Terapia con lip bumper per guadagnare lunghezza dell'arcata
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Terapia con lip bumper per guadagnare
lunghezza dell’arcata
C.T. Nevant,* P.H. Buschang, * R.G. Alexander, * and J.M. Steffen**
Dallas, Texas, and Edmond, Okia
Dopo aver studiato modelli e cefalometrie laterali pre e post trattamento, si è deciso di procedere con la
terapia del lip bumper su due gruppi di 20 pazienti. .Un gruppo è stato trattato con lip bumper creati con
archi in acciaio inossidabile rivestiti, che venivano attivati ogni 2-3 mesi. Con il secondo gruppo è stato
utilizzato un modello di lip bumper prefabbricato, ricoperto da uno scudo di resina acrilica da canino a
canino e veniva attivato ogni 4-5 settimane. Rilevazioni annuali sui cambiamenti avvenuti durante il
trattamento indicano che il tipo di lip bumper usato e il metodo di manipolazione clinica non hanno avuto
alcun effetto sulla posizione degli incisivi inferiori. Entrambi i gruppi mostrarono valutazioni simili di
controllo dell’inclinazione vestibolare degli incisivi , avendo l’apice come fulcro dell’asse di rotazione.
Risultavano, invece, significativamente diversi i movimenti dentali ottenuti nei settori posteriori tra i due
gruppi. Il secondo ha mostrato una maggior inclinazione a livello del molare rispetto al primo gruppo. Ha
inoltre mostrato, sempre il secondo gruppo, maggior espansione trasversale dei canini, dei primi premolari
e dei primi molari. (Am J Orthod Dentofac Orthop 1991, 100:300-6.)
traduzione a cura di Valentina Pronzato
Il lip bumper è stato usato per ottenere
maggior lunghezza dell’arcata per favorirne elementi anteriori e alle forze distali estese
l’allineamento in quei casi che presentavano fino all’ancoraggio molare.
un lieve o un discreto grado di affollamento E’ stato stimato che il labbro inferiore esercita
(1-5 ). Ciò ha potuto fornire un’alternativa sullo scudo del lip bumper una pressione che
alla terapia estrattiva. La maggior parte dei lip si aggira tra i 100 e i 300gm (6). Al labbro
bumper sono formati da un arco in acciaio (di sono sufficienti solo 1,7gm per muovere i
solito da 0.045 inch) rivestiti con materiale denti (7). Il braccio laterale del lip bumper
plastico o resina (Fig.1). Il lip bumper viene contribuisce,inoltre, a eliminare la restante
posizionato davanti e quasi a contatto degli pressione della muscolatura orale,
elementi anteriori inferiori; le due estremità consentendo alla spinta della lingua di agire
vengono inserite nei tubi vestibolari delle sull’incremento dell’ampliamento dell’arcata.
bande cementate sui primi o sui secondi
molari permanenti. Solitamente presentano Analisi della letteratura
anche delle anse attivabili nei bracci laterali.
Gli effetti terapeutici richiesti dal lip bumper Su 116 casi portatori di lip bumper esaminati,
sono quelli di avere un movimento corporeo il 95% hanno mostrato migrazioni vestibolari
in avanti degli incisivi, allargare gli incisivi degli incisivi inferiori e distalizzazioni dei
inferiori e distalizzare i molari.(1-3) rimi molari (1); l’ 88% dei 22 casi riportati da
I cambiamenti che avvengono a livello Subtelny and Sakuda (2) hanno mostrato
dentale possono essere attribuiti alla movimenti di uprighting dei molari.
