Un diabete misconosciuto complicato - Diabetes Collection

Un diabete misconosciuto
complicato

Presentazione del caso
•   Giovanni è un autotrasportatore di 58 anni. La sua giornata lavorativa si
    articola dalle prime ore del mattino al tardo pomeriggio (dalle 5.00 alle
    17.00-18.00) per cinque giorni alla settimana; nel weekend si dedica a
    lavori in campagna e nell’orto. Vive in famiglia, moglie e tre figli.
•   In relazione all’attività lavorativa, consuma colazione e cena a domicilio; il
    pranzo durante la settimana è consumato saltuariamente nelle trattorie o
    nei bar, senza attenzione all’introduzione di carboidrati e grassi alimentari.

Anamnesi e indagini diagnostiche (1)
•   Giovanni riferisce diagnosi accertata di diabete tipo 2 dal 2005, con riferimento al
    medico curante che ha instaurato una terapia ipoglicemizzante orale con
    gliclazide a rilascio modificato 30 mg.
•   Per timore di ripercussioni sulla patente di guida di tipo C, indispensabile per il
    suo lavoro, non ha fatto riferimento al Servizio di Diabetologia, per cui non ha
    effettuato per anni controlli e valutazioni regolari sia della patologia di base sia
    delle eventuali complicanze.
•   Databile sempre al 2005 il riscontro di ipertensione sisto-diastolica e dislipidemia,
    anche in questo caso trattate dal medico curante con enalapril 20 mg e
    simvastatina 20 mg. Altro fattore di rischio da sottolineare il tabagismo
    dall’adolescenza.
•   La familiarità per diabete è rilevata nella madre (diabete senile insulino-trattato).
    Da sottolineare anche la familiarità per cardiopatia ischemica (padre deceduto
    per IMA e fratello maggiore sottoposto a PTCA a 51 anni dopo ricovero in Unità
    coronarica per IMA).

Anamnesi e indagini diagnostiche (2)
•   Giovanni viene indirizzato al Servizio di Diabetologia nel novembre 2012 dal
    collega chirurgo angiologo per messa a punto della terapia ipoglicemizzante
    a seguito di riscontro di gangrena infetta e in parte umida del II/III e IV dito
    del piede dx, insorta insorta da circa 15 giorni, correlata a un trauma
    localizzato.
•    All’atto della valutazione clinica presenta:
-   edema diffuso del piede dx, flogosi diffusa a tutto l’avampiede dx, con presenza di polsi
    periferici isosfigmici, validi polsi femorali e poplitei;
-   all’ecodoppler arterioso degli arti inferiori i flussi diretti sono validi e non si riscontrano
    stenosi sul decorso dei vasi stessi;
-   sono state effettuate medicazioni con sbrigliamento della raccolta purulenta alla base
    delle dita interessate dal processo flogistico, tampone colturale e terapia antibiotica
    mirata associata a terapia eparinica. È stato programmato un ciclo di prostaglandine in
    day hospital chirurgico.

Anamnesi e indagini diagnostiche (3)
•   In merito alla valutazione diabetologica si rileva scompenso glicemico
    importante, sia correlato alla patologia infettiva intercorrente sia datato da
    tempo:
-   glicemia basale 280 mg/dl; emoglobina glicata 9,8%; creatinina 1,10 mg/dl; colesterolo
    totale 270 mg; trigliceridi 245 mg /dl; colesterolo HDL 36 mg/dl; colesterolo LDL 186
    mg/dl; uricemia 8,5 mg/dl; microalbuminuria 1133 mg/l.
-   peso kg 100; BMI 34,2
-   PA 160/90.
•   Non sono disponibili controlli domiciliari a scacchiera per valutare la
    variabilità glicemica.
•   Non sono disponibili accertamenti su altre eventuali complicanze micro- e
    macrovascolari.

