Dott M PETRARULO Dea Borgomanero - Giornate Borgomaneresi di Medicina D'Urgenza 1 dicembre 2016 - ASL Novara
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Dott M PETRARULO
Dea Borgomanero
Giornate Borgomaneresi di Medicina D’Urgenza
1 dicembre 2016
Delirium:
Criteri diagnostici DSM –V
• A) Disturbo dell’attenzione (i.e., ridotta capacità a dirigere, focalizzare, sostenere e
spostare l’ attenzione) e consapevolezza (ridotto orientamento del se
nell’ambiente).
• B) Il deficit si sviluppa in un periodo di tempo relativamente breve (generalmente
ore o pochi giorni), rappresenta un cambiamento dai livelli di attenzione e
consapevolezza di base, e tende a fluttuare in gravità nel corso della giornata.
• C) È presente un altro deficit cognitivo (es, memoria, disorientamento, linguaggio,
abilità visuospaziali, o dispercezioni).
• D) I deficit di cui ai criteri A e C non sono spiegabili sulla base di un preesistente
(stazionario o in evoluzione) disturbo neurocognitivo e non si verificano in un
contesto di grave riduzione dei livelli di vigilanza (es coma)
• E) Vi è evidenza per storia clinica, esame obiettivo o risultati di laboratorio che il
delirium è una diretta conseguenza di un problema clinico, intossicazione o
sospensione di farmaci, esposizione a tossine, o è dovuto a molteplici eziologie
Il delirium è presente se tutti e 5 i criteri sono soddisfatti
Quanto è diffuso il delirium?
Gruppi di pazienti Incidenza e prevalenza del delirium
Pazienti chirurgici 15-53 % nel post-operatorio (> 60 aa)
-PTA
-Cardiochirurgia (> 65 aa)
Pazienti medici 18% prevalenza del delirium in pazienti di età >65 anni
nelle prime 72 ore dall’ammissione in ospedale
6-54% incidenza durante il ricovero ospedaliero
DEA 7-24% prevalenza all’ammissione in ospedale
Terapia intensiva 70-80% incidenza dei pazienti con età >65 anni
Aumento dei costi sanitari
Outcomes negativo
Marcantonio ER, 2012
Indicatore di mortalità
Pazienti Condizioni
vulnerabili mediche
Delirium
Fattori
ambientali
Fattori di Vulnerabilità
nel Delirium
Non modificabili Potenzialmente modificabili
Demenza* Deficit visivo*
Squilibrio cognitivo* Deficit uditivo*
Storia di delirium* Depressione*
Squilibrio funzionale* Abuso di alcool*
Comorbilità o severità della malattia* Immobilità
Storia di ictus o TIA Basso livello di attività
Età avanzata (> 75)* Ridotta capacità di assunzione orale
Sesso maschile Disidratazione
Residenza in casa di cura* Malnutrizione
Storia di cadute Polifarmacia
Malattie renali o epatiche croniche Trattamento con multipli agenti
Malattia neurologica psicoattivi
Malattia terminale Squilibri metabolici
Infezione da HIV Squilibri funzionali
* La letteratura ha dimostrato che questi fattori comportano un aumento del rischio relativo di
sviluppare delirium
Correlazione tra fattori predisponenti, precipitanti e rischio
L
di manifestare delirium.
I
V
E
L
ALTO Alti livelli di Alti livelli di vulnerabilità
L vulnerabilità Alti livelli di acuzie
I Bassi livelli di acuzie -> Rischio molto alto di
-> Rischio moderato- sviluppare il delirium
D
I severo di sviluppare il
delirium
V
U Bassi livelli di Bassi livelli di vulnerabilità
L vulnerabilità Alti livelli di acuzie
N Bassi livelli di acuzie -> Rischio moderato-severo
E
R
-> Rischio basso di di sviluppare il delirium
A sviluppare il delirium
B
I
L BASSO ALTO
I
T
A
’ LIVELLO DI ACUZIE
Tropea J et A. Australas J Ageing 2008; 27:150-6.
insulti cerebrali diretti quali ipotensione, ipossia, traumi e tossine; anomale risposte a stress indotte da insulti fisiologici come infezioni o interventi chirurgici.
