Palpitazioni La gestione del paziente con - AIAC
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
GIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 2
giac • Volume 12 • Numero 1 • marzo 2009
Policy
Document
AIAC
La gestione do i sintomi sono a frequenza quotidiana; gli event
recorder (utili nei pazienti complianti con palpi-
del paziente tazioni meno frequenti e sufficientemente dura-
ture da permettere la loro attivazione) e i loop
con recorder esterni (raccomandati
nei casi di palpitazioni parossi-
palpitazioni stiche di breve durata accompa-
gnate da sintomi di compro-
missione emodinamica) hanno
dimostrato invece un valore dia-
gnostico maggiore. L’EPS, raccomandato in pre-
senza di cardiopatia severa o quando l’AECG
monitoring risulta negativo, ha probabilmente una
sensibilità piuttosto scarsa. Infine, i loop recor-
der impiantabili possono essere indicati nei pazien-
ti con palpitazioni poco frequenti associate a sin-
tomi di compromissione emodinamica, oppure
quando tutte le altre indagini risultano negati-
ve e persiste il sospetto che le palpitazioni siano
di origine aritmica.
RIASSUNTO Parole chiave: palpitazioni; diagnosi; prognosi;
Le palpitazioni sono tra i sintomi che più di fre- monitoraggio ECG ambulatoriale; studio elettro-
quente spingono i pazienti a consultare il pro- fisiologico
prio medico. L’attuale gestione dei pazienti con
palpitazioni, comunque, nonostante l’utilizzo di SUMMARY
numerose indagini costose e che comportano un Palpitations are among the most common symp-
notevole dispendio di tempo, non sempre risul- toms that prompt patients to consult a physician.
ta in grado di giungere a una diagnosi. Infatti, However, the current management of patients
essa è guidata principalmente dall’esperienza cli- with palpitations, in spite of extensive, costly and
nica del medico, in quanto mancano in lettera- time-consuming investigations, sometimes fails to
tura linee guida specifiche che diano indicazio- establish a diagnosis. Indeed, it is guided chiefly
ni sul percorso diagnostico più appropriato da by the clinical experience of the physician, because
intraprendere nel singolo paziente. Scopo del pre- in the literature there is a lack of specific guide-
sente documento è quello di fornire indicazioni lines indicating the most appropriate diagnostic
mirate sulla valutazione diagnostica e progno- work-up to be adopted in individual patients. The
stica dei pazienti con palpitazioni, al fine di costi- aim of the present document is to draw up indi-
tuire ausilio pratico al medico impegnato nella cations for diagnostic and prognostic evaluation,
loro gestione clinica. with a view to providing practical aid for the clin-
Nel percorso diagnostico del paziente con palpi- ical management of patients with palpitations.
tazioni, la valutazione clinica iniziale deve com- In the diagnostic work-up of patients with pal-
prendere la raccolta dell’anamnesi, un attento esa- pitations the first-line investigations involve his-
me obiettivo e l’esecuzione dell’ECG a 12 deri- tory, physical examination and 12 leads ECG.
vazioni. Questa valutazione, in una buona per- These investigations, in a good proportion of
centuale dei casi, è sufficiente a fornire una stra- patients, yield a prognostic stratification of the
tificazione prognostica del paziente e una dia- patients, and a definitive o suspected diagnosis
gnosi definitiva o probabile della causa dei sin-
tomi. Comunque, quando la valutazione inizia-
le risulta negativa (cosa più frequente nelle pal-
pitazioni parossistiche di breve durata) e il pazien-
te è portatore di una cardiopatia, oppure quan- Franco Giada1, Giuseppe Inama2,
do i sintomi sono frequenti o poco tollerati e vi Manuel Bertaglia3, Claudio Pedrinazzi2,
sia una elevata probabilità di una origine aritmi- Michele Gulizia4, Renato P. Ricci5,
ca delle palpitazioni, devono essere considerati Antonio Raviele1
gli esami di secondo livello, cioè il monitoraggio
ECG ambulatoriale (AECG monitoring) e/o lo stu- 1
Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale
dio elettrofisiologico (EPS). dell’Angelo, Mestre-Venezia
L’AECG monitoring mediante registrazione Holter 2
Divisione di Cardiologia, Ospedale Maggiore,
ha una sensibilità piuttosto bassa ed è utile quan- Crema
3
Divisione 3 di Cardiologia, Ospedale Civile,
Mirano (Venezia)
4
U.O.C. di Cardiologia, Ospedale
“Gribaldi-Nesima”, Catania
5
Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale
San Filippo Neri, RomaGIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 3
La gestione del paziente con palpitazioni
of the cause of symptoms. However, when the ini-
ci avversi e il continuo ricorso alla strutture sani-
tial evaluation resulted negative (which is more tarie.
frequent in paroxysmal, short-lasting palpitations) La spiegazione delle suddette difficoltà gestiona-
and the patient is suffering from heart disease,
li deriva dal fatto che le palpitazioni sono un sin-
or if the palpitations are frequent or poorly tol-
erated and with a high probabilty of an arrhyth- tomo generalmente transitorio. Al momento del-
mic origin, ambulatory ECG (AECG) monitoring la valutazione clinica, infatti, il paziente è quasi
and/or electrophysiological study (EPS) should be sempre asintomatico e la valutazione diagnosti-
undertaken.
AECG monitoring with Holter recording has a rather ca si basa solo sulla ricerca di quelle condizioni
low sensitivity, and it is useful when symptoms have patologiche che possono essere responsabili del
a daily frequency; event recorders (useful in com- sintomo. Questo determina un certo grado di
pliant patients with infrequent palpitations that
are fairly long-lasting to permit their use) and exter-
incertezza nello stabilire un rapporto causa-effet-
nal loop recorders (recommended in cases of to tra le eventuali anomalie riscontrate e le pal-
infrequent short-lasting palpitations associated pitazioni stesse. Inoltre, potendo le palpitazioni
to haemodynamic impairment) have displayed a
essere causate da una grande varietà di condizio-
higher sensitivity. EPS, recommended in patient
with severe heart disease or when the recording ni patologiche tra loro differenti, questo spinge i
attempts using AECG fail to provide a diagnosis, clinici a prescrivere un gran numero di indagini
has probably a low sensitivity. Finally, implantable strumentali, di esami di laboratorio e di valuta-
loop recorders may be recommended in patients
at high arrhythmic risk when palpitations are rare zioni specialistiche, con il conseguente dispendio
and associated to haemodynamic impairment, or di tempo e di risorse sanitarie.
when all the other investigations result inconclu- L’attuale management dei pazienti con palpita-
sive.
Key words: palpitations; diagnosis; prognosis;
zioni è guidato prevalentemente dall’esperienza
ambulatory ECG monitoring; electrophysiological clinica del medico. Mancano infatti in letteratura
study statement o policy document specifici che stabi-
liscano, nel singolo paziente, il work-up diagno-
stico più appropriato. Lo scopo del presente docu-
mento è quello di fornire indicazioni mirate sul-
la valutazione diagnostica e prognostica e sull’in-
quadramento terapeutico del paziente con palpi-
tazioni, al fine di fornire ausilio pratico al medi-
Introduzione co impegnato nella loro gestione clinica.
