Papilloma - Virus Un vaccino per la prevenzione dell infezione da papillomavirus, del tumore del collo dell utero e delle altre malattie correlate.
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
MEDICINA A cura di Eligio Pizzigallo *
Papilloma - Virus
Un vaccino per la prevenzione dellinfezione da
papillomavirus, del tumore del collo dellutero e
delle altre malattie correlate.
ltre il 15% di tutti i tumori umani riconoscono I papillomavirus
la loro causa principale in uninfezione per
sistente da virus o da altri agenti infettivi. Il papillomavirus umano (HPV) è un virus molto
Dopo la netta diminuzione dei casi di epatite comune dal momento che il 70-80% della popolazione
B verificatasi in seguito allintroduzione del vaccino lo incontra almeno una volta nella propria vita. Sono
contro il virus che la provoca, si è fatta strada lidea stati identificati oltre 200 tipi di papillomavirus, ad
che i vaccini, oltre a ridurre enormemente la morbosità ognuno dei quali è stato assegnato un numero progres
e la mortalità per le malattie infettive, possono contri sivo (HPV-1, HPV-2, ecc.). Di questi, circa 100 infettano
buire in maniera consistente anche alla diminuzione di luomo, mentre gli altri sono stati isolati da numerose
alcuni tipi di tumore, come ap specie animali (mammiferi,
punto sta accadendo per il tu uccelli, ecc.). Dei papilloma
more del fegato che consegue virus umani, circa 40 tipi in
allinfezione persistente da virus fettano le mucose genitali,
dellepatite B. mentre gli altri possono essere
È questo anche il caso del isolati a livello di cute, testa,
cancro del collo dellutero, che collo, apparato respiratorio ed
per incidenza è al secondo posto altre regioni del corpo, ove
tra i tumori che colpiscono le provocano le cosiddette ver
donne, poiché è stato ormai ruche volgari ed altre lesioni
stabilito che alcuni virus, e delle mucose orali, genitali e
precisamente i papillomavirus, delle vie respiratorie che talvolta
rappresentano la causa neces evolvono anchesse in senso
saria (ma di per sé non suffi tumorale.
ciente) che lo provoca. I papillomavirus umani (HPV) al microscopio elettronico. Tra gli oltre 40 tipi di HPV
La disponibilità di un vac che infettano lapparato genitale
cino efficace contro i papillomavirus rappresenta oggi maschile e femminile si distinguono: i tipi di HPV ad
una realtà dalla quale ci si attende una netta diminuzione alto rischio oncogeno (complessivamente circa 15
dellincidenza di questa neoplasia e, sia pure in tempi tipi tra cui spiccano HPV16 e 18), che provocano il
molto più lunghi, una possibile eradicazione dellinfe tumore del collo dellutero nella donna ed altri tumori
zione che lo provoca, così come è avvenuto per il vaiolo ano-genitali, ed i tipi a basso rischio oncogeno (come
e per altre malattie infettive. lHPV6 e 11), che provocano lesioni benigne o a basso
pugliasalute - trentadue - settembre 2008
grado di malignità a livello del collo dellutero, ma che nellambiente circostante con lo sfaldamento delle cellule
determinano in entrambi i sessi altre manifestazioni a livello che lo contengono.
ano-genitale che vanno sotto il nome di condilomi. Una volta che linfezione si è stabilita, il virus può
La struttura del papillomavirus (fig. 1) è costituita da essere eliminato grazie ai meccanismi di difesa dellospite,
un capside, involucro proteico esterno composto da 360 compreso gli anticorpi rivolti verso le proteine capsidiche
capsomeri formati dallassemblaggio (come lL1). Nel 10% o più dei casi,
delle proteine L1 ed L2, e da una a seconda del tipo di virus in causa,
parte centrale che contiene il DNA possono comparire le prime mani
virale a doppia elica, composto da
Il 90% delle infezioni festazioni cliniche (anche solo a li
7.900 coppie di basi (fig. 2). da HPV è asintomatico vello istologico e quindi esplorabili
Il genoma dellHPV, oltre a solo con il microscopio) che dopo
contenere i geni strutturali che sin e si risolve molti anni possono condurre allin
tetizzano le proteine capsidiche L1 spontaneamente. sorgenza del tumore maligno, in
ed L2, è in grado di codificare per particolare di quello del collo uterino.
