Riabilitazione estetica in un paziente con bruxismo Approccio multidisciplinare con procedura digitalizzata
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ESTETICA FACCIALE Riabilitazione estetica in un paziente con bruxismo Approccio multidisciplinare con procedura digitalizzata Dr. Miguel Stanley, Dr.ssa Ana Paz, Dr.ssa Alessandra Curto, Dr.ssa Inês Miguel Il Dr. Miguel Stanley è direttore clinico della White Clinic, fondata da lui stesso 20 anni fa e con sede a Lisbona in Portogallo. Sostenitore appassionato di riabilitazioni odontoiatriche di alta qualità, con la sua équipe interdisciplinare il Dr. Stanley ha come obiettivi principali il ripristino del sorriso e trattamenti mini-invasivi facendo uso di tecnologie all’avanguardia e dei più moderni software e materiali dentali. Le filosofie terapeutiche da lui sviluppate “No Half Smiles®” e “SlowDentistry®” hanno entrambe come obiettivo quello di migliorare il sorriso dei pazienti e la qualità del trattamento in generale. Grazie ai suoi perfezionamenti in implantologia, odontoiatria cosmetica e gnatologia, il suo approccio in Advanced Biological Cosmetic Dentistry® abbraccia l’intero campo d’azione della moderna odontoiatria. 78 teamwork clinic | anno XXII 3/2020
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Fig. 1 Immagine extraorale iniziale
Fig. 2 Sorriso iniziale
Riassunto Introduzione In questo caso clinico descriveremo
la riabilitazione di un paziente bruxi-
S
oprattutto nei pazienti affetti La riabilitazione orale nel paziente sta attraverso un approccio minima-
da bruxismo, per pianificare un bruxista è un tema di grande inte- mente invasivo e multidisciplinare
trattamento dal punto di vista resse in medicina odontoiatrica, so- possibile grazie alla più moderna
estetico e funzionale è fondamenta- prattutto se si tiene conto dell’ap- tecnologia dentale.
le avvalersi di un’analisi a 360° con- proccio e della scelta dei materiali
dotta da un team multidisciplinare usati per la stessa riabilitazione. Descrizione del caso clinico
composto da figure specializzate sia
in ortodonzia, sia in protesi fissa, sia Di fondamentale importanza tanto Un paziente di 37 anni in visita spe-
in odontoiatria restaurativa. per la funzionalità, quanto per il be- cialistica presso la White Clinic per-
nessere del paziente è l’equilibrio ché insoddisfatto dell’estetica del
Un paziente di 37 anni insoddisfatto tra estetica ed occlusione. Impor- proprio sorriso ottenne diagnosi e
dell’estetica del suo sorriso si pre- tante in tutta la pianificazione este- piano di trattamento. Da accurate
sentò alla White Clinic per una dia- tica e funzionale è l’analisi a 360° di anamnesi e valutazione clinica (ri-
gnosi e relativo piano di trattamen- una equipe multidisciplinare com- correndo a mezzi diagnostici come
to. A seguito di attenta anamnesi posta da figure specializzate sia in fotografie intra- ed extraorali, ra-
e valutazione clinica, si rilevarono ortodonzia, sia in protesi fissa, sia in diografie endorali periapicali e or-
abrasioni patologiche secondarie odontoiatria restaurativa (Arbex Fil- topantomografia) è emerso un qua-
a bruxismo (attrizione) con perdita ho et al., 2018). dro di salute orale soddisfacente
di Dimensione Verticale Occlusale Mediante una valutazione multidi- in presenza, tuttavia, di gravi segni
(DVO). sciplinare che permette al profes- di attrizione. Tale usura secondaria
Il piano di trattamento scelto con- sionista di scegliere il trattamento a bruxismo era localizzata sui bor-
sistette di un approccio minima- più adeguato e meno invasivo per di incisali e sulle superfici palatali
mente invasivo e multidisciplinare il paziente, l’equipe medica alla dei denti anteriori e sulle superfici
suddiviso in una fase ortodontica White Clinic individua sin da subi- occlusali dei denti posteriori con
mediante allineatori rimovibili ed to la terapia clinica il più possibile perdita della dimensione vertica-
estetici (Invisalign®) e in una fase conservativa. Un altro vantaggio è le occlusale (DVO). Il paziente non
di riabilitazione protesica mediante dato dall’uso di tecnologie all’avan- presentava Disfunzione Temporo-
overlay ottenuto da blocchetti per guardia quale strumento per poter Mandibolare (TMD = Temporo
sistemi CAD/CAM in materiale ibri- lavorare con maggiore precisione: Mandibular Disorder) (Figg. da 1 a
do nano-ceramico (Grandio blocs, ne consegue un accorciamento dei 5). Il piano di trattamento proposto
VOCO). tempi del trattamento perché ridu- includeva una fase ortodontica ed
Il caso è stato risolto con successo e cendo il margine di errore riusciamo una fase di odontoiatria protesica e
il paziente si è dimostrato soddisfat- a ridurre il numero delle sedute cli- restaurativa.