Attraverso la Scala di Agitazione e Sedazione di Richmond (RASS):
ipercinetico: iperattività motoria, agitazione, inquietudine, aggressività;
ipocinetico: rallentamento ideomotorio (letargia, sopore, apatia, a tratti stati
d’incoscienza);
misto: alternanza di A e B.
excited delirium Delirium indotto
Deliriumda farmaci
da intossicazione di
Questa definizione
sostanze si applica quando i sintomi nei
Delirium da astinenza di sostanze
criteri A edovuto ad altra
C si presentano come effetto collaterale di
condizione per
Per es.: alcool, es: alcool,
oppioidi,
medica oppioidi,
sedativi, ipnotici,
ipnotici, ansiolitici
Subsindromico un farmaco
prescritto anfetamina, altre sostanze
Acuto
Persistente
Fattori scatenanti di delirium
Fattori critici
• Ipossia/ischemia cerebrale diffusa • Processi sistemici
Insufficienza respiratoria Ipoglicemia
Insufficienza cardiaca congestizia Infezioni del SNC
Infarto miocardico Encefalopatia ipertensiva
Shock Elevata pressione endocranica (di origine medica e
chirurgica)
Situazioni di urgenza
• Ipossia/ischemia cerebrale diffusa • Infezioni
Anemia grave • Ictus
• Patologie sistemiche • Intossicazione e astinenza*
Anormale albumina sierica Sedativi SNC
Squilibri di sodio, glucosio o potassio Etanolo
Disordini acido-base Effetti collaterali da altri farmaci, particolarmente
Ipercapnia anticolinergici
Iperazotemia • Emorragia subaracnoidea
Aumentato rapporto BUN/Cr • Epilessia/convulsioni
Neoplasie Stato post ictale
Vasculiti Stato epilettico non convulsivo
• Malattie endocrine Stato epilettico parziale complesso
Tiroidee • Febbre
Surrenaliche • Ipotermia/ipertermia
• Insufficienza epatica • Ritenzione urinaria
• Disordini nutrizionali/Wernicke • Fecalomi
• Sepsi/infezione* • Dolore
• Malattie del SNC • Malnutrizione/disidratazione*
• Trauma • Prolungata privazione del sonno
Fattori iatrogeni*
• Uso di contenzione fisica* • Catetere vescicale*
• Assunzione polifarmacologica* • Chirurgia*
*Questi fattori aumentano il rischio relativo di delirium e ne sono anche causa scatenante
Fattori medici scatenanti • Infezioni Vie Urinarie e Polmonari (16-67%) • Squilibri metabolici (inclusi quelli del Na e Ca) • Patologie endocraniche (inclusi incidenti cerebrovascolari ed emorragie endocraniche) • Sindromi da intossicazione e astinenza • Farmaci
Sostanze e classi che sono soggette a causare
delirium nell'anziano
Farmaci ad azione anticolinergica Antidiarroici
Antipsicotici triciclici (fenotiazine Miorilassanti
ad es cloropromazina) Codeina
Antidepressivi triciclici Digitale
(nortriptilina) Narcotici (morfina, meperidina)
Barbiturici Antagonisti dei recettori H2,
Benzodiazepine Corticosteroidi (prednisolone)
Antiistaminici Tioridazina
Spasmolitici Cefalosporine di 3° generazione
AntiparkinsonianiIl delirium non è un Alzheimer acuto Delirium Demenza di Alzheimer Esordio acuto Esordio graduale Colpisce lo stato di vigilanza Colpisce la memoria Fluttuazioni in gravità Lenta progressione Reversibile Irreversibile Ma il delirium sovrapposto a demenza (DSD) è comune !
Delirium superimposto a demenza
(DSD)
• In pazienti con una forma di demenza già
preesistente.
• La prevalenza varia dal 10 all’80% a seconda degli
studi
• Sospetto quando nel pz con demenza in cui i
disturbi del comportamento o una diminuzione
delle capacità funzionali si sviluppano in modo
inaspettato e repentino.