Scopo del documento
Le palpitazioni sono uno dei sintomi più comu- Informazioni presenti nel documento
ni per i quali i pazienti si rivolgono al medico di Per la stesura del testo e delle specifiche raccoman-
medicina generale, al cardiologo, o alle strutture dazioni sono state utilizzate le informazioni pro-
sanitarie d’emergenza. Molto spesso, però, la venienti dagli studi presenti nella letteratura inter-
gestione diagnostica e terapeutica di tale sinto- nazionale (individuati attraverso una ricerca nel-
mo risulta scarsamente efficace e alquanto frustran- le banche dati Medline, PubMed e Cochrane aggior-
te, sia per il paziente sia per il medico. In molti nati al 2008), da review e da libri di testo di medi-
casi, infatti, non viene fatta una diagnosi defini- cina generale e cardiologia. Data la scarsità di
tiva o almeno probabile della causa delle palpi- informazioni provenienti da studi scientifici ran-
tazioni e non viene instaurata alcuna terapia spe- domizzati e controllati, buona parte delle racco-
cifica. In questo modo molti pazienti continuano mandazioni contenute nel documento si basano sul-
ad accusare recidive sintomatologiche, con detri- l’esperienza personale e sull’accordo raggiunto tra
mento della loro qualità di vita e del loro equili- gli esperti. Tali raccomandazioni, perciò, non sono
brio psichico, il rischio potenziale di eventi clini- da considerarsi rigide linee guida, ma un docu-
3GIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 4
giac • Volume 12 • Numero 1 • marzo 2009
mento aggiornato e prudente sui rischi e benefici re il sintomo palpitazione (o altri sintomi corre-
delle varie procedure diagnostiche utilizzabili nei lati, quali astenia, dispnea, vertigine, sincope e
pazienti con palpitazioni. angor), in un certo numero di soggetti, per moti-
vi non del tutto noti ma probabilmente legati ad
alcune caratteristiche cliniche (aritmie di lunga
PRIMA PARTE: ASPETTI durata senza variazioni brusche della frequenza,
CLINICI sesso maschile, buon equilibrio psichico, cardio-
patia strutturale severa) essi possono restare com-
pletamente asintomatici.5 In questi pazienti, per-
Definizione e Fisiopatologia ciò, vi è la possibilità che aritmie significative dal
Le palpitazioni o cardiopalmo sono un sintomo punto di vista clinico, quali fibrillazione atriale e
definito come la spiacevole percezione del batti- tachicardie ventricolari non sostenute, non ven-
to cardiaco. Esso viene descritto dai pazienti come gano riconosciute e adeguatamente trattate.7 Il
una fastidiosa sensazione di colpi o movimenti mancato riconoscimento di tali aritmie può com-
all’interno del torace e/o nelle regioni adiacenti. portare conseguenze svantaggiose per il pazien-
In condizioni di riposo e tranquillità l’attività car- te, come nel caso degli episodi silenti di fibrilla-
diaca non viene in genere avvertita dall’indivi- zione atriale, i quali si associano a un rischio trom-
duo. Durante sforzo fisico intenso o forti emozio- boembolico del tutto paragonabile a quello degli
ni, però, può essere normale avere consapevolez- episodi sintomatici.
za per brevi periodi di tempo della propria atti-
vità cardiaca; tali sensazioni vengono considera-
te palpitazioni di tipo fisiologico, in quanto rap-
presentano la normale percezione soggettiva di
Presentazione clinica
un aumento della frequenza e della forza di con- Durata e frequenza delle palpitazioni
trazione cardiaca. Al di fuori di tali situazioni, inve- Dal punto di vista della durata, le palpitazioni pos-
ce, le palpitazioni vengono considerate patologi- sono essere di tipo parossistico oppure persisten-
che.1-5 te. Nelle forme parossistiche il sintomo si risolve
Dal punto di vista fisiopatologico le palpitazioni spontaneamente in un arco di tempo variabile da
riconoscono meccanismi piuttosto eterogenei: con- pochi secondi a varie ore. Nelle forme persisten-
trazioni cardiache troppo veloci, irregolari o par- ti, invece, le palpitazioni sono durature e si risol-
ticolarmente lente, come nei disturbi del ritmo car- vono solo dopo adeguato trattamento medico. Per
diaco o nella tachicardia sinusale secondaria a quanto riguarda la frequenza, le palpitazioni pos-
disturbi psichici, a malattie sistemiche, o ad assun- sono avere cadenza quotidiana, settimanale o
zione di farmaci; contrazioni cardiache molto mensile.
intense e movimenti anomali del cuore nel tora-
ce, come nel caso di alcune cardiopatie struttura- Tipi di palpitazioni
li associate a cardiomegalia e/o ad aumento del- Il sintomo palpitazione viene descritto dai pazien-
la gettata sistolica; anomalie nella percezione sog- ti con una grande varietà di sensazioni soggetti-
gettiva del battito cardiaco, che fanno sì che un ve. Le caratteristiche più comuni e utili nella pra-
ritmo sinusale, una tachicardia sinusale o mini- tica clinica ai fini di una diagnosi differenziale tra
me irregolarità del ritmo cardiaco vengano avver- le varie cause di cardiopalmo, permettono di cata-
tite e mal tollerate dal paziente, come nel caso di logare le palpitazioni nei seguenti gruppi princi-
alcuni disturbi psichici.1-6 pali:1-5, 8, 9 palpitazioni di tipo extrasistolico, palpi-
È importante sottolineare il fatto che, sebbene i tazioni di tipo tachicardico, palpitazioni di tipo
disturbi del ritmo cardiaco determinano in gene- ansioso e palpitazioni di tipo intenso (Tab. I).
4GIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 5
La gestione del paziente con palpitazioni
TABELLA I.
Tipi di palpitazione e loro modalità di presentazione clinica
Tipo di Descrizione Battito Inizio Situazioni Sintomi
palpitazione soggettiva cardiaco e fine scatenanti associati
Extrasistolico Perdita del battito, Irregolare, Graduali Riposo _
tonfo al cuore intervallato
da periodi di
battito normale
Tachicardico Battito d’ali Regolare o irregolare, Bruschi Sforzo fisico, Sincope, dispnea,
nel torace fortemente accelerato recupero angor, astenia
Ansioso Angoscia Regolare, lievemente Graduali Stress Sintomi aspecifici
agitazione accelerato attacchi d’ansia
Intenso Battito forte Regolare, Graduali Astenia
normo-frequente _
È però da sottolineare il fatto che non sempre i tuazione a “battito d’ali” nel torace; il paziente
pazienti riescono a descrivere accuratamente le avverte un battito cardiaco in genere molto acce-
caratteristiche dei propri sintomi e, pertanto, a vol- lerato (a volte superiore alla frequenza cardiaca
te risulta difficile caratterizzare con precisione il massimale prevista per l’età del paziente), che può
tipo di palpitazione, soprattutto per quanto riguar- essere regolare o ritmico, come nelle tachicardie
da le palpitazioni di tipo ansioso.5,10 sopraventricolari da rientro, oppure irregolare o
Le palpitazioni di tipo extrasistolico danno in gene- aritmico, come nella fibrillazione atriale. Esse
re una sensazione di “perdita del battito” e/o di sono legate a veri e propri disturbi del ritmo, qua-
“tonfo al cuore”, intervallata a periodi durante il li tachiaritmie sopraventricolari o ventricolari che
quale il cuore batte normalmente; i pazienti rife- in genere hanno inizio e fine improvvisi, oppure
riscono che il cuore sembra fermarsi e poi ripar- a episodi di tachicardia sinusale di varia origine.