rimozione della pressione delle labbra sugli Bjerregaard et al. (3), negli 11 pazienti
studiati, hanno riportato una media di
* Departement of Orthodontisc, Baylor College of Dentistry, incremento di 6mm della circonferenza
Dallas, Texas. dell’arcata inferiore. Hanno mostrato che
** in studio privato, Edmond, Okia
l’ampiezza dell’arcata tra i primi molari è mostrava una riduzione dell’altezza
aumentata di 2,9mm, gli incisivi inferiori dell’arcata e la distanza intermolare e, nella
hanno ottenuto un’inclinazione vestibolare di fase iniziale, gli incisivi inferiori si
5° e il primo molare di un’ inclinazione presentavano reclinati più lingualmente
distale di 8°. Cetlin e Ten Hoeve (4), rispetto a quella post trattamento. I soggetti
iportando lo studio di 50 casi non estrattivi esaminati includevano casi trattati
trattati consecutivamente, hanno riscontrato consecutivamente negli studi di due
una media di incremento di 2,5mm tra i ortodontisti. Ogni praticante ha fornito 20 casi
canini, un aumento di ampiezza dell’arcata di che presentavano le seguenti caratteristiche:
4mm nella distanza tra i primi premolari, di
4,5mm tra i secondi premolari e di 5,5mm tra 1. etnia caucasica;
i primi molari. Quando venivano usati i 2. carenza di ampiezza dell’arcata
secondi molari come ancoraggio per il lip inferiore (da 4 a 8mm) trattata
bumper, si otteneva un ulteriore incremento solo con lip bumper;
dell’ampiezza dell’arcata di 4mm. 3. tutti i pazienti dovranno essere
Apparentemente è possibile ottenere 4 o 5mm degli ottimi collaboratori;
di espansione nella zona dei premolari, entro i 4. 9 mesi di durata del trattamento;
2 anni di trattamento, usando anche lo scudo 5. nessuna III classe scheletrica o
vestibolare del lip bumper. (5). Quando la assenza di malocclusioni dentali.
pressione dei muscoli buccinatori contro lo
scudo vestibolare viene trasmessa ai molari si Il primo gruppo è stato trattato con lip bumper
ricorre all’aiuto di un’espansione attiva per fabbricati con un filo in acciaio da 0,045 inch,
prevenire il ribaltamento linguale dei molari. rivestito con plastica ( 1,5mm di spessore). Il
Seguenti analisi sul trattamento ortodontico lip bumper veniva attivato a livello delle anse
con lip bumper si sono basate su ulteriori (1) ed era posizionato approssimativamente tra i
piccoli gruppi di persone studiate in un 2 e i 3 mm davanti agli incisivi inferiori a
prolungamento di terapia o (2) su numero livello della gengiva. Veniva posizionato a
adeguato di pazienti, ma con tempi di 4-5mm dai settori laterali e espanso circa di 2
trattamento relativamente brevi. mm a livello dei molari. Il lip bumper veniva
Sono necessari campioni più ampi, seguiti con riattivato ogni 2-3 alla posizione iniziale ed
trattamenti più lunghi nel tempo, per ridurre attivazione di espansione dei molari originale.
performance e trasferimento di bias (10)in Il trattamento iniziava approssimativamente
modo da migliorare il significato delle all’ età di 11 anni del paziente e durava, in
statistiche. media, 1,4 anni. 8 pazienti vennero esclusi a
In aggiunta sono richiesti studi che comparino causa della loro scarsa collaborazione.
