TEV nel paziente oncologico - Supporto al paziente con Tromboembolismo Venoso (TEV)
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TEV nel paziente oncologico
Supporto al paziente con
Tromboembolismo Venoso (TEV)
Nome
Cognome
Età Tel.
Medico curante
Tel.Il Tromboembolismo Venoso (TEV)
Il Tromboembolismo Venoso (TEV) è determinato da un’attivazione
Conoscere il problema
della coagulazione del sangue nel sistema circolatorio venoso
con formazione di trombi all’interno del vaso.1
Questo fenomeno ha origine, con maggior frequenza, nelle vene
degli arti inferiori (Figura 1), ma può verificarsi anche in altri
distretti venosi o nelle arterie polmonari.1
Nei pazienti oncologici il Tromboembolismo Venoso (TEV)
ha una frequenza maggiore e dipende anche dal tipo,
dallo stadio della malattia e dai trattamenti in corso.
Per questa ragione si deve prestare ancora maggior
attenzione nel malato con tumore.2,3
Vena iliaca comune
Il Tromboembolismo Venoso
(TEV) comprende due gravi
Vena iliaca interna
condizioni:4 Vena iliaca esterna
la Trombosi Venosa Profonda
(TVP), che consiste nella Vena femorale profonda
formazione di un trombo
Vena femorale
in una vena profonda degli
arti inferiori
Vena poplitea
l’Embolia Polmonare (EP),
caratterizzata dall’ostruzione
di uno o più vasi del circolo
Vena peroneale
polmonare da parte di un
Vena tibiale
embolo. posteriore/anteriore
Figura 1.
Sistema venoso
dell’arto inferiore.5
Si definisce Trombosi Venosa Profonda (TVP) l’ostruzione
completa o parziale di una o più vene profonde degli arti
e/o dell’addome o del bacino.1
2Con una certa frequenza il trombo può
frammentarsi e trasferirsi dalla vena di origine
verso le arterie polmonari, ostruendole (Figura 2)
e creando, quindi, un’Embolia Polmonare (EP),
situazione clinica di emergenza che richiede
un tempestivo intervento medico.1
Figura 2. Fisiopatologia
dell’embolia polmonare.6
L’Embolia Polmonare (EP) è causata dal distacco di un
coagulo di sangue da un trombo venoso che determina
l’occlusione parziale o totale delle arterie polmonari.1
3Quali sono le cause?
Il Tromboembolismo Venoso (TEV) si verifica quando
Conoscere il problema
più fattori predisponenti si presentano contemporaneamente.7
I fattori predisponenti possono essere permanenti,
quando fanno parte delle caratteristiche del paziente,
oppure temporanei, quando sono associati
a particolari condizioni (Figura 3).8
FATTORI PREDISPONENTI
NON ONCOLOGICI
FATTORI PREDISPONENTI NON ONCOLOGICI
Fattori •
FATTORI PREDISPONENTI Età avanzata
NON ONCOLOGICI
individuali
Fattori • Obesità
Età avanzata
individuali • Gravidanza, post-partum
Fattori •• Obesità
Età avanzata
individuali •• Obesità
Gravidanza, post-partum
• Gravidanza, post-partum
Malattie • Scompenso cardiaco
• Insufficienza respiratoria
Malattie •• Ictus paralitycus
Scompenso cardiaco
Malattie •• Precedente
InsufficienzaTEV
Scompenso cardiaco
respiratoria
•• Trombofilia
Ictus paralitycus
••• Insufficienza
Vene varicose
Precedente
respiratoria
TEV
Ictus paralitycus
• Trombofilia
• Vene varicose
• Precedente TEV
Chirurgia • Chirurgia generale maggiore
e traumatologia Trombofilia
