: illusione del
le euristiche controllo (“posso gestire la situazio-
Al livello più complesso della pre- Le violazioni ne”), illusione dell’invulnerabilità (“è
stazione umana, il livello knowled- A completamento dobbiamo inse- improbabile che vada a finire male…
ge, le nostre decisioni e i nostri ra- rire anche altri problemi attivi che posso cavarmela”), illusione della su-
gionamenti sono imperfetti perché sono di tipo volontario: le violazio- periorità (“ho esperienza… e poi lo
si basano su forme di conoscenza ni, distinte in routinarie e occasio- fanno tutti”).
parziale, la razionalità viene osta- nali e gli atti dolosi. Questi ultimi Queste credenze possono favorire lo
colata da distorsioni del giudizio esulano dagli obiettivi di questa sviluppo di atteggiamenti di rischio
(bias cognitivi) che portano a errori trattazione. legati a distrazione (“ho sempre
sistematici. Gli errori sono eventi involontari, fatto così, posso evitare di concen-
TOSCANA MEDICA 8/2018
10 qualità
testatinae professione
trarmi”) e violazione (“sono suffi- vi; si tratta di una situazione con- temente contraddittoria, tuttavia è
cientemente abile da controllare la tingente che prevede l’adozione proprio così.
situazione, anche se non rispetto la di procedure contrastanti; Don Berwick, in un suo celebre
procedura”). –– violazioni situazionali, indotte scritto, affermava:
Il modello delle prestazioni umane dalle circostanze. Credevo che le regole creassero si-
di Rasmussen in 3 livelli (SRK) si ap- Il rischio di questo tipo di violazio- curezza. Ho imparato che le rego-
plica anche alle violazioni: ni consiste nel fatto che, se appli- le e le violazioni creano sicurezza.
• Violazioni a livello skill: cate con successo, esse aumentano La sicurezza è una proprietà di
–– violazioni eseguite senza con- la probabilità della ripetizione in un sistema complesso che emerge
trollo consapevole (automatismi futuro, diventando violazioni di continuamente: è più simile a gui-
consolidati); tipo skill, ovvero producendo una dare un’auto che a preparare un
–– violazioni ottimizzanti: risparmio normalizzazione della devianza: ci dolce… L’infrazione delle regole è
tempo/fatica che possono diven- si convince che sia una cosa nor- la risposta adattativa di operatori
tare costanti (normalizzazione male (e giusta) fare questo tipo di intelligenti, impegnati in prima li-
della devianza); violazione. nea nell’assistenza sanitaria. Nel-
–– portano il sistema alla deriva ver- • Violazioni a livello knowledge: vio- la violazione delle regole risiede il
so il disastro; lazioni intenzionali applicate a una successivo livello di informazione
–– determinano la maggior parte di situazione nuova, inattesa. Possono su cosa fare per rendere una per-
infortuni sul lavoro. esistere anche procedure per tali sona sicura. Le regole dovrebbero
Le azioni da mettere in atto per situazioni ma la persona non le ha assomigliare alle istruzioni per gui-
contrastare questo tipo di violazio- mai applicate. La violazione è rap- dare un’automobile, che consen-
ni sono: osservazione esterna, con- presentata da un comportamen- tono al guidatore di adattarsi alle
divisione e osservazione reciproca to inadeguato e rischioso o da un circostanze reali, più che a una ri-
(ad esempio safetywalkaround). comportamento che può portare cetta che prescrive punto per punto
• Violazioni a livello rule: alla soluzione. come preparare un dolce. L’eccesso
–– violazioni intenzionali; di dettaglio è un problema per la
–– violazioni motivazioni: procedu- Le violazioni possono creare sicurezza.
ra non applicabile alla lettera al sicurezza Un esempio esplicativo di questo
contesto specifico, costi eccessi- Si tratta di un’affermazione apparen- concetto è ripreso dalla cronaca (la
La mente umana, quando deve fare
una stima di tipo numerico su un tema
che non conosce, si aggrappa
Dovendo valutare a un qualunque riferimento numerico
la probabilità di un per aggiustarlo solo successivamente
evento, spesso tendiamo Ancoraggio
ad affidarci a quante Per ogni persona non c’è
volte lo abbiamo visto Disponibilità piacere inconscio maggiore
verificarsi nella nostra Desiderio che essere adulati o adularsi
esperienza o a quanto Costo
l’evento è saliente da un L’avversione per le perdite
punto di vista emotivo Rappresentatività e il non voler sostenere costi
condizionano le decisioni della
maggioranza delle persone
Framing
La mente umana ha difficoltà
a elaborare giudizi di probabilità
su quanto sia rappresentativo
un evento rispetto
a un determinato processo
La presenza di uno schema
interpretativo già strutturato
nella mente del soggetto oscura
la visione neutra di una specifica
situazione, condizionando
le decisioni
Figura 1 – Le principali categorie di euristiche (da www.pensierocritico.eu, mod.).