Gestione del paziente
•   Giovanni è indirizzato in base alla gravità del quadro clinico alla presa in carico
    al Servizio di Diabetologia. Vengono definite le linee di intervento in base
    all’urgenza del problema:
-   Messa a punto della terapia ipoglicemizzante appropriata: insulina basal-bolus
-   Istruzione sia sulla corretta somministrazione dell’insulina sia sulle rilevazioni
    glicemiche quotidiane con glucometro
-   Istruzione sul comportamento da tenere per gestire un’eventuale ipoglicemia (la
    regola del 15 e utilizzo del glucagone)
-   Revisione della terapia antipertensiva e ipolipidemizzante
-   Definizione della terapia ipouricemizzante
-   Calendarizzazione degli incontri di valutazione con il diabetologo del diaro
    domiciliare, associati al periodico controllo con medicazioni in angiologia.
•   Successivamente, in relazione all’evoluzione della situazione clinica, si
    programmano lo screening delle complicanze e gli incontri di educazione
    terapeutica con il team diabetologico.

Proposte terapeutiche (1)
•   Al primo approccio con il diabetologo si evidenzia la totale assenza di
    conoscenza del paziente sulla patologia, sulle possibili complicanze e sulla
    gestione corretta sia dello stile di vita sia dell’autocontrollo in relazione alla
    terapia effettuata, aggravata dal serio timore di ripercussioni invalidanti in
    relazione alla compromissione del piede.
•   Data la gravità della situazione, si è iniziato ad attuare un’educazione
    terapeutica complessiva, effettuata dal team diabetologico (medico,
    infermiera e dietista) organizzando incontri programmati con i sanitari.

Proposte terapeutiche (2)
•   Rapporto medico-paziente: è stato strutturato sulla modulazione della
    terapia insulinica intensiva basata sull’analisi delle glicemie a domicilio con
    adeguamento del dosaggio dell’analogo ai pasti e valutazione dell’algoritmo
    dell’insulina basale.
•   Rapporto infermiera-paziente: orientato alla verifica del corretto utilizzo del
    glucometro, con relativi profili domiciliari, e della corretta esecuzione della
    somministrazione dell’insulina (sedi e modalità).
•   Rapporto dietista-paziente: articolato in una serie di sedute personalizzate
    con valutazione del diario alimentare in relazione ai profili glicemici e le
    conseguenti modifiche del regime alimentare.

Follow-up (1)
•    A quattro mesi dalla presa in carico, Giovanni presentava i seguenti riscontri:
-    profili glicemici pressoché normalizzati: glicemia basale media 120 mg/dl, HbA1c 6,9%;
-    funzionalità renale ed epatica nella norma, peptide C basale 4,5, quadro lipidico in
     riduzione, uricemia 4,8 mg/dl, microalbuminuria 60 mg/l;
-    calo ponderale di 6 kg, PA 130/70;
-    discreta gestione della terapia insulinica, con un fabbisogno che si è attestato
     complessivamente su 30 unità di analogo (in tre somministrazioni) e 24 unità di insulina
     basale;
-    nessun episodio ipoglicemico.
•    Nello screening delle complicanze sono emersi:
-    retinopatia diabetica proliferante con neoformazioni di vasi che hanno richiesto sedute di
     laserterapia;
-    l’evoluzione della gangrena ha avuto esiti invalidanti con l’amputazione delle tre dita del
     piede dx;
-    nessun riscontro di complicanze a livello cardiologico, tranne ipertrofia VS;
-    polineuropatia simmetrica distale.

Follow-up (2)
•    Viene seguito regolarmente dal Servizio di Diabetologia a cadenza
     quadrimestrale. La scelta terapeutica successiva, concordata con Giovanni, si è
     articolata come segue:
-    Mantenere la terapia insulinica intensiva ancora per circa 4 mesi
-    Successivamente prendere in considerazione una terapia mista con ipoglicemizzante
     orale associato a insulina bedtime, considerando anche la buona riserva insulinica di cui
     dispone
-    Non è da escludere l’eventuale ricorso a una terapia con liraglutide in relazione al
     fenotipo riscontrato (soggetto obeso iperisulinemico)
-    Adesione ai corsi di educazione alimentare (gestiti dalla dietista) e sulle complicanze
     della malattia diabetica (gestiti dal diabetologo e dall’infermiera).