tire, determinando una fastidiosa sensazione di Fra i sintomi associati al cardiopalmo è di gran-
colpo, quasi doloroso, sul torace. Questo tipo di de aiuto, per la diagnosi differenziale, la presen-
palpitazione è legato alla presenza di battiti extra- za di poliuria, dovuta all’iperincrezione di ormo-
sistolici atriali o ventricolari, è di frequente riscon- ne natriuretico atriale. Questo comportamento,
tro anche nei giovani spesso in assenza di cardio- infatti, è tipico delle tachiaritmie atriali e in par-
patia e ha prognosi generalmente benigna. Nelle ticolare della fibrillazione atriale. La sensazione
palpitazioni di tipo extrasistolico, in particolare di rapida e regolare pulsazione sul collo (segno
se di origine ventricolare, la sensazione di cardio- della rana), invece, è sospetta per una tachicar-
palmo è dovuta all’aumentata forza di contrazio- dia sopraventricolare da rientro, in particolare per
ne del battito post-extrasistolico, con una accen- la tachicardia atrio-ventricolare da doppia via
tuazione del movimento cardiaco all’interno del nodale. Essa è conseguente alla dissociazione tra
torace, oppure alla pausa post-extrasistolica. la contrazione atriale e quella ventricolare, con gli
Quando le extrasistoli sono particolarmente nume- atri che si contraggono contro le valvole tricuspi-
rose e/o ripetitive, può risultare difficile la dia- de e mitrale chiuse.5 Una dissociazione meccani-
gnosi differenziale con le palpitazioni di tipo ca atrio-ventricolare può verificarsi anche in caso
tachicardico aritmico, prime tra tutte quelle dovu- di extrasistoli ventricolari. In questo caso, però,
te a fibrillazione atriale. solo una o poche pulsazioni vengono avvertite
Nelle palpitazioni di tipo tachicardico la sensazione nel collo e il ritmo risulta più irregolare. Nelle tachi-
descritta dal paziente è quella di una rapida flut- cardie sopraventricolari coinvolgenti il nodo atrio-
5GIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 6
giac • Volume 12 • Numero 1 • marzo 2009
ventricolare, infine, spesso il paziente impara a tali sintomi di impegno emodinamico, pertanto,
interrompere da solo l’episodio mediante stimo- devono sempre essere indagate con attenzione al
lazioni vagali, quali la manovra di Valsalva e il fine di escludere la presenza di cardiopatia signi-
massaggio del seno carotideo. ficativa e di aritmie ventricolari maggiori.
Le palpitazioni di tipo intenso sono descritte come Le palpitazioni insorte durante situazioni d’ansia
un battito forte, ma regolare e non particolarmen- o crisi di panico sono in genere dovute a episodi
te accelerato. Esse tendono a essere persistenti nel di tachicardia sinusale più o meno rapida, secon-
tempo e sono in genere legate a cardiopatie strut- dari al disturbo psichico. In alcuni casi, però, può
turali, quali insufficienza aortica, o a cause siste- essere difficile per il paziente distinguere se il car-
miche, quali febbre e anemia, caratterizzate da una diopalmo precede o segue l’insorgenza del distur-
gettata cardiaca elevata. bo d’ansia o dell’attacco di panico e, pertanto, distin-
Le palpitazioni di tipo ansioso sono percepite dal guere se le palpitazioni siano causa o effetto del
paziente come una forma di angoscia; la frequen- malessere psicologico. Anche in queste situazioni,
za cardiaca è lievemente aumentata e mai supe- perciò, è necessario escludere attentamente la pre-
riore alla frequenza cardiaca massimale prevista senza di una causa organica della sintomatologia,
in base all’età del paziente; l’inizio e la fine sono vista la ancor oggi troppo frequente tendenza ad
graduali; il paziente descrive numerosi altri sin- ascrivere tout court, specialmente nelle giovani don-
tomi aspecifici associati, quali formicolii alle mani ne senza cardiopatia evidente, gli episodi di car-
e alla faccia, nodo alla gola, stordimento, agita- diopalmo a cause psicologiche. Durante esercizio
zione, dolori toracici atipici, dispnea sospirosa, che fisico, oltre alla normale sensazione di un battito
normalmente precedono temporalmente le palpi- cardiaco accelerato nel caso di sforzi molto inten-
tazioni. si, possono verificarsi palpitazioni dovute a diver-
si tipi di aritmia prive di significato prognostico
Circostanze e sintomi associati negativo, come per esempio la tachicardia ventri-
Le circostanze e i sintomi associati alle palpita- colare iterativa a origine dal cono di efflusso del
zioni sono spesso correlati alle diverse cause del ventricolo destro o la tachicardia parossistica atrio-
sintomo.1-5,8,9 Le palpitazioni insorte dopo bruschi ventricolare da doppia via nodale. Comunque,
cambiamenti di postura, per esempio, frequente- nell’ambito di diverse cardiopatie, quali ad esem-
mente sono dovute a episodi di tachicardia atrio- pio la cardiopatia ischemica, la sindrome del QT
ventricolare da doppia via nodale. lungo, la sindrome del QT breve e la tachicardia
Nella prima fase di un episodio tachiaritmico ventricolare catecolaminergica, l’incremento del
sopraventricolare può essere presente una transi- tono adrenergico può fungere da trigger anche per
toria sensazione di mancamento, legata a un ipoa- la comparsa di aritmie ventricolari maggiori.11,12
flusso cerebrale secondario alla riduzione della por- Infine, nella fase immediatamente successiva all’in-
tata cardiaca conseguente all’improvvisa tachicar- terruzione dello sforzo, in cui si verifica una ridu-
dizzazione, con successiva rapida normalizzazio- zione improvvisa del tono simpatico in concomi-
ne attraverso fenomeni compensatori di vasoco- tanza a un incremento di quello vagale, è possibi-
strizione. In presenza di una patologia cardiaca con le riscontrare episodi di fibrillazione atriale paros-
depressione della funzione sistolica e/o di tachia- sistici.
ritmie ventricolari, invece, questo adattamento
può mancare e può verificarsi una significativa ridu-
zione della portata cardiaca. In questi casi vi è la
possibilità che il paziente avverta, oltre alla palpi-
Classificazione
tazione, anche astenia profonda, presincope, sin- Dal punto di vista eziologico le palpitazioni pos-
cope, dispnea o angor. Le palpitazioni associate a sono essere suddivise in 5 gruppi principali
6GIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 7
La gestione del paziente con palpitazioni
(Tab. II): palpitazioni da cause aritmiche, palpi- rale, o pazienti con palpitazioni sia di tipo extra-
tazioni da cause cardiache strutturali, palpitazio- sistolico, sia di tipo ansioso. Inoltre, a complica-
ni da cause psichiatriche, palpitazioni da cause re ulteriormente il quadro, fattori organici, quali
sistemiche, palpitazioni da uso di farmaci e sostan- i disturbi minori del ritmo cardiaco (per esempio
ze illecite.1-5,8,9 Comunque, non di rado il pazien- extrasistolia sopraventricolare o ventricolare) e fat-
te manifesta contemporaneamente più cause tori psicologici, quali i disturbi d’ansia, spesso inte-
potenziali di palpitazione, oppure palpitazioni di ragiscono tra loro nella genesi del sintomo.
origine diversa. Per esempio, è frequente trova- Assegnare una causa definitiva al sintomo palpi-
re pazienti con cardiopalmo che presentano con- tazione, perciò, non sempre risulta un compito faci-
temporaneamente aritmie e cardiopatia struttu- le.
Poiché la documentazione elettrocardiografica di
un disturbo del ritmo cardiaco durante la sinto-
matologia spontanea rappresenta l’esempio più
TABELLA II. sicuro di causalità, ogniqualvolta questo risulta
Classificazione eziologia delle palpitazioni
possibile le palpitazioni vengono classificate di
Palpitazioni da cause aritmiche origine aritmica, anche se è presente cardiopatia
• extrasistolia sopraventricolare
strutturale significativa o altre comorbidità, qua-
• extrasistolia ventricolare
• tachicardie sopraventricolari li disturbi psichiatrici o malattie sistemiche.
