PAVIMENTO PELVICO PREVENZIONE PRE E POST-PARTUM - Milano 13 Dicembre 2019 Paola Pifarotti - Symposia Congressi

PAVIMENTO PELVICO
PREVENZIONE PRE E POST-PARTUM
      Milano 13 Dicembre 2019
           Paola Pifarotti

SOSTEGNO DEGLI ORGANI PELVICI

muscoli del pavimento pelvico:
Compartimento profondo: elevatori dell’ano
(pubococcigei, ileococcigei, ischiococcigei)

SOSPENSIONE DEGLI ORGANI PELVICI

 fasce: fascia endopelvica (+vescico uretrovaginale,
re6ovaginale)

INTRODUCTION

Stress Urinary incontinence is the most common type of urinary incontinence in pregnant
women.
Detrimental effects on quality of life in approximately 54.3 % of all pregnant women.
SUI severity increase with pregnacy progression .
Pregnant women tend to consider this to be a common discomfort associated with
pregnancy and a consequence of childbirth in the post partum period.

                                PREVALENCE

  The mean prevalence of SUI during pregnancy was 41% (25-75%), UUI
  from 2% to35% and MUI from 3.8 to 13.1%.

COMPONENTE MUSCOLARE e GRAVIDANZA

Studi MRI e US 3D mostrano progressiva riduzione del volume
muscolare:

                                   AccentuaG da:
-riduzione superficie              - Valsalva
-riduzione spessore                - Stazioni fetali basse

Ulteriore decremento forza postparto: transitorio (ripr. entro 2 mesi)
Non chiarito se più vantaggioso:
-incremento forza muscolare: predispone a lacerazioni
-riduzione forza muscolare: predispone a stiramento delle strutture
connettivali, non completamente reversibile

COMPONENTE CONNETTIVALE IN GRAVIDANZA

aumento distensibilità con riduzione resistenza
-lega4 a modificazione nella composizione del tessuto conne7vo:
relaxina appare fa

HIATO GENITALE

Ampiezze maggiori in:
-origine degli elevatori ano solo da arco tendineo
(predisposizione cos666va: 10% pz)
-forza muscolare rido=a (elev. Ano)
-gravidanze gemellari (distensione da fa=ore grava6vo)
La gravidanza AUMENTA ampiezza di 30% (40% con Valsalva)
Nel postparto PERSISTE distensione per il 70% a 4 mesi
Ampiezze minori sono associate a > durata 2° stadio MA non
chiara influenza su modalità finale parto

VESCICA / GIUNZIONE V.U.

In gravidanza si osservano
1) dislocazione giunzione VU e modificazione angolo, con ev.
ipermobilità:
- lega? ad aumento lassità conne@vale (non muscolare)
-origine endocrina + faDore grava?vo
ØDislocazione GVU: aumenta con e.g. (1° trim.: 20% > 3° trim.:
40%), persiste fino a 6 mesi postparto
ØIpermobilità durante Valsalva: in 30-40%; NON regredisce
postparto

VESCICA / GIUNZIONE V.U.

Possibili conseguenze:
-frequenza/urgenza: da compressione (sopratt. 1°-3° trim.)
-IUS: principalmente da ipermobilità, ev. contributo da
compressione
-ritenzione: meno freq., sopratt. fine 1° trim. > principalm. per
effetto progesterone su detrusore, meno comumemente
compressione GVU (solitamente cateterismo agevole)

RISK FACTORS FOR THE DEVELOPMENT
OF SUI DURING PREGNANCY

 Epidemiological studies on UI during pregnancy show various factors associated with UI. Some
 risk factors like race, chronic disease, and fetal size are non-modifiable risk factors. However,
 several risk factors are modifiable and might promoted to prevent UI during pregnancy.

  AGE
  SUI during pregnancy is associated with advanced maternal age.

  OBESITY, HIGH BMI INDEX AND WEIGHT GAIN DURING PREGNANCY
  Obesity is the major risk factor that contributes to SUI during pregnancy.

