Pagine elettroniche - Associazione Culturale Pediatri
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Pagine elettroniche
In questo numero: Luglio - Agosto 2019 / Vol. 26 n.4
Newsletter pediatrica pag. n.2
Marketing alimentare sui social media: i video blogger influenzano i consumi
Documenti pag. d.2
Il dolore nel bambino con disabilità intellettiva profonda: luci e ombre
Ambiente & Salute pag. a&s.1
Inquinamento atmosferico e salute dei bambini: prescrivere aria pulita per prevenire danni
devastanti
L’articolo del mese pag. am.1
Presentazione della malattia di Kawasaki con sintomatologia addominale: campanello d’allarme
per forme a decorso severo?
Appuntamenti (4° di copertina)
Screening, diagnosi e terapie: quando è troppo?
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS
Milano, 8 novembre 2019
Elliot Erwitt, Farmer Family at Meal, Douglas, Wyoming, 1954
(particolare)
www.quaderniacp.it ISSN 2039-1382
Pagine elettroniche di Quaderni acp Luglio - Agosto 2019 / Vol. 26 n.4
Newsletter pediatrica ACP Direttore Presidente ACP
n.1 Melatonina nel trattamento dei problemi del sonno in Michele Gangemi Federica Zanetto
bambini con disordini del neuro-sviluppo: revisione
Coordinatore Progetto grafico ed editing
sistematica e meta-analisi
Costantino Panza Programmazione web
n.2 Marketing alimentare sui social media: i video blogger Gianni Piras
influenzano i consumi Comitato editoriale
n.3 La terapia antibiotica orale non è meno efficace di Laura Brusadin Internet
quella endovenosa nel trattamento delle infezioni Claudia Mandato La rivista aderisce agli obiettivi
osteoarticolari complesse nell’età adulta; un RCT di Maddalena Marchesi di diffusione gratuita della let-
non-inferiorità Costantino Panza teratura medica ed è disponibi-
n.4 Trattamento del dolore acuto traumatico nei bambini Patrizia Rogari le integralmente all’ indirizzo:
con ketamina o fentanil intranasali. Un trial clinico di Giacomo Toffol www.acp.it/pagine-elettroni
non inferiorità che
Collaboratori
n.5 Cochrane Database of Systematic Review: revisioni
Gruppo PuMP ACP Redazione
nuove o aggiornate luglio-agosto 2019 Gruppi di lettura della redazione@quaderniacp.it
Newsletter Pediatrica
Documenti Redazione di Quaderni acp
d.1 Il diabete di Tipo 1 nei bambini e negli adolescenti:
il position statement della American Diabetes Associa- Electronic pages Quaderni ACP index (number 4, 2019)
tion del 2018 ACP Paediatric Newsletter
Commento a cura di Alberto Marsciani n.1 Melatonin in the treatment of sleep problems in children with
d.2 Il dolore nel bambino con disabilità intellettiva profon- neuro-developmental disorders: a systematic review and
da: luci e ombre meta-analysis
n.2 Food marketing on social media: video bloggers influence
Commento a cura di Francesca Peri ed Egidio Barbi
consumption
n.3 Oral antibiotic therapy is no less effective than intravenous
Ambiente & Salute therapy in the treatment of complex osteoarticular infections in
a&s.1 Inquinamento atmosferico e salute dei bambini: adulthood; a non-inferiority RCT
n.4 Treatment of acute traumatic pain with ketamine or intranasal
ni.1 prescrivere aria pulita per prevenire danni devastanti fentanyl in children. A non-inferiority clinical trial
n.5 Cochrane Database of Systematic Review: new and updated
L’ Articolo del Mese revisions July-August 2019
am.1 Presentazione della malattia di Kawasaki con sinto- Documents
ni.1 matologia addominale: campanello d’allarme per d.1 Type 1 diabetes in children and adolescents: the position state-
ni.1 forme a decorso severo? ment of the American Diabetes Association 2018
ni.1 Commento a cura di Daniele De Brasi Comment by Alberto Marsciani
d.2 Pain in children with a profound intellectual disability: lights
and shadows
Poster congressi Comment by Francesca Peri and Egidio Barbi
p.1 Poster specializzandi (3° parte)
Environment & Health
“Da Tabiano a Parma...”, 14-16 febbraio 2019 a&s.1 Air pollution and children’s health: prescribe clean air to
ni.1 prevent devastating damage
Narrare l’immagine
Article of the month
ni.1 Elliot Erwitt, Farmer Family at Meal, Douglas, am.1 Presenting abdominal features in KD and disease severity
ni.1 Wyoming, 1954
ni.1 Descrizione a cura di Cristina Casoli Congress Posters
ni.1 Impressioni di Enrico Valletta, Maria F. Siracusano e p.1 “Da Tabiano a Parma...” (third part)
ni.1 Costantino Panza
Telling the image
ni.1 Elliot Erwitt, Farmer Family at Meal, Douglas, Wyoming, 1954
ni.1 Description by Cristina Casoli
ni.1 Impression of Enrico Valletta, Maria Francesca Siracusano and
ni.1 Costantino Panza
Newsletter Pediatrica
Melatonina nel trattamento dei problemi del sonno in
bambini con disordini del neuro-sviluppo: revisione siste-
matica e meta-analisi
Abdelgadir IS Gordon MA, Akobeng AK.
