DEPRESCRIBINGIN POLYPHARMACYPATIENTS: A FAMILY MEDICINE DOCTORS' EXPERIENCEIN THE AAS5 "FRIULI OCCIDENTALE" ROSARIO FALANGA
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MEDICATION RECONCILIATION AND
DEPRESCRIBING IN POLYPHARMACY PATIENTS: A
FAMILY MEDICINE DOCTORS’ EXPERIENCE IN THE
AAS5 “FRIULI OCCIDENTALE”
ROSARIO FALANGA
FAMILY DOCTOR, AAS5 “FRIULI OCCIDENTALE”
No conflicts of interest Dichiaro in questo spazio l’assenza di interessi in competizione, di sostegni economici o di altra natura da parte di qualsiasi organizzazione, rapporti finanziari con tutte le organizzazioni che potrebbero avere un interesse per il documento presentato e/o relazioni precedenti o attività che potrebbero aver influenzato il lavoro presentato.
Background The progressive increase in life expectancy leads to higher prevalence of chronic degenerative diseases and consequential polypharmacy in the elderly, with a raised risk of adverse drug reactions, drug interactions and inappropriate prescriptions. In Italy 50% of the people over 65 take 5 to 9 drugs and 11% take 10 or more drugs (Geriatrics Working Group AIFA, 2013 ).
IDENTIFYING ADVERSE DRUG REACTIONS ASSOCIATED WITH DRUG-DRUG INTERACTIONS DATA OF A SPONTANEOUS REPORTING DATABASE IN ITALY (Leone R., Drug Saf 2010)
Ippocrate
(460 - 355 B.C.)
“Primum non nocere”
(First, do no harm)
Quali sono le cause della politerapia
Carente comunicazione tra mmg e specialisti
Ogni specialista imposta la terapia seguendo le proprie linee guida che
derivano da trial clinici che escludono molto spesso i pazienti con
multimorbilità
Mancanza di progetti di ricerca clinica pre- e post-marketing per la verifica
dell’effectiveness (efficacia reale), condotti da gruppi di mmg nella “real
life” e non su popolazioni selezionati
Mancanza di una rivalutazione periodica della terapia, impiego di farmaci
continuativi a problema scaduto (es. TAO nel tromboembolismo)
Reazioni avverse ai farmaci interpretati come nuove malattie da trattare
con ulteriori farmaci (cascata prescrittiva)
Spinte commerciali e lavori scientifici sponsorizzati dall’industria
farmaceutica
Insufficienti strumenti informatici a disposizione dei mmg in aiuto a una
prescrizione appropriata
Mancanza di una formazione specifica multidisciplinare (mmg, specialisti,
farmacisti) per condividere un corretto approccio nei pazienti in politerapia
I LIMITI DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA
Gli inibitori della pompa protonica Gli IPP rappresentano la classe di farmaci più prescritti in Italia (OsMed 2016) Un numero crescente di studi ha messo in evidenza come gli IPP nel 50% siano spesso prescritti in maniera inappropriata (Position Paper AIGO, SIF, FIMMG, 2015) Gli IPP sono indicati negli over 75 in trattamento con antiaggreganti piastrinici a lungo tempo per ridurre il rischio di sanguinamenti; il numero di pazienti da trattare (NTT) con IPP per prevenire un sanguinamento maggiore a 5 anni di follow-up è di 25 negli over 85, contro i 338 sotto i 65 anni (Li, Lancet, 2017) Non esistono evidenze per raccomandare l’uso degli IPP per la prevenzione primaria di danni gastrointestinali da eparine a basso peso molecolare, bifosfonati, antiblastici, steroidi e anticoagulanti orali (Hernandez, A.J.Epidem., 2001)