• tachicardie ventricolari Viceversa, esse sono considerate di origine non
• bradiaritmie: bradicardia sinusale severa, arresti sinusali,
blocchi atrio-ventricolari di secondo e terzo grado
aritmica quando il ritmo cardiaco sottostante la
• anomalie di funzionamento e/o della programmazione dei palpitazione è rappresentato da un ritmo sinusa-
pacemaker e ICD le o da una tachicardia sinusale. Pertanto, secon-
Palpitazioni da cause cardiache strutturali do questa gerarchia eziologica, le cause non arit-
• insufficienza mitralica severa miche di palpitazione entrano in gioco come dia-
• insufficienza aortica severa
gnosi definitiva solo nei casi in cui la correlazio-
• cardiopatie congenite con shunt significativo
• mixoma atriale ne sintomo-ECG esclude la presenza di disturbi
• protesi valvolari meccaniche del ritmo cardiaco.4
• cardiomegalia e/o scompenso cardiaco di varia origine
• prolasso valvolare mitralico
Quando non risulta possibile documentare il rit-
mo cardiaco durante le palpitazioni, le cause non
Palpitazioni da cause psichiatriche aritmiche vengono considerate come diagnosi
• ansia, attacchi di panico
• depressione, disturbi di somatizzazione probabili, ma non definitive.
Palpitazioni da cause sistemiche Palpitazioni da cause aritmiche
• disturbi metabolici: ipertiroidismo, feocromocitoma,
ipoglicemia, mastocitosi, sindrome post-menopausale Qualsiasi tipo di tachiaritmia, a prescindere dalla
• stati con elevata gettata cardiaca: febbre (>38°C), anemia presenza o meno di una sottostante cardiopatia
(HB 20a settimana), malattia di
strutturale o aritmogena, può dare palpitazioni (Tab.
Paget, fistola artero-venosa, ipovolemia
• intolleranza all’ortostatismo e sindromi funzionali: III): extrasistolia atriale, extrasistolia ventricolare,
ipotensione ortostatica, POTS*, tachicardia sinusale tachicardie ad attività elettrica regolare o ritmica
inappropriata
(tachicardie reciprocanti atrio-ventricolari e da
Palpitazioni da uso di farmaci e sostanze illecite rientro nodale, flutter atriale, tachicardie atriali, tachi-
• farmaci simpaticomimetici, vasodilatatori, agenti cardie ventricolari), tachicardie ad attività elettri-
anticolinergici, idralazina
• sospensione recente di beta-bloccanti ca irregolare o aritmica (fibrillazione atriale, flut-
• alcol, cocaina, anfetamine, caffeina, nicotina, cannabinoidi, ter atriale o tachicardia atriale a conduzione atrio-
droghe sintetiche
ventricolare variabile, torsione di punta). Le bra-
*POTS = sindrome tachicardia ortostatica posturale. diaritmie, invece, vengono avvertite più raramen-
7GIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 8
giac • Volume 12 • Numero 1 • marzo 2009
TABELLA III.
Caratteristiche cliniche delle palpitazioni di origine aritmica
Tipo Frequenza Situazioni Sintomi Manovre
di aritmia cardiaca scatenanti associati vagali
Extrasistolia Irregolare, con Riposo – Nessun effetto
frequenza normale
AVRT, AVNRT Regolare, con Sforzo fisico, Poliuria Interruzione brusca
frequenza elevata cambiamenti segno della rana
di postura
Fibrillazione Irregolare, con Sforzo fisico, Poliuria Riduzione transitoria
atriale frequenza variabile recupero della frequenza
Tachicardia Regolare (irregolare Riduzione transitoria
e flutter atriale se conduzione A-V della frequenza
variabile) con
frequenza elevata
Tachicardie Regolare con Sforzo fisico Impegno Nessun effetto
ventricolari frequenza elevata emodinamico
AVRT = tachicardia da rientro atrio-ventricolare; AVNRT = tachicardia da rientro atrio-ventricolare nodale; A-V = atrio-ventricolare.
te come palpitazioni e sono costituite dagli arresti genite con shunt significativo, le cardiomegalie
sinusali, dalla bradicardia sinusale severa della sick di qualsiasi eziologia (specialmente se associate
sinus sindrome e dai blocchi atrio-ventricolari di a scompenso cardiaco), il prolasso mitralico, le pro-
secondo e/o terzo grado. Anche le anomalie di fun- tesi valvolari meccaniche. Le cardiopatie struttu-
zionamento e/o della programmazione dei pace- rali determinano in genere palpitazioni di tipo
maker e ICD (tachicardia mediata da pacemaker, intenso, prevalentemente di lunga durata e per-
stimolazione pettorale o diaframmatica, sindrome sistenti.
da pacemaker ecc.) possono essere responsabili di
palpitazione. Infine, palpitazioni di origine bradi Palpitazioni da cause psichiatriche
e tachiaritmica possono essere secondarie a cause I disturbi psichiatrici che più frequentemente
sistemiche o all’uso di farmaci e sostanze illecite. possono dare palpitazioni, inducendo una tachi-
Infatti, la diffusione dell’uso di sostanze illecite nei cardia sinusale o modificando la percezione sog-
soggetti giovani e negli atleti, sia ai fini ricreazio- gettiva di un battito cardiaco per il resto norma-
nali che dopanti, ha determinato un aumento dei le o con minime irregolarità, sono l’ansia, gli attac-
disturbi aritmici nella popolazione giovanile.13,14 I chi di panico, la depressione e la somatizzazio-
disturbi del ritmo, a esclusione delle bradiaritmie ne. In assenza di altre potenziali cause, le palpi-
e della extrasistolia, producono generalmente pal- tazioni vengono considerate di origine psichia-
pitazioni di tipo tachicardico, sia parossistiche che trica quando il paziente soddisfa i criteri previ-
persistenti. sti dalla letteratura per uno o più dei sopramen-
zionati disturbi psichici e le palpitazioni sono di
Palpitazioni da cause cardiache tipo ansioso. La prevalenza della sindrome ansio-
strutturali sa e del disturbo da attacchi di panico, nei pazien-
Le cardiopatie strutturali che in assenza di veri e ti sintomatici per cardiopalmo, varia dal 15 al 31%,
propri disturbi del ritmo cardiaco possono dare a seconda delle casistiche.15-17 Il disturbo da attac-
palpitazioni includono: l’insufficienza mitralica e chi di panico viene diagnosticato sulla base del-
aortica severa, il mixoma atriale, le cardiopatie con- l’anamnesi ed è caratterizzato dalla presenza di
8GIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 9
La gestione del paziente con palpitazioni
attacchi di panico ricorrenti e inaspettati. Questa Palpitazioni da cause sistemiche
sindrome è più frequente nelle donne in età fer- Una sensazione di palpitazione può essere lega-
tile, in cui la somatizzazione dei disturbi della ta a una tachicardia sinusale e/o a un aumento
sfera ansiosa è più accentuata e si associa, talvol- della contrattilità cardiaca dovute a una varietà
ta, a un atteggiamento ipocondriaco, con fre- di cause: disturbi metabolici (ipertiroidismo/tireo-
quente ricorso alle strutture sanitarie di emergen- tossicosi, feocromocitoma, ipoglicemia, mastoci-
za.18 È importante ricordare, tuttavia, che aritmie tosi, sindrome post-menopausale); stati con ele-
cardiache e attacchi di panico non sono mutua- vata gettata cardiaca (febbre, anemia, malattia
mente esclusivi, pertanto, è necessario esclude- di Paget, gravidanza, ipovolemia, fistola artero-
re con certezza le cause di tipo organico e in par- venosa); intolleranza all’ortostatismo e sindro-
ticolare aritmico, prima di imputare la sintoma- mi funzionali (ipotensione ortostatica, sindrome
tologia a un disturbo di natura psichica.1,19 Alcuni della tachicardia posturale ortostatica POTS,
studi eseguiti negli ultimi anni per verificare la tachicardia sinusale inappropriata). Le palpita-
correlazione tra sindrome ansiosa e comparsa di zioni da cause sistemiche sono generalmente
aritmie, infatti, sembrano indicare un effetto favo- persistenti e di tipo tachicardico regolare.