8/2018 TOSCANA MEDICAtestatina 11
qualità e professione
un’ambulanza che lo possa traspor-
tare al pronto soccorso che dista
HARDWARE cento metri circa. È accaduto vener-
(struttura/ dì a Trapani. Protagonista un turista
elementi) israeliano in vacanza con un gruppo
di connazionali: l’uomo mentre era
sul pullman ha improvvisamente ac-
cusato un malore accompagnato da
una forte costrizione toracica, dovu-
to a un probabile attacco cardiaco.
SOFTWARE LIVEWARE ENVIRONMENT
L’autista del pullman prontamente
(dati/procedure/ (elemento umano/ (ambiente fisico ha deciso di raggiungere e fermare
regole) operatore) e sociale)
il mezzo davanti all’ingresso dell’o-
spedale chiedendo l’immediato in-
tervento dei medici. Ma la risposta
ha avuto dell’incredibile: i medici
non potevano intervenire, ma dove-
LIVEWARE
va chiamare il 118.
(persone che
In questo caso la violazione alla nor-
interagiscono
con l’operatore) ma che imponeva di chiamare il 118,
che poi ha impiegato venti minuti ad
arrivare, avrebbe potuto salvare il pa-
ziente.
Figura 2 – Il modello Shell permette di visualizzare le aree a rischio, nell’interfac- Quindi la violazione è qualcosa di
cia tra le varie componenti (interazioni tra le persone e i 4 elementi con cui questi
adattativo che permette agli ope-
si interfacciano).
ratori di trovare una soluzione a un
problema fino a quel momento mai
Repubblica, Palermo 24/4/2014, testo Muore davanti all’ospedale S. An- verificatosi di fronte al quale l’appli-
trascritto integralmente dal giornale): tonio Abate di Trapani in attesa di cazione della norma è in evidente
Gli errori
Errore n. 1: una paziente trentenne, al secondo mese di gravidanza, arriva in Radiologia con la richiesta di una lastra al torace. Proprio quel
giorno sono in corso dei lavori di manutenzione, gli imbianchini stanno dipingendo le pareti e hanno rimosso i cartelli che avvisano le donne
dei rischi in caso di stato interessante. Il tecnico che effettua la lastra non si accorge che manca la cartellonistica informativa ed effettua la
lastra senza chiedere alla paziente se fosse incinta
Errore n. 2: l’anestesista è immerso nei suoi pensieri durante l’operazione, tutto è nella norma mentre il chirurgo procede con l’intervento.
Poi qualcosa di inatteso accade, il cuore del paziente va in bradicardia, l’anestesista abbandona i suoi pensieri e somministra per errore una
fiala di intrastigmina anziché atropina. Il paziente muore per arresto cardiaco
Errore n. 3: un paziente con dolore toracico persistente chiama il 118 al domicilio, viene diagnosticato un infarto e il paziente viene inviato in
Emodinamica per eseguire coronarografia ed eventuale angioplastica. Il medico prescrive all’infermiere di somministrare 5.000 U di eparina,
ma dice di aspirare 5 ml (invece di 1) dal flacone di eparina (totale 25.000 U). Nel foglio rilasciato al personale dell’Emodinamica la dose ri-
sulta corretta. Il paziente dopo l’angioplastica sviluppa un importante ematoma
Le spiegazioni
Errore n. 1: lapse. Il tecnico si è dimenticato di chiedere alla paziente se fosse in stato interessante; i fattori contribuenti che hanno influito
sono fattori legati all’ambiente di lavoro (la mancata comunicazione circa l’indisponibilità della cartellonistica standard per le opere di manu-
tenzione oppure la mancata sospensione dell’attività di lavoro durante le opere di manutenzione)
Errore n. 2: slip. L’anestesista prende la fiala sbagliata dal carrello; le due confezioni sono simili. In questo caso nella situazione di emergen-
za, quando si è verificato il problema, si è passati dal livello skill ai livelli ruled-based, ma l’esecuzione dell’azione è stata sbagliata. Fattori
contribuenti che hanno portato all’errore sono stati fattori individuali (preoccupazioni personali)
Errori n. 1 e n. 2: sono di tipo skill, dovuti principalmente a distrazione e gestibili con interventi sul sistema volti a migliorare le condizioni di
lavoro e ridurre le cause di distrazione
Errore n. 3: è di tipo mistake, dovuto principalmente a difficoltà nel capire e gestire la situazione e va gestito con programmi formativi
specifici
Tabella I – Esempi di errori in campo sanitario.