numerose altre proteine (E1-E7) che Oggi è possibile effettuare la
il virus utilizza per molte altre funzioni. Particolarmente diagnosi di infezione da HPV, anche in assenza di manife
importanti sono le proteine E6 ed E7 per le loro proprietà stazioni cliniche visibili ispettivamente o microscopicamente
oncogenetiche, ossia per la loro capacità di indurre la (attraverso lesame citologico e/o istologico), grazie alla
trasformazione neoplastica delle cellule in cui il virus si tecnica di reazione polimerasica a catena (PCR) che consente
replica. Tale trasformazione si verifica proprio per la capacità di identificare la presenza del DNA virale ed anche di
delle proteine E6 ed E7 di inattivare due proteine cellulari stabilire a quale tipo di HPV esso appartiene (ad alto
ad attività anti - oncogenetica, le proteine p53 e pRB. Si rischio o a basso rischio).
deve allintegrazione del genoma virale nei cromosomi Linfezione genitale da HPV viene acquisita prevalen
della cellula ospite ed alle proteine oncogenetiche, da esso temente attraverso il rapporto sessuale e rappresenta la più
indotte, se le cellule si immortalizzano e si trasformano in frequente tra le ITS (infezioni a trasmissione sessuale) in
cellule tumorali, a più o meno rapida crescita. tutto il mondo. Pertanto la sua incidenza aumenta in maniera
direttamente proporzionale con la precocità dellinizio dei
Storia naturale dellinfezione da HPV rapporti sessuali e con il numero di partners sessuali.
e delle patologie tumorali correlate La trasmissione dellHPV attraverso altri tipi di contatti
sessuali è meno frequente; è poco rilevante quella che
LHPV penetra attraverso microlesioni nelle cellule avviene attraverso contatti con biancheria, effetti letterecci
dello strato basale dellepitelio mucoso e, replicandosi, o strumenti medico-chirurgici potenzialmente infetti. Luso
invade gli strati più superficiali, dai quali viene liberato del preservativo conferisce una protezione limitata (in non
più del 30% dei casi).
È possibile la trasmis
sione intrapartum dalla
madre al neonato, mentre la
trasmissione intrauterina è
irrilevante.
Il 90% delle infezioni da
papillomavirus è asintoma
tico e si risolve spontanea
mente. Nei rimanenti casi si
manifestano i condilomi ano-
genitali, patologie non par
ticolarmente severe, ma il
cui impatto nella popola
zione non va sottovalutato a
causa della fastidiosità della
malattia e delle terapie di cui
necessita, e le lesioni pre
cancerose o francamente
neoplastiche del collo del
lutero, della vulva e della
vagina nella donna (vedi
tab.1).
In definitiva il carcinoma
Tab. 1 Andamento delle infezioni da HPV ed incidenza di cancro invasivo del collo dellutero in base alletà. del collo dellutero è un esito
pugliasalute - trentatre - settembre 2008
raro per la donna di uninfezione estremamente comune: pleta dallattività sessuale o linstaurare un rapporto mono
per ogni milione di donne infettate da HPV, 100.000 svi gamico con partner non infetto e sicuramente fedele. Infatti
lupperanno unanomalia citologica cervicale, 8.000 svilup leffetto protettivo del preservativo è stato dimostrato solo
peranno CIN 3 (o carcinoma in situ) e 1.600 svilupperanno per una minoranza di rapporti protetti (30% circa) ed è
un carcinoma della cervice. comunque estremamente variabile in rapporto alle modalità
I casi di tumore cervicale stimati ogni anno in tutto il di utilizzo, al tipo di rapporto, ecc.
mondo sono circa 500.000 (i 2/3 dei quali nei paesi in via La forma più efficace di prevenzione primaria delle
di sviluppo). In Italia si registrano ogni anno 3500 nuovi patologie infettive è sempre stata la vaccinazione ed il
casi con circa 1.700 decessi. vaccino anti-papillomavirus sembra rappresentare oggi
Nei Paesi più sviluppati (ad esempio negli Stati Uniti lunica vera possibilità di prevenire efficacemente il carci
e nellEuropa Occidentale) si è assistito negli ultimi anni noma del collo dellutero e le altre neoplasie HPV-correlate.
