Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale: metodologia operativa e percorsi diagnostici clinico-microbiologici

 
Vol. 98, N. 11. Novembre 2007
                                                Osservatorio                                           Pagg. 553-559

       Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale:
  metodologia operativa e percorsi diagnostici clinico-microbiologici
                               Daniele Crotti1, Maria Letizia D’Annibale2

        Riassunto. Vengono descritte le modalità operative per una razionale e finalizzata dia-
        gnostica delle enteriti acute e protratte comunitarie, con particolare attenzione alla di-
        scriminazione tra forme autoctone e diarree del viaggiatore o importate, con riferimento
        al 2005. Sono stati reclutati nell’indagine retrospettiva 381 soggetti, di cui 192 pediatrici
        e 189 adulti, per le forma acute, e 110 (16 e 94 rispettivamente) per le diarree protratte.
        Nel primo gruppo Salmonella prevalse nel’11,0% dei casi (10,9% nei bambini e 11,1% ne-
        gli adulti); Campylobacter nel 9,2% (8,9% e 9,5% rispettivamente), mentre altri agenti pa-
        togeni batterici furono reperiti nel 3,2% dei casi (1,0% e 3,8%). Nel 29,5% e nel 6,2% dei
        soggetti pediatrici furono individuati rispettivamente Rotavirus e Adenovirus enterici.
        Protozoi patogeni furono reperiti nell’1,6% dei soggetti (0,5% e 2,7%). In tema di diarree
        protratte prevalsero le infezioni protozoarie, con il 6,4% di positività (6,3% dei bambini e
        6,4% degli adulti); tra le rarissime infezioni batteriche spicca l’8,5% di positività comples-
        sive per la tossina A di C. difficile. Si sottolinea la opportunità di ricercare sempre Sal-
        monella, Shigella e Campylobacter con criteri colturali diversificati. Nei bambini con vo-
        mito (nelle enteriti acute non invasive) è necessario ricercare sempre Rotavirus, mentre
        nelle forme protratte è altrettanto utile ricercare la presenza di C. difficile, produttore di
        tossina A/B e procedere con le colorazioni opportune per identificare eventuali agenti pro-
        tozoari. In base agli aspetti clinici e più ancora in base a quelli epidemiologici si può esten-
        dere la ricerca anche ad altri agenti patogeni, in misura delle risorse a disposizione.

        Parole chiave. Adenovirus, Campylobacter, diarrea protratta, enterite acuta, Rotavirus,
        Salmonella

        Summary. Acute and prolonged infectious diarrheas: how to operate for a rational
        and aethiological diagnosis.
           The Authors relate clinical-microbiological criteria for a rational diagnosis of acute and
        prolonged enteritis, distinguishing between home and imported diarrhoeas. During 2005,
        381 subjects (192 children and 189 adults) with acute diarrhoea and 110 subjects (16 chil-
        dren and 94 adults) with prolonged diarrhoea were examined. In the first group Salmo-
        nella prevailed in 11.1% of cases (10.9% among children and 11.1% among adults);
        Campylobacter in 9.2% (respectively 8.9% and 9.5%); other bacteria were identified in
        3.2% of cases (1.0% and 3.8% respectively). Rotavirus were observed in 29.5% of children
        and Adenovirus in 6.2% of pediatric population. Pathogenic protozoa were observed in
        1.6% of people (0.5% in children and 2.7% in adults). Among second group pathogenic pro-
        tozoa prevailed in 6.4% (6.3% in children and 6.4% in adults); toxin A of C. difficile were
        detected in 8.5% of total cases. The Authors emphasize the importance to investigate al-
        ways for Salmonella, Shigella and Campylobacter; in children with vomit (with acute non
        invasive enteritis) is necessary to investigate for Rotavirus too; if the diarrhoea is pro-
        longed could be important investigate for toxin A/B of C. difficile and for protozoa with
        specific stains. On the base of clinical and epidemiological findings other pathogens could
        be researched, if possible for own resources.

