PICC e Midline: Advanced Practice - Nozioni sulle tecniche di impianto - ASST Fatebenefratelli Sacco
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
PICC e Midline:
Advanced Practice.
Nozioni sulle tecniche di
impianto
F lo r ia n a P o tì
G ia n u a r io S a n n a
M a r c o A s ti
M a r ia C r is tin a R a n a
S im o n e L o Ve c c h io
Richiesta di posizionamento PICC o midline
La richiesta di posizionamento di PICC o midline viene fatta dall’U.O. che ha in carico il Pz.
La selezione del Pz. e del tipo di presidio da impiantare è una decisione multidisciplinare presa sulla base di
valutazioni plurifattoriali.
3. RESPONSABILITÀ
La tabella descrive gli ambiti di responsabilità dei professionisti coinvolti nel processo di
POSIZIONAMENTO DEL CATETERE VENOSO
posizionamento dei cateteri venosi ad inserzione periferica.
PICC O MIDLINE NEL PAZIENTE ADULTO
MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ
UO /Servizio VAT
ATTIVITÀ
Medico Infermiere Medico Infermiere
Redazione Verifica Approvazione
Selezione e valutazione iniziale del paziente e del
R R R R
Procedura condivisa in tutti i presidi dell’ASST patrimonio venoso
Dott.ssa C. Meroni
approvata dal SITRA e DS GdM* che fornisce tutte le Colloquio e acquisizione consenso informato
Direttore SITRA
R R
vedi sotto Posizionamento PICC o MIDLINE I I R R
istruzioni su come selezionare, richiedere e Medicazione entro le prime 24 ore dopo il
Dr. G. De Filippis
impiantare correttamentefirma
PICCvedi
e midline.
sotto posizionamento
Direttore DS
R
GdM*: R=Responsabile; P=Partecipa; C=Controlla; I=Informato
Inf. Dott. G. Sanna - Rianimazione PO FBF
Inf. Dott. M. Asti - Rianimazione PO FBF
Inf. Dott. M. Calloni – Unità di Cure Sub acute PO Sacco 4.0 ACRONIMI E DEFINIZIONI
Inf. Dott. Alvarez Rivera Ronal Ernesto - Pronto Soccorso PO Sacco
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
CUS: Compression UltraSonography
Verificatori:
DPI: Dispositivi Protezione Individuale
Dr. M. Gemma - Direttore SC Anestesia e Rianimazione PO FBF
ECG: Elettrocardiogramma
Dr. A. Gidaro - Medicina Generale PO Sacco
IPA: IsoPropyl Alcohol
C.i A. Cirasa Staff SITR PO Sacco
NFC: Needle Free Connector
C.i F. Potì - Referente Area Intensiva PO FBF
Richiesta di posizionamento PICC o midline
La richiesta di posizionamento di PICC o midline deve essere effettuata dal medico dell’U.O. richiedente
tramite il software aziendale (Aurora®) per le date di impianto comunicate preventivamente dal VAT via mail ai
Coordinatori Inf.
• Per Pz ambulatoriali- inserzione di dispositivo vascolare- cod.1024
• Per Pz ricoverati- altro cateterismo venoso non classificato altrove- cod.1372
• Selezionare il Pz.
• [cartella]
• Esami/ terapie XXXXXXXXXXXXXXXXX
• [nuovo]
• [richieste di consulenza ordinaria]
• Altro cateterismo venoso non classificato altrove
• Struttura erogante Rianimazione
• Nella sezione parametri dal menù a tendina
selezionare PICC/ midline
• [conferma]
Il personale del VAT confermerà l’appropriatezza della
scelta del presidio richiesto, o consiglierà il presidio
più idoneo
PICC nella storia…
Il primo CVC della storia in realtà fu un «PICC»…
Werner Forssmann (Berlino 29/08/1904 – 01/06/1979) medico tedesco nel
1929, dopo aver legato la sua fidata infermiera che provò a dissuaderlo e
a offrirsi come «cavia», tentò previa anestesia locale di autoimpiantarsi
davanti allo specchio un catetere vescicale nella vena antecubitale del
braccio, per raggiungere il cuore; una volta inserito il catetere in vena si
recò in radiologia per effettuare della radiografie mentre spingeva il
catetere in avanti… raggiunse l’atrio dx!
Questa su passione per gli esperimenti in vivo gli costò oltre il
licenziamento la revoca della licenza di medico.
Entrò a far parte dello staff medico del partito nazionalsocialista dove continuò la sua «attività di ricerca» fino
alla prigionia .
Dopo la guerra continuò la sua attività di medico in ambito urologico, in un piccolo ospedale di provincia.
Nel 1956 ricevette il Nobel per la medicina per essere stato il primo ad effettuare un cateterismo cardiaco.
PICC nella storia…
Negli anni ‘60-’70 i PICC erano poco utilizzati in quanto i materiali erano poco compatibili e
provocavano trombosi correlate a catetere in circa il 90% dei casi.
Negli anni ‘90 con la realizzazione di nuovi materiali (silicone e poliuretano), che ridussero le
complicanze di circa il 30%, si ebbe una progressiva riaffermazione di questi cateteri, la tecnica di
venipuntura blind nella piega del gomito utilizzata allora li rendeva però ancora scomodi e
indaginosi da posizionare e soggetti a complicanze.
Nel 2000 l’avvento della ecoguida nel
posizionamento di accessi vascolari, e
Tabella 2.1 Vantaggi dei PICC ecoguidati
dello sviluppo della tecnica di Seldinger
modificata consentirono di spostare il PICC tradizionali Eco-PICC
sito di inserzione dalla piega del gomito Tecnica di inserzione Puntura diretta Ecoguida
al terzo medio del braccio. Ma Sito di emergenza Piega del gomito Terzo medio del braccio
Solo in pazienti selezionati Qualunque paziente
rimangono ancora scotomizzati grazie a Fattibilità
Successo all’inserzione 60-70% >98%
Chopra… Complicanze inserzione 30-40%
PICC nella storia… «il processo alle streghe di Salem»
Veenet Chopra, anestesista ricercatore americano tra il 2013 e il 2016
pubblica vari articoli in cui parla dell’alto rischio trombotico dei PICC
definendolo tra il 50/60% di incidenza…
Veenet Chopra non ha esperienza di accessi vascolari e la sua review
presenta numerosi bias tra cui:
• Studi molto vecchi (1959) prima di ecoguida e tecnica seldinger
• Non si fa riferimento alla posizione della punta al calibro della
vena o alla tecnica di impianto
• Due studi su Pz neurologici parlano di impianti su lati plegici.