Gli inibitori della pompa protonica Gli IPP riducono l’assorbimento di vit.B12, ferro e magnesio con conseguente anemia, deficit nutrizionali e aritmie cardiache (Schoenfeld, JAMA, 2016) L’uso prolungato di IPP può portare a danni renali (Lazarus, JAMA, 2016), è stato associato ad un aumento del 25% di rischio di morte per tutte le cause (Xie, BMJ, 2017) L’ American Geriatrics Society, pubblicando l’edizione 2015 dei Criteri di Beers, invita ad evitare l’uso per più di 8 settimane degli IPP negli anziani (fatta eccezione per i pazienti ad alto rischio con esofagite erosiva), per aumentato rischio di fratture e di infezioni da salmonella e clostridium difficile, legato al blocco protratto della secrezione acida che può alterare la flora batterica intestinale
Antipertensivi C’è qualche evidenza che ridurre la pressione arteriosa anche in pazienti al di sopra degli 80 anni riduce la mortalità (ma non nei pazienti “fragili” dove può aumentare il rischio di ipotensione, sincope, cadute e declino cognitivo) L’inizio del trattamento in questo gruppo di pazienti è indicato per valori di PA > 160 mmhg e può avere come target valori tra 140 e 160 mmhg (Aronow, Circulation, 2011)
Statine Prevenzione primaria Prevenzione secondaria Nell’anziano > 80 anni Nell’anziano > 80 a. il rapporto l’indicazione a iniziare o rischi/benefici (basato su scarse continuare una terapia evidenze) risulta favorevole a farmacologica prescrivere una terapia ipolipemizzante è da ipolipemizzante o a mantenerla, ad riservare a pazienti eccezione di pazienti con scadenti selezionati in ottimo stato condizioni cliniche generali e funzionale. ridotta spettanza di vita. Oltre gli 85 anni non esistono Oltre gli 85 a. non esistono evidenze evidenze sulla utilità delle sull’utilità delle statine in statine in prevenzione prevenzione secondaria (Petersen, primaria. Age Ageing, 2010)
Bifosfonati Linee guida internazionali hanno dimostrato l’utilità dei bifosfonati nell’osteoporosi post-menopausale, ma...negli anziani!! Oltre 80% delle fratture per traumi minori negli anziani avviene in persone che non hanno osteoporosi definita da T score < - 2,5 (Jarvinen, BMJ, 2008) L’effetto collaterale più comune dei bifosfonati e il reflusso gastro-esofageo che può indurre negli anziani malnutrizione e peggiorare ulteriormente l’osteoporosi/osteomalacia con altri meccanismi Non ci sono evidenze di efficacia reale dopo 5 anni di trattamento continuo con bifosfonati (Frank, CMAI, 2014) La prevenzione delle cadute è invece uno strumento molto più efficace nell’evitare fratture (vedi attività fisica guidata, evitare sedazione, contenzione).
Benzodiazepine Controindicate nelle allucinazioni e deliri, sconsigliate nella terapia cronica per la dipendenza che possono instaurare (Billioti de Gage, BMJ, 2014) Negli anziani aumentano il rischio di cadute nonché la demenza (Islam, Neuroepidemiology, 2016) Le terapie psicotrope vanno avviate dopo il fallimento degli interventi non farmacologici, migliorando le caratteristiche dell’ambiente che deve essere tranquillo con una buona illuminazione per evitare ombre che favoriscono le allucinazioni visive, favorendo l’orientamento con grandi orologi e calendari ben leggibili, con fotografie dei famigliari, campanello di chiamata ben accessibile, evitando il più possibile trasferimenti e cambiamenti
Asymptomatic hyperuricemia:
to treat or not to treat
Esperti indipendenti
raccomandano di trattare
iperuricemie
asintomatiche solo se
valori superiori a 13mg/dl
nel maschio, 10 mg/dl
nella femmina, o se
uricuria >1100mg/24h.
