Il caso clinico: la signora Elvira - Hospice di ...
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ANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso
SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017
Il caso clinico: la signora Elvira
Elvira è una signora di 85 anni,
da 7 anni le è stata diagnosticata la malattia di Alzheimer,
al momento della presa in carico di grado severo.
Vive al proprio domicilio con il coniuge,
hanno una donna di servizio che li aiuta nella gestione della casa
e da un supporto anche alle esigenze di cura personale della signora.
La coppia ha due figli, entrambi con famiglia propria,
con cui si sono mantenuti in buoni rapporti
e che sono coinvolti nelle decisioni legate al percorso di malattia e di cura.ANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso
Abbiategrasso
SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017
…negli ultimi mesi…
Ottobre 2016
Ricovero ospedaliero per pleuropolmonite sn condizionante insufficienza
respiratoria, IVU e diabete mellito scompensato.
Novembre 2016
Ricovero ospedaliero motivato da emiplegia dx
(quadro di possibile ischemia emisferica sn)
Dicembre 2016
Dimissione dall’ultimo ricovero ospedaliero e accesso al servizio di
Continuità Assistenziale il giorno successivo alla dimissioneAbbiategrasso
ANZIANO + CRONICO + COMPLESSO =
SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017
Venerdi
dimissione dall’ospedale, la lettera di dimissione ospedaliera riporta
che per l’età avanzata e le gravi comorbidità non ci sono di ulteriori margini terapeutici
E’ presente un quadro di disidratazione per cui si pratica terapia reidratante.
La paziente risulta disfagica a cibi solidi e liquidi
INDICATORI GENERALI DI PEGGIORAMENTO
“al momento attuale non è stato ritenuto indicato, d’accordo con i parenti,
procedere a posizionamento di SNG per nutrizione- enterale”.
riduzione dell’autonomia, declino funzionale
Terapia: eparina, humalog, fisio 250+gastroprotettore - comorbidità
e antinfiammatorio se dolore,
glucosata 5% 500cc+ humalog 2v/die - declino fisico generale e aumentato bisogno di
potassio 1cp x2, gastroprotettore per os 40 mg, asasupporto
100mg,
Suggerita: eventuale attivazione ADI per sostituzione del CV e in
- malattia terapia
fasereidratante endovenosa
avanzata/instabile,
Domenica con sintomi complessi causa di sofferenza
ricorso al servizio di continuità assistenziale - ridotta efficacia dei trattamenti, diminuita reversibilità
comparsa di febbre (TA 38.8°C), edemi, oliguria, stasi- scelta di non essere più sottoposto a trattamenti
polmonare
sospetto diagnostico: scompenso cardiocircolatorio«attivi»
in iniziale polmonite
terapia prescritta: antibiotico 1gr fisio 100cc ev/die-eprogressiva
gastroprtettore+cortisone in fisio
perdita di peso >10%100cc ev/die
negli ultimi 6 mesi
Si suggerisce attivazione ADI e posizionamento accesso venoso tipo PICC o midline
- ripetuti ricoveri ospedalieri, accessi in PS
- eventi sentinella (cadute, trasferimento in RSA, lutti)
- albumina sierica < 25mg/dlANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso
SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017
Lunedi INDICATORI CLINICI SPECIFICI per la DEMENZA
l’impegnativa del MMG richiede indicatori della fase avanzata/terminale:
“attivazione cure palliative per paziente affetta da demenza - incapace di camminare senza assistenza
senile Alzheimer avanzata” - incontinenza urinaria e fecale
- eloquio non significativo e incoerente
Martedi - dipendenza nelle ADL
l’attivazione per le cure domiciliari riporta
Paziente di 85 anni con demenza senile in morbo di più almeno una delle seguenti:
Alzheimer avanzato - perdita di peso (> 10% negli ultimi 6 mesi)
Disfagia, allettamento, afasia, decadimento cognitivo, - infezioni ricorrenti delle vie urinarie
lesioni da pressione in sedi multiple - lesioni da decubito (3° o 4° stadio)
Recente ricovero - febbre ricorrente
Vive con il coniuge e una badante presente nelle 24 ore - ridotta assunzione orale di liquidi o cibo
Due figli non conviventi ma di supporto nell’assistenza - polmoniti da aspirazioneANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso
SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017
PRIMO ACCESSO MEDICO INFERMIERE
Paziente vigile, rallentata, risponde in modo episodico per afasia,
si assopisce con facilità. Febbrile.