Melatonin for the management of sleep problems in children with neurodevelopmental disorders : a systematic rewiew and
meta-analysis
Arch Dis Child 2018; 103(12):1155-1162
Una revisione sistematica indaga l’ efficacia e la sicurezza della Controllo
melatonina nella terapia dei disturbi del sonno in bambini con Placebo o altri interventi.
disordini del neuro-sviluppo. I risultati suggeriscono che la mela-
tonina migliora il tempo totale di sonno e la latenza del tempo di
addormentamento, con meno disturbi del sonno notturno in questi Outcome / Esiti
bambini e non si registrano effetti collaterali importanti. L’ ampia L’outcome principale è il tempo totale di sonno. Gli outcome se-
eterogeneità e l’esiguità dei campioni degli studi principali ne limi- condari includono latenza di insorgenza del sonno, frequenza dei
tano però la validità. risvegli notturni, orario di risveglio al mattino presto, percezione
dei genitori sugli effetti della melatonina sul comportamento dei
figli, qualità della vita sia dei bambini che della famiglia ed eventi
Melatonin in the treatment of sleep problems in children with avversi.
neuro-developmental disorders: a systematic review and me-
ta-analysis
A systematic review investigates the efficacy and safety of melato- Tempo
nin in the treatment of sleep disorders in children with neuro-deve- Studi pubblicati fino al 31 gennaio 2018.
lopmental disorders. Results suggest that melatonin improves total
sleep time and sleep time latency, with reduced nocturnal sleep Risultati principali
disturbances and no major side effects. However, the wide hetero-
geneity and the small samples size of the main studies limit their Sono stati selezionati 13 RCT da 4 banche dati (PubMed, Em-
validity. base, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
e Cochrane Central Register of Controlled Trias). La metanali-
si di 9 studi (541 bambini) mostra che i pazienti in terapia con
melatonina hanno un aumento statisticamente significativo del
Metodo tempo totale di sonno in confronto con il gruppo in placebo (dif-
ferenza media MD=48.26 min, IC 95% 36.79, 59.73) con legge-
Obiettivo (con tipo studio) ra eterogeneità tra gli studi (I²=31%). Sul tempo necessario per
Determinare l’ efficacia e la sicurezza della melatonina nella te- addormentarsi solo 11 studi (581 bambini) forniscono dati ido-
rapia dei disturbi del sonno in bambini con disordini del neu- nei. Da questi emerge che il tempo necessario per l’addormen-
ro-sviluppo. Studio: revisione sistematica e metanalisi. tamento è sensibilmente migliorato con l’ uso della melatonina
(MD=-28.97, IC 95% -39.78, 18.17), ma con forte eterogeneità
Popolazione tra gli studi (I²=82%). Solo 6 studi forniscono dati utilizzabili sui
RCT che comparano la melatonina con placebo o con altri inter- risvegli notturni, evidenziando l’ assenza di differenza nella loro
venti nel trattamento dei disturbi del sonno in 682 bambini di età frequenza tra il gruppo in terapia con melatonina e quello con
inferiore a 18 anni, con disturbi del neuro-sviluppo (disordine placebo (MD-0.49, IC 95% -1.71, 0.73), con forte eterogeneità
dello sviluppo neuro-mentale, ritardo mentale, ADHD, disordi- tra gli studi (I²=95%). Undici studi analizzano gli eventi avversi