• La diagnosi è difficile, soprattutto nei casi di
demenza di grado moderato-severoLe difficoltà nella diagnosi del DSD
• L’incidenza di delirium nei pazienti ospedalizzati con demenza
è superiore al 65%, motivo per cui una diagnosi di DSD non è
da escludere ma è, anzi, altamente probabile
• La depressione può anche essere confusa
– con una forma di DSD ipocinetico
– Nonconvulsive status epilecticus
– Lewy Body dementia
Fick, 2002; Boland 1998, Korn-Lubetzk, 2007The Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
Descrizione Caratteristiche del pz Punteggio
Aggressivo Molto violento, pericoloso per gli operatori +4
Molto agitato Rimozione tubi, drenaggi, cateteri; +3
aggressivo
Agitato Movimenti inopportuni, contrasta con il +2
ventilatore automatico
Inquieto Ansioso, apprensivo, ma i movimenti non sono +1
aggressivi o vigorosi
Vigile, calmo, 0
orientato
Sonnolento Non completamente sveglio, se chiamato tiene -1
gli occhi aperti per più di 10 secondi
Leggera sedazione Si sveglia se chiamato, tiene gli occhi aperti -2
meno di 10 secondi
Modera sedazione Si muove, apre gli occhi se chiamato -3
Sonno profondo Non risponde se chiamato, ma si muove o -4
apre gli occhi se stimolato
Incosciente, non Non risponde alla voce o agli stimoli -5
rispondeScale di screening per la diagnosi di delirium e per il
monitoraggio del livello di gravità
CAM-S La più rapida e più utilizzata. Richiede
circa 5 minuti
CAM-Long 10 domande
CAM-ICU La scala maggiormente utilizzata nelle
terapie intensive. Consiste di 4 punti ed
è effettuata dal personale
infermieristico. Il paziente non deve
avere problemi uditivi
Assessment test for delirium & brevità (< 2 minuti), la mancata
cognitive impairment (4AT) necessità di formazione specifica,
possibile nel pz con sonnolenza o
agitazione ed incorpora brevi elementi
di prove cognitive.
(modificato da Belelli, et al. 2014)Screening del delirium in triage:
Fase 1
Annals of Emergency Medicine, Voi. 62, Issue 5, Jin H. Han, Amanda Wilson, Eduard E.
Vasilevskis, et al. “ 2013 (sensibilità dell'82%; specificità del 95,8%)Screening del delirium in triage: Fase 2
Assessment test for delirium &
cognitive impairment (4AT)
4 o più: possibile delirium +/- deterioramento cognitivo (necessarie
informazioni più dettagliate);
1-3: possibile deterioramento cognitivo (altri test necessari);
0: improbabile delirium o deterioramento cognitivo (ma delirium può
essere presente se il punto 4 è incompleto)
Bellelli G, Morandi A, Davis DH, et al. Validation of the 4AT, a new instrument
for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people.
Age Ageing 2014;43:496-502.
www.the 4AT.comValutazione del delirium nel Dipartimento d’Emergenza
Fase Storia Esame fisico Indagini diagnostiche
Valutazione iniziale Verifica delle informazioni Parametri vitali Glicemia
riportate Valutazione primaria Elettroliti
Stato mentale ordinario Stato mentale Esame urine
Farmaci: anticolinergici, Es. neurologico BUN/Creatinina
sedativi/ipnotici ECG
Oppioidi Rx torace
Cambiamenti nei farmaci Dosaggio farmaci
Uso di droghe e alcool
Traumi
Valutazione più Malattie recenti Occhio: esame pupilla e fundus Emogasanalisi
approfondita (basata Revisione completa dei Collo: tireomegalia e Funzione epatica
sui dati dell’anamnesi sistemi meningismo Funzione tiroidea
specifica e dell’esame Polmone: segni di polmonite o TC cranio
fisico) edema PT/PTT; INR
Cardiovascolare: nuovi soffi, Puntura lombare
fistole/ innesti, deficit polsi Esame farmaco-tossicologico
Addome: il dolore può indicare RNM
processi infiammatori o infettivi EEG
Genitourinario/rettale: segni di
infezione o sanguinamento
Cutaneo: rash,
cellulite/ascessi,ulcere da
decubito, cerotti medicati, stato
di idratazione, segni di shock
Abbreviazioni: BUN, azoto ureico; Cr, creatinina; TC, tomografia computerizzata; ECG, elettrocardiogramma; EEG, elettroencefalogramma; INR,
international normalized ratio; RMN, risonanza magnetica.Valutazione in DEA • Storia clinica • Valutazione in DEA: Processo parallelo di diagnosi e gestione • Incolumità personale e dell’equipe • Mantenere alto il sospetto in presenza di un paziente vulnerabile • Fondamentale: Determinazione dello stato mentale abituale del paziente e la conferma di qualunque cambiamento improvviso (caregiver) • Ricerca evento scatenante (farmaci, intossicazioni, segni di traumi e infezioni)