TOSCANA MEDICA 8/201812 qualità
testatinae professione
conflitto con il buon senso e con la • E - Environment: ambiente fisico cifiche di fattori contribuenti (vedasi
sicurezza dei pazienti. e sociale su cui avvengono le ope- Parte 2a: modello di Charles Vincent,
razioni; Toscana Medica 6/2018, pag. 10).
Interazione tra essere umano • L - Liveware (laterale): persone che
e ambiente (ergonomia cognitiva) interagiscono con l’operatore (co-
Commenti
Lo studio del perché le persone municazione, leadership, coordina-
sbagliano passa anche attraverso le mento); Nei sistemi sanitari, che sono per defi-
condizioni ambientali, fisiche, socia- • L - Liveware (centrale): elemento nizione sistemi complessi, le interazio-
li, organizzative e tecnologiche che umano, posto al centro del siste- ni nell’interfaccia tra uomo e ambiente
possono indurre all’errore, ossia il ma e interagente con tutti gli altri sono elementi chiave per la compren-
contesto di lavoro. tasselli. sione delle cause degli eventi avversi e
Il modello Shell considera vari tipi di L’errore può dipendere dalle alte- per realizzare il cambiamento.
interazioni: rate interazioni tra i vari elementi
• S - Software: dati, procedure, ma- del sistema.
nuali, regole, algoritmi, informa- Nel modello dell’analisi sistemica de- L’articolo prosegue nel prossimo
zioni su schermi e pannelli; gli eventi avversi tali interazioni sono numero.
• H - Hardware: strumenti, macchi- perfettamente integrate e conside-
ne, strutture fisiche; rate, rientrando sotto tipologie spe- giofalsini@gmail.com
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI
DELLA PROVINCIA DI FIRENZE
E-mail e PEC:
protocollo@omceofi.it • segreteria.fi@pec.omceo.it
Toscana Medica: a.barresi@omceofi.it
Orario di apertura al pubblico
Mattina: dal lunedì al venerdì dalle ore 8,30 alle ore 11,00
Pomeriggio: lunedì e mercoledì dalle ore 15,30 alle ore 17,30
Rilascio certificati di iscrizione
Uffici: in orario di apertura al pubblico
Internet: sul sito dell’Ordine - Tel. 055 496 522
Tassa annuale di iscrizione
Bollettino postale, delega bancaria SEPA Core Direct Debit (ex RID) o carta di credito tramite il sito:
http://italriscossioni.it (POS virtuale fornito da Banca Monte dei Paschi di Siena)
Cambio di indirizzo
Comunicare tempestivamente ogni variazione della residenza anagrafica o del domicilio, specificando chiaramente
presso quale indirizzo si desidera ricevere la corrispondenza
Commissione Odontoiatri
Il lunedì pomeriggio su appuntamento
Consulenze e informazioni
Consultazione Albi professionali sito Internet dell’Ordine
AMMI - e-mail: ammifirenze@virgilio.it - sito: www.ammifirenze.altervista.org
FEDERSPEV - 1° mercoledì del mese dalle ore 10 alle ore 11,30
Newsletter: inviata per e-mail agli utenti registrati sul sito Internet dell’Ordine
Info: Via Giulio Cesare Vanini 15 - 50129 Firenze - Tel. 055 496 522 - Fax 055 481 045
Siti: www.ordine-medici-firenze.it - www.toscanamedica.org
8/2018 TOSCANA MEDICAtestatina 13
qualità e professione
Psicosi e tossicodipendenza:
chi è all’ombra di chi?