Conclusioni (1)
•   Il diabete, in quanto patologia cronica, può determinare nel tempo
    complicanze rilevanti per il paziente. L’intervento terapeutico alla prima
    diagnosi deve essere volto sia alla messa a punto di una terapia
    personalizzata sia a un’educazione a uno stile di vita corretto sia al
    monitoraggio della glicemia a cadenza strutturata.
•   Il caso preso in esame è esemplificativo di una completa sottovalutazione
    dei rischi reali cui il paziente si trova esposto come conseguenza di
    un’inerzia terapeutica all’esordio della patologia in assenza di indicazioni
    appropriate sulla gestione della malattia e delle sue possibili complicanze.
•   Il percorso terapeutico intrapreso si è avviato in regime di urgenza in
    relazione alla complicanza acuta intercorsa. Questo ha significato la
    necessità di ricorrere alla terapia insulinica intensiva con relativi algoritmi.

Conclusioni (2)
•   L’avvio di tale terapia ha costituito sicuramente un momento delicato nella storia
    della malattia sia per il paziente, che si è trovato a gestire una tipologia
    terapeutica molto più impegnativa, sia per il diabetologo, cui è stata richiesta una
    chiarezza di schemi e di rifermenti, sia per infermiere e dietista per la presa in
    carico di un soggetto completamente “vergine” sotto il profilo educazionale.
•   L’avvio della terapia insulinica con il metodo dell’utilizzo di algoritmi è stata
    strutturata in vari step: con la titolazione iniziata dallo specialista per 4 sedute e
    successivamente dal paziente con modifiche di dosaggio con calcolatore di bolo
    e con successivi controlli da parte del diabetologo in base alla analisi dei profili
    glicemici domiciliari. Di indubbia efficacia si è dimostrato l’utilizzo, fin dalla prima
    visita, del calcolatore di bolo, in prima battuta in modalità semplice e
    successivamente associato al counting dei CHO. Sicuramente ha permesso
    dopo le prime settimane, in cui il paziente è stato seguito regolarmente con 2-3
    sedute a settimana, una notevole autonomizzazione dello stesso, con
    appropriate modifiche del dosaggio insulinico ai 3 pasti principali.

Conclusioni (3)
•   La valutazione a carico del diabetologo sia dei profili glicemici domiciliari sia
    delle scelte delle dosi a opera del paziente si sono evidenziate in modo congruo
    e affidabile, mediante lo scarico dati durante le visite di verifica, permettendo
    degli adeguamenti di terapia efficaci.
•   Analoga dignità hanno nella gestione della terapia della malattia diabetica
    l’educazione del paziente su stile di vita, approccio dietetico e attività fisica, a
    maggior ragione se si effettua un’integrazione dei vari interventi a opera del
    team. Sarebbe opportuno in merito programmare delle sedute di briefing in cui
    discutere del singolo caso per dare maggiore incisività all’intervento stesso.
•   La cura del diabete, come evidenziato dal caso descritto, è un processo
    complesso che implica diversi tipi di intervento che vanno dalla terapia
    farmacologica a quella dietoterapica al controllo con profili glicemici domiciliari
    strutturati e concordati: il raggiungimento di un compenso soddisfacente e
    duraturo nel tempo non può prescindere da tutte queste componenti e variabili.

Bibliografia
•   Evans M, Schumm-Draeger PM, et al. A review of modern insulin analogue
    pharmakocinetic and pharmacodynamic profiles in type 2 diabetes: Improvements
    and limitations. Diabetes Obes Metab 2011;13:677-84.
•   Musacchio N, Lovagnini Scher A, Giancaterini A, et al. Impact of a chronic care
    model based on patient empowerment on the management of type 2 diabetes:
    effects of the SINERGIA programme. Diabet Med 2011;28:724-30.
•   Sarwat s, Ilag LL, Carey MA, et al. The relationship between self-monitored blood
    glucose values and glycated haemoglobin in insulin-treated patients with type 2
    diabetes. Diab Med 2010;27:589-92.
•   Standard italiani per la cura del diabete mellito 2010: www.aemmedi.it/pages/linee-
    guida_e_raccomandazioni