to del risultato finale. niche.
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Fig. 4 Immagini laterali iniziali
Fig. 3 Immagine intraorale iniziale
Fig. 5 Immagini median-
te ClinCheck Invisalign®:
situazione ortodontica
iniziale con overjet ridotto
Fig. 6 Fase terapeutica 1 d 2: prima del bleaching (sbiancamento dei denti)
Fig. 7 Fase terapeutica 1 d 2: Dopo il bleaching Fig. 8 Fase terapeutica 1 d 2: Dopo il trattamento con
Invisalign®
Le impronte di inizio trattamento e re il trattamento ortodontico furono Per evitare la recidiva, a fine trat-
quelle di rifinitura sono state rispet- effettuati in studio lo sbiancamento tamento ortodontico (Figg. da 9 a
tivamente acquisite tramite scanner dentale professionale e, a casa, il 14) si è bloccata l’arcata inferiore da
intraorale (iTero®) (Fig. 6). Median- mantenimento dei risultati tramite canino a canino (denti 33-43) me-
te sistema per bleaching (Philips apposite siringhe per uso domicilia- diante fissaggio di un retainer a fili
Zoom, Philips), poco prima di inizia- re (Figg. 7 e 8). intrecciati da 0.0175” (ø 0,45 mm) e
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Fig. 9a e 9b Fase terapeutica 1 d 2: Dopo il trattamento con Invisalign®
Fig. 10
Fase terapeutica 1 d 2:
Dopo il trattamento con
Invisalign®: immagini laterali
Fig. 11 Fase terapeuti-
ca 1 d 2: Dopo il tratta-
mento con Invisalign®:
immagini occlusali
Fig. 12 Fase terapeutica 1 d 2: Immagini mediante
ClinCheck Invisalign®: situazione ortodontica finale con
chiara correzione dell’overjet
Fig. 13
Fase terapeutica 1 d 2:
facendo portare nell’arcata superio- am®) di entrambe le arcate ed una Dopo il trattamento con
re una mascherina di contenzione ceratura diagnostica virtuale me- Invisalign®: sorriso
trasparente (Essix®, Dentsply). La diante un apposito software (Cera-
fase protesica inizia con una scan- mill®, Amann Girrbach).
sione intraorale (CS 3600, Carestre-
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ESTETICA FACCIALE
Fig. 14 Scansione intraorale mediante scanner intrao- Fig. 15 Modello CAD
rale CS 3600 della Carestream®
Fig. 16 Wax-up virtuale
Fig. 17 Wax-up virtuale con aumento della dimensione verticale
Questo wax-up virtuale rappresenta lateralmente (Figg. da 15 a 18). Con
la strategia per ricreare l’anatomia stampante 3D (SolFlex 650, VOCO)
del tessuto dentale perduto a causa sono state poi realizzate 2 masche-
della marcata abrasione parafun- rine in acrilico per il mock-up.
zionale che ha portato all’aumento Alla visita successiva il paziente era
della Dimensione Verticale Occlusa- soddisfatto del risultato prospetta-
le (DVO). Qui sono state ricostruite to con la prova in bocca (mock-up)
le cuspidi dei denti posteriori anche (Figg. da 19 a 21).