• Chirurgia laparoscopica
• Artroscopia ginocchio
Chirurgia • Chirurgia generale maggiore
Vene varicose
• Traumi maggiori
e traumatologia • Chirurgia laparoscopica
• Fratture arti inferiori, femore
• Artroscopia ginocchio
• Lesioni spinali
• Traumi maggiori
• al
Chirurgia Figura 3. Fattori predisponenti Catetere venoso centrale
• Chirurgia
TEV non generale maggiore
oncologici. 8
Fratture arti inferiori, femore
e traumatologia •• Chirurgia laparoscopica
Lesioni spinali
•• Artroscopia ginocchio
Catetere venoso centrale
• Traumi maggiori
Farmaci
• Terapia
Frattureormonale sostitutiva
arti inferiori, femore
• Contraccezione
Lesioni spinali orale
Farmaci •• Catetere venoso centrale
Terapia ormonale sostitutiva
• Contraccezione orale
Altro
Farmaci • Allettamento prolungato
•• Terapiaprolungati
Viaggi ormonale sostitutiva
Altro • Contraccezione orale
• Allettamento prolungato
• Viaggi prolungati
4
Altro
• Allettamento prolungatoFATTORI PREDISPONENTI NON ONCOLOGICI
Fattori • Età avanzata
individuali • Obesità
FATTORI PREDISPONENTI
• NON ONCOLOGICI
Gravidanza, post-partum
FATTORI PREDISPONENTI NON ONCOLOGICI
Fattori • Età avanzata
Malattie
individuali •• ScompensoObesità cardiaco
Fattori • Età avanzata
individuali ••• Gravidanza,
Insufficienzapost-partum
Obesità
respiratoria
• Ictus paralitycus
• Gravidanza, post-partum
• Precedente TEV
FATTORI PREDISPONENTI
• Trombofilia
Malattie NON ONCOLOGICI
•• Scompenso cardiaco
Vene varicose
Malattie •• Scompenso
Insufficienzacardiaco
respiratoria
•• Ictus paralitycus
Insufficienza respiratoria
Fattori • Precedente
Età avanzataTEV
individuali ••• Ictus paralitycus
Obesità
Chirurgia ••• Trombofilia
Chirurgia generale maggiore
e traumatologia • Precedente
Gravidanza, TEV
post-partum
•• Trombofilia
Vene varicose
Chirurgia laparoscopica
• Vene varicose
• Artroscopia ginocchio
Malattie • Scompenso cardiaco
Chirurgia • Chirurgia generale maggiore
Traumi maggiori
• Insufficienza respiratoria
e traumatologia
Chirurgia ••• Chirurgia generale
Chirurgia laparoscopica
maggiore
Ictus paralitycus
Fratture artiginocchio
inferiori, femore
e traumatologia •• Artroscopia
Chirurgia laparoscopica
• Precedente TEV
•• Traumi
Lesionimaggiori
Artroscopia ginocchio
spinali
• Trombofilia
•• Fratture
Traumi arti inferiori, femore
maggiori
••• Vene varicose
Catetere
Lesioni
Fratture venoso
spinali
arti centrale
inferiori, femore
•• Cateterespinali
Lesioni venoso centrale
• Catetere venoso centrale
Chirurgia
Farmaci • Chirurgia generale maggiore
Farmaci
e traumatologia •• Terapia ormonale
Chirurgia sostitutiva
laparoscopica
•• Terapia ormonale
Contraccezione sostitutiva
orale
Farmaci • Artroscopia ginocchio
• Terapia ormonale
Traumi maggiori
Contraccezione sostitutiva
orale
• Contraccezione orale femore
Fratture arti inferiori,
• Lesioni spinali
Altro
•• Catetere venoso
Allettamento centrale
prolungato
Altro •• Viaggi prolungati
Allettamento prolungato
Farmaci • Viaggi prolungati
• Terapia ormonale sostitutiva
• Contraccezione orale
Figura 3. Fattori predisponenti al TEV non oncologici.8
Altro
• Allettamento prolungato
• Viaggi prolungati
5Quali sono le cause?