rente dell’ansia sull’aritmogenesi, oltre che sul-
la percezione dell’aritmia. Tavazzi et al.20 hanno Palpitazioni da uso di farmaci
studiato l’influenza dello stato ansioso sull’arit- e sostanze illecite
mogenesi dopo infarto miocardico: in un grup- In questi casi il cardiopalmo è legato alla tachicar-
po di 19 pazienti con pregresso infarto miocar- dia sinusale secondaria all’assunzione di farmaci,
dico è stato eseguito uno studio elettrofisiologi- come i simpaticomimetici, gli anticolinergici, i
co con stimolazione ventricolare programmata in vasodilatatori e l’idralazina. Anche una brusca
condizioni basali e durante stress mentale otte- sospensione della terapia beta bloccante può pro-
nuto con calcolo aritmetico verbale. vocare uno stato iperadrenergico con effetto
Una tachicardia ventricolare non sostenuta era “rebound”, in grado di provocare tachicardia sinu-
inducibile in 2 pazienti durante stimolazione sale con palpitazioni. Allo stesso modo, l’assun-
ventricolare e in 7 durante stimolazione associa- zione di sostanze stimolanti quali caffeina e nico-
ta a stress mentale (pGIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 10
giac • Volume 12 • Numero 1 • marzo 2009
incidenza e prevalenza delle palpitazioni e man-
cano dati sul loro impatto organizzativo ed eco-
Prognosi
nomico. Tuttavia, alcune evidenze suggeriscono che La mortalità associata alle palpitazioni è bassa,
le palpitazioni sono un sintomo molto frequente attorno al 1% per anno.23 In uno studio retrospet-
nella popolazione generale22 e, in particolare, nei tivo americano che raccoglie una ampia casistica
pazienti ipertesi o con cardiopatia.1,2 Infatti, poche ottenuta da medici di medicina generale, non vi
persone possono dire di non avere mai sentito nel è differenza di morbilità e mortalità a 5 anni fra
corso della loro vita battere il loro cuore in modo i pazienti con palpitazioni e un gruppo asinto-
anormale. Inoltre, le palpitazioni rappresentano il matico di controllo.24 Anche nel già citato studio
16% dei sintomi per i quali i pazienti si rivolgono di Weber e Kapoor,25 nonostante l’elevata presen-
ai medici di medicina generale23,24 e costituiscono za di palpitazioni a eziologia cardiaca, la morta-
la seconda causa, dopo il dolore toracico, di valu- lità a 1 anno era solo dell’1,6%.
tazione specialistica cardiologica.6 Per quanto Nei pazienti con palpitazioni le recidive sintoma-
riguarda la prevalenza delle varie cause di palpi- tologiche, invece, sono molto frequenti. Nello
tazione, le evidenze cliniche mostrano che una buo- studio di Weber e Kapoor25 il 77% dei pazienti spe-
na parte dei soggetti con cardiopalmo presenta un rimentava almeno una recidiva di palpitazione,
ritmo sinusale normale, o anomalie minori del rit- con un effetto sfavorevole sulla qualità della vita:
mo, come brevi salve di extrasistoli sopraventri- un terzo dei pazienti riferiva una riduzione del-
colari o sporadica extrasistolia ventricolare. la capacità di attendere alle attività domestiche,
Comunque, è frequente trovare anche aritmie cli- il 19% una riduzione della capacità lavorativa e
nicamente significative, quali fibrillazione/flutter il 12% la perdita di giornate lavorative. A confer-
atriale o tachicardie parossistiche sopraventricola- ma di ciò, in uno studio prospettico su 145 pazien-
ri. Nello studio prospettico eseguito nel 1991 pres- ti con palpitazioni seguiti per 6 mesi e confron-
so il Pittsburgh University Medical Center e pub- tati con un gruppo di controllo asintomatico,
blicato da Weber e Kapoor nel 1996,25 sono stati Barsky et al. hanno osservato che i pazienti con
valutati, e seguiti in un follow-up di 12 mesi, tut- palpitazioni, pur avendo una prognosi quoad vitam
ti i pazienti pervenuti al pronto soccorso dell’ospe- favorevole, rimanevano sintomatici e funzional-
dale universitario della Pensilvania per palpitazio- mente limitati nel tempo, con una elevata inci-
ni come sintomo principale. Tra questi pazienti, il denza di crisi di panico e sintomi psicologici.19
40% presentava una causa aritmica (il 16% dei qua- Palpitazioni frequenti e recidivati, quindi, posso-
li fibrillazione/flutter atriale, il 9,5 % tachicardia no incidere seriamente sulla qualità di vita del
sopraventricolare e il 2,1% tachicardia ventricola- paziente, creando stati d’ansia e frequenti visite
re), il 3% una causa cardiaca strutturale, il 31% pal- al pronto soccorso.23
pitazioni di natura psichiatrica (nella maggior par- In buona sostanza, le palpitazioni sembrano com-
te dei casi sindrome ansiosa e attacchi di panico), portarsi come un disturbo di tipo cronico a pro-
il 6% una sintomatologia causata dall’utilizzo di gnosi favorevole, ma con periodici aggravamen-
sostanze illecite o agenti stimolanti, mentre una cau- ti e transitorie remissioni nel corso del tempo.