Annals of Internal Medicine SUPPLEMENT
Nel 2020 Fulvio Pinelli, anestesista fiorentino
The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters pubblica uno studio che confuta i dati del
(MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA MAGIC, ricalcola le percentuali sugli studi
Appropriateness Method attendibili di Chopra che viene abbassata al 2%
Vineet Chopra, MD, MSc; Scott A. Flanders, MD; Sanjay Saint, MD, MPH; Scott C. Woller, MD; Naomi P. O’Grady, MD;
Nasia Safdar, MD, PhD; Scott O. Trerotola, MD; Rajiv Saran, MD, PhD; Nancy Moureau, BSN, RN; Stephen Wiseman, PharmD;
Mauro Pittiruti, MD; Elie A. Akl, MD, MPH, PhD; Agnes Y. Lee, MD, MSc; Anthony Courey, MD; Lakshmi Swaminathan, MD; circa…
Jack LeDonne, MD; Carol Becker, MHSA; Sarah L. Krein, PhD, RN; and Steven J. Bernstein, MD, MPH
Use of peripherally inserted central catheters (PICCs) has grown After review of 665 scenarios, 253 (38%) were rated as appro-
substantially in recent years. Increasing use has led to the real- priate, 124 (19%) as neutral/uncertain, and 288 (43%) as inappro-
Nel 2021 Chopra non fa più parte della commissione di revisione delle linee guida su impianto e gestione dei
ization that PICCs are associated with important complications,
including thrombosis and infection. Moreover, some PICCs may
priate. For peripherally compatible infusions, PICC use was rated
as inappropriate when the proposed duration of use was 5 or
cateteri vascolari dell’INS (Infusion Nursing Society) ma qualche «Choprata» resiste ancora…
not be placed for clinically valid reasons. Defining appropriate
indications for insertion, maintenance, and care of PICCs is thus
fewer days. Midline catheters and ultrasonography-guided pe-
ripheral intravenous catheters were preferred to PICCs for use
important for patient safety. between 6 and 14 days. In critically ill patients, nontunneled cen-
An international panel was convened that applied the RAND/ tral venous catheters were preferred over PICCs when 14 or
UCLA Appropriateness Method to develop criteria for use of fewer days of use were likely. In patients with cancer, PICCs were
rated as appropriate for irritant or vesicant infusion, regardless of
PICCs. After systematic reviews of the literature, scenarios re-
duration.
lated to PICC use, care, and maintenance were developed ac-
The panel of experts used a validated method to develop ap-
cording to patient population (for example, general hospitalized,
propriate indications for PICC use across patient populations.
critically ill, cancer, kidney disease), indication for insertion (infu-
These criteria can be used to improve care, inform quality im-
sion of peripherally compatible infusates vs. vesicants), and du- provement efforts, and advance the safety of medical patients.
ration of use (≤5 days, 6 to 14 days, 15 to 30 days, or ≥31 days).
Within each scenario, appropriateness of PICC use was com- Ann Intern Med. 2015;163:S1-S39. doi:10.7326/M15-0744 www.annals.org
pared with that of other venous access devices. For author affiliations, see end of text.
Cenni di ecografia:
L’ecografo visualizza in immagini 2D, 3D o 4D gli echi di ritorno delle onde sonore emesse da una sonda che
«rimbalzano» contro le strutture che incontrano.
Oscillando con ampiezza e frequenza diversa a seconda della sonda scelta possono penetrare e visualizzare
strutture più o meno profonde e più o meno dense.
A seconda della consistenza dei tessuti
attraversati tra le gradazioni isoecogene o
Semeiotica ecografica: ipoecogene ci possono essere molte
sfumature di grigio
• Anecogeno Struttura liquida
• Isoecogeno
• Ipoecogeno
Struttura solida
• Iperecogeno
E’ una metodica, comoda, rapida e non invasiva effettuabile bed side da personale formato ma ha il limite di
essere operatore dipendente.
Attenzione agli artefatti: errori di trasmissione dell’immagine, devono essere riconosciuti dall’operatore ed
eventualmente interpretati
DOMANDE ?
Cenni di ecografia dei vasi:
Sonda Lineare 7,5-14 MhZ, marker che corrisponde alla visualizzazione sul
monitor (marker sulla sonda e sul monitor dallo stesso lato) per avere la corrispondenza
esatta di quello che visualizzo..
Esplorazione delle vene e arterie del braccio a partire dalla piega del gomito
con e senza laccio.
• Vena: stuttura anecogena a margini sottili comprimibili con una pressione
della sonda.
• Arteria: struttura anecogena a pareti più spesse, non comprimibile con la
sonda, pulsante.
• Nervi: strutture iperecogene con forma a «nido d’ape»
Riconoscere i vasi e seguirli per tutto il loro
percorso e scegliere il vaso in base alla sede
e alla misura.
Cenni di ecografia dei vasi: tecnica di scansione La mappature dei vasi deve essere effettuata su tutto l’avambraccio o su tutto il braccio a seconda della sede scelta per la puntura. Effettuare la mappatura senza laccio emostatico per avere idea delle corrette dimensioni del vaso (eventualmente misurarlo), successivamente ripetere con il laccio per valutare eventuali modifiche dei piani anatomici. Effettuare la mappatura e la ricerca del sito di puntura in asse corto con la sonda trasversale, individuato il punto da pungere è consigliata una scansione in asse lungo per vedere meglio la pervietà del vaso.
Cenni di ecografia dei vasi: tecnica di venipuntura Dopo la valutazione preventiva la puntura può essere effettuata sonda in asse corto (trasversale) più semplice, mostra il centro dell’ago nel vaso o in asse lungo (longitudinale) più complessa mostra l’ago nel suo decorso all’interno della vena. Solitamente si punge in asse corto out of plane e si controlla il VAD in asse lungo in plane. … puntura in asse obliquo in plane…
Cenni di ecografia dei vasi:
Quale vena scegliere?! Si diceva…
1) Basilica: rettilinea, con poche valvole e
soliamente calibro maggiore
2) Brachiali: più piccole, adiacenti ad arteria e
plesso nervoso (segno di mickey mouse)
3) Cefalica: superficiale e tortuosa, e con molte
valvole; utile negli obesi.
4) ….
…ora si dice la vena migliore valutando rischi/ accessibilità/
benefici!!
Attenzione ai trombi: immagini iperecogene
endoluminari, il vaso appare incomprimibile con la
sonda- CUS negativa (compression ultrasound)Zona di impianto di PICC e midline
I PICC si sono sempre impiantati circa a metà del braccio per comodità e perché è la zona dove solitamente le
vene sono più grosse… fino al 2011… quando Robert B. Dawson pubblica su JVA un articolo in cui spiega la
M TE CE
L
ER T
IA
AT S
corretta posizione per l’inserimento dei cateteri vascolari per ridurre il più possibile le complicanze S C H O L A R L Y
identificandole come in un semaforo. PICC Zone Insertion MethodTM (ZIMTM):
A Systematic Approach to Determine the Ideal Insertion
Barccio diviso circa in tre parti uguali Site for PICCs in the Upper Arm
• Verde: zona centrale, impianto consigliato
Robert B. Dawson
MSA, BSN, RN, CRNI, CPUI, VA-BC
• Giallo:
mized zonacharacteristics.
with certain prossimaleBlood all’ascella
flow shouldchebe:lo Abstract
The consequences of random PICC practice can be serious and manifest as deep vein thrombosis, pulmonary embolism,
• Increased with greater vessel diameter (4th power effect) catheter related bloodstream infection, and post thrombotic syndrome. Risk factors related to site selection have been well es-
rende zona sporca a rischio di infezione,
• Laminar
tablished for other central venous access devices, but not for ultrasound guided PICC insertion in the upper arm. The author
presents observations of upper arm PICC insertion designated by color zones to highlight the variability of PICC practice.
maggiore umidità per sudore
The author also details site risk factors associated with each color zone and proposes an ideal insertion location for upper
• Fastest in the center arm ultrasound guided PICC procedures.