        Key words. Acute enteritis, Adenovirus, Campylobacter, prolonged diarrhoea, Rotavirus,
        Salmonella.

   1Libero Professionista in Parassitologia e Microbiologia Medica, Perugia; 2Struttura Complessa di Microbiologia,

Azienda Ospedaliera, Perugia.
   Pervenuto il 22 marzo 2007.
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Introduzione                                                       Le enteriti acute (assai più frequenti) sono es-
                                                               senzialmente sostenute da agenti batterici o vira-
    Le infezioni intestinali contratte in ambiente             li, mentre le enteriti (o diarree) protratte (ossia
comunitario possono essere causate sia da batte-               prolungate oltre i 14 giorni in assenza di interven-
ri che da virus e protozoi. Tra gli agenti batterici           ti terapeutici mirati) vedono in causa più sovente
meritano particolare attenzione gli enterobatteri              agenti protozoari (come G. duodenalis e D. fragilis,
patogeni, quali Salmonella, Shigella, Escherichia              e, più raramente, Cryptosporidium spp.) che non
coli (ceppi enteritogeni) e Yersinia, i vibrioni (so-          agenti batterici (nel qual caso ed in particolare
prattutto Vibrio, ma anche Aeromonas), e le spe-               Clostridium difficile, purché tossino – produttore,
cie termotolleranti di Campylobacter (box 1)1.                 seppur non frequente, proprio quest’ultimo, in am-
    Tali agenti possono                                                                    bienti comunitari aperti e
colpire sia bambini sia                                                                    in assenza di pregresse
adulti o anziani e, nei                                                                    terapie antibiotiche)5,6,11.
soggetti immunocom-                  Intendiamo mettere in evidenza quali                      Se le forme acute pos-
promessi, possono es-                sono o possono essere gli agenti                      sono essere anche invasi-
sere responsabili di se-             eziologici di enterite, solitamente in                ve, eventualmente con
veri quadri clinici1.                causa nel nostro Paese, agenti prima di tut-          sintomi sistemici (febbre
                                     to endemici, ma anche importati in seguito            elevata e altro), le forme
                                     a viaggi o a causa degli spostamenti migra-
    Tra gli agenti virali                                                                  protratte sono per lo più
                                     tori; vogliamo suggerire alcuni percorsi
specifici spiccano soprat-           operativi metodologici (box 2 e 3 a pag. se-
                                                                                           responsabili di quadri cli-
tutto i Rotavirus, pressoché         guente) al fine anche di garantire una buo-           nici moderati ma persi-
esclusivamente nei bambi-            na qualità diagnostica, in funzione delle ri-         stenti nel tempo6,11.
ni, ma altri agenti virali           sorse (umane e finanziarie) a disposizione;               Difficilmente, da un
possono essere coinvolti,            infine vogliamo offrire al microbiologo clini-        punto di vista clinico, è in-
quali Adenovirus, Norovi-            co e al medico curante spunti e indicazioni           tuibile o ipotizzabile l’agen-
rus, Astrovirus e forse altri        per un’interazione nell’approccio diagnosti-          te eziologico in causa (salvo
ancora, sempre maggior-              co di tali patologie infettive, siano esse au-        ricorrere ad indicazioni at-
mente frequenti nella popo-          toctone o di importazione (dal che si evince          tente e complete indicazio-
lazione pediatrica2.                 come anche gli aspetti epidemiologici e le            ni epidemiologiche), fatte
    Tra gli agenti proto-            informazioni anamnestiche siano importan-             salve un paio di condizioni
zoari, quattro sono i princi-        ti in un iter operativo razionale, efficace ed        particolari, come frequenti
pali agenti responsabili di          efficiente), patologie che possono colpire            e violenti episodi di vomito
enterite vera e propria: En-         tanto il bambino (d’età prescolare e scolare)         che sono correlati a Rotavi-
tamoeba histolytica, Giar-           quanto l’adulto, giovane o anziano9,10.               rus (nei bambini con ente-
dia duodenalis, Dientamoe-                                                                 rite non invasiva, ossia non
ba fragilis e Cryptospori-                                                                 associata alla produzione
dium spp. (C. hominis e C. parvum). Ne sono colpiti sia        di muco e con assenza di ematochezia), o la emissio-
bambini sia adulti, ma sono comunque più frequenti             ne di feci sanguinolente, ove in causa possono essere
nei paesi in via di sviluppo (PVS): Africa, Centro e Sud       sia Campylobacter che Salmonella (quanto meno in
America, Asia3.                                                Italia), essendo altri agenti rarissimi o del tutto ecce-
    Se molti agenti batterici (come Shigella spp,              zionali, salvo essere stati importati da zone endemi-
Vibrio cholerae, E.coli-ETEC, ad esempio) sono                 che (E. coli – EHEC compreso)7.
prevalenti, al pari dei protozoi E. histolytica, Cy-               Ne consegue che – sebbene (principalmente nel-
clospora cayetanensis ed Isospora belli, nei paesi in          le forme più gravi) l’approccio terapeutico sia comu-
via di sviluppo, configurandosi così, nelle realtà oc-         ne e debba garantire un tempestivo e soddisfacente
cidentali, come tipici responsabili di “diarrea del            apporto idrico e salino onde evitare (in ogni caso
viaggiatore”, buona parte degli agenti virali, Rota-           compensare) pericolose disidratazioni – difficile è
virus in particolare, sono assai frequenti in Italia           ipotizzare, e a volte solo sospettare, l’agente re-
nei bambini in età prescolare e scolare, al pari di            sponsabile della enterite, sia essa acuta o protratta,
Salmonella enterica e Campylobacter jejuni 4,5.                sporadica o epidemica1,8,9.