sa sistemica era presente nel 4% dei casi. I dati di Sebbene le palpitazioni siano generalmente asso-
questo studio evidenziano, inoltre, che nel 16% dei ciate a una bassa mortalità e morbilità,4 nei pazien-
pazienti con cardiopalmo non è stato possibile indi- ti con cardiopatia strutturale o aritmogena, fami-
viduare alcuna causa specifica della sintomatolo- liarità per morte improvvisa, o nel caso le palpi-
gia. Infatti, non sempre è possibile stabilire la cau- tazioni si associno a sintomi di impegno emodi-
sa delle palpitazioni in modo definitivo, spesso la namico (dispnea, sincope, pre-sincope, capogiro,
diagnosi risulta solo probabile e in alcuni casi sono astenia, dolore toracico, sintomi neurovegetativi),
possibili più diagnosi contemporaneamente.4 esse possono influenzare direttamente la progno-
10GIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 11
La gestione del paziente con palpitazioni
si.1 Al contrario, nei pazienti senza patologie car- Quando la valutazione clinica iniziale risulta com-
diache, o con patologie cardiache lievi, le palpi- pletamente negativa, cosa più frequente nelle pal-
tazioni (specialmente quelle di tipo ansioso e pitazioni di tipo parossistico di breve durata, esse
quelle extra-sistoliche) hanno generalmente una vengono definite palpitazioni di origine sconosciu-
prognosi benigna. Anche nel paziente senza car- ta. Nei soggetti con palpitazioni di origine sco-
diopatia severa, comunque, le palpitazioni pos- nosciuta con bassa probabilità di avere una cau-
sono essere dovute ad aritmie significative, come sa aritmica dei loro sintomi, quali i pazienti sen-
la fibrillazione atriale, il flutter atriale o i battiti za patologie cardiache significative e quelli con
ectopici ventricolari, le quali meritano in ogni caso palpitazioni di tipo ansioso o extrasistolico, non
di essere indagate e trattate adeguatamente. sono generalmente necessari ulteriori accerta-
Inoltre, le caratteristiche cliniche dei pazienti, menti; il paziente va rassicurato, prevedendo
quali l’età, la presenza di cardiopatia e le anoma- eventualmente un follow-up clinico. Deve essere
lie dell’ECG, non sempre sono in grado di indi- sottolineato il fatto, comunque, che la mancanza
viduare a priori in quali casi le palpitazioni sono di una registrazione elettrocardiografica durante
causate da disturbi del ritmo clinicamente rilevan- gli episodi di palpitazione consente solo una dia-
ti.5,26 gnosi presunta o probabile.21 Nei soggetti con pal-
pitazioni di origine sconosciuta con elevata pro-
babilità di avere una causa aritmica dei loro sin-
PARTE SECONDA: ASPETTI tomi (Tabb. IV-V), quali i pazienti con cardiopa-
DIAGNOSTICI tia strutturale severa, cardiopatia aritmogena,
familiarità per morte improvvisa, età avanzata e
nei pazienti con palpitazioni di tipo tachicardico,
Strategia diagnostica o associate a sintomi di impegno emodinamico
Nei pazienti con palpitazioni, a fini sia diagnosti- (dispnea, sincope, pre-sincope, capogiro, astenia,
ci che prognostici, è essenziale: accertare l’esisten- dolore toracico, sintomi neurovegetativi), invece,
za di cardiopatie strutturali e/o cardiopatie arit- devono essere presi in considerazione gli accer-
mogene e di condizioni sistemiche o psichiatriche tamenti di secondo livello, i quali includono il
capaci di dare cardiopalmo; differenziare il tipo di monitoraggio ECG ambulatoriale (AECG moni-
palpitazioni; acquisire una registrazione elettrocar- toring) e lo studio elettrofisiologico (EPS). Infine,
diografica durante i sintomi. Pertanto, in tutti i pur in assenza di criteri di rischio aritmico, andran-
pazienti con palpitazioni andrà eseguita una valu- no sottoposti agli accertamenti di secondo livel-
tazione clinica iniziale che comprenderà l’anam- lo anche i pazienti con palpitazioni di origine sco-
nesi, l’esame obiettivo, l’elettrocardiogramma stan- nosciuta con sintomatologia frequente, associata
dard a 12 derivazioni (ECG). In casi selezionati, a scadimento della qualità di vita o a stati d’an-
andranno prese in considerazione una valutazio- sia (Fig. 1). Infatti, sebbene molti dei pazienti con
ne psichiatrica e alcune indagini strumentali e di palpitazioni di origine sconosciuta sottoposti a
laboratorio di tipo mirato8 (Fig. 1). AECG monitoring risultano avere disturbi del rit-
La valutazione clinica iniziale fornisce una dia- mo a significato generalmente benigno, quali bat-
gnosi definitiva o probabile della causa delle pal- titi prematuri atriali e battiti prematuri ventrico-
pitazioni in circa la metà dei pazienti ed esclude lari, oppure episodi di ritmo sinusale e tachicar-
con ragionevole certezza la presenza di cause a dia sinusale legati a condizioni di tipo psichiatri-
prognosi severa.25 Attraverso un’accurata valuta- co, una percentuale non trascurabile (6%-35%) del-
zione clinica iniziale, infine, è possibile indiriz- le aritmie diagnosticate risulta clinicamente rile-
zare in modo mirato gli eventuali ulteriori accer- vante, come le tachicardie sopraventricolari e la
tamenti necessari. fibrillazione atriale.1 La tachicardia ventricolare,
11GIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 12
giac • Volume 12 • Numero 1 • marzo 2009
Patients with palpitations
History, physical examination, ECG
Diagnosi definitiva Palpitazioni di origine
o probabile sconosciuta
Cardiopatia Assenza di cardiopatia
o ECG anormale ed ECG normale
Conferma
AECG, EPS Frequenti Rare
o severe o ben tollerate
+ – + – Stop
Trattamento Trattamento ILR
Figura 1
Diagnostic flow-chart of patients with palpitations.
AECG = ambulatory ECG monitoring; EPS = studio elettrofisiologico; ILR = loop recorder impiantabile
TABELLA IV. Valutazione clinica iniziale
Caratteristiche cliniche suggestive per
palpitazioni da causa aritmica Anamnesi
Nella raccolta dell’anamnesi è importante indaga-
Alto rischio
• cardiopatia strutturale severa re riguardo la presenza di morte improvvisa e di
• cardiopatia aritmogena cardiopatie ereditarie nel gentilizio e valutare, nel-
• ECG patologico
• familiarità per morte improvvisa
la storia patologica remota del paziente, la presen-
• età avanzata za di cardiopatia e di patologie sistemiche o psi-
• palpitazioni di tipo tachicardico chiatriche note per poter dare palpitazioni.
• palpitazioni associate a sintomi di impegno emodinamico
Fondamentale risulta analizzare il tipo di palpita-
zioni, le circostanze relative alla loro comparsa (cioè
i fattori scatenanti o precipitanti), le modalità di
invece, è molto meno comune ed è tipica dei inizio ed interruzione, la durata, la frequenza ed i
pazienti con cardiopatie strutturali o aritmogene. sintomi eventualmente associati (Tab. II). A tal sco-
Infine, in una piccola percentuale di pazienti con po, può essere utile invitare il paziente a riprodur-
palpitazioni di origine sconosciuta è possibile re, tamburellando con le dita su un tavolo o attra-
riscontrare disturbi bradiaritmici importanti, qua- verso la voce, il ritmo cardiaco percepito. Infine,
li bradicardia sinusale severa e blocchi atrio-ven- non deve mai essere trascurata un’attenta indagi-
tricolari avanzati parossistici.27 ne sull’assunzione di farmaci leciti e illeciti.
12GIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 13
La gestione del paziente con palpitazioni
Esame obiettivo TABELLA V.
Quando il paziente viene esaminato mentre il sin- Aspetti elettrocardiografici suggestivi
tomo è ancora presente, come nelle palpitazioni per palpitazioni da causa aritmica
persistenti, risulta fondamentale valutare i seguen-
Pre-eccitazione ventricolare
ti parametri: valori e variabilità della pressione • tachicardia reciprocante atrio-ventricolare
arteriosa; frequenza e regolarità del polso; presen- • fibrillazione atriale
za di pulsazioni giugulari anomale; presenza dei Anomalie onda P, ipertrofia ventricolare sinistra,
segni clinici di scompenso cardiaco o di bassa por- battiti prematuri sopraventricolari, bradicardia sinusale
• fibrillazione atriale
tata. Inoltre, nella diagnosi differenziale tra i vari
Battiti prematuri ventricolari frequenti
tipi di tachicardia, può essere utile eseguire le
• tachicardia ventricolare
manovre vagali, quali il massaggio seno-caroti-
Onde Q, aspetto tipo displasia aritmogema
deo (Tab. III): un’interruzione brusca dell’aritmia ventricolare destra o S. Brugada
depone per una tachicardia sopraventricolare • tachicardia ventricolare
coinvolgente il nodo atrio-ventricolare (tachicar- QT lungo o QT breve
dia da rientro atrio-ventricolare nodale o tachi- • tachicardia ventricolare polimorfa
cardia da rientro atrio-ventricolare); una riduzio- Blocco A-Vcompleto, blocco bifascicolare
ne solo transitoria della frequenza depone per una • tachicardia ventricolare
tachicardia sinusale o per una tachicardia sopra-
ventricolare con circuito non coinvolgente il nodo
atrio-ventricolare (fibrillazione atriale, flutter atria- ficientemente lunga (generalmente almeno una
le, tachicardia atriale); l’assenza di modificazioni ora) e che il paziente non abbia palpitazioni asso-
significative della frequenza cardiaca suggerisce ciate a sintomi invalidanti (sincope, pre-sincope,
la presenza di una tachicardia ventricolare. astenia, eccetera) che gli impediscano di raggiun-
Al di fuori dell’episodio di palpitazione l’esame gere il pronto soccorso.