Esame Fisico • SNC (sintomi focali o di lato, nn cranici, esame di segni cerebellari, quali atassia, o del tronco) • Mini-mental test (Mini-Mental Test Examination - MMSE) • il test dei 6 punti (orientamento, memorizzazione, attenzione, calcolo e memoria, linguaggio e prassi)
Esami diagnostici
• Ricerca di tutti i fattori scatenanti e di
vulnerabilità (infezione polmonare e IVU nel
delirium ipoattivo)
• Emocromo, quadro metabolico di base:
• Bicarbonato serico e glicemia, rapporto BUN /cretinina,
emoglobina o cloro bassi (preditivi di delirium)
• Dosaggio di lipasi e ammonio se affezioni epatiche e
addominali
• EGA arterioso (se sospetta ipercapnia o se pulsimetria non
affidabile)
• Sostanze di abusoEsami diagnostici • ECG (5% dei pz con STEMI con delirium, sovraccarico DX come nella TEP, squilibrio elettrolitico, QTc) • TC encefalo • Terapia farmacolgica in atto • Uso o cessazione di alcool e droghe • Nuovi rilievi neurologici focali • Verificare visione e udito • Ricercare deficit cognitivi, patologie severe, disidratazione e iperazotemia prerenale
Esami diagnostici • Cause meno comuni: stato epilettico non convulsivo (-> EEG), encefalite herpetica ed encefalite da recettore anti-NMDA (N-metil-D- aspartato) • Indagini più avanzate: la puntura lombare, ulteriori test neurologici (es. EEG) e consulenze specialistiche.
Trattamento • Incolumità del pz • Terapia dell’eziologia sottostante: glucosio, O2, riscaldamento, raffreddamento, liquidi EV, oppioidi antidolorifici, o naloxone se overdose da oppioidi • Individuare e Trattare: disidratazione grave, infezioni, squilibrio elettrolitico, encefalopatia metabolica di origine epatica, renale o del SNC incluse infezioni, convulsioni, encefalopatia ipertensiva, emorragia endocranica acuta e ictus
Trattamento • Intossicazione ed astinenza acuta da droghe o agenti chimici (alcool, antidepressivi triciclici, glicole etilenico, inibitori delle colinesterasi, agenti colinergici, CO e cianuro) altrettanto richiedono analisi specifiche, trattamento e antidoti. • EEG se sospetto stato epilettico non convulsivo
Iter clinico per diagnosticare e gestire il delirium nel Dipartimento di Emergenza
Paziente con sospetto delirium o a rischio di
delirium; glucosio e ossigenazione normali
SI
Sicurezza di paziente e NO
personale sono in dubbio?
Assicurare l’incolumità: Effettuare anamnesi ed esame clinico comprendendo:
Tentare la de-escalation • Verifica indiretta delle informazioni
• Considerare intervento farmacologico piuttosto che • Individuazione dello stato mentale abituale
contenzione fisica • Esame dello stato mentale
- Aloperidolo (Classe II) • Esame neurologico
- Antipsicotici atipici (Classe II) • Affrontare i pericoli immediati per la vita e stabilizzare il paziente
- Benzodiazepine (Classe III) • Individuare farmaci:
- Anticolinergici
- Sedativi/ipnotici
- Oppioidi
- Variazioni nell’assunzione di farmaci
- Uso di droghe o alcol
• Continuare il workup come indicato (Classe II)
• Considerare prevenzione multi fattore, inclusi: Screening del delirium usando:
NO • CAM (Classe II)
- Apparecchio supporto uditivo
• DTS seguito dal mCAM (Classe III)
- Supporto visivo
- Supporto cognitivo Presente delirium?
- Pronta mobilizzazione
SI
Delirium indifferenziato senza psicosi: Delirium con psicosi: Delirium con intossicazione:
• Correggere l’eziologia medica sottostante • Gestione farmacologica: antipsicoticoo • Stimolanti del SNC: benzodiazepine
• Gestione non farmacologica -Antipsicotico atipico: olanzapina IM o ziprasidone IM -Midazolam EV, IM o lorazepam EV, IM (basso
•Gestione farmacologica: benzodiazepine o antipsicotico da (Classe II) dosaggio) (Classe II)
solo oppure basso dosaggio di benzodiazepine associate oppure • Depressivi del SNC: antipsicotici tipici
ad antipsicotico tipico -Antipsicotico tipico: aloperidlo IM, EV o -Aloperidolo IM, EV (basso dosaggio) (Classe II)
-Midazolam EV, IM oppure Lorazepam EV, IM (Classe II) droperidolo IM, EV (Classe II)
e/o
-Antipsicotico tipico: aloperidolo IM, EV, o droperidolo IM,
EV (Classe I)
oppure
-Antipsicotico atipico: olanzapina IM o ziprasidone IM
(Classe I)
Abbreviazioni: CAM, Confusion Assessment Method; DTS Delirium Triage Screen; mCAM, modified Confusion Assessment Method; SNC, Sistema
Nervoso Centrale.