                                           BOX 1 - COMUNI AGENTI BATTERICI
                                         RESPONSABILI DI INFEZIONI INTESTINALI
                                        (SPORADICHE, EPIDEMICHE, COMUNITARIE)
                                               Salmonella enterica
                                 Shigella sonnei / flexneri / boydii / dysenteriae
                        Campylobacter jejuni / coli / lari / upsaliensis e Arcobacter butzleri
                          Escherichia coli ETEC / EPEC / EIEC / VTEC / EHEC / EAEC
                                              Yersinia enterocolitica
                                          Vibrio cholerae / haemolyticus
                           Aeromonas hydrophila / caviae e Plesiomonas shigelloides
                                 Clostridium difficile produttore di tossina A / B
D. Crotti, M.L. D’Annibale: Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale: percorsi diagnostici               555

                                           BOX 2 - SCHEMI OPERATIVI ROUTINARI DI BASE

           Protocolli operativi principali                                    Agenti patogeni da ricercare
Protocollo minimo                                         Salmonella, Shigella, Campylobacter
Diarrea acuta                                             Rotavirus in bambini
Protocolli allargati:
Diarrea del viaggiatore/d’importazione                    Salmonella, Shigella, Campylobacter
                                                          E. coli enteritogeni
                                                          Vibrio, Aeromonas, Yersinia
                                                          Protozoi

Diarrea protratta                                         Salmonella, Shigella, Campylobacter (e generi correlati)
                                                          Tossina A/B di C. difficile
                                                          Protozoi

Tossinfezioni alimentari                                  Salmonella
                                                          Tossine specifiche di S. aureus, C. perfringens, B. cereus

Diarree ematiche                                          Salmonella, Shigella, Campylobacter
                                                          E. coli-EHEC

Situazioni particolari                                    In base a peculiari elementi e fattori vari
NB: Le indicazioni sono orientative. Sulla base delle risorse a disposizione, delle endemie note e di altre variabili può essere op-
portuno estendere la ricerca anche ad altri patogeni.