Grande è la confusione
di Sandro Domenichetti Sandro Domenichetti
Psichiatra. Dal 2014 professore a contratto
presso l’Università degli Studi di Firenze,
Scuola di Specializzazione in Psichiatria,
insegnamento Clinica Psichiatrica.
Dall’anno accademico 2013-2014 collabora per
l’attività di formazione per gli specializzandi
ambivalenti o conflittuali e a favo-
Il tema della dipendenza rire la formazione di legami affetti-
della Clinica Psichiatrica AOUC del 3°, 4°,
5° anno. Partecipa alla ricerca dell’Università
vi incostanti o deboli. Ne deriva, a degli Studi di Firenze, Dipartimento delle
è quanto mai attuale per livello intrapsichico profondo, una Scienze della Salute “Efficacia e predittori di
esito di un protocollo di trattamento cognitivo
motivi psicopatologici e labilità “dell’oggetto d’amore” che comportamentale per soggetti ad alto rischio di
entra in risonanza con fattori della psicosi” (“Challenging High Risk for Psychosis”
culturali, perché si tratta personalità ed elementi di vulnera- - CHIRIS Florence Study). Dal 1/05/2009
bilità. Dato che la dipendenza è uno al 31/12/2011 incarico di responsabile Unità
di una condizione mentale dei tratti strutturali della personali-
Funzionale Salute Mentale Adulti Firenze.
Dal 1/12/2015 incarico responsabilità UF. Dal
tipica del nostro tempo. tà, le diverse forme che essa può as- 1/12/2015 al 31/5/2018 incarico responsabile
sumere in uno stesso soggetto sono Unità Funzionale Salute Mentale Adulti Zona
Dato che la dipendenza è poco contemplate e variamente ru- Mugello USL Centro Toscana
bricate negli attuali sistemi nosogra-
uno dei tratti strutturali della fici. Pertanto possono condurre a
personalità, le diverse forme registrare più disturbi mentali forse
solo apparentemente in comorbili- tutto simile alle caratteristiche del
che essa può assumere in uno tà, quando invece una dimensione disturbo borderline di personalità e
di spettro psicopatologico sarebbe
stesso soggetto sono poco ne condivide gli aspetti di:
più appropriata per inquadrare e 1. dispersione o diffusione dell’i-
contemplate e variamente descrivere la continuità e la conti- dentità;
guità delle forme di dipendenza. 2. sensazioni e vissuti di vuoto cro-
rubricate negli attuali sistemi Lo spettro impulsivo-compulsivo si nico;
conferma come quello più adegua-
nosografici. 3. impulsi e compulsioni, sullo sce-
to. Pensiamo alla dipendenza affet- nario di un Io strutturalmente
tiva, condizione associata o dovuta a debole.
una focalizzazione su bisogni o com- Tutto questo richiama l’importanza
Parole chiave: portamenti altrui, che ci porta alla di esperienze “biologiche e mentali”
dipendenza, psicosi, comorbilità, teoria del falso-Sé di Winnicott e strutturanti, di cui si trovano segni in
diagnosi, spettro alla “malattia del Sé perduto”, in cui ogni periodo di vita: la Fusione (fan-
si verificano i seguenti eventi psico- tasia di essere tutt’uno con la madre),
patologici: la Simbiosi (stato d’interdipendenza
1. blocco nello sviluppo dell’identità sociobiologia tra bambino e madre),
Introduzione personale; la Dipendenza e l’Individuazione.
2. iperattività al mondo esterno, alle La dipendenza da sostanze è oggetto
Il tema della dipendenza è quanto
cui esigenze ci si conforma ansio- di studio da parte di istanze scien-
mai attuale per motivi psicopatolo-
samente e indiscriminatamente tifiche e culturali diverse, quali la
gici e culturali, perché si tratta di
per mantenere un adeguato livel- Neurobiologia, la Farmacologia, la
una condizione mentale tipica del lo di autostima; Psichiatria, la Psicologia, l’Antropo-
nostro tempo, che costituisce una 3. iporeattività al mondo interno, logia e la Sociologia, con conseguen-
possibile deriva della crisi delle cer- che viene trascurato e disatteso, te costituzione delle premesse per
tezze dei valori e dell’instabilità del- per certi versi negato e quindi co- un conflitto di linguaggi e interpre-
le istituzioni relazionali tradizionali artato. tazioni che non ha sicuramente aiu-
quali la coppia e la famiglia e tende Secondo un’altra linea interpretativa tato la comprensione del fenomeno.