ne dello spettro autistico, X fragile, sindrome di Rett). Gli studi all’uso di melatonina e non ci sono significative differenze fra il
inclusi sono stati condotti in Europa, Nord America e Iran. gruppo con melatonina e quello con placebo. In 7 studi sono de-
scritte le percezioni parentali relative agli effetti della melatonina
sul comportamento sia dei bambini che della famiglia e 4 studi
Intervento sembrano favorire la melatonina rispetto al placebo, però non c’è
Trattamento con melatonina (in 10 studi melatonina a rilascio
un’ analisi statistica dei dati. E’ stata fatta un’analisi dei sottogrup-
rapido, in 2 studi a rilascio rapido e lento ed in uno studio a ri-
pi per il tempo totale di sonno basata sul tipo di disordine dello
lascio lento), a dosaggio variabile da 0.1 a 12 mg, per una durata
sviluppo neuro-mentale, solo per gli studi valutanti bambini con
di 1-13 settimane.
neurodisabilità e bambini con disordini dello spettro autistico.
In entrambi i sottogruppi è stato dimostrato un significativo au-
mento del tempo di sonno in quelli che assumono melatonina,
2019; 26(4):n.1 pag. 1 di 2 Pagine elettroniche di Quaderni acp
Newsletter Pediatrica
rispetto al placebo: gruppo con neurodisabilità (MD=27.91, IC a 68 minuti, media 33 minuti) e tempo di risveglio dopo l’inizio
95% 4.23, 51.60), gruppo con spettro autistico (MD=61.30, IC del sonno (12-43 minuti) ma non il numero di risvegli per notte
95% 50.48, 72.13). (0-2.7). Il miglioramento del sonno era maggiore nei bambini
con autismo o con altri disturbi del neurosviluppo e minore in
adolescenti e bambini con cronico ritardo nell’addormentamen-
Conclusioni to. Gli effetti avversi erano infrequenti con melatonina, ma supe-
I risultati di questo studio suggeriscono che la melatonina mi- riori al placebo con eszopiclone o zolpidem.
gliora il tempo totale di sonno e la latenza del tempo di addor-
mentamento, con meno disturbi del sonno notturno in bambini Che cosa aggiunge questo studio
con disordini dello sviluppo neuro-mentale. Tale conclusione è
però limitata dall’eterogeneità e dall’esiguità dei campioni degli Questa revisione sistematica e metanalisi dei lavori sull’ argo-
studi primari. mento mostra che la melatonina può aumentare il tempo di son-
no ed accorciare il tempo di insorgenza dell’ addormentamento
in bambini con disordini dello sviluppo neuro-mentale e che la
Altri studi sull’argomento stessa non dà seri effetti collaterali in questi bambini.
Sono state pubblicate altre revisioni sull’argomento. Una metaa-
nalisi del 2013 valuta l’efficacia della melatonina rispetto al pla- Commento
cebo nel miglioramento del sonno in pazienti (bambini e adulti)
con disturbi primari del sonno [1]. Sono stati inclusi 19 studi con Validità interna
1.683 soggetti. La melatonina ha dimostrato un’efficacia signifi- Disegno dello studio: si tratta di una revisione correttamente
cativa nel ridurre la latenza del sonno (differenza media ponde- condotta. Come evidenziato dagli autori l’ampia eterogeneità de-
rata WMD=7.06 min, IC 95% 4.77, 9.75; p
Newsletter Pediatrica
Marketing alimentare sui social media: i video blogger
influenzano i consumi
Coates AE, Hardman CA, Halford JCG, et al.