The PICC Zone Insertion Method (ZIM) is a proposed system design for patient safety related to PICC insertions; per-
• Rosso:
According to vicino alla(‘Pwa-swee’)
Poiseuille’s piega delLaw gomito rende
of fluid flow il
in formed by optimizing and organizing the clinical approach. It aids in identifying the Ideal Zone for upper arm needle inser-
tion with ultrasound guidance. The significance of a systematic approach is that it is reproducible, measurable, and as a
a closed tube (vein) more flow is achieved with larger diam- result will reduce variation in PICC insertion practice. The ZIM combines known mechanisms for vascular access insertion
catetere soggetto a trazioni, dislocazioni e
eters.19 Applying Virchow’s Triad for risk reduction a clinician
site complications with a systematic measuring and ultrasound scanning process, to reduce the impact of site risk factors.
The impact of thrombosis cannot be underestimated, as it will likely limit the future use of veins for life saving vascular
traumi;
should seek theimpianto
most flow sconsigliato
and the least disruption of flow as
access. This issue should not be ignored by hospitals or clinicians, in fact, systematic solutions like PICC Zone Insertion
Method, should be explored and supported as part of a comprehensive approach to vascular access care.
possible. Poiseuilles’s Law also accounts for velocity of vessel
T
he PICC Zone Insertion Method (ZIM) is a systematic was received to photograph and observe PICC insertion sites. The
flow. Blood flow is slowest at the vein wall and fastest mov-
Il gold standardingrimane l’impianto in zona verde, se questo
approach to PICC insertion for the purpose of optimi- prevalence of upper arm PICC insertion by zone color is present-
zation of results and reduction in patient risk. It aids in ed to highlight the variability of PICC practice. This is a proposed
toward the center of the vein. Friction is created when fluid identifying the Ideal Zone (IZ) for upper arm needle insertion system design for patient safety related to PICC insertions; ZIM
non fosse possibile
comes inspostarsi
contact with in zona gialla cercando di
with ultrasound guidance. The ZIM looks beyond common is a tool designed for the entire continuum of PICC practice to
a stationary object like the vein wall, PICC site selection practice; it reveals a specific pattern of
zones that offer various risks and benefits for PICC insertion
include: assessment, planning, intervention and evaluation.
rimanere comunque
causingilflow
piùtopossibile vicini al atverde o wall.
prendere
19 and management. The ZIM utilizes musculoskeletal, skin, and Significance of ZIM
become more sluggish the vein Pass- vessel characteristics that can be separated into red, green and The PICC Zone Insertion Method provides an objective and
yellow zones. Like the traffic light system, the color of the zone systematic method that should be reproducible. This is signifi-
ing a catheter into the vein creates more resistance to flow when
in considerazione la tunnellizzazione del VAD.
indicates whether or not a zone should be entered. cant because it should allow for a more objective measurement
Observations of practice are presented to describe the benefits and association of PICC outcomes to insertion site. Patient safe-
the blood contacts the catheter surface. Turbulent flow is erratic of the ZIM and the Ideal Zone for PICC insertion. This is a dis- ty is a reflection of outcomes and events such as thrombosis,
Evitare la zona and
rossa.
cussion of practice and a proposed methodology for selection of infection, bleeding, and non-adherent dressings. The Joint Com-
PICC insertion sites in the upper arm. Clinical practice from the mission explains that a patient safety solution is a system design
usually should not be present except in very large veins author is reviewed as well as observations from other facilities that can reduce harm from the care process.11 Therefore a safety
related to high flow rates.19 Turbulence could also be created Figure 1. This person has a 21cm Total Zone Measurement
related to PICC insertion locations in the upper arm. Permission solution for PICC insertion practice should be consistent, mea-
surable, and reproducible in conjunction with known scientific
principles for risk reduction. The variance of PICC insertion sites
when laminar flowing blood contacts the catheter surface. Total (TZM), it divides into three 7cm zones to form the Red, Green
Correspondence concerning this article should be addressed to
rbdawson@me.com
within a single vascular access team, or across the nation, leads
to unreliable correlation of outcomes related to upper arm PICC
catheter surface area impacts stasis and turbulence inside the and Yellow Zones. The ideal basilic vein image was located at
DOI: 10.2309/java.16-3-5 site selection. The need to identify the relationship between com-
vein. Damage of the vein wall starts a coagulation cascade that 12cm
156 | from
JAVA the
| medical
Vol 16 No 3 | epicondyle
2011 (MEC), in the Ideal Zone.
can be worsened with stasis and turbulent flow.3 In a simulated Image by author.
model, Nifong and McDevitt20 demonstrate that flow in a ves-Zona di impianto di PICC e midline: caso particolare… la femorale superficiale a metà coscia!!
In alcuni casi di impossibilita a pungere le vene del braccio o di necessità di allontanare l’exit site dal collo e
dalle braccia (es. Pz COVID allettato in casco per CPAP) o di vene del distretto brachiale non idonee, è possibile
inserire cateteri PICC o midline pungendo la vena femorale superficiale a metà coscia con tecnica ecoguidata.
Il vantaggio di questa tecnica rispetto a un FICC normale è l’allontanamento dell’exit site dalla zona inguinale
(sporca e con rischio infettivo elevato) oltre ad avere un sito di venipuntura distante da arterie e nervi, e in una zona
non soggetta a movimenti come quella inguinale.
• Pz ospedalizzati o domiciliari «allettati/ sorvegliati»
• Valutazione della necessità di monitoraggio emodinamico venoso
• ValutazioneRaFeVA
di compatibilità di infusione della tp centrale vs periferica
Step 1 a. femorale comune + v. femorale comune ASSE CORTO
Step 2 v. femorale comune + v. iliaca esterna ASSE LUNGO
Step 3 a. femorale com. + v. femorale com. + v. safena ASSE CORTO
Step 4 a. femorale supf. + a. femorale prof. + v. femorale com ASSE CORTO
Step 5 a. fem supf. + a. fem prof. + v. fem supf. + v fem prof. ASSE CORTO
Step 6 a. femorale superficiale + v. femorale superficiale ASSE CORTO
Step 7 a. femorale superficiale + v. femorale superficiale ASSE OBLIQUOinserite nuove raccomandazioni, ciò èessere
devono indicato nel testo.
considerate Queste eraccomandazioni
necessarie non semplicemente non
opzionali.
sono da interpretare come protocolli dettagliati e devono essere appropriatamente
Formazione degli operatori sanitari e dei pazienti
incorporate nelle procedure delle singole unità operative. Tutte le raccomandazioni
devono essere considerate necessarie e non
IVAD 1 Gli semplicemente
operatori sanitari cheopzionali.
assistono i pazienti con cateteri vascolari devono essere
addestrati all’utilizzo di tali dispositivi; inoltre, devono essere specificamente
Formazione degli operatori sanitari evalutati nella loro competenza in proposito; infine, devono adottare in modo
dei pazienti
costante le procedure per la prevenzione delle infezioni batteriemiche catetere-
correlate.