                                                BOX 3 - ENTERITI PROTOZOARIE
          Agente patogeno                                             Criteri/modalità diagnostiche
Giardia duodenalis                        Microscopia diretta (SF/SI) / colorazione Giemsa
Dientamoeba fragilis                      Microscopia diretta (SF/SI) / colorazione Giemsa
Cryptosporidum spp.                       Colorazione merbromina (o analoga) / colorazione acido-resistenza
                                          (ZN o simile)

Entamoeba histolytica                     Microscopia diretta (SF/SI) / colorazione Tricromica (Fe-ematossilina)

Altri protozoi                            Microscopia diretta (SF/SI) / colorazioni permanenti
SF: soluzione fisiologica; SI: soluzione iodata; ZN: Ziehl-Neelsen (anche modificata)

Materiale e metodi                                                      Tutti i campioni fecali, qual tali o risospesi in solu-
                                                                    zione fisiologica sterile, vennero dapprima osservati al
    Nel corso del 2005 sono stati analizzati i campioni             microscopio ottico. Sulla base della valutazione micro-
fecali di 381 soggetti (192 bambini, di età compresa tra            scopica e delle informazioni clinico-anamnestico-epide-
1 e 14 anni, e 189 adulti) in quanto affetti da diarrea             miologiche (fornite nella scheda), vennero condotte le
acuta (sospetta enterite o gastro-enterite), e quelli di            specifiche indagini microbiologiche (parassitologiche
110 soggetti affetti da diarrea protratta (da oltre 14              incluse, nel caso). A tutti i campioni venne eseguita, in
giorni).                                                            ogni caso e di routine, la ricerca colturale di Salmonel-
    Tutti i campioni (usualmente uno per soggetto) era-             la, Shigella e Campylobacter11. Sulla base delle infor-
no adeguati, ovvero raccolti ed inviati in laboratorio mi-          mazioni pre-analitiche vennero ricercati in coltura an-
crobiologico in tempi e quantità idonei, ed accompagna-             che altri enterobatteri patogeni, venne condotta la ri-
ti da congrua scheda clinico-anamnestica. Tutti i cam-              cerca di Rotavirus ed Adenovirus (con sistemi al lattice
pioni erano rappresentati da feci non solide, ossia da feci         o in immunoenzimatica commerciali), venne eseguita
liquide, poltacee o comunque non formate. I campioni fe-            la ricerca della tossina A di C. difficile (con tecnica im-
cali, raccolti nelle primissime o prime ore del mattino,            munoenzimatica), vennero condotte colorazioni estem-
vennero processati entro poche ore dalla loro consegna,             poranee ed eventualmente permanenti per la indivi-
dando priorità, nei tempi analitici, ai campioni costitui-          duazione e/o identificazione di strutture protozoa-
ti da feci microscopicamente correlabili ad un quadro di            rie3,12.
enterite invasiva in atto5,10.                                          Per Salmonella, Shigella, Yersinia, Aeromonas,
    Tutti i soggetti non avevano verosimilmente assunto             Vibrio, E. coli enteritogeno (ma soltanto EHEC 0159)
farmaci antibiotici nel corso delle settimane precedenti.           si ricorse alle colture su agar secondo le consuete
I campioni fecali analizzati appartenevano o a soggetti             prassi batteriologiche10; per la ricerca di Campylo-
ospedalizzati per la patologia intestinale in causa (più            bacter si ricorse alla tecnica della membrana filtran-
spesso bambini) oppure a soggetti non ospedalizzati ma              te, in quanto più completa, perché utile anche per l’i-
presentatisi all’ambulatorio del laboratorio per dirimere           solamento di specie e/o generi diversi da C. jejuni/co-
il quesito diagnostico.                                             li/lari 13.
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    Altri batteri enteropatogeni non furono ricercati,                   Elevata è stata invece la frequenza delle enteriti da
vuoi perché non presenti nella nostra realtà, vuoi perché            Rotavirus nella popolazione pediatrica: 39 casi su 132,
non in possesso dei necessari strumenti diagnostici al ri-           pari al 29,5%. Adenovirus sono stati reperiti, sempre in
guardo, vuoi perché non vennero fornite specifiche indi-             bambini, in 8 casi su 130 analizzati specificatamente,