Allettata, non in grado di collaborare.
Disfagia severa a solidi e liquidi
Cavo orale deterso e idratato, cute idratata.
BISOGNI
Succulenza arti inferiori
Diuresi 800cc/24 ore Gestione alimentazione e idratazione
Mobilizzazione (presidi adeguati)
LDP 2° tallone dx e sn, malleolo esterno dx e sn
LDP in sede sacrale, necrotica, dimensioni medie, bordi arrossati. Igiene personale e
Gestione/prevenzione delle LDP
Dolore PAINAD 0 a riposo Valutazione/gestione dei sintomi
PAINAD 3 al movimento emisoma dx
che regredisce nell’immediato a riposo
(febbre, dolore)
Informazione/educazione ai famigliari
PA 120/60 sat 88% (non in ossigenotp, che è comunque e caregiver
disponibile al domicilio)
TI in vena periferica 1000/1500cc dieANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso
SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017
La PAINAD
è una scala di valutazione comportamentale
utilizzata nelle persone con deficit cognitivo
per l’identificazione dei pazienti
con dolore.
Di agevole utilizzo, è costituita da 5 settori
che esplorano differenti modalità di
manifestare il dolore.
Lo score per ogni item nel PAINAD
varia da 0 a 2, e dipende dalla severità del
comportamento.
Essendo questo metodo facile da applicare e
veloce, può essere utilizzato da tutti gli
operatori sanitari.ANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017 INTERVENTI Riduzione della TI a 500cc/die con ipodermoclisi Terapia antalgica al bisogno Mantiene tp antibiotica in corso Data indicazione a sospendere momentaneamente l’alimentazione per os e sospensione dell’insulina. Rinnovo delle medicazioni Educazione sanitaria alla badante, inserita la figura dell’OSS 2v/sett Colloquio con i famigliari in merito ad aspettative e significato delle scelte terapeutiche I PRIMI INTERROGATIVI La terapia antibiotica con un’aspettativa di vita stimata < a 1 mese Quale tipo di prodotti per medicazione scegliere La riduzione della TI, il fragile bilancio IN/OUT Il significato della sospensione dell’alimentazione in termini clinici e relazionali
ANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso
SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017
L’APPROCCIO
confort e benessere
ogni scelta terapeutica ed assistenziale, pur non essendo mirata
alla guarigione, deve assicurare il controllo dei sintomi e lo stato
di maggior benessere possibile per il malato.
Il confort deve essere garantito sia al paziente che ai
famigliari/caregiver che devono essere nelle giuste condizioni di
comodità e sicurezza per offrire l’assistenza adeguata al malato.ANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017 QUINDI Terapia ATB SI (eliminare la febbre, migliorare il respiro, evitare complicanze) Medicazioni avanzate SI (minor frequenza di cambio, facilità di gestione, maggior efficacia) Alimentazione/idratazione per os NO (rischio di ab ingestis, la paz non la richiede) Ipodermoclisi SI (sicura, di semplice utilizzo, efficace)
ANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017 …qualche giorno dopo… Aumento del sopore, Elvira è poco reattiva agli stimoli esterni, non risponde alle domande. La febbre è in riduzione ma compare un rantolo BISOGNI persistente di grado 2, Idratazione parenterale con saltuaria dispnea/tachipnea alla mobilizzazione. Mobilizzazione I famigliari hanno posizionato O2tp a 2l/min Igiene personale in autonomia (sat 98%) Gestione/prevenzione delle LDP Dolore PAINAD 0 Valutazione/gestione dei sintomi Riduzione della diuresi (circa 400/24 ore), (rantolo, dispnea, dolore, stipsi) alvo chiuso da 5 giorni Informazione/condivisione con i In miglioramento le LDP agli arti inferiori famigliari In netto peggioramento la LDP in sede sacrale (escara sottominata, secernente, maleodorante)
ANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso
SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017
INTERVENTI
Variazione della terapia farmacologica con
introduzione di antisecretivo fl e diuretico fl, aumento del cortisone
Gestione delle lesioni agli arti inferiori con medicazioni avanzate
Gestione della medicazione in sede sacrale con betadine garza/garza iodoformica
e impacco di garze esterno
Sospensione completa e definitiva dell’alimentazione per os
Educazione alla badante per la gestione del cambio medicazione in sede sacrale
(impacco di garze esterno)
e alla maggior attenzione alla gestione dell’igiene del cavo orale
(per dar sollievo dall’eventuale secchezza delle mucose).