IVAD 1 Gli operatori sanitari che assistono i pazienti
Classe D/GPP con cateteri vascolari devono essere
addestrati all’utilizzo di tali dispositivi; inoltre, devono essere specificamente
valutati nella loro competenza
IVAD2 Al infineproposito;
di assicurare infine,
un utilizzo devono sicuro adottare in modo
dei dispositivi, gli operatori sanitari devono
Qual è la tecnica corretta per posizionare un PICC o un midline?! essere a conoscenza
costante le procedure per la prevenzione delle infezionidelle raccomandazioni
batteriemiche catetere-
catetere, alla connessione e al tempo di permanenza delle linee infusionali,
dei produttori relativamente ad ogni
correlate. nonchè alla compatibilità di tali dispositivi con gli antisettici e con altri liquidi.
Classe D/GPP Nuova raccomandazione Classe
H. P. Loveday et al. / Journal D/GPP
of Hospital Infection 86S1 (2014) S1–S70!
NegliIVAD2
anniAlvari articoli di utilizzo
studiPrima
fine di assicurare un IVAD3
e revisioni
sicurodella
deiA dimissione,
Classe
della operatori
dispositivi, iglipazienti
letteratura
con sanitari
hanno
cateteredevono
prodotto linee guida ed evidenze scientifiche su
intravascolare e i loro caregivers
quali fossero
esserelea buone norme
conoscenza per impiantare
dovrebbero
delle raccomandazioni
corretta
IVAD7
essere edotti
correttamente
dei produttori
del dispositivo.
Quando si somministrano
sulle relativamenteriducendo
tecniche per prevenire
ad ogni
soluzioni di nutrizione parenterale
le infezioni
aleminimo
con lipidi o altre le complicanze legate agli
sulla gestione
catetere, alla connessione e Classe
al tempo
soluzioni di permanenza
contenenti delle linee
lipidi, è bene riservare infusionali,
a tale soluzione un lume dedicato.
impianti. nonchè alla compatibilità di tali dispositivi
D/GPP
con gli antisettici e con altri liquidi.
Classe D/GPP
H. P. Loveday et al. / Journal of Hospital Infection 86S1 (2014) S1–S70
Nuova raccomandazione Classe
Norme D/GPP
generali
IVAD8 di asepsi
Nei pazienti in cui è richiesto un accesso venoso a lungo-termine, usare un
dispositivo per accesso venoso centrale tunnellizzato-cuffiato oppure un port.
Avaible online at www.sciencedirect.com
IVAD4 Le mani dovrebbero
Classe A essere decontaminate con gel a base alcolica oppure con
IVAD3
Journal Prima della
of Hospital dimissione, i pazienti
Infection con catetere intravascolare e i loro caregivers
sapone liquido e acqua nel caso in cui siano sporche o potenzialmente
dovrebbero essere edotti
journal homepage: w w w.elsevierhealth.com/journals/jhin
sulle IVAD9
tecniche
Usare per
contaminate conprevenire
un PICC
sangue olefluidi
infezioni
quando è richiesto e sulla
un accesso
biologici; gestione
venoso
ciò dovrà
discontinuo a medio-
essere fatto prima e dopo ogni
termine.
corretta del dispositivo. contatto con
Nuova il catetere vascolare
raccomandazione e con il suo sito di emergenza.
Classe D/GPP
Classe D/GPP Classe A
Epic3: IVAD10 Usare dispositivi per accesso venoso centrale impregnati di antimicrobici nei
pazienti antisettica
adulti nei quali va
si pensa che il catetere venoso centrale debba
IVAD5 La tecnica adottata durante l’inserzione, larimanere in
gestione di qualunque
NationalNorme
Evidence-Based
generaliGuidelines
di asepsi for situ oltre 5 giorni, qualora l’incidenza di CRBSI rimanga al di sopra dei livelli di
dispositivo intravascolare e ogni volta che si somministrano soluzioni o farmaci per
Preventing Healthcare-Associated Infections guardia nonostante l’implementazione di una strategia globale per ridurre le
via endovenosa.
infezioni catetere-correlate.
in NHS Hospitals in England
IVAD4 Le mani dovrebbero essere decontaminate
Classe B A
Classe con gel a base alcolica oppure con Annals of Internal Medicine SUPPLEMENT
sapone liquido e acqua nelSelezionecaso del insitocui siano sporche o potenzialmente
di inserzione del catetere The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters
contaminate con sangue o fluidi biologici; ciò dovrà essere fatto prima e dopo ogni
H.P. Lovedaya*, J.A. Wilsona, R.J. Pratta, M.Golsorkhia, A. Tinglea, A. Baka, J. Brownea, J. Prietob, M. Wilcoxc
(MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA
IVAD11con
contatto con il catetere vascolare Nellail selezione deldi
sito di impianto appropriato, soppesare il rischio di infezione Appropriateness Method
Selezione edel tiposuo sito emergenza.
a
Richard Wells Research Centre, College of Nursing, Midwifery and Healtcare, University of West London (London)
b
Faculty of Health Sciences, Universiy of Southampton (Southampton)
rispetto dirischio
al catetere
di complicanze meccaniche ed al comfort del paziente. Vineet Chopra, MD, MSc; Scott A. Flanders, MD; Sanjay Saint, MD, MPH; Scott C. Woller, MD; Naomi P. O’Grady, MD;
c
Classe A
Microbiology and Infection Control, Leeds Teaching Hospitals and University of Leeds (leeds)
Classe D/GPP
Nasia Safdar, MD, PhD; Scott O. Trerotola, MD; Rajiv Saran, MD, PhD; Nancy Moureau, BSN, RN; Stephen Wiseman, PharmD;
Mauro Pittiruti, MD; Elie A. Akl, MD, MPH, PhD; Agnes Y. Lee, MD, MSc; Anthony Courey, MD; Lakshmi Swaminathan, MD;
Jack LeDonne, MD; Carol Becker, MHSA; Sarah L. Krein, PhD, RN; and Steven J. Bernstein, MD, MPH
Traduzione delle Sezione 4 : Guidelines for Preventing Infections Associated with the IVAD6 E’ bene utilizzare dispositivi intravascolari con il minor numero possibile di porte o
Use of peripherally inserted central catheters (PICCs) has grown After review of 665 scenarios, 253 (38%) were rated as appro-
Use of Intravascular Access Devices
di lumi, compatibilmente conlale gestione
necessità di
cliniche IVAD12 Usare le estremità superiori per il posizionamento dei cateteri non-tunnellizzati, a
del paziente. substantially in recent years. Increasing use has led to the real- priate, 124 (19%) as neutral/uncertain, and 288 (43%) as inappro-
IVAD5 La tecnica antisettica va adottata durante l’inserzione,
meno di controindicazioni mediche. qualunque ization that PICCs are associated with important complications,
including thrombosis and infection. Moreover, some PICCs may
priate. For peripherally compatible infusions, PICC use was rated
as inappropriate when the proposed duration of use was 5 or
dispositivo intravascolare e ogni volta cheCsi somministrano soluzioni o farmaci per
Classe 3!
not be placed for clinically valid reasons. Defining appropriate
indications for insertion, maintenance, and care of PICCs is thus
fewer days. Midline catheters and ultrasonography-guided pe-
ripheral intravenous catheters were preferred to PICCs for use
!