Il problema della
iperuricemia come fattore
di rischio cv è tutt’ora
aperto, ma soprattutto
nessuno ha mai
dimostrato che
correggendo la
iperuricemia si riduce il
rischio cv !!!Come ridurre la politerapia
Evitare di rincorrere ogni sintomo con un farmaco, iniziando se è possibile
con terapie non farmacologiche
Personalizzare il target terapeutico per trattare il “paziente” e non la
“malattia” (es. valori di p.a. 0 HbA1c nell’anziano)
Rivalutare periodicamente la terapia con il metodo del “sacchetto”,
considerando di sospendere un farmaco in cui non è chiara l’indicazione, i
cui effetti collaterali superano i benefici, la cui efficacia preventiva va oltre
l’aspettativa di vita, nel contesto dello stato di salute globale
Progetti incentivanti per consentire ai mmg una corretta ricognizione,
riconciliazione e deprescribing
Utilizzare degli applicativi computerizzati per intercettare
inappropriatezze, interazioni e controindicazioni (es. Terap, Micromedex)
Creare efficienti sistemi informatici di rete e il fascicolo sanitario
elettronico o rilasciare al paziente uno schema terapeutico con i problemi
clinici più rilevanti prima dell’invio allo specialista/ricovero
Lo specialista all’atto della consulenza/dimissione deve indicare i criteri
per una eventuale modifica e/o sospensione della terapiaDefinizioni Ricognizione: consiste nella raccolta accurata dei farmaci e altri prodotti (anche non convenzionali) assunti dal paziente (metodo del “sacchetto”) Riconciliazione: confronto dei farmaci assunti dal paziente con quelli indicati per la cura nella particolare circostanza, valutando attentamente l’opportunità del prosieguo del trattamento farmacologico e la sua compatibilità Deprescribing: identificazione e successiva sospensione di quei trattamenti i cui effetti collaterali superano i benefici nel contesto dello stato di salute globale del paziente, della sua aspettativa di vita e delle sue preferenze, monitorando la comparsa di peggioramenti o miglioramenti
Difficoltà nella riconciliazione terapeutica
e nel deprescribing
Nonostante le sue potenzialità il deprescribing è ostacolato dalla
paura dei medici e pazienti di eventuali effetti negativi causati dalla
sospensione dei farmaci e dalla pressione prescrittiva evocata da
molte linee guida che può esporre a contenziosi medico legali
La revisione delle terapie a domicilio non è facile, risulta più
gestibile nelle Case di Riposo, grazie al costante monitoraggio degli
effetti delle variazioni/sospensioni della terapia farmacologica da
parte del personale infermieristico
È difficile e dispendioso in termini di tempo avere una adesione
piena e consapevole del paziente, non sempre è in grado di capire la
reale motivazione del deprescribing, può interpretarla come una
rinuncia alla cura o come tentativo di economizzare sui farmaciRICONCILIAZIONE TERAPEUTICA E
DEPRESCRIBING NEI PAZIENTI
POLITRATTATI : L’ESPERIENZA DEI
MMG DELL’AAS5 “FRIULI
OCCIDENTALE”Politerapia nell’anziano: approccio alla riconciliazione terapeutica Progetto di formazione sul campo per i Mmg, avviato dall’AAS5 “Friuli Occidentale” a partire dal 2014, con l’obiettivo di avviare un percorso di riconciliazione terapeutica e deprescribing nei confronti dei pazienti in politerapia, per ridurre i farmaci inappropriati e aumentare l’aderenza terapeutica
Materiali e Metodi
È stato predisposto dal Servizio Avviati percorsi formativi
Farmaceutico dell’AAS5 un report per sull’appropriatezza prescrittiva con la
singolo Mmg sui pazienti in politerapia consegna di una scheda di lavoro per
la riconciliazione terapeuticaMmg partecipanti e popolazione analizzata Distretto MMG pazienti Media pz/medico EST 15 142 9 NORD 0 0 / OVEST 32 364 11 SUD 33 399 12 URBANO 29 148 5 AAS5 109 1.053 10
Politerapie - Situazione iniziale
n. terapie iniziali 5-9 farmaci % 5-9ff 10-18 farmaci % 10-18ff Totale
EST 50 35% 92 65% 142
OVEST 161 44% 203 56% 364
SUD 188 47% 211 53% 399
URBANO 65 44% 83 56% 148
AAS5 464 44% 589 56% 1.053
2% Politerapie AAS5
1%
4%
9ff
7%