cazioni motivanti indagini più allargate1,4,5,14.                    pari al 6,2%.
    Le identificazioni batteriche vennero condotte con i con-            Rarissime sono state le infezioni protozoarie nei
sueti sistemi biochimici ed immunologici13. La valutazione           bambini: un solo caso di giardiasi, pari allo 0,5%; negli
ai chemioantibiotici venne sempre condotta con il sistema            adulti sono state leggermente meno infrequenti, con 2
di diffusione in agar, secondo quanto raccomandato13.                casi di giardiasi (1,1%) e 3 casi di dientamoebiasi (1,6%).
    In tale presentazione saranno omessi i dettagli relativi         Altri protozoi non furono mai reperiti, salvo 3 casi di
alle procedure identificative e gli esiti degli antibiogrammi,       blastocistosi in adulti, in cui fu evidenziata la sola B. ho-
sempre eseguiti, quando possibile, sugli isolati batterici13.        minis, peraltro ritenuta non patogena o a patogenicità
    Si fa presente infine come mai furono osservati episo-           dubbia3.
di epidemici di tossinfezione alimentare (usualmente cau-                Nel complesso, solamente 138 casi su 381 complessi-
sabili da Salmonella e dai ceppi produttori di tossine spe-          vi, pari al 36,2%, di enteriti acute (o presunte tali) non
cifiche di Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens            furono orfane di un agente patogeno, tra quelli che si po-
e Bacillus cereus; assai raramente da Listeria spp.)13.              terono ricercare. In altre parole, solamente nel 45,3%
                                                                     dei bambini e nel 27,0% degli adulti fu identificato un
                                                                     agente verosimilmente patogeno e ritenuto responsabi-
Risultati                                                            le dell’enterite in atto5,10.
                                                                         In tema di diarree protratte, i risultati sono riporta-
    I risultati complessivi sono riportati in tabella 1 (per         ti nella tabella 2.
le diarree acute) e in tabella 2 (per le diarree protratte).             Come si legge in tabella, ben più rari sono stati gli
    Per quanto concerne le diarree acute, tra gli agenti             agenti eziologici in causa, sia negli adulti che, ancor più,
batterici, Salmonella enterica prevalse rispetto a                   nei bambini. Nei soggetti adulti, in 1 caso (su 94 esami-
Campylobacter spp.: 42 casi (11,0%) versus 35 (9,2%),                nati) fu isolato un ceppo di Campylobacter jejuni (pari
sia nei bambini (21, pari al 10,9% vs 17 pari all’8,9%) che          all’1,1%), in 4 casi (su 56 indagati al riguardo) fu indivi-
negli adulti (21 casi, 11,1%, vs 18 casi, 9,5%). In un caso          duata la presenza della tossina A di C. difficile (7,1%), ed
(in soggetto adulto, come riportato in tabella 1) i due              in 5 casi (5,3%) era presente D. fragilis 3. Difficile è inve-
agenti furono associati. Altri batteri sono stati eccezio-           ce attribuire un ruolo patogeno a B. hominis, reperita co-
nali. Al riguardo va sottolineato come la ricerca di tali            munque in altri 4 casi (4,3%). Tra i bambini, invece, in 1
diversificati enterobatteri patogeni sia stata inferiore ri-         caso era presente C. difficile (produttore di tossina A) e
spetto a Salmonella, Shigella e Campylobacter; in par-               in un altro furono reperiti trofozoiti di D. fragilis (6,3%).
ticolare Yersinia e Aeromonas furono ricercati specifica-                In tema di enteriti acute, per quanto riguarda S. en-
tamente (ossia con terreni selettivi più idonei, sebbene             terica, prevalsero sempre i ceppi appartenenti al siero-
anche quelli utilizzati per Salmonella e Shigella avreb-             gruppo B (SGB), quasi sempre S. enterica Tiphymurium,
bero potuto permettere comunque un loro isolamento) in               sia nei bambini con 17 casi su 21 (81,0%) che negli adul-
128 soggetti (41 bambini e 87 adulti), Vibrio in 22 (7 e 15          ti con 15 casi su 21 (71,4%), come riportato in tabella 3,
rispettivamente); E. coli EHEC fu ricercato soltanto in              Per quanto concerne Campylobacter, sia nei bambini che
41 soggetti (13 bambini e 28 adulti). La tossina A di C.             negli adulti prevalse C. jejuni, con il 94,1% nei bambini
difficile fu ricercata in 17 bambini e in 90 adulti.                 ed il 71,4% negli adulti.