al fine di bilanciare l’occlusione bi-
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ESTETICA FACCIALE
Fig. 18 Sorriso del paziente che
indossa il Mock-up
Fig. 19 Mock-up: immagine intraorale
Fig. 20 Scansione del mock-up eseguita
con scanner intraorale CS 3600
Fig. 21 Condizionamento della superficie interna degli overlay (Grandio blocs,
VOCO) prima della loro cementazione
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ESTETICA FACCIALE
Fig. 22 Situazione dopo il lavaggio Fig. 23 Condizionamento della superficie dentale con
acido ortofosforico al 37,5%
Fig. 24 Lavaggio
Fig. 25 Situazione dopo l’asciugatura
Il mock-up è stato fabbricato me- 37,5% (Gel Etchant, Kerr Dental) per VOCO) sono state trattate con sab-
diante iniezione di un composito iniziativa dell’autore (Fig. 22). Come biatura mediante sistema Cojet
per provvisori (Structur 3, VOCO) da istruzioni per l’uso sono seguiti (CojetTM, 3M®) e silanizzazione
nelle suddette mascherine realizza- poi l’impiego di un adesivo (Futura- (Ceramic Bond, VOCO) (Fig. 23).
te in acrilico tramite stampante 3D. bond DC, VOCO) e la fotopolimeriz- Gli overlay sono stati poi cementati
In condizioni di isolamento totale zazione con Celalux 3 (VOCO) (Figg. impiegando un materiale adesivo a
tramite diga di gomma, le superfici da 23 a 29). base di composito a doppia poli-
dei denti del mascellare superiore Le superfici interne di overlay ot- merizzazione (Bifix QM, VOCO) (Fig.
17-14 e 24-27 sono state pre-tratta- tenute da blocchetti CAD/CAM in 30).
te prima con acido ortofosforico al materiale ibrido (Grandio blocs,
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ESTETICA FACCIALE
Fig. 26 Impiego di adesivo Futurabond DC (VOCO) Fig. 27 Situazione dopo l’asciugatura
Fig. 28 Fotopolimerizzazione (Celalux 3, VOCO). Nella Fig. 29 Cementazione adesiva degli overlay con Bi-
foto in piccolo: inserimento del cemento (Bifix QM, fix QM (VOCO)
VOCO)
Fig. 30 Immagine occlusale intraorale: risultato finale
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ESTETICA FACCIALE
Fig. 31 Prima e dopo la cementazione a con- Fig. 32 Sguardo d’insieme del workflow digitalizzato
fronto
Fig. 33 Situazione prima
della realizzazione di
faccette con composito
a media viscosità (Gran-
dioSO Flow, VOCO)
Fig. 34 Condizionamento
della superficie dentale
con acido ortofosforico
al 37,5%
Per la realizzazione delle veneers in Il trattamento si è concluso con suc- paziente era estremamente soddi-
composito dei denti 13-23 è stata cesso e il paziente era estremamen- sfatto del risultato finale (Figg. da 39
effettuata una preparazione mini- te soddisfatto del risultato finale. a 45).
mamente invasiva seguita dall’i-
niezione di un composito a media Risultati Discussione
viscosità (GrandioSO Flow, VOCO)
attraverso gli accessi di una masche- Il trattamento ortodontico tramite L’attrizione, uno dei segni clinici più
rina in silicone trasparente (Figg. da allineatori rimovibili e trasparenti chiari nei pazienti affetti da bruxi-
31 a 38). Si è ricorso anche a faccette (Invisalign®) è stato tale da creare, smo, compromette l’anatomia dei
palatali le quali sono state cementa- nell’arco di sei mesi, un overjet suffi- denti e può generare complicazioni,
te sempre con lo stesso composito a ciente a permettere la riabilitazione se non trattata. Queste ultime si fan-
doppia polimerizzazione visto sopra protesica. Si è ottenuto ciò vestibo- no evidenti perché dovute alla per-
(Bifix QM, VOCO). larizzando i denti anteriori superiori dita di tessuto dentale, il che porta
ma anche allineando e lingualizzan- ad alto rischio d’ipersensibilità den-
Per il controllo occlusione e relativo do quelli anteriori inferiori. tale, compromissione della polpa e
molaggio selettivo si è fatto uso del alterazioni cromatiche (Jaeggi et al.,
sistema TekScan® (TekScan), mentre A fine trattamento protesico, per 2006; Dietschi e Argente, 2011).