Social Media Influencer Marketing and Children’s Food Intake: A Randomized Trial
Pediatrics. 2019;143(4):e20182554
E’ ampiamente riconosciuto che l’esposizione al marketing di alcu- to. Il test è stato eseguito a scuola, previa misurazione soggettiva
ni cibi e bevande sia un fattore di rischio per lo sviluppo di obesità dello stato di fame con la visual analog scales (VASs). Al termine
infantile. Il marketing alimentare comprende l’ uso di numerose della visione sono stati offerti 4 snack lasciati a disposizione per
tecniche persuasive per influenzare le abitudini, preferenze e con- un tempo di 10 minuti, quindi i partecipanti hanno compilato il
sumo di alimenti dei bambini. Uno studio inglese ha valutato l’ef- questionario sull’uso di internet e dei social media e sulla prece-
fetto che gli influencer, tramite i social media, hanno sulla promo- dente familiarità con i 2 blogger, e sono stati registrati peso e al-
zione e sul consumo di cibo (sano e non) in un gruppo di bambini tezza. 58 ragazzi hanno seguito il profilo con snack non salutare,
in età scolare. I risultati indicano che i social media influenzano 59 quello con snack salutare.
l’assunzione del cibo, ma i vlogger non sono in grado di promuo-
vere una dieta sana. Controllo
Con le stesse modalità degli altri due gruppi, 59 scolari hanno
Food marketing on social media: video bloggers influence visto i due profili Instagram contenenti prodotti non alimentari
consumption (per esempio scarpe da ginnastica).
It is widely recognized that exposure to marketing of certain fo-
ods and beverages is a risk factor for the development of childhood Outcome / Esiti
obesity. Food marketing includes the use of numerous persuasive Sono stati misurati l’assunzione di snack non sani, l’assunzione
techniques to influence children’s food habits, preferences and con- di snack sani e l’assunzione complessiva di cibo.
sumption. A British study has evaluated the effect that influencers,
through social media, have on the promotion and consumption of
food (healthy and unhealthy) in a group of school-age children. The Tempo
results indicate that social media influence food intake, but blog- Studio realizzato tra gennaio e luglio 2017. Singola valutazione
gers are unable to promote a healthy diet. senza nessun follow-up.
Risultati principali
Metodo I bambini che avevano visualizzato gli influencer con snack non
sani avevano aumentato significativamente l’ assunzione com-
Obiettivo (con tipo studio) plessiva di cibo (448.3 kilocalories [kcals]; p=0.001) e aumen-
Valutare con uno studio randomizzato controllato a tre bracci a tato significativamente l’ assunzione di snack non sani (388.8
gruppi paralleli l’effetto che gli influencer, tramite i social media, kcal; p=0.001), rispetto ai bambini che avevano visualizzato gli
hanno sulla promozione e sul consumo di cibo (sano e non) nei influencer con prodotti non alimentari (357.1 e 292.2 kcal rispet-
bambini. tivamente). Vedere gli influencer con snack sani non ha invece
influenzato significativamente l’assunzione di cibo.
Popolazione
178 bambini di età 9-11 anni reclutati in ambito scolastico nel
Regno Unito. Criteri di esclusione: allergie alimentari o mancato Conclusioni
consenso. L’assunzione di cibo è influenzata dai social media. La promozio-
ne di cibo sano attraverso i vlogger non sembra essere una strate-
Intervento gia efficace per promuovere una dieta sana in età pediatrica, ma
Sono stati scelti 2 video blogger (vlogger) YouTube (un maschio altri studi sono necessari per meglio comprendere tale fenomeno
e una femmina tra i 10 più popolari nel Regno Unito) e sono stati e mettere in atto misure restrittive sulla pubblicità di cibo non
costruiti per entrambi 3 falsi profili Instagram nei quali i blogger sano tramite i social media, che stanno diventando sempre di
erano rappresentati con: alimenti non salutari, alimenti salutari, più il canale comunicativo preferenziale tra i bambini e i ragazzi.