Tabella 1 - Positività osservate nelle diarree acute.

      Agente eziologico                      Bambini                           Adulti                           Totali
  (tra parentesi le ricerche               192 soggetti                     189 soggetti                     381 soggetti
          eseguite)                       (tra parentesi                   (tra parentesi                   (tra parentesi
                                     le percentuali corrette)         le percentuali corrette)         le percentuali corrette)
Salmonella                        21             10,9%              21**          11,1%              42             11,0%
Shigella                           0              -                  2             1,1%               2              0,5%
Campylobacter                     17^             8,9%              18**           9,5%              35              9,2%
Yersinia           (vedi testo)    1              0,5% (2,4%)        0             -                  1              0,3% (0,8%)
Aeromonas          (vedi testo)    1^             0,5%(2,4%)         1             0,5% (1,2%)        2              0,5% (1,6%)
Vibrio             (vedi testo)    0              -                  0             -                  0              -
E. coli EHEC       (vedi testo)    0              -                  0             -                  0              -
Tossina A*         (vedi testo)    0              -                  2°°           2,2%               2°°°           1,9%

Rotavirus (vedi testo)            39 (su 132) 29,5%                  0^^          -
Adenovirus (vedi testo)            8 (su 130) 6,2%                   0^^          -
G. duodenalis                       1              0,5%              2                1,1%            3              0,8%
D. fragilis                         0              -                 3                1,6%            3              0,8%
Cryptosporidium spp.                0 (su 5)       -                 0 (su 5)         -               0              -
B. hominis °                        0              -                 3                1,6%            3              0,8%
Totale Positivi                   87             45,3%              51            27,0%              138            36,2%
Totale Negativi                   105            54,7%              138           73,0%              243            63,8%
Note: * di C. difficile; °non patogena o a patogenicità dubbia; ^1 associazione; **1 associazione; °°su 90 ricerche; ^^su 16 determi-
nazioni; °°°su 117 determinazioni
D. Crotti, M.L. D’Annibale: Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale: percorsi diagnostici      557

Tabella 2 - Eziologia delle diarree (enteriti) protratte.

      Agenti eziologici                    Bambini                          Adulti                        Totali
Salmonella                          0/16             -              0/94             -            0/110            -
Shigella                            0/13             -              0/91             -            0/104            -
Campylobacter                       0/16             -              1/94             1,1%         1/110            0,9%
Yersinia                            0/ 7             -              0/31             -            0/ 38            -
Aeromonas                           0/ 7             -              1/31             1,1%         1/ 38            2,6%
E. coli – EHEC                      0/ 1             -              0/ 4             -            0/ 5             -
Vibrio                              0/ 1             -              0/ 2             -            0/ 3             -
C. difficile (tossina A)            1/ 3             33,3%          4/56             7,1%         5/ 59            8,5%
Rotavirus                           0/ 8             -              0/ 4             -            0/ 12            -
Adenovirus                          0/ 8             -              0/ 4             -            0/ 12            -
G. duodenalis                       0/16             -              0/94             -            0/110             -
D. fragilis                         1/16             6,3%           5/94             5,3%         6/110             5,5%
B. hominis *                        0/16             -              4/94             4,3%         4/110             3,6%
Cryptosporidium spp.                -                -              1/ 4°            25,0%        1/ 4             25,0%
Totale positività                   2/16             12,5%        16/94              17,0%       18/110            16,4%
* a patogenicità dubbia; ° in soggetto HIV positivo

Tabella 3 - Identificazioni batteriche relative ai ceppi di Salmonella e Campylobacter isolati dai casi riportati.