approcci terapeutici alternativi se vogliamo Il secondo gruppo è stato trattato con un lip
meglio capire come i pazienti rispondono a bumper che presentava uno spesso scudo in
diversi tipi di lip bumper ed alle diverse resina da canino a canino. Lo scudo è stato
gestioni cliniche. rimodellato nel tempo per dare maggiore
comfort al paziente ( la sua dimensione
Metodi e materiali occluso-gengivale originale era di 5,7mm e di
2,7mm di spessore). Il lip bumper veniva
II responso alla terapia del lip bumper è piazzato approssimativamente 2mm davanti
risultato dalla comparazione di records pre e agli incisivi inferiori; verticalmente al parte
post trattamento di 40 pazienti. Questi dello scudo era posizionata 7,2mm davanti al
includevano cefalometria laterale standard e bordo incisale del gruppo anteriore. Il lip
modelli dell’arcata inferiore. La loro analisi bumper, in media, veniva sistemato a una
distanza di 4mm dai primi premolari e dai 4 ai delle loro cuspidi ; (5) la larghezza tra i primi 5mm dai molari. Dopo un intervallo di 4-5 premolari inferiori ( Pm1- Pm1) calcolata dal settimane veniva riattivato alla posizione centro del solco occlusale del primo originale. Il trattamento iniziava mediamente premolare inferiore sinistro a quello contro all’età di 12,1 anni e durava 1 anno. Vennero laterale e (6) la larghezza tra i primi molari eliminati dalla casistica 10 pazienti per la loro inferiori ( M1-M1) rilevata misurando la scarsa collaborazione. distanza che intercorre tra i solchi centrali Veniva eseguito un tracciato cefalometrico da delle superfici occlusali dei primi molari. un esaminatore su teleradiografie laterali pre e L’affidabilità (Tavola 1) è stata valutata post trattamento di pazienti scelti a caso. seguendo il metodo di errore del sistema Il piano occlusale veniva tracciato passando statistico di Dahlberg (14). Non sono state dall’apice della cuspide mesio-vestibolare del individuate differenze sistematiche rilevanti primo molare inferiore e il bordo mesiale durante le repliche dell’esame. dell’incisivo centrale inferiore. Quando si Il metodo di errore aveva un range che si sovrapponevano le immagini di entrambe le aggirava tra lo 0,1 e lo 0,9mm nelle misure arcate, si sceglieva di eseguire il tracciato lineari e tra 1° e 1,2° in quelle angolari. prendendo in esame gli elementi del lato Fatta eccezione per la lunghezza totale sinistro. Per tracciare il piano occlusale sulla dell’arcata, errori casuali nella misurazione cefalometria pre trattamento venivano presi dei modelli risultavano decisamente inferiori come riferimento punti arbitrari sia anteriori ai 0,2m. che posteriori. Il tracciato post trattamento Analisi annuali delle variazioni nel veniva poi sovrapposto a quello iniziale trattamento venivano calcolate con la formula usando come riferimenti invariati strutture più ( X2-X1) / (A2-A1), dove X e A o meno profonde della sinfisi mentoniera, corrispondono rispettivamente alle misure e come descritto da Björk (11). Il piano all’età anagrafica esatte del paziente occlusale post trattamento veniva sovrapposto esaminato. Sono state esaminate la curtosi e la a quello iniziale per poter essere comparati. asimmetria delle distribuzioni; risultavano Da questa analisi risultavano 11 misurazioni, modificate le misure non normalmente che includevano 4 angoli e 7 misure lineari distribuite. Le analisi di covarianza ( Tavola 1). mostravano che l’età del pre trattamento, il I modelli venivano misurati con un calibro sesso e l’interazione tra sesso e gruppo non elettronico con una precisione vicina allo risultavano statisticamente significanti. 0,01mm. Le misurazioni includevano (1) Dati di riferimento specifici di età – e sesso – lunghezza totale dell’arcata (TAL), trovata (15.16) venivano utilizzati per confrontare i sommando le distanze,sia destra che sinistra, risultati ottenuti con normali valutazioni di da il punto di contatto mesiale dei primi pazienti non trattati con questa sistematica. molari permanenti e il punto di contatto tra gli I dati di riferimento raggruppavano i bambini incisivi centrali (12); (2) l’ampiezza bianchi, di classe socio-economica medio-alta dell’arcata (AD), data da una bisettrice, e, in maggioranza, di origine Nord-Europea. tracciata dal punto di contatto mesiale del Prima della comparazione delle cefalometrie, primo molare permanente a quello mesiale tra sono stati fatti i necessari aggiustamenti di gli incisivi centrali su entrambe le emiarcate; ingrandimento delle immagini. I punti Z (3) l’indice di irregolarità (Irreg) che è dato venivano computati a ogni soggetto e dalla somma delle misure dello spostamento differenze di gruppo venivano valutate dalle dei punti di contatto dei sei denti anteriori; (4) analisi delle varianti. Cambiamenti nei punti la larghezza tra i canini inferiori (C-C), Z al di fuori del periodo di trattamento rilevata misurando la distanza tra la sommità