In collaborazione con between 6 and 14 days. In critically ill patients, nontunneled cen-
important for patient safety.
via endovenosa. tral venous catheters were preferred over PICCs when 14 or
B
An international panel was convened that applied the RAND/
Massime precauzioni di barriera durante l’impianto del catetere UCLA Appropriateness Method to develop criteria for use of fewer days of use were likely. In patients with cancer, PICCs were
rated as appropriate for irritant or vesicant infusion, regardless of
Classe B PICCs. After systematic reviews of the literature, scenarios re-
lated to PICC use, care, and maintenance were developed ac-
duration.
The panel of experts used a validated method to develop ap-
IVAD13 Usare le massime precauzioni sterili di barriera durante l’inserzione di dispositivi cording to patient population (for example, general hospitalized,
critically ill, cancer, kidney disease), indication for insertion (infu-
propriate indications for PICC use across patient populations.
These criteria can be used to improve care, inform quality im-
Traduzione di Enrico De Lutio per accesso venoso centrale. sion of peripherally compatible infusates vs. vesicants), and du-
ration of use (≤5 days, 6 to 14 days, 15 to 30 days, or ≥31 days).
provement efforts, and advance the safety of medical patients.
Classe C Within each scenario, appropriateness of PICC use was com- Ann Intern Med. 2015;163:S1-S39. doi:10.7326/M15-0744 www.annals.org
pared with that of other venous access devices. For author affiliations, see end of text.
e i cateteri venosi periferici,
Selezione del tipo di catetere
Antisepsi cutanea
R eliable venous access is a cornerstone of safe and
effective care of hospitalized patients. Spurred by
large academic medical center, many PICCs were not
actively used or were inserted in patients who also had
IVAD14 Prima di inserire un dispositivo per accesso vascolare centrale, decontaminare la technological advances, several venous access devices peripheral intravenous catheters (18). In a decade-long
zienti, pediatrici che adulti,, cute a livello del sito d’impianto con un applicatore monouso di clorexidina
IVAD6 E’ bene utilizzare dispositivi intravascolari
gluconataconal 2%il in
minor numeroalpossibile
alcol isopropilico 70% (oppuredi porte o in soluzione
iodio-povidone
(VADs) for use during and beyond hospitalization are
available to meet this need. In recent years, peripher-
ally inserted central catheters (PICCs) have become
study conducted in a tertiary hospital, changes in pat-
terns of PICC use, including shorter dwell times and
ambiguous indications for insertion, were reported
(19). Additional cause for concern comes from a recent
popular for venous access in hospital settings (1, 2).
inicamente indicato, sulla
Compared with traditional central venous catheters study, which found that 1 in 5 inpatient providers did
alcolica in pazienti con sensibilità alla clorexidina) e lasciare asciugare.
di lumi, compatibilmente con le necessità
Classe A
cliniche del paziente. (CVCs), PICCs offer several advantages, including safer
insertion in the arm, cost-effective and convenient
not know that their patients had CVCs, with lack of
awareness being greatest for PICCs (20). Surveys of in-
placement via vascular access nursing teams, and self- patient providers have also demonstrated knowledge
gaps related to appropriate indications and care prac-
3!decontaminare
care compatibility that facilitates use beyond hospital-
a valutazione! del sito di
ization (3–5). It is therefore not surprising that use of tices for PICCs (21, 22). Collectively, these data have
IVAD15 Prima di inserire un dispositivo per accesso vascolare periferico, PICCs has grown considerably worldwide (6 – 8). not only led to reviews of PICC use in hospitals (23) but
also to calls by the Choosing Wisely initiative to im-
la cute a livello del sito d’impianto con un applicatore monouso di clorexidina Despite these advantages, PICCs are central ve-
nous catheters that may lead to important complica- prove PICC practices across the United States (24, 25).
gluconata al 2% in alcol isopropilico al 70% (oppure iodio-povidone in soluzione tions (9). For instance, problems such as luminal The concepts of inappropriate overuse and under-
za e/o in presenza di segni o
occlusion, malpositioning, and dislodgement occur fre- use of medical devices are by no means unique to
alcolica in pazienti con sensibilità alla clorexidina) e lasciare asciugare. quently with these devices (10 –12). Similarly, superficial PICCs. Rather, such issues accompany the diffusion of
many novel health technologies. In many such in-
thrombophlebitis or infection at the site of PICC inser-
Nuova raccomandazione Classe D/GPP tion may occur despite uneventful and optimal place- stances, a key barrier to achieving appropriate use is
ment (13, 14). In addition, PICCs are associated with
complicanze. 4!
morbid complications, including venous thromboem-
bolism and central line–associated bloodstream infec-
tion (15–17). Ensuring appropriate use of PICCs is thus
See also:
! vital to preventing these costly and potentially fatal ad-
verse events.
Web-Only
Supplement
A growing number of studies suggest substantial CME quiz
variation and potentially inappropriate use of PICCs in
MOC activity
hospitalized patients. For example, in a study from a
www.annals.org Annals of Internal Medicine • Vol. 163 No. 6 (Supplement) • 15 September 2015 S1
Downloaded From: http://annals.org/ by Vineet Chopra on 09/14/2015Qual è la tecnica corretta per posizionare un PICC o un midline?!
Anche le società scientifiche di studio e gestione accessi vascolari si pronunciano in materia dando indicazioni e
linee guida, facendo quasi sempre riferimento a come ridurre le complicanze in fase di impianto.
dilemmas and clouds the potential learning of correct techniques and compliance within clinical
practice.5,6,7,8
Providing a standardized approach to device selection, insertion, care, maintenance,9 and
removal by utilizing vascular access specialists or applicable healthcare clinicians, improves
Supplemento!al!numero!di!Gennaio/Febbraio!2016!
Journal(of(
Volume!39,!Numero!1S!
ISSN!1533>1458!
www.journalofinfusionnursing.com!
quality in patient care and is an efficient use of dedicated, expertly trained clinicians.
Infusion(Nursing(
!
CVAD Terms: CICC - centrally inserted central catheter
( PICC - peripherally inserted central catheter
!