ad una notevole deflessione dellincidenza di questo tumore Si tratta quindi di un nuovo importante strumento per
grazie alla prevenzione secondaria che, pur non potendo la salute della donna, la cui efficacia non è ancora assoluta
prevenire linsorgenza della infezione, consente, attraverso perché il vaccino è disponibile nei confronti di soli due tipi
lo screening (pap-test), la diagnosi precoce e quelle misure di HPV ad alto rischio (HPV 16 e 18) (Tab. 2). Esso non
terapeutiche che sono in grado di evitare levoluzione delle è in grado di prevenire quel 30% di tumori dellutero che
lesioni pre-cancerose o del carcinoma in situ verso le forme sono provocati da HPV diversi dal 16 e dal 18. Per la
più invasive e per lo più letali. prevenzione di questi ultimi occorrerà ancora contare sul
Se la persistenza del
linfezione di HPV ad alto
rischio rappresenta il Condilomi Genitali
fattore causale più im
portante (o necessario)
per linsorgenza del tu
· La patologia meno grave e più comune.
more maligno, altre · Sullepitelio genitale si formano escrescenze ed ispessimenti
concause sono state in facilmente riconoscibili.
dividuate che ne facili
tano linsorgenza. Tra · Sono fastidiosi, ma non hanno conseguenze severe.
queste occorre segnalare: · Richiedono un trattamento medico e possono essere trasmessi
la quantità di virus pre al partner.
sente nel tessuto (carica
virale), il grado di ano
malie evidenziate dal
lesame istologico delle Lesioni Pre-Neoplastiche o Neoplasie localizzate
lesioni pre-cancerose, il
fumo di sigaretta, il nu
mero più elevato di gra Sono lesioni intraepiteliali (CIN) di diversa severità:
vidanze, letà più avan · CIN-1 = la forma di displasia meno severa; può regredire
zata, la coesistenza di
altre IST, luso prolungato spontaneamente o evolvere verso il cancro.
di contraccettivi orali, · CIN-2 = lesioni precancerose più avanzate che possono
limmunodepressione ed interessare, oltre al collo dellutero, anche la vulva e la vagina;
altri fattori dellospite.
richiedono lintervento immediato del medico.
La prevenzione · CIN-3 = carcinoma in situ; neoplasia maligna che non sconfina
primaria ed il vaccino dallepitelio del collo dellutero ma che richiede un intervento
anti-papillomavirus
chirurgico immediato (es.: conizzazione).
Si intende per pre
venzione primaria quella
che riesce ad impedire
linstaurarsi dellinfe Cancro Invasivo del Collo dellUtero,
zione. Prima dellintro della Vulva e della Vagina
duzione del vaccino non
vi era che una sola
possibilità veramente Potenzialmente letale, se non diagnosticato e curato in tempo.
efficace di prevenzione
primaria: lastinenza com Tab. 2 Manifestazioni cliniche dellinfezione da HPV dellapparato genitale femminile.
pugliasalute - trentaquattro - settembre 2008pap-test che non deve essere assolutamente abbandonato,
almeno fino a quando non andranno a buon fine i tentativi
di ottenere un vaccino polivalente, vale a dire efficace
contro tutti i tipi di HPV genitali fino ad ora noti, o addirittura
totipotente, vale a dire in grado di proteggere contro qua
lunque tipo di HPV.
I vaccini anti-HPV per i quali attualmente è stata auto
rizzata la commercializzazione in Italia contengono particelle
virus-simili (VLP, Virus-like Particle) che rappresentano
gusci vuoti di virus completi. Come per il vaccino anti-
epatite B, essi sono stati ottenuti, grazie a tecniche di
biologia molecolare, inserendo la porzione del genoma
virale che provvede alla sintesi delle VLP nellacido nucleico
di microrganismi (Saccaromyces cerevisiae o Baculovirus)
che ne riproducono grandi quantità in coltura.