venivano valutati mediante la comparazione Nella tavola VI vengono comparati il lip
del T test accoppiato. bumper semplice con valutazioni di controllo
non precedentemente trattate. Le altezze
Risultati verticali pre trattamento degli incisivi e dei
molari ( I1-Me, Mit—MP ) vanno da 1,0 a 1,6
La tavola II, descrivendo le diverse misure negli spostamenti standard più brevi ottenuti
riscontrate nei trattamenti annuali, dimostra con la terapia del lip bumper semplice. Gli
che non sono presenti differenze incisivi inferiori del gruppo del lip bumper
statisticamente significative. Ad eccezione risultavano molto più verticali e postreriori
degli apici degli incisivi inferiori, dal punto di rispetto al nasion - punto B sul piano. Prima
riferimento anteriore, tutte le variabili del trattamento, la profondità dell’arcata
visualizzate hanno subìto dei cambiamenti inferiore in entrambi i gruppi risultava essere
significativi durante la fase ortodontica ( p < corta ( da -0,8 a -0,5 negli spostamenti
0,05). Entrambi i gruppi hanno ottenuto un standard ) e stretta a livello dei molari ( da 1,2
controllo dell’inclinazione ( -3,8° all’anno a 1,4 nelle unità di spostamenti standard ).
risetto al piano occlusale e 2,9° all’anno sul E’ interessante notare che, all’inizio del
piano mandibolare), nonostante il bordo trattamento, la larghezza intercanina
incisale si sia vestibolarizzato di circa 1,4mm rientrava appena nei valori medi approssimati
in un anno. Gli apici dei primi molari inferiori ( Z = -0,06 ). Fatta eccezione per la larghezza
sono mesializzati con una media di 1,2mm intercanina e per la profondità dell’arcata nel
all’anno, il che ha portato a una riduzione di gruppo 2, tutte le misure si avvicinavano ai
2,2mm all’anno dell’indice di irregolarità in valori di riferimento previsti durante il
entrambi i gruppi in esame (Fig. 2). trattamento. E’ importante vedere come
A differenza degli incisivi, tutti e due i gruppi queste misurazioni abbiano potuto dimostrare
hanno dimostrato notevoli differenze nelle questi cambiamenti significativi avvenuti, i
misurazioni eseguite durante il trattamento quali non avrebbero potuto verificarsi durante
ortodontico a livello dei molari (tavola III). la normale crescita e sviluppo dei pazienti
I cambiamenti annuali risultavano essere più presi in esame.
evidenti nel secondo gruppo, i quali hanno
mostrato un incremento della distanza Discussioni
intermolare approssimativamente di 4,2mm
all’anno (Fig. 3), spostamenti distali della I risultati hanno mostrato chiaramente che il
cuspide molare con una media di 1,5mm lip bumper è un apparecchio efficace per
all’anno e di una riduzione dell’angolo tra il ottenere circonferenze maggiori in arcate
molare e il piano occlusale di circa 8° in un leggermente o moderatamente affollate. (Fig.
anno (Fig. 4). 5). L’indice di irregolarità di Little (12)
Si è arrivati cosi ad ottenere un incremento diminuiva all’incirca di 2,2mm all’anno e la
della lunghezza totale della arcata di 7,45mm lunghezza totale dell’arcata incrementava di
in un anno. 2,7 e di 7,5mm all’anno rispettivamente nel
I movimenti del molare nel primo gruppo gruppo 1 e nel gruppo 2. Il tipo di lip bumper
risultavano essere molto limitati. I molari si usato e la sua manipolazione clinica hanno
sono espansi trasversalmente con una media dimostrato essere fattori importanti nel
di 0.8mm all’anno, la lunghezza totale determinare modifiche nelle dimensioni
dell’arcata è aumentata di circa 2,7mm in un trasversali e nella posizione dei molari.
anno e l’inclinazione distale del molare Il gruppo 2 mostrava movimenti distali delle
ottenuta rientrava nell’ordine di circa 2,8° corone dei molari e movimenti mesiali della
all’anno.