a selezionare stili di attaccamento la forma di dipendenza affettiva è del Per molto tempo i disturbi da consu-
TOSCANA MEDICA 8/201814 qualità
testatinae professione
mo di sostanze psicoattive sono stati è spurio, cioè la psicopatologia reward (ricompensa-rinforzo). Studi
considerati più una devianza sociale precede l’uso di sostanze, ma su- successivi hanno confermato che un
che non una sindrome psichiatrica. bisce per loro effetto una eviden- ruolo preminente, in tale fenomeno,
La ricerca sulla patofisiologia cere- te patomorfosi; è mediato dai sistemi mono-aminer-
brale dei disturbi da assunzione di 6. non vi è relazione tra quadro psi- gici cerebrali, soprattutto dalla dopa-
sostanze è uno strumento essenziale chiatrico e assunzione di sostanze. mina. In seguito Wise propose un’i-
per una più adeguata comprensione. Si possono schematizzare dei modelli potesi dopaminergica, secondo cui
Sottolineo come il sapere psichiatri- esplicativi sull’abuso di sostanze: alla base dell’incapacità di provare
co, per sua natura, risulti l’unico in 1. come epifenomeno di una fase di piacere si colloca un qualche deficit
grado di contenere tanto gli aspetti malattia; funzionale a carico della via meso-
neurobiologici quanto quelli psicolo- 2. come forme di autoterapia; limbica della dopamina. Nel 1897
gici e sociali sottesi al problema della 3. come causa dei disturbi psichici; Ribot introdusse il termine anedonia
tossicodipendenza. 4. abuso e disturbi psichici come come “patologica insensibilità al pia-
aventi eziologia e genetica comu- cere”: il paziente è completamente
La doppia diagnosi ni (relazione di spettro); incapace di provare piacere di ogni
In un passato relativamente recen- 5. abuso e disturbi psichici legati da tipo, incapace del contatto con sti-
te le parole d’ordine dell’interven- fattori confondenti comuni (mar- moli gratificanti e incapace di prova-
to nelle dipendenze patologiche ginalizzazione sociale); re piacere in rapporto a stimoli nor-
erano “non medicalizzare” e ancora 6. abuso e disturbi psichici come en- malmente gratificanti. L’anedonia,
di più “non psichiatrizzare”. Oggi tità cliniche separate che quando per Kraepelin un sintomo di esordio
queste espressioni sono meno uti- compresenti producono quadri della dementia praecox, per Bleuler
lizzate, ma le conseguenze dei con- clinici nuovi e che si influenzano era un sintomo di base della schizo-
cetti che sottendono sono ancora reciprocamente. frenia e nei vari DSM un sintomo
vive. Fare diagnosi in questo am- Per quanto riguarda un disturbo psi- chiave della depressione maggiore.