13Iter clinico per diagnosticare e gestire il delirium nel Dipartimento di Emergenza
Paziente con sospetto delirium o a rischio di
delirium; glucosio e ossigenazione normali
SI
Sicurezza del paziente e
personale sono in dubbio?
• Assicurare l’incolumità:
• Gestione non farmacologica (rilassamento SI
vocale, manifestazione di forza)
• FARMACI piuttosto che la contenzione fisica
• Aloperidolo (Classe II)
• Antipsicotici atipici (Classe II)
• Benzodiazepine (Classe III)
13Iter clinico per diagnosticare e gestire il delirium nel Dipartimento di Emergenza
Paziente con sospetto delirium o a rischio di
delirium; glucosio e ossigenazione normali
Sicurezza di paziente e personale NO
sono in dubbio?
Effettuare anamnesi ed esame clinico comprendendo:
• Verifica indiretta delle informazioni
• Individuazione dello stato mentale abituale
• Esame dello stato mentale
• Esame neurologico
• Affrontare i pericoli immediati per la vita e stabilizzare il paziente
• Individuare farmaci:
-Anticolinergici
-Sedativi/ipnotici
-Oppioidi
- Variazioni nell’assunzione di farmaci
• Continuare il workup (Classe II) -Uso di droghe o alcol
• Considerare prevenzione multi fattore,
inclusi: SI
- Apparecchio supporto uditivo NO Screening del delirium usando:
- Supporto visivo • CAM (Classe II)
- Supporto cognitivo • DTS seguito dal bCAM (Classe III)
- Pronta mobilizzazione Presente delirium?
SI
Abbreviazioni: CAM, Confusion Assessment Method; DTS Delirium Triage Screen; mCAM, modified Confusion Assessment Method; SNC, Sistema
Nervoso Centrale. 13Iter clinico per diagnosticare e gestire il delirium nel Dipartimento di Emergenza
Delirium Si
Delirium indifferenziato senza psicosi Delirium con psicosi Delirium con intossicazione
Correggere l’eziologia medica sottostante Gestione farmacologica: Stimolanti del SNC:
Gestione non farmacologica • Antipsicotico atipico:
Gestione farmacologica: benzodiazepine
Olanzapina IM o Ziprasidone
benzodiazepine o antipsicotico da solo • Midazolam EV, IM o
oppure basso dosaggio di Im ( Classe II)
benzodiazepine associate a Oppure Lorazepam EV, IM (basso
antipsicotico • Antipsicotico tipico: dosaggio) (Classe II)
Midazolam EV, IM oppure Aloperidolo IM, EV o Depressivi del SNC:
Lorazepam ev, im (Classe II)
Antipsicotico tipico: Aloperidolo im,
Droperidolo IM,EV (Classe II) Antipsicotici tipici
ev o Droperidolo im , ev (Classe II) • Aloperidolo IM,EV (basso
Oppure
Antipsicotico atipico: Olanzapina im
dosaggio)
o Ziprasidone (Classe I)
principio fondamentale "inizia basso e vacci piano"Gestione non farmacologica • Il rilassamento verbale (Progetto beta) • Dimostrazione di forza • Protocolli multifattoriali (TADA: Tolerate, Don’t Agitate ) (Flaherty e Little J Am Geriatr Soc. 2011;59 Suppl 2:S295-S300 )
Gestione non farmacologica • riorientamento e stimolazione cognitiva dei pazienti, • facilitazione dell'orientamento verbale da parte di un familiare, • esclusione di farmaci noti per l'effetto scatenante il delirium, • impiego di supporti visivi o uditivi
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO • Trattare PRIMA Eziologia sottostante, POI i sintomi comportamentali • Soltanto se risultano inefficaci i trattamenti non farmacologici (tecniche di de-escalation ) e la sicurezza del personale a rischio • Necessario per pz violenti o fortemente agitati • Prudenza negli anziani, m di Parkinson, demenza da corpi di Lewy, intossicati, e pazienti affetti da comorbilità cardiache, renali ed epatiche.