! FICC - femorally inserted central catheter
( MTF-PICC - midthigh femoral-peripherally inserted central catheter
(
( The Association for Vascular Access (AVA) recommendations:
( It is the position of the Association for Vascular Access that a properly qualified vascular access
Infusion(Therapy( specialist or other applicable healthcare clinician with valid competency should insert central
Standards(of(Practice( venous access devices with the use of real-time ultrasound.
(estratto(del(testo(tradotto(in(Italiano)(
!
! Position
!
!
!
! ● An expanded scope of practice for all vascular access specialists and applicable
! healthcare clinicians who are qualified to perform advanced vascular access procedures.
!
! This includes insertion of central venous access devices.
!
! ● Minimum competency requirements include a detailed documented training process
!
!
and preceptorship for each insertion sites being practiced. Local policies are to includeBuone pratiche cliniche SIAARTI:
Buone pratiche cliniche SIAARTI
Ottobre 2018 la società italiana di Anestesia e Rianimazione pubblica
queste linee guida in cui brevemente fornisce raccomandazioni sugli
accessi vascolari dalla scelta del device, al posizionamento compresa
Accessi Vascolari
gestione e medicazione.
Semplici, concise, schematiche… forse troppo!!
3.3 VENIPUNTURA
Raccomandato l’utilizzo di tecnica ecografica in tempo reale; c’è unanimità nella
comunità scientifica nell’indicare le tecniche di venipuntura ecoguidata in grado di LE BUONE
PRATICHE PER
aumentare il successo di posizionamento al primo tentativo, rendere la procedura GLI ACCESSI
di impianto più sicura riducendo il rischio di complicanze (puntura arteriosa; Il presente documento è disponibile per il download VASCOLARI
ematoma; pneumotorace; emotorace; puntura nervosa; infezioni; trombosi)5,6,7. e la stampa all’indirizzo:
w w w. siaar ti.it/standardclinici
3.4 ACCESSI VASCOLARI
Indice
Buone pratiche cliniche SIAARTI
Vengono affrontate:
VENOSI PERIFERICI l 1.
2.
Scopo e campi di applicazione
Destinatari
3. Contenuti Autori
(Cannule periferiche corte e lunghe; Midline)8,9,1 4.
5.
Bundles
Terminologia e Abbreviazioni Cerotto V, Vailati D, Montrucchio G,
Capozzoli G, Brazzi L, Gori F
6. Riferimenti bibliografici
• Scelta del vasoaccesso periferico un catetere la cui parte terminale si localizzi in
* Si definisce
• Scelta del device
qualunque vaso tributario della vena cava superiore o inferiore.
* L’accesso vascolare periferico non è indicato per la somministrazione di
• Controllo della punta
infusioni con Osmolarità >900mOsm, pH 9, farmaci vescicanti ed irritanti. Versione Contatti
• Tecnica
* Al diecoguidata
fuori del contesto perioperatorio e di emergenza, è indicato l’utilizzo di K Accessi vascolari - versione 1.
Pubblicato il 18/10/2018
Segreteria SIAARTI
segreteria@siaarti.it
cannule con il minor calibro possibile, secondo lo schema in Tabella 1.
06/4452816
* Ruolo ausiliario di tecnologie di visualizzazione (ultrasuoni, infrarossi,
transilluminazione).
* Tutti gli accessi periferici devono essere irrigati con soluzione salina (flushing)
dopo ogni utilizzo (vedi 3.8).
* La rimozione dell’accesso periferico è indicata in caso di:
◊ Malfunzionamento
◊ Flebite
◊ Infezione Locale
◊ Cessata necessità… e nell’ASST Fatebenefratelli- Sacco??
POSIZIONAMENTO DEL CATETERE VENOSO
PICC O MIDLINE NEL PAZIENTE ADULTO
Redazione Verifica Approvazione
Dott.ssa C. Meroni
Procedura condivisa in tuttiGdM*
i presidi dell’ASST approvata dal SITRA Direttore
e DS SITRAche fornisce tutte le istruzioni su
vedi sotto
come selezionare, richiedere e impiantare correttamente PICC e midline.
Dr. G. De Filippis
firma vedi sotto
Direttore DS
GdM*:
Inf. Dott. G. Sanna - Rianimazione PO FBF
Inf. Dott. M. Asti - Rianimazione PO FBF
Inf. Dott. M. Calloni – Unità di Cure Sub acute PO Sacco
Inf. Dott. Alvarez Rivera Ronal Ernesto - Pronto Soccorso PO Sacco
Verificatori:
Dr. M. Gemma - Direttore SC Anestesia e Rianimazione PO FBF
Dr. A. Gidaro - Medicina Generale PO Sacco
C.i A. Cirasa Staff SITR PO Sacco
C.i F. Potì - Referente Area Intensiva PO FBFProcedura sterile in corso…
Vista la lunga permanenza di questi cateteri in sede e la vicinanza della loro parte terminale al cuore,
l’impianto è una procedura che va eseguita sterilmente, possibilmente in locali dedicati per evitare eventuali
contaminazioni ambientali, nel P.O. FBF gli impianti vengono eseguiti in una sala per procedure invasive dell’
U.O. Rianimazione.
Gli impianti bed side devono ritenersi casi eccezionali riservati esclusivamente a malati intrasportabili.Materiale occorrente: • DPI: camice sterile, guanti monouso, guanti sterili, macherina e cuffietta. • Metro • Ecografo con sonda linear e coprisonda sterile (se possibile con sistema di navigazione) • Carrello servitore con telo sterile • Telini sterili per copertura total body • Garze sterili • Clorexidina 2% in IPA 70% • Laccio emostatico • Set PICC o midline (contiene VAD, filo guida, microintroduttore, ago 21G) • Bisturi (lama n°11) • Suturless device • NaCl 0,9% in siringhe sterili da 10ml • Tappo NFC (needle free connector) a pressione neutra o positiva • Materiale per medicazione assorbente • Materiale per smaltimento rifiuti biologici e taglienti • Moduli per registrazione della procedura.
Nozioni sulle tecniche di impianto:
Rilevare consenso informato Lavaggio delle mani Posizionere il Pz.
scritto (per PICC necessaria firma del Supino o capo a 30° con braccio aperto
medico, midline solo infermiere) all’esterno dritto o piegato a discrezione
dell’operatore
Io sottoscritta/o __________________________________________________ (Cognome e Nome)
nata/o il ________________ a___________________________
In caso di paziente interdetto:
Tutore__________________________________________________________ (Cognome e Nome)
nata/o il ________________ a___________________________
dichiaro
di essere stata/o informata/o dal Medico/Infermiere______________________________________
che verrò sottoposta/o al posizionamento di:
□ PICC □ MIDLINE
Dichiaro inoltre di essere stato informato e di aver compreso: che nella patologia di cui sono
affetto questa procedura è indicata per rendere disponibile un accesso venoso immediato e
duraturo, attraverso cui somministrare farmaci e/o nutrizione parenterale, anche in maniera
discontinua; che tale procedura comporta numerosi vantaggi, tra i quali la sicura disponibilità della
via venosa rispetto alla difficoltà di reperimento di vene periferiche e l’eventuale facilità di prelievi
ematici da campionare senza ripetute punture venose; che tale procedura non è scevra, ancorché
eseguita con perizia, diligenza e prudenza, da rischi e complicanze immediate e tardive anche gravi.