10ff
11ff
14% 44%
12ff
13ff
14ff
28%
15-18ffEffetto dell’attività di riconciliazione terapeutica
distretto riduzione invariati aumento
EST 66 64 1
OVEST 162 177 8
SUD 199 163 4
URBANO 54 84
AAS5 481 (49%) 488 (50%) 13 (1%)
Riduzione totale del numero di farmaci dopo riconciliazione
– AAS5
rid>4ff
2% 3%
1%
rid 4ff
6%
rid 3ff
16%
rid 2ff
50%
rid 1ff
22%
invariati
aum 1+Analisi delle Classi Terapeutiche maggiormente coinvolte ATC3 descrizione n. riduzioni % sul tot J01 - Antibatterici 126 18% M04A-Antigottosi 45 6% C09CA/B - ACEi associati e non 39 6% C10A/B - Ipolipemizzanti associati e non 38 5% M01A-Farmaci antinfiammatori/antireumatici, non steroidei 36 5% N02A/B - Oppioidi e altri analgesici 29 4% 60% R03A-Adrenergici per aerosol 23 3% R03B-Altri farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie per aerosol 22 3% A02A/B - farmaci antiacidi 22 3% N06A-Antidepressivi 21 3% C09C/D - Antagonisti ATII associati e non 19 3% A07A/E - antiinfettivi-antiinfiammatori intestinali 17 2% C08C/D - Calcioantagonisti 16 2% B03A-Preparati a base di ferro 16 2% H02A-Corticosteroidi sistemici, non associati 15 2% B03B-Vitamina B12 ed acido folico 14 2% G04C-Farmaci usati nell'ipertrofia prostatica benigna 13 2% A12A-Calcio 12 2% C03C-Diuretici ad azione diuretica maggiore 12 2% N03A-Antiepilettici 12 2% M05B-Farmaci che agiscono sulla struttura e mineralizzazione ossee 11 2% C03E-Diuretici e farmaci risparmiatori di potassio in associazione 11 2% C02C-Sostanze antiadrenergiche ad azione periferica 11 2% A10A/B - ipoglicemizzanti 10 1% A11C-Vitamine A e D, comprese le loro associazioni 9 1% Altri ATC 101 14% Totale complessivo 700 700
Prevenzione delle interazioni farmacologiche e delle potenziali
reazioni avverse ai farmaci nei pazienti anziani in politerapia
ospiti nelle Case di Riposo della Provincia di Pordenone
Pharmacovigilance project financed by the Italian
Medicines Agency (AIFA)
Participating Organisations and Facilities:
AAS5 “Agency for Public Health Service n.5 Western
Friuli” (Office of the Medical Director, Internal
Medicine Department, Pharmacy Department,
Territorial Health Districts, Dept. of Mental Health,
Nursing Services)
General Practitioners (SIMG, Pordenone)
Nursing homes in the Province of PordenoneObjectives We conducted a qualitative and quantitative analysis of polypharmacy in elderly patients in therapy with multiple prescription medicines, evaluating the risk of ADRs, drug interactions and therapeutic errors before and after adequate staff training aimed at reducing the number of administered drugs and ADRs in this population.
Methods (1)
A cohort of 750
elderly patients
living in 11 nursing Age Phase 1 Phase 2 Phase 3 Present
n.1123 n.1112 Both
homes, in the Training phases
province of Pordenone n.750
in northern Italy, Min. 65 65 65
average age 85 (65- Max 106 103 103
103), 81% females, Media 86 85 85
were enrolled in the Female% 79 79 81
study, which lasted for
3 years (2013-2015)
and included 3 phases.Methods (2) Phase 1: medical record audit, data collection of drug therapy and drug management, evaluating the risk of ADRs, drug interactions and therapeutic errors, data analysis, problems detection and planning for adequate training. Phase 2: multidisciplinary staff training with nurses, general practitioners, specialist doctors, pharmacists and creation of adequate operative tools (“Do not crush list”, a specific handbook). Phase 3: second data collection and the analysis of drug management, therapy and hospital admissions for adverse events. The analysis was conducted using 2 tools: Beers Criteria for potentially inappropriate medications. Micromedex 2.0 for drug interactions.
Phase 1 - Top Ten Drug Interactions
CLORPROMAZINA METOCLOPRAMIDE METOCLOPRAMIDE
QUETIAPINA
CLORPROMAZINA
ALOPERIDOLO
ACIDO
ACETILSALICILICO LEVOFLOXACINA
METOCLOPRAMIDE
SERTRALINA
QUETIAPINA
QUETIAPINA
ACIDO
ACETILSALICILICO LEVOFLOXACINA
These 10 drug interactions
ENOXAPARINA represent 33% of all
CLORPROMAZINA
interactions in the study.