bito è molto complicato. La doppia chiatrico primario, lo sviluppo della Nella prospettiva della ricerca di un
diagnosi può essere considerata un tossicodipendenza è considerato la equilibrio omeostatico edonico le
artefatto nosografico che serve a in- conseguenza di una self medication, dipendenze da sostanze, i disturbi
dicare la presenza contemporanea cioè di un comportamento di abuso dello spettro alimentare, i compor-
nella persona di una situazione di finalizzato a “medicare” i sentimen- tamenti estremi e pericolosi esibiti
dipendenza associata a un distur- ti di angoscia e di frammentazione da molti giovani, il gambling patolo-
bo psichiatrico. Tuttavia è motivo psicotica o il senso di vuoto depres- gico, molti altri quadri psicopatolo-
di interesse il rapporto di causalità sivo (ad esempio come i pazienti con gici, disomogenei sul piano diagno-
per gli evidenti correlati sul piano schizofrenia e sintomi negativi nelle stico categoriale, potrebbero trovare
terapeutico. Si possono avere pa- fasi iniziali di malattia possono abu- nella “disregolazione omeostatica
zienti con: sare di stimolanti o allucinogeni). edonica” una nuova chiave di lettu-
• disturbo psichiatrico primario e Dunque ai fini di una diagnosi di ra. La ricerca “del piacere” attraver-
abuso\dipendenza secondari; disturbo psichiatrico primario biso- so stimoli gratificanti risulta essere
• disturbo da abuso\dipendenza gna considerare le correlazioni tra mediata dai neuroni dopaminergici
primario e disturbi psichiatrici sostanza e disturbo: a) il disturbo presenti nell’area tegmentale ven-
secondari; psichiatrico si manifesta in periodi trale del mesencefalo, le cui proie-
• disturbi psichiatrici e disturbi da di sicura astinenza e chiaramente zioni assonali ascendenti terminano
abuso\dipendenza entrambi primari. l’esordio psicotico precede l’uso di nelle porzioni mediali del sistema
L’assunto che una sostanza induca un sostanze; b) il disturbo psichiatrico limbico cerebrale e, in particolare,
quadro psicopatologico deve essere è esordito precedentemente men- nel nucleo accumbens, nella stria
verificato. Possono esistere diversi tre l’uso di sostanze lo ha seguito di terminale, nel tubercolo olfattorio,
rapporti ezio-patogenetici: almeno qualche mese; c) i sintomi nell’amigdala, nell’ippocampo, nel
1. una sostanza può indurre una sin- psichiatrici non sono in relazione giro cingolato anteriore e nelle cor-
drome psicopatologica ex novo; comprensibile con la sostanza usata e tecce entorinale e orbito-prefrontale.
2. una può evidenziare un disturbo la storia familiare del paziente è posi- Questa via può essere attivata anche
psicopatologico latente; tiva per disturbi psichiatrici, ma non da numerose sostanze d’abuso (come
3. una può causare la ricaduta in un per disturbi da uso di sostanze. la cocaina, le amfetamine, la nicoti-
pre-esistente disturbo mentale; na, gli allucinogeni, la MDMA – ec-
4. un quadro psicopatologico può La gratificazione e il piacere stasy –, la fenciclidina, i derivati della
indurre all’assunzione più o meno Nel 1954 Olds e Millner evidenzia- cannabis). Si è visto che le sostanze
frequente della sostanza; rono l’esistenza di sistemi endogeni aumentano il rilascio di dopamina
5. la relazione tra quadro psico- cerebrali correlati funzionalmen- encefalica in modo esplosivo e più
patologico e abuso di sostanze te alla gratificazione e al cosiddetto gratificante di quanto succeda natu-
8/2018 TOSCANA MEDICAtestatina 15
qualità e professione
ralmente, provocando appagamenti sostanze del vecchio DSM IV in un • manipolazione degli altri, seduttività;
molto più rapidi e intensi di quelli unico disturbo da uso di sostanze, • raggiri e menzogne;
ottenuti con i picchi dopaminergici misurato su un continuum da lieve • facilità al passaggio all’atto, im-
fisiologici del sistema endogeno del a grave, i cui criteri per la diagnosi, pulsività;
piacere. Sebbene i circuiti neuronali quasi identici ai precedenti criteri, • bassa tolleranza alle frustrazioni;
dopaminergici meso-cortico-limbici sono stati uniti in un unico elenco • povertà emotiva, alessitimia, senso
svolgano un ruolo rilevante nei mec- di 11 sintomi. A questa lista è stato di vuoto interiore;
canismi della ricompensa e in tutte le aggiunto il craving che è il desiderio • difficoltà ad apprendere dall’e-
condizioni cliniche in cui la capacità intenso e irrefrenabile di assumere sperienza;
di provare piacere risulta alterata, si una sostanza o di agire un impulso, • immagine di sé anticonformista,
ha anche il coinvolgimento funziona- i cui effetti sono stati già sperimen- diversa, superiore agli altri;
le di altri importanti sistemi neuro- tati. Questo desiderio può assume- • orizzonte degli eventi ravvicinato,
trasmettitoriali. In particolare: re le caratteristiche dell’impellenza scarsa progettualità;
• del tono oppioide a livello del nu- e della compulsività, soprattutto in • scarso interesse e bassa motivazio-
cleo accumbens; presenza di specifici stimoli e rinfor- ne a collaborare al trattamento.