In presenza di malattia oncologica, il tumore stesso
Conoscere il problema
e le terapie antitumorali concorrono ad aumentare il rischio
di Tromboembolismo Venoso (TEV) (Figura 4).9
FATTORI DI RISCHIO PER TEV
NEL
FATTORI
FATTORI PAZIENTE ONCOLOGICO
PREDISPONENTI
PREDISPONENTI NONONCOLOGICI
NON ONCOLOGICI
Tipo
Tipo di
di tumore
tumore Rischio
Rischio
Rischio basso:
basso:
basso: mammella,
mammella,
mammella, prostata
prostata
prostata
Rischio
Rischio
Rischio alto:alto:
alto: pancreas,
pancreas,
pancreas, sistema
sistema
sistema nervoso
nervoso
nervoso
centrale,
centrale,
centrale, ovaio,
ovaio,
ovaio, tumori
tumori
tumori ematologici,
ematologici,
ematologici, stomaco
stomaco
stomaco
Terapia oncologica
Terapia oncologica Parametro
Parametro
Parametro Rischio
Rischio
Rischio
•• Radioterapia
Radioterapia
• Radioterapia 22 volte
2 volte
volte
•• Chirurgia
Chirurgia
• Chirurgia
Chirurgia 2-4
2-4 volte
2-4 volte
volte
• Chemioterapia
Chemioterapia
• Chemioterapia 2-6 volte
• Chemioterapia 2-6 2-6
voltevolte
FATTORI PREDISPONENTI NON ONCOLOGICI
• Inibitori
FATTORI PREDISPONENTI dell’angiogenesi/
NON ONCOLOGICI
• Inibitori
Inibitori dell’angiogenesi/
• Inibitori dell’angiogenesi/
dell’angiogenesi/ 1,4-10 voltevolte
1,4-10
immunomodulatori
immunomodulatori 1,4-10 volte
Tipo di tumore immunomodulatori
Rischio basso: mammella, prostata
Tipo di tumore Rischio basso:
• Eritropoietina
Farmaci in grado mammella, prostata
1,6 volte
• Eritropoietina
• Eritropoietina 1,6 volte
1,6 volte
volte
Rischio alto: pancreas,
di regolare sistema nervoso
la produzione 1,6
Terapia oncologica Rischio
Parametro alto: pancreas, sistema nervoso
Rischio
Terapia oncologica centrale,
dei ovaio,
globuli
Parametro tumori ematologici, stomaco
rossi Rischio
Parametro
centrale, ovaio, tumori ematologici, Rischio
stomaco
Terapia oncologica
FATTORI Parametro
FATTORIPREDISPONENTI
PREDISPONENTI NONONCOLOGICI
NON ONCOLOGICI Rischio
Caratteristiche Parametro Rischio
Terapia
del oncologica
tumore Parametro Rischio
Tipo di tumore •Rischio basso: mammella, prostata
Radioterapia 2 volte
Alto con
• Tempo alla diagnosi
Rischio alto: pancreas, sistema tumore attivo
nervoso
• Chirurgia 2-4 volte
•centrale, ovaio,
Metastasi tumori ematologici,
a distanza stomaco
20 volte
• Chemioterapia 2-6 volte
Terapia oncologica
Altro •Parametro
Inibitori dell’angiogenesi/ Rischio
1,4-10 volte
immunomodulatori
• Radioterapia
Pregresso episodio 2 volte
• Eritropoietina 6-7
1,6 volte
volte
di TEV
• Chirurgia 2-4 volte
Terapia oncologica • Ospedalizzazione/
Parametro Rischio
2-4 volte
• Chemioterapia
immobilizzazione 2-6 volte
• Inibitori
Altre malattie
dell’angiogenesi/ 2 voltevolte
1,4-10
non oncologiche
immunomodulatori
•• Eritropoietina
Fattori genetici 2-5 volte
1,6 volte
TerapiaFigura
oncologica
4. Fattori diParametro Rischio
rischio per TEV nel paziente oncologico.
Modificato da Eichinger S.9
6Infatti, di tutti i casi di Tromboembolismo Venoso (TEV),
il 20% circa si verifica nei pazienti oncologici.10
Il rischio di andare incontro a Tromboembolismo Venoso (TEV)
dipende dai vari fattori elencati nelle Figure 3 e 4 e la presenza
contemporanea di più fattori, aumenta le probabilità
di avere un episodio di TEV.10
I motivi che contribuiscono allo sviluppo di questa condizione
patologica sono riconducibili all’aumentata coagulabilità del sangue,
ovvero a una maggior tendenza del sangue a formare trombi a causa
della liberazione di sostanze che favoriscono la coagulazione.10
Le sostanze ad azione coagulante, nel corso della malattia oncologica,
possono originare per più cause in quanto:10
vengono prodotte direttamente dalle cellule tumorali
sono dovute all’uso di alcuni farmaci antitumorali
vengono rilasciate in seguito alla radioterapia
sono liberate in seguito a intervento chirurgico
o al posizionamento di un catetere venoso centrale.
Infine, altra condizione che favorisce l’aumento della coagulabilità
è la stasi venosa, ovvero il rallentamento del flusso di sangue nel letto
venoso dovuto a cause frequenti nel paziente oncologico come
l’essere costretti a letto per tempi lunghi o per la compressione
esercitata dalle masse tumorali sulle vene.10
Quando ai fattori di rischio permanenti tipici del paziente
si aggiungono fattori di rischio temporanei, è più probabile
sviluppare un Tromboembolismo Venoso (TEV).7
7Quali sono i sintomi?