  SMOKING
  Smoking contributes to the risk factors for SUI.
  CONSTIPATION
  Constipation during pregnancy is a common symptom (11%-38%)

RISK FACTORS FOR THE
DEVELOPMENT OF SUI DURING
PREGNANCY

  PRE-PREGNANCY STRESS URINARY INCONTINENCE
  Urine leakage prior a current pregnancy or in previous pregnancies
  could be a sign of poor quality of the connective tissue of the PFM

  GESTATIONAL DIABETES MELLITUS
  Women with DM are at greater riskof incontinence. Gestational
  Diabetes Mellitus is found to be and independent risk factor for UI
  postpartum with significant impact on QOL.

  PELVIC FLOOR MUSCLE EXERCISE
  PFME, the repetetively selective voluntary contraction and
  relaxation of specific PFM, is considered the first-line intervention of
  prevention and treatment for SUI during pregnancy before
  consideration of other treatments. A Cochrane review suggest that
  PFME is commonly recommended during pregnancy and
  postpartum for prevention and treatment of SUI.

Odds ratios for UI postpartum among women who were incontinent
compared to women who were continent in pregnancy vary from 1.7
to 7.8 during the 3- to 12- month postpartum period.
Incident UI postpartum is also a risk factor for UI even 12 years after
delivery.

ACTION BEFORE          ACTIONS DURING PREGNANCY
PREGNANCY
                       Constipation (grade B)
Smoking (grade B)      Smoking (grade D)
Age (grade A)          Caffeine (grade D)
Overweight (grade A)   Crossed legs (grade D)
                       Bladder training (grade D)
                       Physical activity (grade B)
                       Pelvic floor muscle training (grade A)
                       Restricted weight gain (grade D)
                       Perineal massage (grade A)

GRAVIDANZA-PARTO-PAVIMENTO PELVICO

    +

Multifactorial nature of obstetrical trauma
     leading to pelvic floor disorders

                 Memon H. and Handa V, Women’s Health 2013

There is little doubt that some women suffer significant trauma to pelvic floor
structures as a consequence of (successful or unsuccessful) attempts at vaginal
childbirth. Trauma might affect the pudendal nerve or its branches, the anal
sphincter, the puborectalis-pubococcygeus complex, and/or pelvic fascial structures.

          Delivery-related pelvic floor trauma is a
          reality, not a myth.

It is much less clear, however, whether such trauma is
clinically relevant

The Biomechanics of Vaginal Birth and Common
                  Sequelae

12/01/14

BIOMECHANICS OF THE LEVATOR MUSCLES

                  Ashton-Miller JA, Annu Rev Biomed Eng 2009

MODIFICHE INDOTTE DAL PARTO

Fenomeni di distensione cui possono seguire:
-lacerazione
-deformazione muscoloconne6vali non sempre reversibile (impa:o a
l. termine di funzioni di supporto / sospensione)
-ischemia (per even? prolunga?)
-denervazione (danno n. pudendo / plesso lombosacrale con
ripercussione su funzione muscolare e sostegno o con?nenza)

Le alterazioni muscolari dire:e e da denervazione vengono recuperate
per l’80-95% (denervazione: primi 2 mesi)
Le alterazioni conne6vali sono meno facilmente reversibili

CONSEGUENZE A LUNGO TERMINE

                    Aumento rischio di IUS
                    Aumento rischio di POP
                   Aumento rischio di incon4nenza anale

Principali fa:ori predisponen4:
-composizione collagenica / resistenza muscolare cos4tuzionali
(lega4 sopra:. a fa:. gene4ci)
-addizione progressiva di alterazioni anatomofuzionali: maggiori
vs minori

URINARY INCONTINENECE
                         ETIOLOGY : multifactorial

ü SUI IS A COMMON CONDITION AFFECTING WOMEN WITH A NEGATIVE
  INFLUENCE ON QOLà PREGNANCY AND IN PARTICULARLY VAGINAL DELIVERY
  ARE IMPLICATED
          Rotveit G, Urinary Incon;nence a

Multicenter Study

  BJOG 2006

Only maternal age and method of delivery are associated with the risk of incontinence after delivery.
Forceps and vacuum delivery are not significatetively associated with UI.