Trattandosi di particelle prive di DNA virale non possono
determinare infezioni e, tantomeno, lesioni pre-neoplastiche
o tumori. Nella sperimentazione fino ad ora condotta si
sono dimostrati assai ben tollerati. Gli effetti collaterali
Il genoma del papillomavirus.
sono scarsi e nessun evento di particolare gravità insorto
dopo la vaccinazione si è potuto correlare con questultima. maniera statisticamente significativa. Questa dimostrazione
Ciò non vuol dire che quando la vaccinazione sarà diventata è già stata ottenuta e, nei 36 mesi di durata delle sperimen
di massa non potrà comparire anche qualche effetto colla tazioni che risultano completate, nessuna manifestazione
terale di un certo rilievo, come accade per tutte le vaccina pre-cancerosa di una certa entità (CIN 2 e CIN 3) si è
zioni, compreso quelle che si sono dimostrate di maggiore verificata nelle donne vaccinate che non avevano ancora
utilità nella storia dellumanità (antivaiolosa, antipoliomelite, contratto linfezione prima della vaccinazione.
ecc.). Si tratta comunque di una vaccinazione che può Esistono certamente alcuni punti ancora oscuri che
essere assimilata a quelle più innocue, come la vaccinazione soltanto il tempo potrà permettere di definire. Il più impor
anti-epatite B. tante è quello relativo alla durata delleffetto protettivo del
Per ciò che riguarda la sua efficacia, non avrebbe molto vaccino. Oggi sappiamo che gli anticorpi indotti dalla
senso dimostrare che impedisca solo linfezione da HPV vaccinazione conservano il loro effetto protettivo per 3-5
o la sua persistenza (cosa non tanto semplice da verificare). anni. Non si può escludere che possano essere necessarie
Né si possono attendere i decenni necessari per verificare ulteriori iniezioni di richiamo da effettuare successivamente.
che effettivamente i soggetti vaccinati non vadano incontro Per ora sono sufficienti tre somministrazioni del vaccino
al tumore del collo dellutero o agli altri tumori HPV- da effettuare a distanza di 1-2 mesi dalla prima per la
correlati. Per questo si è accettato che il cosiddetto end- seconda ed a distanza di 6 mesi per la terza. Laltro problema
point potesse essere rappresentato dalla dimostrazione che è quello del reale impatto che potranno avere anche in
il vaccino previene linsorgenza di lesioni precancerose in futuro le eventuali infezioni da HPV ad alto rischio,
diversi dai due tipi di virus contro i quali il
vaccino attuale è in grado di proteggere ef
ficacemente. Ma non si può escludere che
limmunizzazione indotta dal vaccino possa
estendersi anche verso altri tipi di HPV, con
il perfezionarsi delle tecniche vaccinali.
Il bersaglio della vaccinazione
Come è stato già detto (fig. 3) linfezione
da HPV si acquisisce precocemente, in rap
porto allinizio dei rapporti sessuali: la sua
incidenza è massima in età adolescenziale
ed allinizio delletà adulta.
Le malattie provocate dagli HPV si ma
nifestano invece in età più avanzata, in par
ticolare per il carcinoma del collo dellutero
che raggiunge lincidenza più elevata intorno
ai 40 anni e che si mantiene sempre su livelli
elevati nelle successive due decadi.
pugliasalute - trentacinque - settembre 2008Proprio per questo andamento epidemiologico, è oppor non è stata ancora dimostrata ed anche perché i costi di una
tuno che la vaccinazione venga effettuata il più precocemente vaccinazione di massa per entrambi i sessi potrebbero essere
possibile in rapporto soprattutto alletà di inizio dei rapporti proibitivi, anche in base ad unanalisi costo-beneficio.
sessuali. Essa è pertanto indicata negli adolescenti tra i 9 Esistono indubbiamente alcuni aspetti critici che la
e i 15 anni, nei quali si sono peraltro ottenute le migliori vaccinazione anti-HPV ha già sollevato e che la vaccinazione
risposte anticorpali al vaccino, e nelle gratuita nel 12° anno di età potrà ancora
giovani donne tra i 16 ed i 26 anni. più facilmente evidenziare.