prodotti non alimentari. I partecipanti sono stati randomizzati
a seguire uno dei 3 profili su un computer portatile per 1 minu-
2019; 26(4):n.2 pag. 1 di 3 Pagine elettroniche di Quaderni acp
Newsletter Pediatrica
Altri studi sull’argomento dia-multipli hanno mangiato più allo snack dopo l’ esposizione
a pubblicità alimentare rispetto alla pubblicità non alimentare;
E’ riconosciuto che l’ esposizione al marketing di cibi e bevan- questo non è stato compensato a pranzo, portando a un apporto
de non sane sia un fattore di rischio per lo sviluppo di obesità calorico giornaliero aggiuntivo di 194 kJ (95% CI 80–308, p =
infantile. Il marketing alimentare comprende l’ uso di numero- 0.001, d = 0.2). L’esposizione a media multipli rispetto a una sin-
se tecniche persuasive per influenzare le abitudini, preferenze gola fonte di media aumentava l’effetto sull’apporto dello snack
e consumo di alimenti dei bambini. La revisione sistematica con un differenza di 182 kJ (95% CI 46–317, p = 0.009, d = 0.4).
di Smith et al. fornisce un resoconto completo dell’ impatto di La pubblicità alimentare aveva un maggior effetto tra i bambini
queste tecniche di marketing in età pediatrica e valuta critica- di peso più elevato in entrambi i gruppi media. Una meta-analisi
mente le metodologie impiegate [1]. La ricerca è stata eseguita di ottobre 2018 ha estratto 15 articoli che, utilizzando un mo-
su 5 database utilizzando parole chiave per studi primari pub- dello a effetti causali, hanno dimostrato come gli “advergames”
blicati sino a settembre 2018; sono stati identificati 71 studi eli- (giochi online con scopo pubblicitario) che promuovono cibi
gibili. Sono stati documentati significativi effetti dannosi per un’ non sani abbiano un effetto persuasivo da piccolo a moderato ma
ampia gamma di tecniche di marketing, particolarmente quelle significativo sui comportamenti alimentari non sani dei bambini
utilizzate in televisione/filmati e confezioni di prodotti, sull’ at- (aumento e/o desiderio di consumo di alimenti ad alto contenuto
titudine, preferenza e aumentato consumo degli alimenti com- calorico e bevande zuccherate) [5]. La meta-analisi sottolineava
mercializzati. La review ha anche indicato alcune criticità, tra inoltre come manchi comunque chiarezza sulla dimensione reale
cui la necessità di aumentare l’attenzione sulle attuali sofisticate dell’effetto degli advergames in età pediatrica.
tecniche di marketing utilizzate nei nuovi media, e la necessità
di ulteriori ricerche per valutare gli effetti a lungo termine del
marketing alimentare sul peso dei bambini. Boelsen-Robinson
Che cosa aggiunge questo studio
et al hanno realizzato un audit dei nuovi media per i 3 brand di
cibo e bevande più venduti in Australia [2]. Sono stati identificati E’ il primo studio che analizza l’impatto dei vlogger e non della
i brand più venduti in 3 delle categorie di alimenti e bevande pubblicità in televisione o di altri social media, sull’alimentazio-
più pubblicizzate. Sono state valutate le pagine Facebook, i siti ne in età pediatrica ed evidenzia che i vlogger non sono in grado
web e le applicazioni mobili di questi 3 brand utilizzando una di promuovere una dieta sana, mentre influenzano l’assunzione
combinazione di analisi descrittiva e raccolta dati strutturata in di cibo ricco in grassi, zucchero e sale nei minuti immediatamen-
giugno e luglio 2013. Sono state raccolte informazioni sull’ au- te successivi alla visione delle immagini su Instagram.
