DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE NELLA GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI - Dr.ssa LAURA DE MARIA - OPI Benevento
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DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE
COMPLICANZE NELLA GESTIONE
DEGLI ACCESSI VENOSI
Dr.ssa LAURA DE MARIA
PICC Team
Day Hospital U.O.C. Oncologia
Ospedale Sacro Cuore di Gesù, Fatebenefratelli
Benevento
COMPLICANZE:
CLASSIFICAZIONE TEMPORALE
• Complicanze immediate (24/48 h dalla procedura di inserzione del CVC):
- Puntura arteriosa
- Ematoma
- Aritmie cardiache
- Puntura accidentale di nervo
- Malposizione primaria
• Complicanze tardive (>48 h dalla procedura di inserzione e gestione del
CVC):
- Inginocchiamento (Kinking), torsione o rottura
- Dislocazione parziale o totale
- Malposizione secondaria
- Occlusione
- Trombosi
- Infezione
COMPLICANZE IMMEDIATE (1/4)
COMPLICANZA CAUSA SEGNI E SINTOMI TRATTAMENTO / ESAMI
PREVENZIONE STRUMENTALI
Puntura Arteriosa • Scelta di vena • Sanguinamento • Compressione con • Ecografia
brachiale invece pulsante di color tampone sterile
della basilica rosso vivo dal sito ! applicazione di
di inserzione; acido
tranexamico;
• Posizionamento
Ecoguidato
Ematoma • Ripetuti tentativi • Ecchimosi; • Nessun • Ecografia
di venipuntura; • Massa dura e trattamento per i
dolente in loco piccoli ematomi;
• Riassorbibile nel
tempo
• Applicazione di
ghiaccio;
• Pomate a base di
escina;
• Venipuntura
Ecoguidata
EMATOMA
COMPLICANZE IMMEDIATE (2/4)
COMPLICANZA CAUSA SEGNI E SINTOMI TRATTAMENTO / ESAMI
PREVENZIONE STRUMENTALI
Aritmie • Avanzamento della • Battiti ventricolari • Accurata • ECG
guida metallica nel prematuri; misurazione intracavitario;
ventricolo dx • Polso irregolare; predittiva della
!irritazione parete • Tachicardia lunghezza del
ventricolare; ventricolare catetere;
• Uso di Seldinger
centimetrato;
• Inserimento di
seldinger non
centimetrato <
misura
antropometrica;
• Trattamento
farmacologico
specifico;
ARITMIE
COMPLICANZE IMMEDIATE (3/4)
COMPLICANZA CAUSA SEGNI E SINTOMI TRATTAMENTO / ESAMI
PREVENZIONE STRUMENTALI
Puntura • Scelta di vena • Dolore • Posizionamento • Ecografia
Accidentale di brachiale invece lancinante; ecoguidato
Nervo della basilica • sensazione di • Prediligere vena
scossa all’arto al basilica
momento
dell’inserzione;
• torpore;
• formicolio;
• debolezza alle
estremità;
• paralisi
PUNTURA ACCIDENTALE DI NERVO
COMPLICANZE IMMEDIATE (4/4)
COMPLICANZA CAUSA SEGNI E SINTOMI TRATTAMENTO / ESAMI STRUMENTALI
PREVENZIONE
Malposizione • Malformazioni • Mancato • Non usare il CVC; • Controllo
Primaria anatomiche; avanzamento del • Rimozione/ ecografico della
(punta CVC non in • Errata lunghezza catetere; Riposizionamento; vena giugulare
giunzione atrio del catetere • Presenza di suoni • Valutare anatomia int.;
cavale) gorgoglianti del paziente; • ECG intracavitario;
durante il flushing • Accurata
(catetere in misurazione
giugulare); predittiva della
• Dolore (braccio, lunghezza del
spalla, testa, catetere;
torace, schiena); • Fissaggio del CVC
• Gonfiore al collo/ nella giusta
braccio; posizione (non al
• Aritmie cm 0);
• Segnalare i cm
interni ed esterni
sul cartellino
identificativo del
CVC ed in c.c.