• del tono GABAergico tronco-ence- zi, interni o esterni. Il craving sem-
falico; bra essere il comune denominatore, Abuso di sostanze e comorbilità
• del tono noradrenergico e seroto- l’essenza stessa, delle dipendenze psichiatrica negli adolescenti
ninergico. patologiche. Tra gli adolescenti il tasso di dia-
La “disedonia” potrebbe correlarsi gnosi lifetime di abuso di alcol o
non solo ad alterazioni funzionali Il ruolo dell’impulsività sostanze varia dal 3 al 10%. L’ado-
della capacità di provare piacere, L’impulsività è la dimensione con lescenza è un periodo durante il
ma anche ad alterazioni funzionali correlato biologico che spiega la quale ha luogo un ampio rimodella-
della capacità di desiderare stimoli frequente associazione tra i distur- mento dei circuiti corticali e limbici
gratificanti, in un approccio concet- bi del controllo degli impulsi, le che conducono all’acquisizione di
tuale di spettro psicopatologico che condotte aggressive auto-etero di- processi cognitivi e comportamen-
potrebbe includere non solo depres- rette, l’abuso di sostanze, i disturbi ti sociali da adulto. In questa fase
sione maggiore e schizofrenia, ma dell’umore e i disturbi dello spettro troviamo diversi disturbi psichiatri-
anche disturbi da abuso di sostanze, alimentare. Numerose evidenze, ci che sono comunemente associati
disturbi dell’alimentazione, alcoli- sperimentali e cliniche, avvalorano ai disturbi da uso di sostanze. Il di-
smo, disturbi del controllo degli im- un rapporto diretto tra riduzione sturbo della condotta, ad esempio,
pulsi e disturbo borderline di perso- del tono serotoninergico centrale vi si associa frequentemente nell’a-
nalità. In sintesi i disturbi da uso di e aumento dei comportamenti im- dolescenza e, in genere, li precede.
sostanze (DUS) e i disturbi indotti pulsivo-aggressivi. Negli adolescenti affetti da distur-
da sostanze (DIS), come definiti dal bo da uso di sostanze i tassi del di-
DSM IV, sarebbero secondari a un Esiste una personalità sturbo della condotta variano dal
quadro psicopatologico preesisten- tossicomanica? 50 all’80%. Nonostante l’ADHD
te, la disedonia. Da qui l’uso di so- La compulsività della ricerca del pia- sia frequentemente osservato nei
stanze psicostimolanti come tentati- cere e l’incapacità di dilazionarne il giovani dediti all’uso o all’abuso di
vo terapeutico di ritrovare “la via del soddisfacimento, il dolore, le frustra- sostanze, tale associazione è proba-
piacere”. zioni e una tendenza maniaco-de- bilmente dovuta all’elevato grado
Allora si impone una decisiva que- pressiva sono le principali caratteri- di comorbilità tra disturbo della
stione: le dipendenze patologiche stiche. Attualmente si nega la realtà condotta e ADHD. Un esordio pre-
da sostanze presentano una loro in- di un disturbo di personalità premor- coce di problemi della condotta e
trinseca comorbilità psichiatrica, la boso specifico. La ricerca è orientata comportamento aggressivo, oltre
doppia diagnosi? Oppure è solo una a esplorare il complesso rapporto tra all’ADHD, aumenta il rischio di
rappresentazione clinica di una più disturbi di personalità e dipendenze abuso di sostanze. Spesso negli ado-
complessa dimensione psicopatolo- patologiche. Certamente nelle per- lescenti l’uso di sostanze e i disturbi
gica? In altre parole la dipendenza sonalità doppia diagnosi e psicopati- a esso correlati sono preceduti dal-
patologica da sostanze non può rien- che sono presenti elementi psichici e lo sviluppo di disturbi dell’umore
trare a pieno titolo tra i disturbi psi- comportamentali che possiamo così e, in particolare, di depressione. La
copatologici? riassumere: prevalenza dei disturbi depressivi
• ricerca del rischio e di sensazioni varia dal 24 al 50%. In una ricerca
Sua maestà il Manuale Diagnostico nuove; presso il Centro di Salute Mentale
Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) • comportamenti illegali, reati; di Bologna sono state raccolte in-
Nel DSM V sono state fuse le ca- • trasgressione delle regole e del set- formazioni cliniche di tutti i casi di
tegorie di abuso e dipendenza da ting terapeutico; esordio psicotico da gennaio 2002
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