obiettivo dovrà ricercare accuratamente i segni cli- L’ECG, comunque, fornisce informazioni estrema-
nici di cardiopatia e delle sopramenzionate malat- mente utili anche quando eseguito al di fuori di
tie sistemiche potenzialmente correlate alle pal- un episodio di palpitazione, specialmente nello
pitazioni. svelare la presenza di patologie cardiache strut-
turali o aritmogene potenzialmente correlate con
Elettrocardiogramma standard la sintomatologia accusata dal paziente (Tab. V).
La registrazione elettrocardiografica a 12 deriva- La presenza di un ECG patologico impone di
zioni durante i sintomi spontanei costituisce il gold- approfondire la valutazione diagnostica del pazien-
standard nella diagnosi delle palpitazioni. Infatti, te con palpitazioni, utilizzando le indagini di
essa permette di stabilire in modo definitivo se secondo livello. Esso costituisce, pertanto, parte
le palpitazioni sono di origine aritmica (permet- integrante della valutazione clinica iniziale.
tendo in genere anche una diagnosi accurata del
tipo di aritmia), oppure di origine non aritmica, Altre indagini
con i conseguenti importanti risvolti diagnostici, Il test da sforzo è indicato nel caso le palpitazioni
prognostici e terapeutici.1-5,25 Nella normale pra- siano associate a esercizio fisico, mentre la neces-
tica clinica, però, non sempre è possibile esegui- sità di ulteriori indagini cardiologiche non invasi-
re un ECG durante gli episodi spontanei di pal- ve (prima tra tutte l’ecocardiogramma) ed invasi-
pitazioni. Infatti, il paziente deve essere in grado ve (coronarografia, eccetera), dipenderà dalla natu-
di rivolgersi al più vicino pronto soccorso men- ra della malattia cardiaca sospettata o accertata.
tre i sintomi sono ancora presenti. Questo signi- Quando si sospetta una causa sistemica o farma-
fica che le palpitazioni devono avere durata suf- cologica delle palpitazioni, è utile eseguire, in base
13GIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 14
giac • Volume 12 • Numero 1 • marzo 2009
alla presentazione clinica del sintomo e alle carat- di cutanei ed è in grado di eseguire un monito-
teristiche del paziente, alcuni esami ematochimici raggio elettocardiografico continuo “battito-bat-
mirati (emocromo, elettroliti, glicemia, funziona- tito” a più derivazioni (sino a 12 derivazioni nei
lità tiroidea, catecolamine urinarie, ricerca di sostan- dispositivi di ultima generazione). Esso è estre-
ze illecite nel sangue o nell’urina). Se invece si mamente diffuso e utilizzato nella pratica clinica
sospetta una causa psichiatrica, è fondamentale ese- quotidiana, ma ha i seguenti limiti: il periodo di
guire una valutazione dello stato psichico del monitoraggio si limita a 24-48 ore, anche se i nuo-
paziente mediante specifici questionari o il ricor- vi dispositivi possono fare un monitoraggio sino
so ad una visita specialistica.3,4,15-18 a 7 giorni; le dimensioni del device possono impe-
dire al paziente alcune attività quali l’esercizio fisi-
co, che possono costituire trigger fondamentali per
l’innesco di alcune aritmie; la correlazione tra i
AECG monitoring sintomi e le aritmie registrate si basa prevalente-
L’AECG monitoring serve a documentare il rit- mente sul diario clinico, che sovente non viene
mo cardiaco durante le palpitazioni nei casi in cui adeguatamente compilato dai pazienti.
questo non risulti possibile con l’ECG standard,
come nel caso di sintomi parossistici e di breve Event recorder
durata. L’AECG monitoring, infatti, utilizza dei Questi dispositivi portatili di dimensioni ridotte
registratori elettrocardiografici in grado di moni- e facili da usare, vengono applicati sulla cute dai
torare il ritmo cardiaco del paziente per lunghi pazienti stessi quando avvertono i sintomi, e for-
periodi di tempo e di superare i limiti intrinseci niscono una registrazione elettrocardiografica
dell’ECG a 12 derivazioni, legati essenzialmente prospettica a una derivazione per pochi secondi.
alla brevità della registrazione elettrocardiografi- La durata ottimale del monitoraggio con l’event
ca ottenibile.28,29 recorder è generalmente di 3-4 settimane.30-32
I dispositivi attualmente in uso per l’AECG moni-
toring possono essere distinti in esterni e impian- Loop recorder esterni
tabili. I dispositivi esterni comprendono l’Holter, Questi dispositivi, simili ai registratori dell’Holter,
la telemetria ospedaliera (riservata ai pazienti sono collegati al paziente continuativamente attra-
degenti ad alto rischio di aritmie maligne), gli event verso elettrodi cutanei. Provvisti di una memo-
recorder, i loop recorder esterni e la recentissima ria ciclica, forniscono una registrazione elettrocar-
telemetria cardiaca mobile ambulatoriale (MCOT). diografica a 1-3 derivazioni per alcuni minuti pri-
Quelli impiantabili comprendono i pacemaker e ma e alcuni minuti dopo essere stati attivati dal
gli ICD forniti di funzione diagnostica (il cui paziente al momento dei sintomi. I dispositivi di
impiego clinico è riservato solo ai pazienti che ultima generazione sono anche capaci di attivar-
necessitano di tali dispositivi dal punto di vista si in modo automatico in presenza di eventi arit-
terapeutico) e i loop recorder sottocutanei (Tab. mici. La durata ottimale del monitoraggio con i
VI). Quasi tutti i dispositivi per l’AECG monito- loop recorder esterni è di 2 settimane.33-36
ring di ultima generazione sono in grado di tra-
smettere al centro medico di riferimento le regi- Telemetria cardiaca mobile
strazioni elettrocardiografiche effettuate via telefo- ambulatoriale (MCOT)
no e/o via web. L’MCOT è un sistema formato da un registrato-
re esterno, collegato al paziente tramite degli elet-
Holter trodi cutanei e da un ricevitore wireless portati-
Il monitoraggio Holter utilizza dei registratori le, in grado di trasmettere in tempo reale via telefo-
esterni collegati al paziente tramite degli elettro- no a una centrale operativa remota, o in un appo-
14GIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 15
La gestione del paziente con palpitazioni
TABELLA VI.