Il tipo di procedura, le sue finalità, i benefici, le sue modalità di esecuzione, i rischi e le
complicanze, le eventuali alternative terapeutiche e le conseguenze di un eventuale rifiuto mi sono
stati illustrati in un colloquio e sono schematicamente sintetizzati nel materiale informativo che mi
è stato consegnato, che ho letto e compreso.
Ho chiesto al medico chiarimenti e precisazioni che mi sono state puntualmente date ed ho
concluso il colloquio avendo ben compreso ogni cosa.
Sono stato/a altresì informato/a di poter revocare il consenso dato in qualsiasi momento.
□ Acconsento □ Non acconsento alla procedura sopra indicata
□ Il consenso è avvenuto con intervento di un mediatore/interprete di lingua
(Cognome e Nome) ____________________________________
data ___________________________
Firma Paziente o Tutore ________________________________________
Firma Medico o Infermiere _________________________________ N. matricola______________Scelta del calibro del presidio
Nozioni sulle tecniche di impianto:
• Dopo una scansione preliminare e la successiva
individuazione
Esplorazione ecografica dele vaso
dei vasi con senzada incannulare
laccio alla avviene la scelta
Lavaggio del delle mani e vestizione
antisettico
devicesecondo
ricerca della zona più idonea all’impianto da posizionare;
i dell’operatore utilizzando le massime precauzioni
protocolli Ra.Pe.V.A. e Ra.Ce.V.A. e rilevazione di barriera ( cuffia, mascherina, camice e guanti sterili)
• La scelta in base al calibro della vena individuata con lo
misure antropometriche. (stabilire la lunghezza del catetere)
scopo di non occuparne più di 1/3 del lume.
Misurazione del diametro della vena (stabilire grandezza
del catetere)
Misure:
Sito di inserzione, metà
clavicola, quarto spazio
intercostale. Se sin +2cmNozioni sulle tecniche di impianto: Disinfezione della cute con clorexidina 2% in IPA Vestizione della sonda ecografica con coprisonda e allestimento campo sterile. sterile e rivalutazione ecografica prepuntura.
Nozioni sulle tecniche di impianto:
Venipuntura ecoguidata con ago 20G (mai blind) • Venipuntura con ago diretto: ago a coda
con inclinazione 45° pungendo distante dalla aperta, il filo si inserisce direttamente nell’ago
sonda quanto è la profondità della vena. Al è la tecnica più utilizzata, meno indaginosa e
riscontro visivo ed ecografico di puntura venosa potenzialmente meno traumatica per il vaso
introduzione del filo guida. richiede minimi movimenti da parte di
operatore e Pz.
• Venipuntura con ago cannula: usata da
qualche anticonformista degli impianti, più
indaginosa ma accesso più stabile e parallelo
alla vena offre maggiore possibilità di risalita
se vene non troppo profondeNozioni sulle tecniche di impianto:
Controllo ecografico della corretta posizione in Somministrazione di anestetico locale (lidocaina
vena del filo guida e rimozione dell’ago lasciando 2%) 1 o 2 ml sottocute nella zona di impianto.
inserito il filo. La somministrazione post isolamento della vena evita la
modifica dei piani anatomici e la vasocostrizione data dal
farmaco ma rende indolore la parte più dolorosa e traumatica
dell’inserimento del catetere.
Mentre l’anestetico fa effetto tagliare il PICC alla
misura corretta e lavare il catetere e introduttore
con NaCl 0,9%Nozioni sulle tecniche di impianto:
Eseguzione della breccia chirurgica Riavvolgimento del filo guida ed Inserimento del catetere vascolare in
ed inserimento in vena del estrazione del mandrino del vena attraverso il microintroduttore.
micrountroduttore microintroduttore
…e qui cambia se PICC o midline…Nozioni sulle tecniche di impianto: tip location & tip navigation…
…se PICC… Se non disponibile sistema di navigazione::
Se si utilizza sistema di navigazione e controllo • girare la testa del PZ dalla parte controlaterale in
della punta tramite ECG intracavitario seguire il basso (in maniera da chiudere la giugulare controlaterale)
percorso del catetere e fermarsi alla massima • Chiudere con sonda ecografica la giugulare
ampiezza dell’onda P omolaterale
(sconsigliato in patologie cardiache che modificano l’onda P) • Inserito completamente il PICC verificare
ecograficamente entrambe le giugulari (non deve
vedersi lo spot del catetere)
• Verificare in ascellare e succlavia la presenza del
catetere (non sempre visibile)
(sconsigliato in patologie cardiache che modificano l’onda P)…
Attualmente possibilità di valutazione e comparazione
dell’onda F se chiaramente distinguibile su ECG di
base.Nozioni sulle tecniche di impianto: tip location & tip navigation…
…se Midline…
Perché tip location nei midline se sono CVP? Perché spesso i midline da 20 cm danno problemi in aspirazione e
quelli da 25cm no?! probabilmente i midline da 20cm arrivano con la punta in zona clavicolare (pinch off).
La tip location tramite misurazione e marcatura della zona «dove vogliamo» la punta ci consente di posizionarla
o in vena ascellare o in vena succlavia.
907250
research-article2020
JVA0010.1177/1129729820907250The Journal of Vascular AccessElli et al.
Techniques in vascular access
JVA The Journal of
Vascular Access
The Journal of Vascular Access
Ultrasound-guided tip location of midline
1–5
© The Author(s) 2020
Article reuse guidelines:
catheters sagepub.com/journals-permissions
https://doi.org/10.1177/1129729820907250
DOI: 10.1177/1129729820907250
journals.sagepub.com/home/jva
Stefano Elli1 , Mauro Pittiruti2, Valentina Pigozzo1,
Luigi Cannizzo1, Luciano Giannini1, Andrea Siligato1,
Egle Rondelli1, Giuseppe Foti1 and Alberto Lucchini1
Abstract
Introduction: Midline catheters are widely used in clinical practice. Proper placement of midline catheter tip is usually
assessed only by aspirating blood and flushing with normal saline without resistance.
Purpose: To describe the ultrasound-guided tip location for midline catheters and its feasibility and to compare
incidence of catheter-related venous thrombosis associated with or without ultrasound tip localization.
Methods: The ultrasound-guided tip location is described step by step. Feasibility of the technique and incidence of
catheter-related venous thrombosis were measured (study group) and compared with two historical groups: study
group, 20-cm midline catheters inserted with ultrasound-guided tip location; group 1, 25-cm midline catheters inserted
without ultrasound-guided tip location and group 2, 20-cm midline catheters inserted without ultrasound-guided tip
location.
Results: In the study group, ultrasound-guided tip location was easily feasible in 98.9% of patients. Incidence of catheter-
related venous thrombosis was 2.42% in control group 1, 9% in control group 2 and 2.62% in the study group.