MALPOSIZIONE PRIMARIA
+ +
=
TARGETING ZERO
(complicanze immediate)COMPLICANZE TARDIVE (> 48h) MECCANICHE TROMBOTICHE INFETTIVE - Kinking, torsione - T r o m b o s i - Infezioni intraluminali - Rottura intraluminale - Infezioni extraluminali - Dislocazione parziale - T r o m b o s i o totale extraluminale - Malposizionamento secondario - Occlusione
COMPLICANZE TARDIVE (1/5)
COMPLICANZA CAUSA SEGNI E TRATTAMENTO / ESAMI
SINTOMI PREVENZIONE STRUMENTALI
Kinking o torsione • Errata tecnica o • Difficoltà di • Applicare
posizione nel fissaggio infusione ed correttamente il
del tratto esterno del aspirazione; dispositivo di fissaggio
CVC; • Occlusione (stat-lock);
• Clampaggio con completa del • evitare di clampare le
strumenti non idonei; CVC linee infusionali quando
• Utilizzo di medicazioni sono presenti i needle- ---------
non trasparenti free connector
• Applicare medicazioni
trasparenti;
• Rimuovere /
Riposizionare CVCKINKING / TORSIONE
COMPLICANZE TARDIVE (2/5)
COMPLICANZA CAUSA SEGNI E SINTOMI TRATTAMENTO / PREVENZIONE ESAMI STRUMENTALI
Rottura del catetere • Errata tecnica o posizione • Infusione ed • Applicare correttamente il
nel fissaggio del tratto aspirazione dispositivo di fissaggio (stat-
esterno del CVC; impossibili; lock);
• Clampaggio con strumenti • Fuoriuscita di • Non clampare con strumenti
non idonei; liquido in sede di diversi da quelli annessi al
• Eccessiva forza nel rottura; dispositivo;
posizionamento dei • Non impiegare eccessiva
connettori; forza nel posizionamento dei
• Utilizzo di soluzioni connettori;
disinfettanti non compatibili • Utilizzare soluzioni
con il materiale del CVC; disinfettanti compatibili con il
• Eccessiva pressione durante materiale del CVC (clorexidina
infusione (es: mezzi di 2%); ---------
contrasto); • Utilizzare pompe infusionali;
• Flushing con siringhe di • Utilizzare siringhe di calibro
piccolo calibro(ROTTURA DEL CATETERE
COMPLICANZE TARDIVE (3/5)
COMPLICANZA CAUSA SEGNI E SINTOMI TRATTAMENTO / PREVENZIONE ESAMI
STRUMENTALI
• Inadeguato fissaggio • Catetere • Corretto sistema di fissaggio;
Dislocazione del CVC (assenza di parzialmente • Medicazione ogni 7 giorni o in
• parziale stat-lock o mancata o totalmente caso di parziale perdita di
• totale sostituzione dello fuori dall’exit adesione della medicazione;
stesso in sede di site • Non trazionare il CVC in sede
medicazione); di medicazione;
• Involontarie trazioni • Evitare lunghe colonne di
dovute ad agganci rubinetti;
negli abiti/lenzuola; • Riposizionare CVC alla giusta
• Errata tecnica di misura (pochi mm);
rimozione e • NON REINSERIRE la porzione
sostituzione della di CVC fuoriuscita ( > pochi -------
medicazione o dei mm) contaminazione cute;
dispositivi di fissaggio; • Rimozione del CVC;
• Lunghe colonne di • Educare il paziente/caregiver
rubinetti ad evitare trazioni
involontarie/segnalare
cambiamenti porzione esterna
CVC (ispezione ogni 24h)DISLOCAZIONE PARZIALE / TOTALE
COMPLICANZE TARDIVE (4/5)
COMPLICANZA CAUSA SEGNI E SINTOMI TRATTAMENTO / ESAMI STRUMENTALI
PREVENZIONE
• Fissaggio inadeguato • Fastidio / ronzio • Corretto sistema di • Ecografia vena
Malposizione (mancata sostituzione retroauricolare; fissaggio (sostituzione giugulare e
Secondaria: dello stat lock); • Dolore durante stat lock); succlavia
- Interna (tip • Scorretta le infusioni • Rimozione/ • ECG intracavitario
migration) medicazione; (collo, braccio, riposizionamento
- Esterna • Variazioni pressione spalla, mascella,
(dislocazione) intratoracica (es. torace);
tosse, episodi di • Variazione del
vomito, variazione flusso di
della PVC, scompenso infusione;
cardiaco, particolare • Variazione
morfologia giunzioni lunghezza tratto
vasali); esterno del
• Rimozione accidentale catetere
(es. paziente agitato,
pediatrico, anziano)MALPOSIZIONE SECONDARIA
COMPLICANZE TARDIVE (5/5)
COMPLICANZA CAUSA SEGNI E SINTOMI TRATTAMENTO / ESAMI
PREVENZIONE STRUMENTALI
• Cristallizzazione e • Difficoltà/impossibilità • Lavaggio con NaCl con
Occlusione precipitati di farmaci, in aspirazione, senza tecnica pulsante stop and
(parziale o completa) minerali o lipidi (es. problemi di infusione go (inutile
- 40% meccamiche etoposide, NPT, MdC, (PWO – Persistent eparinizzazione);
- 60% trombotiche somministrazione Withdrawal • Disostruzione idraulica ---------
contemporanea di Occlusion); (doppia siringa);
farmaci incompatibili); • Difficoltà infusione/ • Pumping;
• Mancato o non corretto aspirazione • Lock Therapy:
lavaggio del CVC alla fine (occlusione parziale " Urochinasi 10.000 U/ml
di infusione e/o prelievo; del CVC); (ostruzione da coaguli);
• Kinking; • Impossibilità " Alcol etilico 70% in soluz.