        Agenti eziologici                     Bambini                        Adulti                       Totali
S. enterica                                       21                           21                           42

Salmonella gruppo B (SGB)               17               81,0%       15                  71,4%    32                76,2%
Salmonella gruppo C (SGC)                2                9,5%        5                  23,8%     7                16,7%
Salmonella gruppo D (SGD)                2                9,5%                                     2                 4,7%
Salmonella gruppo G (SGG)                                             1                   4,8%     1                 2,4%
Campylobacter spp.                                17                           18                           35

C. jejuni                               16               94,1%       15                  71,4%    31                88,6%
C. coli                                  1                5,9%        2                  11,1%     3                 8,6%
C. upsaliensis                                                        1                   5,5%     1                 2,8%

   Entrambi i ceppi di Aeromonas appartenevano alla                  Dalle informazioni desunte dalle schede allega-
specie A. caviae, mentre l’unico ceppo di Yersinia alla          te ai campioni biologici, la stragrande maggioran-
specie Y. enterocolitica. Infine i due ceppi di Shigella, en-    za della salmonellosi era sicuramente autoctona
trambi di importazione, appartenevano alla specie S.
sonnei.                                                          (100% nei bambini e 95,2% negli adulti), così come
                                                                 le campylobacteriosi (88,2% e 94,4% rispettiva-
                                                                 mente) e le infezioni da Rotavirus (84,6%). A dire
                                                                 che soltanto in un esiguo numero di circostanze il
 Commento dei risultati                                          paziente (bambino o adulto) aveva riferito di un
                                                                 pregresso e recente viaggio in paesi in via di svi-
 Limitandoci all’analisi delle enteriti acute, in                luppo, ove più frequenti sono tali patologie e la cir-
 quanto in numero significativo per una parziale                 colazione di tali agenti microbici, quantomeno quel-
 e/o iniziale elaborazione (non strettamente sta-                li batterici13,16; sebbene non necessariamente quel-
 tistica in tale contesto), si osserva quanto atte-              le infezioni, ipotizzate di importazione, lo potessero
 so: la prevalenza di Salmonella e Campylobacter                 essere. Per contro, per quanto riguarda i rarissimi
 tra gli agenti batterici (nella popolazione pedia-              casi sostenuti da diversificati agenti batterici, oltre
 trica come in quella adulta) e un’elevata fre-                  alle due precitate shigellosi (importate da Egitto e
 quenza di infezioni sostenute da Rotavirus nel-                 Marocco), anche una infezione causata da A. caviae
 la popolazione infantile, ove tale agente virale è              ed una infezione da C. difficile erano probabilmen-
 la causa principale di infezione, che sovente ri-               te state contratte all’estero, durante un viaggio ri-
 chiede un’ospedalizzazione, come riportato in                   ferito, in entrambe le circostanze, in America Cen-
 tabella 4 (a pag. seguente)5,10,11,14.                          trale. Le infezioni protozoarie, giardiasi e dienta-
                                                                 moebiasi, erano tutte autoctone.
558                                   Recenti Progressi in Medicina, 98, 11, 2007

    In tabella 4 vengono riportate le correlazioni tra          ta, se non assente. Un altro dato utile è la maggio-
agenti eziologici e i principali aspetti clinici. Come          re frequenza di leucocitosi fecale (spesso con muco
si evince, nella maggior parte dei casi, segni e/o sin-         evidente) nelle forme batteriche, in particolare nel-
tomi quali febbre, vomito, dolori addominali sono o             le campylobacteriosi (71,4%), laddove è assente o
possono essere presenti in percentuale variabile, in            pressoché assente nelle forme protozoarie e virali.
tutte le enteriti batteriche. Soltanto nelle infezioni              Anche l’ematochezia, più spesso in tale casisti-
da Rotavirus è molto frequente la presenza del vo-              ca rilevata come sangue occulto piuttosto che evi-
mito (87,3%), così come la necessità di una ospeda-             dente, non è frequente, ed in ogni caso è presente,
lizzazione (76,9%), mentre nelle enteriti sostenute             se presente, soltanto nelle forme batteriche, indi-
da agenti protozoari la sintomatologia è più sfuma-             pendentemente dall’agente in causa1,7,13.