Trombosi Venosa Profonda (TVP)
Conoscere il problema
Circa la metà delle persone colpite da Trombosi Venosa Profonda (TVP)
non presenta alcun sintomo, soprattutto nei pazienti con pregressi
interventi per rimozione di linfonodi
tramite svuotamento del cavo
ascellare o inguinale;
quando la TVP è sintomatica,
invece, nell’arto interessato
dal fenomeno trombotico
si manifestano uno
o più dei seguenti sintomi:4
gonfiore
dolore o indolenzimento
arrossamento della pelle.
La presenza anche di uno solo dei sintomi elencati
dovrebbe indurre a consultare il proprio medico al più presto.2
8Embolia Polmonare (EP)
Anche l’Embolia Polmonare (EP), come la Trombosi Venosa
Profonda (TVP), può essere asintomatica; quando l’EP
è sintomatica si manifesta con uno o più dei seguenti sintomi:4
difficoltà a respirare (fiato corto)
aumento del battito cardiaco
o irregolarità dello stesso
dolore o sensazione fastidiosa al torace
che può peggiorare con un respiro profondo
o con la tosse
ansia
tosse con emissione di sangue
pressione arteriosa molto bassa
con vertigini o svenimenti.
In presenza dei sintomi elencati
vi è immediata necessità di intervento medico.4
9L’aderenza al trattamento
Un’asserzione medica importante dice che
Affrontare il problema
“i farmaci non funzionano se non vengono assunti”.11
Pertanto, è importante l’aderenza al trattamento farmacologico
prescritto dal medico. Molti studi sono stati fatti12 per aumentare
l’aderenza ma l’importante è il coinvolgimento attivo, volontario
e collaborativo del paziente affinché sia possibile ottenere
il risultato medico atteso.11
Un’aderenza alla terapia non ottimale
(es. saltare alcune somministrazioni, sospendere volontariamente
l’assunzione, ridurre le dosi del farmaco, ecc.)
è una causa importante di fallimento della terapia.11
Anche se il paziente oncologico assume in genere un numero
alto di farmaci per il trattamento della sua malattia, per controllarne
i sintomi e per minimizzare gli effetti delle terapie, è importante
che non tralasci alcun farmaco.
Questo sarà più facile nella misura in cui conosce il significato
dei vari trattamenti e partecipa in prima persona alla scelta,
quando possibile, delle modalità di cura.
Nel caso del Tromboembolismo Venoso (TEV) vi sono varie
modalità terapeutiche e in particolare quella con iniezioni
o per bocca. Ognuna di queste ha dei vantaggi e degli svantaggi13
per cui è obbligatorio tenere conto delle preferenze dei pazienti
per aumentare l’aderenza alla cura.
10Rischio di sanguinamento
I farmaci anticoagulanti possono aumentare
il rischio di sanguinamenti gravi, poiché
il sangue impiega più tempo per coagularsi
rispetto al normale.14
È opportuno fare in modo che le attività
giornaliere siano sicure per evitare
contusioni, tagli e traumi
(ad esempio, per la depilazione
o la rasatura utilizzare un rasoio elettrico
invece della lametta).
Informare sempre medici,
dentisti e farmacisti della terapia
anticoagulante in corso.
È importante chiamare immediatamente il medico se si osserva:
SANGUE NELLE URINE O NELLE FECI
SANGUINAMENTO DAL NASO O DALLE GENGIVE
SANGUINAMENTO CUTANEO ECCESSIVO O PROLUNGATO
COMPARSA FREQUENTE DI LIVIDI
11Cosa fare se devo affrontare
un intervento chirurgico?
Informare sempre il chirurgo/odontoiatra della terapia anticoagulante in corso
Odontoiatria
Affrontare il problema
Se si rendono necessarie un’estrazione dentale,
la pulizia dei denti o la terapia canalare, è
possibile continuare la terapia anticoagulante,
a meno di un diverso parere medico. Durante
e dopo l’intervento l’odontoiatra avrà cura di
mettere in atto le procedure di emostasi
del caso.15
Interventi chirurgici minori
Ricadono in questo ambito gli interventi superficiali sulla cute,
gli interventi oculistici per la rimozione di cataratta e le iniezioni
intra-articolari di farmaci.15
In occasione di tali procedure,
è possibile continuare la terapia anticoagulante
secondo le indicazioni del medico.