le superfici occlusali sono state luci- l’arcata superiore è stata fabbricata Il clinico deve fare ricorso a mezzi
date secondo le specifiche del pro- una nuova mascherina di contenzio- diagnostici in grado di rilevare l’u-
duttore. ne trasparente (Essix®, Dentsply). Il sura dentale se ciò ha conseguenze
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ESTETICA FACCIALE
Fig. 35 Spennellatura del
Futurabond DC (VOCO)
Fig. 36 Fotopolimeriz-
zazione con lampada
Celalux 3 (VOCO)
Fig. 37 Iniezione del composito flowable (Grandio- Fig. 38 Fotopolimerizzazione con Celalux 3
SO Flow, VOCO) mediante mascherina in silicone
terapeutiche (Davies et al., 2002; più spesso spinti dalle considera- Grazie all’introduzione della tecnica
Al-Omiri et al., 2006; Mehta et al., zioni estetiche. La maggior parte adesiva in combinazione con mate-
2012). di questi pazienti rifiuta la consueta riali da otturazione dotati di traslu-
Il metodo Invisalign® rappresenta un ortodonzia fissa perché preferisce cenza simile a quella dei denti natu-
trattamento ortodontico alternativo opzioni più estetiche, inclusa la tec- rali, le terapie minimamente invasive
di crescente interesse per pazienti nica linguale (Giancotti et al., 2008; sono opzioni sempre più percorribili
adulti con problemi multidisciplinari Giancotti e Mampieri, 2012). in odontoiatria restaurativa. La me-
complessi in quanto ne semplifica il Il paziente ortodontico adulto pre- tamorfosi delle procedure terapeu-
piano di trattamento. Questo caso senta spesso anche problemi di tiche convenzionali hanno portato
clinico ha come obiettivo quello di odontoiatria restaurativa. Questi allo sviluppo di un approccio più
mostrare quanto è importante la possono compromettere il risulta- conservativo in quanto in grado di
pianificazione di un approccio mul- to finale e quindi bisogna tenerne preservare la struttura dentale sana.
tidisciplinare così da rispondere conto già ad inizio trattamento. Ciò è possibile in quanto il risultato
alle esigenze estetiche dei pazienti Nella maggior parte dei casi la de- previsto per il trattamento viene tra-
adulti e da trattare casi complessi cisione terapeutica più adatta è dotto in un wax-up virtuale a inizio
con risultati terapeutici prevedibili possibile soltanto previa valutazio- fase protesica, ceratura che fa da
e nel modo meno invasivo possibile ne multidisciplinare fatta da un’e- riferimento per quanto viene dopo
(Lagravère e Flores-Mir, 2005; Kun- quipe composta principalmente da (Edelhoff et al., 2014).
cio et al., 2007). un ortodontista e da un esperto di
I pazienti adulti in cerca di tratta- odontoiatria restaurativa (Mampieri
mento ortodontico sono sempre et al., 2013).
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Fig. 39 Fig. 40 Risultato finale: immagine intraorale
Fig. 41 Risultato finale: immagine
intraorale senza contatto tra denti
Fig. 42 Risultato finale:
immagini intraorali laterali
Fig. 43 Risultato finale:
immagine intraorale occlusale
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Fig. 44 Risultato finale: sorriso
Fig. 45 Risultato finale: immagine extraorale
I nuovi blocchetti in materiale ibri- tal Journal 2017 - Game-changing deduce anche concludere che Invi-
do nano-ceramico (Grandio blocs, restorative solutions). salign® è una soluzione valida per
VOCO) sono un’alternativa più eco- affrontare i problemi estetici nei pa-
nomica alla ceramica, garantiscono Conclusione zienti adulti che non vogliono esse-
risultati estetici straordinari e nel re curati con dispositivi ortodontici
campo degli odierni restauri CAD/ Nel caso clinico descritto si è scelto convenzionali. Per quanto riguarda
CAM soddisfano le esigenze più un approccio minimamente invasivo la scelta dei materiali, i nuovi bloc-
elevate. Indicati per corone, inlay, per rispondere alle esigenze fun- chetti in materiale ibrido nano-
onlay, faccette e corone su impianti, zionali ed estetiche del paziente. ceramico sono un’alternativa meno
i Grandio blocs sono i più resistenti Tenendo conto dei risultati presen- costosa della ceramica. Si necessi-
sul mercato (333 MPa) con caratte- tati, si deduce che l’approccio mul- tano tuttavia ulteriori studi mirati a
ristiche sovrapponibili a quelle del tidisciplinare è uno step essenziale comprovare la longevità dei restauri
dente naturale grazie all’alto conte- nella pianificazione del trattamento così ottenuti.
nuto di riempitivi (86%) (British Den- dei pazienti affetti da bruxismo. Si
teamwork clinic | anno XXII 3/2020 89Puoi anche leggere