Discussion: In the study group and control group 1, the tip was placed in the axillary vein, about 3 cm distal to the
clavicle and in the subclavian vein. In control group 2, the tip was probably located at the transition between the
axillary and the subclavian vein. It is possible that such position may have been associated with an increased incidence of
catheter-related venous thrombosis.
Conclusion: The ideal position of the tip of a midline catheter might be inside the axillary vein, about 3 cm distal to the
axillary-subclavian transition or inside the subclavian vein. Ultrasound-guided tip location is safe, inexpensive, easy and
potentially useful during midline catheters insertion.
Controllare ecograficamente in asse lungo la posizione della punta, e Keywords
Nursing, midline catheter, tip location, ultrasound, catheter-related venous thrombosis
controprova infondendo 10 ml di NaCl 0,9% miscelata ad aria (bubble Date received: 29 July 2019; accepted: 18 January 2020
test) per verificare il punto di ingresso in vena dell’infusione. Introduction
Midline catheters (MC) are widely used in clinical prac-
Zone of the arm, according to the Zone Insertion Method.4
This implies that the tip is located in the thoracic tract
of the axillary vein or in the subclavian vein (so-called
tice, though some controversies exist as regards defini- ‘midclavicular’ lines).5
tions1 and indications.2
Historically, MC was introduced in clinical practice
around 1980, before the advent of ultrasound-guided
1
General Intensive Care Unit, Emergency Department, University of
venepuncture: MCs were typically 20–25 cm long, so that –
Milan-Bicocca, ASST Monza, San Gerardo Hospital, Monza, Italy
being inserted at the antecubital fossa – their tip was located 2
Department of Surgery, Catholic University Hospital, Rome, Italy
in the brachial tract of the axillary vein.3
Corresponding author:
After the worldwide adoption of ultrasound guidance,
Stefano Elli, General Intensive Care Unit, Emergency Department,
MCs are now currently inserted by the modified Seldinger University of Milan-Bicocca, ASST Monza, San Gerardo Hospital, Via
technique, following the same rules of peripherally Pergolesi 33, Monza 20900, Monza and Brianza, Italy.
inserted central catheters (PICCs) in the so-called Green Email: s.elli@asst-monza.itNozioni sulle tecniche di impianto:
Una volta confermata la posizione della punta:
Effetuare prova di infusione e Pulire e disinfettare la cute con Applicare il tappo NFC
reflusso e rimuovere clorexidina 2% in IPA, lavando il catetere vascolare
l’introduttore in maniera peel applicare suturless device con 10 ml di NaCl 0,9% ed
away , e la guida interna. effettuare chiusura in
pressione positiva.Nozioni sulle tecniche di impianto:
Medicazione a piatto in garza Smaltimento dei rifiuti e Registrazione della procedura
e cerotto ( per eventuali riordino del materiale sulla modulistica (o sistema
sanguinamenti da puntura) della utilizzato informatico)
durata di 24h P.O. Fatebenefratelli & Oft.
P.zza Principessa Clotilde, 3
20121 Milano (MI)
V.A.T.
Vascular Access Team
Gruppo di posizionamento e gestione accessi vascolari
RELAZIONE POST IMPIANTO
Dopo esplorazione ecografica del patrimonio venoso ed allestimento del campo sterile con tecnica
asettica, tramite puntura venosa ecoguidata; si posiziona al:
Sig. ________________________________n° cartella _____________
degente in:_________________________________________________
il catetere venoso a media permanenza:
Tipo catetere:_________________________________ PICC midline
Catetere da: 3Fr 4Fr 5Fr 6Fr Lumi: singolo doppio triplo
power injectable SI NO (solo lumi contrassegnati)
Vena incannulata: basilica brachiale cefalica
dx sin ⌀___________ cm
Lunghezza del catetere intravascolare: _________ cm
la procedura ha avuto successo con n°______ tentativi di venipuntura/ non ha avuto successo
Controllo della punta del catetere eseguita tramite:
Rx torace ECG intracavitario (allegare stampa)
Eventuali complicanze immediate:__________________________________________________
Note: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Alla visione ecografica la giugulare appare pervia; prova di flusso e reflusso positiva.
Il dispositivo è stato chiuso con lavaggio di sol. Fisiologica 0,9% e dispositivo needle free
connector a pressione neutra e fissato con suturless device. La medicazione sarà rinnovata a 24h
dall’impianto da personale del VAT e successivamente ogni 7gg dal personale dell’U.O. di
degenza salvo diverse indicazioni.
Milano, lì: ____/____/_______
e-mail: piccteam.fbf@asst-fbf-sacco.it tel 02.6363.2414Nozioni sulle tecniche di impianto:
Ogni PICC o Midline è dotato di un tagliandino Se non ECG intracavitario, invio in radiologia per
ID con n° di lotto e dati di impianto, questo segue effettuare Rx torace di controllo per verifica della
il PZ in caso di dimissione al domicilio che se posizione della punta.
dovesse recarsi in altre strutture il personale Meglio proiezione frontale e laterale.
guardandolo sa di che dispositivo si tratta e come
utilizzarlo
N.B. in caso di midline il dispositivo è subito utilizzabile, in
La posizione della punta del catetere deve
caso di PICC diventa utilizzabile dopo la conferma di proiettarsi radiologicamente all’altezza della carena
posizione della punta. bronchiale o sotto il 4° spazio intercostaleNozioni sulle tecniche di impianto: la tunnellizzazione
In alcuni casi per ridurre il rischio di infezione o quando la parte «pungibile» della vena è già in zona gialla si
può ricorrere alla tunnellizzazione del catetere vascolare, ossia lasciare una parte di catetere che decorre nel
sottocute, questo allontana l’exit site dall’ingresso in vena di 3-5cm consentendo di mantenerlo sempre in zona
verde pungendo vene di calibro più grosso, riducendo il rischio trombotico, e proteggendolo con del tessuto
sottocutaneo cicatrizzato riducendo il rischio di infezione.
Altre tipologie di Pz candidati alla tunnellizzazione:
• Vascuolopatici periferici
• Posizionamenti ripetuti PICC/ midline
• Vene collaterali che convergono in vena più grossa
• Selezione di un vaso più grosso per necessità di un VAD più grande
• Accesso difficile per nervo o arteria adiacenti
• Cute lesa nel sito di accesso della vena scelta Tunnellizzazione: linee guida
• Allontanamento dell’exit site da zone sporche (FICC)
• «Obesità patologica…?!» Tunneled catheter: indicates that the skin exit site and vein entry site are separated by the subcutaneous
tunnel.
• «Pz pediatrico»
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections: No recommendation can be
made for a preferred site of insertion to minimize infection risk for a tunneled CVC. Unresolved issue
Replace transparent dressings used on tunneled or implanted CVC sites no more than once per week
(unless the dressing is soiled or loose), until the insertion site has healed. Category II
No recommendation can be made regarding the necessity for any dressing on well-healed exit sites of
long-term cuffed and tunneled CVCs. Unresolved issuePuoi anche leggere