CONSEGUENZA A LUNGO TERMINE

POP:
FDR: ruolo principale di f.d.r. aggiuntivi (età, obesità); ostetrici:
gravidanza, parto operativo, LBW

Disfunz. sessuale:
spesso associata a lesioni alto grado pav. pelvico (OASIS)

               TC NON è protettivo se non in parte:
grande quota di aumento rischio è legata a modificazioni gravidiche,
                        Protettivo solo a breve termina

Longitudinal Cohort Study

1011 women classified as CS without labor, CS during active labor, CS after complete cervical
dilatation, spontaneous vaginal birth,or operative vaginal birth.

Cohort Study

Communit
                                                          y-based
                                                          Study

                                                       N Eng J Med 2013

15307 women enrolled in Epidemiology of Incontinece in the Country
of Nord-Trodelag (EPICONT)

2625 Perimenopausal women (GAZEL cohort)

The prevalence of severe SUI in this population of perimenopausal
women was 15%.

Significant risk factors were BMI, DIABETES, INCONTINENCE
SURGERY,PARITY and YOUTHFUL DELIVERY (age less than 22 years).

No protective effect against SUI by cesarean section was found.

Registry-based national
                                                                         cohort study

                                                                              BJOG 2012

5236 Singleton primiparae who delivered in the period 1985–1988 with no further births

- Two decades aAer one birth, vaginal delivery was associated with a 67%
increased risk of UI, and UI > 10 years increased by 275% compared with
caesarean secKon.

- It is necessary to perform eight or nine cesarean secKons to avoid one case of UI.

- Weight control is an important prophylacKc measure to reduce UI. Current BMI
was the most important BMI-determinant for UI, which is important, as BMI is
modifiable.

2009

ANAL INCONTINENCE

PREVENZIONE

Suggerita possibile u/lità di interven/ anteparto in protezione
pavimento pelvico:
1) EpiNo:

Validità diba=uta:
- certamente sicuro, aumenta sicurezza donne a parto
- non certezze su sua effeAva efficacia preven/va; verosimile impa=o
minore

PREVENZIONE

2) Esercizi pav. pelvico:
-non evidenti differenze rispetto ad esiti principali pav. pelvico al
parto (2° stadio più breve, no riduzione lesioni)
                                  MA
- minore frequenza / gravità IUS in gravidanza e nel post-partum
- non influenza su inc. anale

3) Massaggi perineali:
- riduzione durata 2° stadio, ma NO apparente protezione da lesioni
intraparto (dati contrastanti);
- riduzione dolore postparto

CONCLUSIONI

ØCI SONO EVIDENZE CHE LA PERCENTUALE DI IUS DOPO CESAREO
ELETTIVO E’PIU’ BASSA DI QUELLA OSSERVATA DOPO UN PARTO VAGINALE

Ø IL TAGLIO CESAREO FORNISCE UNA PARZIALE PROTEZIONE DALLA IUS

Ø PER QUANTO RIGUARDA LA PREVENZIONE DI UN DANNO
DA PARTO IL RISCHIO/BENEFICIO NON CI PERMETTE DI PROPORRE UN
TAGLIO CESAREO ELETTIVO

CONCLUSIONI

LA GRAVIDANZA DA SOLA E’ UN FATTORE DI RISCHIO

IL PARTO VAGINALE E’ ASSOCIATO AL POSSIBILE SVILUPPO DI
DANNI PERINEALI MA IL SINTOMO SI MANIFESTA IN BASE ALLA
SUSCETTIBILITA’ INDIVIDUALE

L’OBESITA’ E L’ETA’ MATERNA COSTITUISCONO IMPORTANTI
FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DELLA IUS DURANTE E
DOPO LA GRAVIDANZA

PER RENDERE FATTIBILE UNA PREVENZIONE E’ IMPORTANTE
IDENTIFICARE LA POPOLAZIONE A RISCHIO E RIDURRE QUESTO
IMPORTANTE PROBLEMA CHE ALTERA LA QUALITA’ DI VITA DELLE
DONNE