• Torsione; infusione/aspirazione Acquosa (aggr. Lipidici);
• Malposizioni della punta (occlusione completa " NaOH, HCl (aggregati di
del catetere (punta del CVC farmaci);
contro la parete del " Na bicarbonato molare
vaso); (MdC);
• Back-flow; • Utilizzo di pompe
• Trombosi infusionali;
• Non infondere
contemporaneamente più
sostanze incompatibili tra
loro;
• Utilizzo connettori
(pressione positiva finale)OCCLUSIONE (cause)
OCCLUSIONE (trattamento/prevenzione)
TROMBOSI DA CVC: la triade di Virchow
TROMBOSI DA CVC: classificazione 1. EXTRALUMINALI 2. ENDOLUMINALI
TROMBOSI EXTRALUMINALE:
fisiopatologia
Nei primi minuti dopo l’inserimento del CVC, depositi di fibrina formano intorno al
catetere una guaina (sheath) o manica (sleeve). Nelle prime fasi esse possono non
generare complicanze e rimanere asintomatiche in quanto adese alla parete esterna
del CVC, consentendo un adeguato flusso tra catetere e parete del vaso.
Fibrin sheath / sleeveTROMBOSI EXTRALUMINALE:
fisiopatologia
Spesso il deposito di fibrina cresce fino a formare una vera e propria guaina che
riveste tutto il catetere fino alla punta, come una calza, provocando un’occlusione
parziale o totale del catetere ! flusso retrogrado del liquido infuso ! fuoriuscita
dal sito di inserzioneTROMBOSI EXTRALUMINALE:
fisiopatologia
I depositi di fibrina possono formare una coda (fibrin tail), la quale pur non
impedendo l’infusione, può essere risucchiata in fase di aspirazione (effetto
valvola), impedendo il prelievo dal CVC ! PWO (Persistent Withdrawal Occlusion)
Fibrin tailTROMBOSI EXTRALUMINALE:
fisiopatologia
Rilevanza clinica maggiore hanno i trombi parietali o murali, aderenti alle pareti e
capaci di ostruire parzialmente o totalmente il lume del vaso incannulato.
Si formano quando la fibrina formatasi per il danno subito dalla tonaca intima si
lega alla fibrina presente sulla superficie del catetere.
Trombo muraleTROMBOSI INTRALUMINALE:
fisiopatologia
All’interno del lume possono svilupparsi formazioni trombotiche provocate dai
residui di sangue durante il prelievo dal CVC o dal reflusso di sangue durante le
pause dell’infusione.TROMBOSI DA CVC:
classificazione clinica
SINTOMATICHE ASINTOMATICH
E
- Dolore - Diagnosi
- Calore occasionale
- Rossore - Rappresentano la
- Edema maggioranza
- Evidenza circoli
collaterali
- Febbre (trombosi
settica)
- Brividi (trombosi
settica)TROMBOSI DA CVC:
diagnosiTROMBOSI DA CVC: algoritmo di trattamento
TROMBOSI DA CVC:
trattamento
FASE INIZIALE (Primi 5-10 giorni)
- eparina a basso peso molecolare (LMWH) a dosaggi terapeutici
FASE DI MANTENIMENTO: LMWH = 3 MESI (catetere NON in sede)
FASE DI MANTENIMENTO: LMWH/dicumarolici > 3 MESI (catetere IN
sede)
- LMWH Dosaggi accettabili e sicuri ! pz piastrinopenici
- Eparina non frazionata ! pz con insufficienza renale
- LMWH migliore del dicumarolico in pz oncologici (minor rischio di
sanguinamento; trombocitopenia refrattaria)TROMBOSI DA CVC:
prevenzione
• Impianto ecoguidato (1-4%)
• Posizionamento ecoguidato a metà braccio
• Scelta del braccio dominante e non paretico
• Impiego di nuovi materiali altamente biocompatibili
• Attenzione alla scelta della grandezza del catetere in rapporto al calibro della
vena
• Corretto posizionamento della punta
• Corretto taglio della punta del catetere per adattare la misura (se possibile,
con l’impiego di trimmer)
Chemayl, 2002; Abdullah, 2005; Chraitowitz, 2006; Ong, 2006; King, 2006; Seeley, 2007; Dubois, 2007; Evans, 2007; Thornburg, 2008; Nash, 2009INFEZIONI: Modalità di contaminazione e Classificazione
INFEZIONI
Meccanismi patogenetici
COLONIZZAZIONE COLONIZZAZIONE
EXTRALUMINALE INTRALUMINALE
Cute Hub Catetere
Cute
vena
Biofilm extraluminale :
La più frequente causa di CRBSI entro la
Biofilm intraluminale :
prima settimana di posizionamento per i La più frequente causa di CRBSI dopo
cateteri venosi centrali a breve termine una settimana dall’impianto in
entrambi ( CVC a breve e lungo
La più frequente causa di infezione del
termine )
tunnel nei cateteri venosi centrali a lungo
termine
Ryder, MA. Catheter-Related Infections: It's All About Biofilm.
Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3)
©2005 Medscape. Posted 08/18/2005. http://www.medscape.com/viewarticle/508109.INFEZIONI LOCALI: Exit-site integro (Figura 1): La medicazione rispetta i tempi programmati Medicazione di prima scelta: POLIURETANO TRASPERENTE Exit-site arrossato (Figura 2): La medicazione si effettua a giorni alterni Medicazione di prima scelta: GARZA CEROTTO fino a guarigione Exit-site arrossato e con flogosi (Figura 2): Si esegue un tampone colturale sul punto di inserzione toccando solo dove è presente il siero ( per non creare un campione contaminato) Come medicare: Rimuovere l’essudato con acqua ossigenata Detergere con soluzione fisiologica Disinfettare con clorexidina 2% Procedere a toccature con rifamicina (rifocin 500 mg/10ml soluzione) fino all’arrivo dell’antibiogramma Applicare garza cerotto traspirante Medicare a giorni alterni fino a guarigione Exit-site con crosta (Figura 3, Figura 4): Rimuovere la presenza di croste Detergere con sol. Fisiologica Disinfettare con clorexidina al 2% Applicare medicazione garza cerotto traspirante e medicare a giorni alterni sino alla guarigione Exit-site sanguinante (Figura 3, Figura 4): Rimuovere la presenza di croste Detergere con sol. Fisiologica Disinfettare con clorexidina al 2% Posizionare tampone emostatico Posizionare medicazione compressiva Coprire con garza cerotto traspirante e medicare a giorni alterni fino a guarigione Segnalare la presenza di sanguinamento. Se necessario eseguire esami ematochimici di controllo comprendenti la coagulazione
INFEZIONI SISTEMICHE Le infezioni del sangue associate a terapia infusionale comprendono: Infezioni del sangue associate al catetere (CRBSI, Catheter Related Blood Stream Infection): Infezione batteriemica in un paziente portatore di catetere intravascolare, manifestazioni cliniche di infezione (febbre, brividi, e/o ipotensione), senza fonti apparenti di infezione e con almeno uno dei seguenti criteri : " Coltura quantitativa o semiquantitativa di un catetere con l’isolamento dello stesso microrganismo (stessa specie e antibiogramma) dal sangue e dal catetere ; " Emocolture quantitative da sangue periferico e da sangue da catetere con un rapporto di crescita > 5:1 (CVC vs sangue periferico) ; " Positivizzazione di emocolture da sangue periferico 2 o più ore dopo la positivizzazione di emocolture da catetere Infezioni del sangue correlate a liquido di infusione (IRBSI, Infusion Related Blood Stream Infection): molto meno frequenti delle precedenti e caratterizzate dalla crescita dello stesso microrganismo dal liquido di infusione e da emocolture (ottenute da vena periferica) senza alcuna altra fonte identificabile di infezione.
INFEZIONI SISTEMICHE:
• Cute paz.
• Mani operatore eziologia
• NPT
• Contaminazione
liquidi infusi
• Cute paz.
• Cattiva gestione
• Mani paz./operatore
CVCINFEZIONI DA CVC: algoritmo di trattamento
ATTENZIONE!!! #Il 75% delle rimozioni risulta inappropriato, in quanto non è dimostrata diretta causalità da parte del CVC. #Il riposizionamento di un nuovo CVC va effettuato preferenzialmente ad emocolture negative, o comunque dopo 48-72 ore di antibioticoterapia sistemica microbiologicamente appropriata. #È prudente evitare il posizionamento in sedi con segni di infezione locale e l'uso di CVC tunnellizzati.
↓ MORBILITA’ ↓ MORTALITA’ ↓ COSTI SSN
Grazie per l’attenzione!!!
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