Colloquio con marito e figli per condividere la scelta di sospensione dell’alimentazioneANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso
SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017
Segue qualche giorno di stabilità clinica della paziente che garantisce
anche la “stabilità” dei famigliari nell’accettare e rispettare le indicazioni
dell’equipe.
Ma, in una giornata in cui la paziente è maggiormente vigile con un
miglioramento anche del respiro (non più dispnea ne rantolo), si riapre il
capitolo alimentazione.
Alla domanda dei famigliari di poter riprendere l’alimentazione per os,
si danno indicazioni al solo tentativo di alimentazione e idratazione
con gelato o liquidi addensati in piccole quantità e con cautela.
GLI INTERROGATIVI DEI FAMIGLIARI
La febbre è passata…si riprenderà???
È più sveglia, di sicuro se ne avesse le forze mangerebbe di più…
non la possiamo aiutare con una NTP???
Si può posizionare un accesso venoso centrale…o un SNG???ANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017 Sono domande che costringono l’equipe a fermarsi e riflettere sulle possibilità terapeutiche che abbiamo a disposizione e soprattutto sull’appropriatezza degli interventi che si possono mettere in atto. In questo momento, forse ancor più che alla presa in carico, serve fare una rivalutazione che ci permette di identificare i bisogni e le priorità del momento. Gli indicatori prognostici ci possono dare una mano nel definire gli interventi ma non è la sola stima prognostica che orienta le scelte. Purtroppo la paziente non può scegliere per sé e non ci sono direttive anticipate
ANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017 INTERVENTI L’equipe sceglie di mantenere l’idratazione per via ipodermica, escludendo il posizionamento di altri presidi per l’alimentazione/idratazione. Si riuniscono i famigliari, si ascoltano le loro richieste e i loro dubbi, si spiegano le motivazioni della scelta dell’equipe. Si rassicurano i famigliari che la paziente non soffrirà per la fame o la sete, che abbiamo a disposizione tutti gli strumenti per gestire i sintomi, che un presidio che garantisce alimentazione artificiale non cambia la prognosi dell’ammalata.
ANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017 Quel momento di maggior veglia e reattività è durato esattamente un giorno, dopo di che Elvira torna ad essere assopita, i sintomi sempre ben compensati. Sono migliorate le LDP agli arti inferiori, mentre c’è stato un netto peggioramento della LDP in sede sacrale che non ha però comportato ulteriori complicanze sistemiche (dolore, infezioni, ...) La terapia infusiva è proseguita per la sola via ipodermica, garantendo un’adeguata idratazione e prevenendo eventuali complicanze (rantolo respiratorio, edemi, …). Non si sono fatti ulteriori tentativi di alimentazione/idratazione per os.
ANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso
SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017
Elvira rimane in assistenza circa tre settimane, negli ultimi giorni gli
accessi degli operatori sono stati quotidiani, non sono stati necessari
ulteriori interventi per la gestione dei sintomi.
Quando i famigliari ci contatto per comunicarci il decesso ci
riferiscono che anche nelle ultime ore è rimasta tranquilla e assopita.ANZIANO + CRONICO + COMPLESSO = Abbiategrasso
SPECIALISTA&PALLIATIVISTA 18 aprile 2017
Ancora qualche interrogativo
Avremmo potuto tutelare meglio il rientro al domicilio della signora Elvira?
Sono condivisibili le scelte circa alimentazione e idratazione operate su Elvira?
E quelle sulle medicazioni?
Chi deve dare le comunicazioni in merito alla sospensione dell’alimentazione?Puoi anche leggere