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
• ANTIPSICOTICI
– Tipici (Aloperidolo; Droperidolo)
– Atipici (Risperidone, Quietapina, Olanzapina,
Ziprasidone, Taripiprazolo)
• BENZODIAZEPINE
– (midazolam, lorazepam)
• principio fondamentale "inizia basso e vacci
piano".Farmaci per la gestione del delirium e dell’agitazione
acuta
Farmaco Dose Effetti collaterali Commenti
Antipsicotici tipici
Prolungamento QT Da preferire in psicosi
Aloperidolo 2,5-10 mg orale, IM, EV
acuta
2,5-5 mg IM, EV Sintomi extrapiramidali
Droperidolo Raccomandati ECG iniziale
Ipotensione ortostatica e seriale
Ridurre la dose nei pazienti
anziani
Evitare in caso di QT
prolungato, morbo
di Parkinson, demenza da
corpi di Lewy,
sindromi da astinenza,
convulsioni, ipoK,
ipomagnesiemia,
insufficienza
cardiaca congestizia,
bradicardiaFarmaci per la gestione del delirium e dell’agitazione
acuta
Farmaco Dose Effetti collaterali Commenti
Antipsicotici atipici
Olanzapina 5-10 mg IM Prolungamento QT Da preferire agli
antipsicotici tipici, a dosi
Ipotensione ortostatica ridotte, nel morbo di
Ziprasidone 10-20 mg IM Parkinson o nella
Sintomi extrapiramidali
demenza a corpi di Lewy
Ridurre il dosaggio
Evitare nei pazienti
anziani in caso di QT
prolungato o
intossicazione in
associazione
con farmaci depressivi
del SNCFarmaco Dose Effetti collaterali Commenti
Benzodiazepine
Midazolam 2,5-5 mg IM, EV Depressione Da preferire nelle
respiratoria intossicazioni e nelle
Lorazepam 0,5-2 mg IM, EV
sindromi da astinenza
Ipotensione Midazolam da preferire per
somministrazione IM; in
confronto al Lorazepam,
presenta rapida azione e
velocità di risveglio
Ridurre la dose nei pazienti
anziani
Ridurre la dose nelle
malattie epatiche e renali
croniche e in associazione
con oppioidi o altri
depressivi del SNCTerapia combinata • Il Droperidolo EV o l’Olanzapina IM + Midazolam -> più efficaci e con sedazione più del solo midazolam • Aloperidolo + Lorazepam
Controversie e novità • migliore definizione del delirium e soglia di trattamento obbligato; • migliore definizione degli esiti, incluse tranquillizzazione e sedazione; • sviluppo ed efficacia di interventi non farmacologici; • lo studio della sicurezza e dell'efficacia di interventi farmacologici, contenzione fisica ed altri interventi; • nuove terapie per il delirium
Criteri di ospedalizzazione
Paziente con delirium
DSM V
Stabilità clinica
No
Si
Ospedalizzazione Identificazione e riconoscimento
di no o più fattori scatenanti il
delirium a domicilio
No
Si
Supporto sociale adeguato e
compliance del caregiver dopo
No esauriente informazione
Si
Work-up diagnostico e follow-up
medico effettuabile a domicilio in
No modo puntuale e continuativoConclusioni • Diagnosi difficile di una sindrome da disfunzione cerebrale e/o geriatrica all’interno della popolazione del DEA • Ricercare la storia cognitiva del paziente e dei farmaci assunti nel tempo. • Sebbene il CAM sia stato disponibile e convalidato da più di 20 anni, le caratteristiche di pressione sul lavoro del PS persistono, trascinandosi una falla nella diagnosi • Approccio sistematico e di équipe alla diagnosi del delirium. • Gli individui a rischio vengono inizialmente esaminati al triage, con un test di conferma successivo se risultati positivi. • Infine, gestione e cura del delirium nella popolazione del PS, sia farmacologiche che non, rappresentano un’area di particolare interesse che richiede ulteriore studio.
Delirium e disturbi cognitivi «Lo yin e lo yang hanno radice uno nell'altro: sono interdipendenti, hanno origine reciproca, l'uno non può esistere senza l'altro»
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