Durante e dopo l’intervento il medico avrà cura di mettere in atto
le procedure atte a prevenire l’insorgere di un’eventuale emorragia.
Qualora la terapia anticoagulante sia stata interrotta, il medico
indicherà quando riprenderla dopo il termine della procedura.
12Il medico valuterà i tempi di programmazione
dell’intervento sulla base dell’ultima
assunzione del farmaco.
Qualora sia presente una condizione
di insufficienza renale, il medico potrà
prescrivere periodi di sospensione più prolungati.15
Altri interventi chirurgici
Caso per caso, saranno gli specialisti chiamati a intervenire
(chirurgo e anestesista) a definire le migliori modalità operative.
In casi limite con elevato rischio emorragico è indicata
la sospensione dell’anticoagulante prima, durante e dopo l’intervento.
Come regola generale, nell’affrontare un intervento
chirurgico, è sempre opportuno seguire le indicazioni
del medico.16
13Cosa fare per prevenire
il Tromboembolismo Venoso (TEV)?
Alcuni accorgimenti nella vita di tutti i giorni possono essere
Pensare al futuro
di aiuto nella prevenzione del Tromboembolismo Venoso (TEV).4
Movimento
Il movimento è un alleato prezioso e quindi
mantenersi attivi è molto importante;
diventa obbligatorio farlo, particolarmente
dopo essere stati costretti a letto per malattia,
interventi chirurgici o traumi.2
Quando si deve star seduti per lunghi
periodi di tempo, ad esempio quando
si viaggia per più di 4 ore, si previene
la formazione di trombi con semplici
accorgimenti:4
alzarsi e camminare ogni 2 o 3 ore
fare esercizi da seduti
che mettano in movimento le gambe:
alzare e abbassare i talloni,
mantenendo le dita dei piedi sul pavimento
alzare e abbassare le dita dei piedi,
mantenendo i talloni sul pavimento
contrarre e rilassare, in più sequenze,
i muscoli delle gambe.
Vestiario
Tutto ciò che stringe e costringe deve essere evitato; bisognerà
quindi indossare abiti comodi, evitando i capi di abbigliamento
costrittivi (es. busti, corsetti), con elastici o l’uso di cinture/cinturini.4
14Stile di vita sano
Lo stile di vita incide in maniera considerevole
sullo stato di salute!
È necessario evitare la sedentarietà e andranno
privilegiate quelle abitudini salutari (attività fisica
e alimentazione sana ed equilibrata) che consentono
di stare in forma.4
Consigli medici
Infine, dopo un episodio di Tromboembolismo Venoso (TEV)
è fondamentale attenersi alle raccomandazioni del medico
e del personale addetto all’assistenza che ci è stato
vicino durante la fase acuta della malattia.
In particolare, dovremmo seguire
le indicazioni terapeutiche sia di tipo
farmacologico sia non farmacologico
(es. uso di calze elastiche).4
15Quali conseguenze per la salute può
avere un Tromboembolismo Venoso (TEV)?
Dopo un episodio di Trombosi Venosa Profonda (TVP),
Pensare al futuro
oltre al rischio di essere colpiti nuovamente da TVP,
può svilupparsi una sindrome post-trombotica con sintomi
che vanno dal dolore lieve, gonfiore occasionale
ed ectasia venosa (rigonfiamento delle vene)
fino a condizioni ben più gravi con dolore cronico,
edema intrattabile, alterazioni cutanee
e ulcerazioni alle gambe.17
Il fattore di rischio più importante per lo sviluppo
della sindrome post-trombotica è la ricorrenza
nello stesso arto di Trombosi Venosa Profonda (TVP).17
L’uso di calze elastiche dimezza
il rischio di sviluppare la sindrome
post-trombotica.17
A seguito di un episodio
acuto di Embolia Polmonare (EP),
nonostante gli interventi terapeutici del caso,
si può verificare un’incompleta dissoluzione del trombo
e il conseguente permanere di un’ostruzione parziale
a livello delle arterie polmonari.
La conseguenza è lo sviluppo di una grave complicanza,
l’ipertensione polmonare.7
16A cura di:
Sandro Barni.
Primario Emerito di Oncologia, ASST Bergamo Ovest.
Antonio Gidaro.
Dirigente medico UOC Medicina Generale,
ASST Fatebenefratelli-Sacco, Presidio ospedaliero Luigi Sacco, Milano
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disease. J Thromb Haemost. 2005;3:2671-6.
17NOTE
19
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