Tabella 4 - Correlazione (in percentuale) tra gli aspetti clinici e gli agenti eziologici nelle enteriti acute.

                               Salmonella        Campylobacter        Altri agenti        Rotavirus           Protozoi
                                (42 casi)          (35 casi)           batterici           (39 casi           (9 casi)
                                                                        (7 casi)          pediatrici)
Febbre                            50,0%               48,6%              57,1%              33,3%                 11,1%
Dolori addominali                 61,9%               48,6%              42,9%              43,6%                 44,4%
Vomito                            35,7%               22,9%              57,1%              87,2%                 22,2%
Ospedalizzazione                  64,3%               62,9%              14,3%              76,9%                  0%
Muco/leucocitosi fecale           38,1%               71,4%              42,9%               2,6%                  0%
Ematochezia                       26,2%               25,7%              42,9%               2,6%                  0%
(sangue occulto/evidente)

 Conclusioni
 ■ Si ribadisce l’utilità di un approccio diagnostico di laboratorio delle enteriti acute (e protratte) che
 tenga conto di alcune discriminanti iniziali, ferma restando la necessaria ricerca – sempre e co-
 munque – di Salmonella, Campylobacter e Shigella (anche se quest’ultima rara e soltanto, sembre-
 rebbe, di importazione)13. In bambini, soprattutto con vomito, essenziale è la ricerca anche di Rota-
 virus, sebbene la futura verifica di altri agenti virali, soprattutto Norovirus ed Astrovirus, nel de-
 terminismo di tali patologie sia necessaria18. Se la presenza di vomito è maggiormente suggestiva
 per una potenziale virosi specifica (quando non accompagnata da altri segni/sintomi solitamente ap-
 pannaggio di forme batteriche), la presenza di leucocitosi/ematochezia, espressione di forme invasi-
 ve, è tipicamente correlabile ad una eziologia batterica, che può prevedere anche una terapia anti-
 biotica mirata1,13,18.
 ■ La ricerca di altri agenti batterici deve essere motivata, oltre che dalle risorse a disposizione, dalle
 informazioni fornite dalla scheda di accompagnamento, con particolare attenzione a recenti viaggi in
 paesi endemici per tali patologie, oltre alla possibilità di modificazioni nella circolazione di agenti pa-
 togeni o potenziali tali, in relazione a modifiche spesso misconosciute13,19,20.
 ■ Nelle forme protratte, infine, particolare attenzione va riservata alle eziologie protozoarie, meno
 infrequenti di quanto ipotizzabile anche nella popolazione autoctona, e, talora, a C. difficile (produt-
 tore di tossina A/B), non necessariamente e/o strettamente correlato ad una pregressa terapia anti-
 microbica8,10,11,13,17,18,20.
 ■ In definitiva, nulla – da un punto di vista clinico – è garante di corrette diagnosi eziolo-
 giche. Soltanto il laboratorio microbiologico può e deve invece predisporle e favorirle. E sol-
 tanto da una stretta collaborazione e da un rapporto fiduciario tra curante e diagnosta microbiologo
 può scaturire il giusto algoritmo, anche in termini di costo-beneficio, per una razionale e finalizzata dia-
 gnostica al riguardo, utile dai punti di vista epidemiologico, preventivo e terapeutico.
D. Crotti, M.L. D’Annibale: Enteriti acute e protratte a eziologia microbica e virale: percorsi diagnostici     559

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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Daniele Crotti
Strada Comunale per Pilonico Paterno, 4
06134 Pianello, Perugia
E-mail: nenedc@tin.it
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