radice, indicandone il centro di rotazione e collaboratori (3), hanno suggerito che i vicino del centro di resistenza. cambiamenti antero-posteriori causati dal Bjerregaard e collaboratori (3) hanno ottenuto ribaltamento distale dei molari e 7,9° di inclinazione distale dei molari in 8 l’allargamento degli incisivi nel primo mesi di trattamento, dimostrandosi molto trattamento erano il risultato della terapia con simili al cambiamento ( 8° all’anno ), ottenuti il lip bumper. nel gruppo 2. Più dell’85% dei pazienti del Nonostante le differenze nei lip bumper e le gruppo 2 hanno evidenziato movimenti loro manipolazioni cliniche, i due operatori distali, quindi verosimili all’ 88% riportato da hanno prodotto effetti molto simili sugli Subtelny and Sakuda (2) e al 95% riportato da incisivi inferiori. Questo supporta gli studi di Bergensen (1). Invece il gruppo 1 non ha Bergensen (1) , i quali riportano che il mostrato movimenti distali significativi della movimento in avanti degli incisivi avviene corona del molare; le radici si sono mosse indipendentemente dal posizionamento del lip mesialmente, con il centro di rotazione in bumper o dal suo avanzamento lineare nel corrispondenza della corona. Come ci si labbro inferiore. L’angolazione incisale, poteva aspettare, l’angolazione del molare rispetto al piano mandibolare è aumentata con inferiore aumentava l’altezza del molare in una media di 2,9° all’anno, il margine incisale rapporto al piano mandibolare più del previsto ha avuto un avanzamento di circa 1,4mm per i bambini non trattati. Le differenze della all’anno e l’apice non ha mostrato posizione molare A-P avrebbero potuto essere cambiamenti importanti nel tempo. anticipate. I pazienti nel gruppo 1 hanno Quindi il centro di rotazione era collocato in mostrato variazioni nel trattamento durante le prossimità dell’apice degli incisivi. La valutazioni annuali inferiori, probabilmente percentuale di pazienti a cui si sono spostati perché i loro lip bumper venivano attivati con in avanti gli incisivi (75%) si trova tra il 44% minor frequenza ( 1). Inoltre, i lip bumpers riportato da Subtelny and Sakuda (2) , e il del secondo gruppo avevano una superficie di 95% riportato da Bergensen (1). Quando gli plastica più larga da canino a canino, la quale incisivi risultavano inclinati lingualmente ha la capacità di generare forze maggiori nei prima del trattamento, la loro protrusione molari (5), portandoli verso un maggior durante il trattamento ortodontico movimento distale. incrementava di circa 1,1mm all’anno nella Il lip bumper mantiene le guance lontane dalle distanza verticale tra il bordo incisale e il superfici vestibolari dei denti, consentendo mento, il quale risultò essere, tra i valori di alla spinta della lingua di agire incontrastata controllo, quello più significativo. nell’incrementare la dimensione trasversale La stabilità clinica dei trattamenti studiati è dell’arcata (8.9). Il primo gruppo ha espresso risultata dipendere, in gran parte, dalle forze la maggior espansione a livello dei premolari, esercitate sulla dentatura e sulle arcate seguito rispettivamente dai canini e dai alveolari dalla lingua, dalle labbra e dalle molari. Il secondo gruppo ha mostrato molte guance. I denti possono essere spinti ad più espansioni a livello di molari e premolari. assumere una posizione di equilibrio tra i Un insieme di differenze nella dimensione muscoli vestibolari e linguali (17). Se la trasversale potrebbero essere attribuite alla terapia in grado di stabilire nuovi rapporti tra frequenza e alla quantità di regolazioni fatte le varie componenti funzionali, potremmo sui tubi dei molari e (2) differenze nella forma aspettarci la stabilità Altrimenti, un certo del bumper. E’ interessante notare che le grado di recidiva è inevitabile. variazioni trasversali risultavano maggiori Il carico occlusale di denti contrapposti, sia delle variazioni antero-posteriori in entrambi i distale che mesiale dal centro della resistenza, gruppi dei pazienti. Al contrario, Bjerregaard
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