Recommendations for the use of AECG monitoring techniques in patients with palpitations
Event Loop Recorder Loop recorder
Holter Recorder esterni/MCOT impiantabili
Vantaggi Basso costo; possibilità Basso costo; Registrazioni ECG Registrazioni ECG
di registrare aritmie facili da usare retrospettive e prospettiche; retrospettive e
asintomatiche possibilità di registrare prospettiche; possibilità
aritmie asintomatiche di registrare aritmie
automaticamente asintomatiche
automaticamente;
buona traccia ECG;
durata del monitoraggio
sino a 3 anni
Limiti Monitoraggio limitato Aritmie di breve Monitoraggio limitato Mini-invasività; possibili
a 24-48h; dimensioni durata non vengono a 3-4 settimane; richiesta rischi di complicazioni
che possono ostacolare registrate; non manutenzione continua locali nella sede
attività scatenanti vengono rilevati i del dispositivo da parte d’impianto
le aritmie trigger aritmici; del paziente; scomodi
traccia ECG e poco confortevoli;
di scarsa qualità traccia ECG di scarsa qualità
Indicazioni Palpitazioni frequenti Pazienti molto Pazienti molto complianti; Pazienti non complianti;
(giornaliere); pazienti complianti; palpitazioni infrequenti palpitazioni infrequenti
incapaci di attivare altri palpitazioni (settimanali), associate (mensili), associate
dispositivi per AECG infrequenti a sintomi di impegno a sintomi di impegno
monitoring (settimanali), di emodinamico emodinamico; quando
durata prolungata le altre indagini
e non associate risultano non
a sintomi di impegno diagnostiche
emodinamico che ne
ostacolino il corretto
utilizzo
MCOT = telemetria cardiaca mobile ambulatoriale
sito sito web, la traccia ECG corrispondente ai sin- evento aritmico. Hanno un’elevata capacità di
tomi del paziente o agli eventuali eventi aritmi- monitoraggio, legata alla longevità della batteria
ci registrati in modo automatico. interna, che può durare fino a 36 mesi. Il moni-
toraggio dura, in genere, sino al raggiungimento
Loop recorder impiantabili (ILR) di una diagnosi o quando la batteria risulta esau-
Di dimensioni simili a un pacemaker, gli ILR rita. Alla fine del monitoraggio i dispositivi ven-
vengono impiantati sottocute, mediante una pic- gono rimossi dal paziente.
cola incisura cutanea di circa 2 cm, nella regione
precordiale sinistra.26 Questi dispositivi sono for- Valore diagnostico
niti di memoria ciclica e, una volta attivati dal L’AECG monitoring è considerato diagnostico
paziente al momento dei sintomi attraverso un’at- solo quando è possibile stabilire una correlazio-
tivatore esterno, registrano per parecchi minuti ne certa tra le palpitazioni e una registrazione elet-
una traccia elettrocardiografica a una derivazio- trocardiografica.28,29 Nei pazienti che non svilup-
ne di buona qualità, sia precedente che successi- pano sintomi durante il monitoraggio l’esame risul-
va all’evento. Essi sono anche in grado di regi- ta pertanto non diagnostico.
strare automaticamente, senza cioè la necessità di L’Holter, i loop recorder esterni e impiantabili e
alcun intervento da parte del paziente, qualsiasi l’MCOT, in grado di registrare eventi aritmici in
15GIAC V12 N1 ok 22-05-2009 16:35 Pagina 16
giac • Volume 12 • Numero 1 • marzo 2009
modo automatico senza l’intervento attivo del event recorder hanno dimostrato un valore dia-
paziente, sono ritenuti non diagnostici per la gnostico superiore, pari al 66%-83%, con un
valutazione dell’eziologia delle palpitazioni, anche miglior rapporto costo/efficacia rispetto
se il paziente manifesta durante il periodo di moni- all’Holter.32,37 L’MCOT, infine, in pazienti con sin-
toraggio aritmie più o meno significative, ma tomi di sospetta natura aritmica, ha dimostrato
asintomatiche. La presenza di aritmie clinicamen- un maggior valore diagnostico rispetto agli altri
te rilevanti ma asintomatiche, non associate cioè dispositivi esterni.39-41
a palpitazioni, può però suggerire una diagnosi Gli ILR sono stati usati con successo nello studio
di probabilità e/o guidare la decisione di sotto- della sincope, nel quale hanno mostrato un miglio-
porre il paziente a ulteriori accertamenti. In ogni re rapporto costo/efficacia rispetto ai test conven-
caso, il significato di queste aritmie asintomati- zionali26,42,43 e possono essere utili anche nello stu-
che deve essere valutato in base alla loro gravità, dio delle palpitazioni di origine sconosciuta.28,44,45
alla loro prevalenza nella fascia di età e nella popo- Lo studio RUP (recurrent unexplained palpitations
lazione alle quali il paziente appartiene e alla pre- study), infatti, ha recentemente dimostrato la
senza di cardiopatia. L’Holter, infine, oltre a sve- superiorità dell’ILR rispetto alla strategia dia-
lare la presenza di disturbi del ritmo cardiaco, è gnostica convenzionale, rappresentata dall’Holter,
anche in grado di fornire parametri utili nella stra- event recorder ed EPS, nella valutazione dei
tificazione prognostica dei pazienti, soprattutto pazienti con palpitazioni infrequenti, con caden-
quelli con cardiopatia ischemica post-infartuale, za cioè mensile, riportandone un valore diagno-
quali l’heart rate variability, la durata e disper- stico più elevato (73% vs 21%, rispettivamente) e
sione dell’intervallo QT, l’ECG signal averaging un miglior rapporto costo/efficacia.27
e le modificazioni del segmento ST di origine ische-
mica. Limiti
Come per l’ECG a 12 derivazioni, ogni qualvol- L’AECG monitoring mostra alcuni importanti
ta risulti possibile stabilire una correlazione tra i limiti. Infatti, non è sempre possibile formulare
sintomi del paziente e una traccia ECG interpre- una diagnosi precisa del tipo di aritmia registra-
tabile, la specificità dell’AECG monitoring, alme- ta, specialmente quando vengono utilizzati dispo-
no nel formulare la diagnosi di palpitazione arit- sitivi a una singola derivazione ECG. Per esem-
mica o di palpitazione non aritmica, è del 100%. pio, non sempre risulta facile operare una corret-
La documentazione di un ritmo sinusale norma- ta diagnosi differenziale tra una tachicardia sopra-
le durante le palpitazioni cliniche è quindi il ventricolare condotta con aberranza e una tachi-
modo più veloce per escludere una causa aritmi- cardia ventricolare. Inoltre, l’AECG monitoring non
ca. La sensibilità dell’AECG monitoring, invece, è in grado di distinguere con sicurezza le bradia-
è estremamente variabile e dipende dai seguen- ritmie dovute a un meccanismo riflesso da quel-
ti fattori: tecnica di monitoraggio; durata del le causate da una patologia intrinseca del siste-
monitoraggio; compliance del paziente; frequen- ma di conduzione cardiaco, con le conseguenti
za dei sintomi. implicazioni prognostiche e terapeutiche. I pregi
Nei pazienti con palpitazioni di origine sconosciu- e i difetti dei singoli dispositivi per l’AECG moni-
ta l’Holter ha dimostrato un valore diagnostico toring sono riportati nella Tabella VI.
piuttosto basso (33%-35%).37 In una meta-analisi
di 7 studi condotti su pazienti con sincope e/o Indicazioni
palpitazioni di origine sconosciuta l’Holter ha pre- In accordo con le linee guida ACC/AHA ineren-
sentato un valore diagnostico solo del 22%.38 Nei ti l’AECG monitoring,28,29 le palpitazioni ricorren-
pazienti con sintomi frequenti, a cadenza cioè gior- ti di origine sconosciuta rappresentano un’indi-
naliera o settimanale, i loop recorder esterni e gli cazione di classe I per l’utilizzo di tale metodica.
16Puoi anche leggere