Per la vaccinazione che viene Trattandosi della prima vera
offerta gratuitamente nei Paesi più
L'efficacia del vaccino vaccinazione contro unIST (Infe
sviluppati, tra cui lItalia, letà più si dimezza nelle donne zione Sessualmente Trasmessa), le
indicata sembra essere, per vari implicazioni sociali e di tipo comu
motivi, il dodicesimo anno di età. che hanno già avuto nicativo non vanno sottovalutate,
Innanzitutto perché in questa età la soprattutto per il target cui la vacci
probabilità di aver contratto linfe
rapporti sessuali nazione deve prioritariamente ri
zione è assai bassa e, daltra parte, volgersi, ossia le dodicenni.
lefficacia del vaccino si dimezza nelle donne che hanno Inoltre è importante continuare a sottolineare che la
già avuto rapporti sessuali. La vaccinazione non è per ora vaccinazione non sostituisce il pap-test nella prevenzione
consigliabile in gravidanza e questo rappresenta un evento del cancro del collo dellutero, affinché non vi siano impatti
raro prima del compimento del 12° anno. Inoltre la frequenza negativi sulle politiche di screening che sono ancora prio
della scuola dellobbligo facilita la realizzazione di unofferta ritarie.
attiva della vaccina Oltre alla minore adesione allo screening, bisogna
zione e leventuale evitare che il vaccino determini false attese o falsa sicurezza
recupero, anche nei verso altre infezioni sessualmente trasmesse.
gruppi socialmente Benché ci siano tutte le premesse affinché il vaccino
svantaggiati. È più anti-HPV segni unaltra pietra miliare nella storia della
agevole inoltre, in medicina e dellumanità intera, come il primo vero tentativo
questa età, linseri di sconfiggere con esso il cancro, non bisogna nascondersi
mento del nuovo le difficoltà di ogni tipo, non ultime quelle economiche che
vaccino nel calen vedono particolarmente svantaggiato il Sud del mondo,
dario vaccinale del ove peraltro è più diffuso proprio quel tumore che bisogna
linfanzia, come è sconfiggere.
già stato sperimen Occorre una sinergia di azioni e di interazioni che
tato in Italia per la devono vedere impegnati, oltre ai Dipartimenti di Sanità
vaccinazione contro Pubblica e Servizi vaccinali, anche Medici di Famiglia e
lepatite B. Pediatri di libera scelta, Consultori Familiari, Centri di
Ciò detto, biso Screening ed Ambulatori per le Infezioni Sessualmente
gna anche eviden Trasmesse, Reparti di Ostetricia e Pediatria. Occorre ancora
ziare come la vacci coinvolgere, oltre alle Società Scientifiche ed agli Ordini
nazione dovrebbe dei Medici, le Scuole, le Comunità, le Farmacie, le Asso
essere consigliata a ciazioni di donne, i genitori e lintera cittadinanza.
tutte le altre donne di Con la strategia che è stata approvata, nel nostro Paese,
età superiore ai 12 dal Ministero della Salute e della Conferenza Stato-Regioni,
anni che attualmente, ci si propone di raggiungere con le tre dosi di vaccino una
nel nostro Paese, copertura del 95 % della popolazione-target delle dodicenni,
potrebbero acqui entro 5 anni dallinizio del programma di vaccinazione.
stare il vaccino ad un Alcune regioni, come il Piemonte, hanno deliberato
prezzo nettamente lofferta gratuita del vaccino ad una coorte di sedicenni
inferiore a quello di insieme a quella delle dodicenni. Non è escluso che la
mercato (per le 3 somministrazioni, circa 370 euro invece gratuità della vaccinazione si possa estendere ulteriormente
di 560). Se la vaccinazione è consigliabile particolarmente nella fascia di età maggiormente a rischio (donne fino ai
per le donne che non hanno avuto ancora rapporti sessuali, 25 anni) e/o nel sesso maschile.
la sua efficacia rimane, ed è quindi consigliabile almeno Nel frattempo però avremo focalizzato meglio i pro e
fino ai 25 anni, anche per chi risultasse già infettato da uno i contro delle varie soluzioni che vanno sicuramente con
o più HPV. Infatti la vaccinazione lo proteggerà contro gli testualizzate nei tempi e nei luoghi in cui si applicano,
altri tipi di virus, contenuti nel vaccino, con i quali non è tenendo conto anche di eventuali altre priorità e/o peculiarità
ancora venuto in contatto. di questa o quella regione, di questo o quel Paese.
È ancora presto per estendere la vaccinazione anche al
sesso maschile, perché lefficacia protettiva in questo caso * Direttore Clinica Malattie Infettive Università G. DAnnunzio - Chieti
pugliasalute - trentasei - settembre 2008Puoi anche leggere