PANTOPRAZOLO ALOPERIDOLO
55% of patients in
the study had at
CITALOPRAM QUETIAPINA least 1 of these
interactions.Beers Criteria
for Potentially Inappropriate Medication
Therapeutic category, Phase Phase Beers Warning
Drug(s) 1 3
Digoxin 132 106 Avoid doses >0,125mg digoxin
Furosemide+Spironolactone 75 57 Avoid doses >25mg
spironolactone
Doxazosin 38 32 Avoid as first line therapy
Antiarrhythmic drugs 67 62 Avoid as first line therapy
(Amiodarone,Flecainide,
Propafenone, Sotalol)
Proton Pump Inhibitors 750 704 Avoid use for > 8 weeks unless
for high risk patient
Benzodiazepines (Lorazepam, 667 651 Avoid for treatment of
Triazolan, Flurazepam) insomnia, agitation or deliriumPhase 2 – Multiprofessional training (Nurses, Pharmacists, GPs, Specialist doctors) Session 1: we discuss, clinical risk management, therapeutic errors Session 2: we carry out, field training and share procedures Session 3: we look at medication reconciliation, pharmacovigilance and deprescribing
The practice of crushing medications
“Do not crush list” a specific handbook
Results (1)
Nursing home Reconciled N. of Crushing
meds Interactions
1 -1,1 -29% -37%
2 +0,1 12% -3%
3 +0,04 -26% -6%
4 -0,5 41% -33%
5 +0,7 20% 8%
6 -0,2 -1% -7%
7 +0,02 8% 18%
8 +0,7 -1% 10%
9 -0,3 -33% -22%
10 -0,5 -23% 6%
11 -0,2 12% -28%
-0,1 -7% -9%
The interventions reduced the drug interactions by 7%
and the practice of crushing medication by 9%Results (2)
Phase 1 Phase 3
N. of drugs 1-4 5-9 10+ N. of drugs 1-4 5-9 10+
Nursing Home 1 32% 57% 11% Nursing Home 1 53% 43% 3%
Nursing Home 2 29% 47% 24% Nursing Home 2 30% 58% 13%
Nursing Home 3 34% 53% 13% Nursing Home 3 35% 52% 13%
Nursing Home 4 32% 56% 13% Nursing Home 4 38% 53% 10%
Nursing Home 5 36% 53% 10% Nursing Home 5 28% 62% 10%
Nursing Home 6 22% 66% 12% Nursing Home 6 29% 58% 13%
Nursing Home 7 44% 48% 8% Nursing Home 7 35% 54% 11%
Nursing Home 8 38% 53% 9% Nursing Home 8 29% 59% 12%
Nursing Home 9 15% 66% 19% Nursing Home 9 22% 65% 13%
Nursing Home 10 35% 56% 9% Nursing Home 10 37% 57% 6%
Nursing Home 11 26% 62% 12% Nursing Home 11 31% 56% 13%
32% 56% 12% 34% 55% 11%
The interventions reduced the proportion of patients
in therapy with more than 5 medications by 2%Reconciliation,
Deprescribing …
... If we remove drugs,
does it worsen the state of
patients’ health?Results (3)
Pre - Post- 95%
Intervention Intervention Confidence
(2013) (2015) Interval
Admissions for ADRs 610 393
Hospital days 653,600 660,866
Rate post intervention 5.95 5.37 6.56
Rate pre intervention 9.33 8.61 10.10
Rate ratio 0.64 0.56 0.72
Rate difference -3.39 -4.33 -2.44
The hospital admissions for adverse events in nursing
home residents in the post intervention group were
reduced by 36%.
The difference between the two rates is statistically significant.Mortalità – Case di Riposo
150
DECESSI
140
2013 2014
130
decessi (n. assoluto)
120
110
100
90
80
I II III IV
trimestriConsiderazioni e Conclusioni Se negli ultimi decenni abbiamo guadagnato 30 anni di vita, il merito e solo in minima parte delle cure mediche. Il 40% della mortalità e legato a corretti stili di vita e prevenzione sanitaria, il 30% alla predisposizione genetica, il 15% al contesto sociale e solo il 15% alle inadeguatezze delle cure (McGinnis, Health Aff., 2002). Eppure il dibattito sulla sanità e sulle risorse resta tuttora ancorato al paradigma “medico-farmaco” invece che al “medico-paziente” e gli investimenti in prevenzione sono limitati
LA CHIAVE CHE APRE LA SERRATURA DI UNA MEDICINA PERSONALIZZATA È LA RELAZIONE DI CURA MEDICO PAZIENTE (LA NARRAZIONE) CHE È FATTA DI VISITA, ASCOLTO, CONSIGLI ED INFINE DI PRESCRIZIONI (SPINSANTI,2016) Grazie per l’attenzione Per informazioni: rfalanga@tin.it
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