dience target, fulcro principale dell’ attività, strategie di marke-
ting e connettività. Le attività promozionali sono state valutate
rispetto ai codici di autoregolamentazione dell’ industria. Sono Commento
state controllate McDonald’s, Coca-Cola e Cadbury Dairy Milk
Validità interna
con 21 attività promozionali identificate. Queste attività pro-
mozionali utilizzavano una serie di strategie di marketing, con Disegno dello studio: studio di non buona qualità metodologi-
uso frequente di associazione indiretta di prodotti, tecniche di ca: la randomizzazione è stata eseguita utilizzando il program-
fidelizzazione e branding. Sono state identificate strategie mirate ma “randomizer.org”, senza dettagliare le modalità di esecuzione
sia ai bambini che agli adolescenti. E’ stato rilevato che mentre della stessa. Non vengono specificati né il numero dei soggetti
tutte le attività promozionali tecnicamente rispettavano i codici esclusi per allergie al cibo, né quanti genitori hanno negato il
di autoregolamentazione, in alcuni casi i marchi usavano conte- consenso allo studio. Inoltre non viene descritto in quante scuole
nuti di fidelizzazione attraverso i nuovi media rivolti a bambi- è stato condotto. Le caratteristiche dei partecipanti nei 3 gruppi
ni e adolescenti per promuovere bevande o alimenti non sani. Instagram risultavano comunque simili per genere, etnia, prece-
Dati i limiti dei codici di autoregolamentazione nel campo dei dente conoscenza dei vlogger, ma non per sensazione di fame, ne
nuovi media, devono essere sviluppate strategie per ridurre l’e- per BMI z score (valori più elevati nel gruppo controllo). E’ stata
sposizione di bambini e adolescenti al marketing di bevande o eseguita un’analisi multivariata delle covariate per predire il con-
alimenti non sani attraverso questi canali. Sempre in Australia sumo di snack in base a senso di fame, precedente esposizione ai
un’indagine online cross-sectional ha esaminato l’uso di Internet blogger, liking dei profili Instagram e gruppo di intervento.
e social media, compreso il coinvolgimento di marchi di alimen- Esiti: l’esito inteso come misura dell’apporto calorico durante lo
ti e bevande, e il consumo di alimenti e bevande non sane, in snack, pur con i limiti legati alle piccole dimensioni del campio-
417 bambini di età 10-16 anni [3]. E’ risultato che guardare su ne e all’assenza di follow up, è clinicamente rilevante.
YouTube video con marchi di alimenti, acquistare cibo online e Conflitto di interesse: studio finanziato dall’Università di Liver-
vedere pubblicizzati online i propri marchi preferiti di cibo si as- pool; gli autori hanno dichiarato di non avere potenziali conflitti
socia significativamente con una più alta frequenza di consumo di interesse.
di bevande e alimenti non sani dopo aggiustamento per età, ses-
so e stato socio-economico, evidenziando la necessità di include-
Trasferibilità
re i social media nelle regolamentazioni e politiche per limitare
l’esposizione dei bambini a questo mercato. Uno studio all’inter- Popolazione studiata: la popolazione arruolata ha caratteristiche
no di 4 campi di vacanza di 6 giorni in Australia ha randomiz- analoghe a quella italiana.
zato 160 bambini di 7-12 anni esposti a pubblicità alimentare e Tipo di intervento: gli interventi volti a promuovere uno stile di
non, in un gioco online e/o cartone televisivo attraverso media vita sano, dovranno prevedere misure restrittive anche sulla pub-
multipli o singolo [41]. Tutti i bambini nella condizione me- blicità di cibo non sano che appare sui social media, il canale
Pagine elettroniche di Quaderni acp 2019; 26(4):n.2 pag. 2 di 3
Newsletter Pediatrica comunicativo preferenziale tra i bambini e i ragazzi. 1. Smith R, Kelly B, Yeatman H. et al. Marketing Influences Children’s Attitudes, Preferences and Consumption: A Systematic Critical Review. Nutrients 2019;11(4). pii: E875. 2. Boelsen-Robinson T, Backholer K, Peeters A.Digital marketing of unhealthy foods to Australian children and adolescents. Health Promot Int. 2016;31(3):523-33. 3. Baldwin HJ, Freeman B, Kelly B. Like and share: associations between social media engagement and dietary choices in children. Public Health Nutr. 2018;21(17):3210-3215 4. Norman J, Kelly B, McMahon AT, et al. Sustained impact of ener- gy-dense TV and online food advertising on children’s dietary intake: a within-subject, randomised, crossover, counter-balanced trial. Int J Behav Nutr Phys Act. 2018;15(1):37 5. Folkvord F, van Riet T. The persuasive effect of advergames pro- moting unhealthy foods among children: A meta-analysis. Appetite 2018;129:245-251. Scheda redatta dal gruppo di lettura di Milano: Ambrogina Pirola, Maria Luisa Melzi, Claudio Ronconi, Elisabetta Sala, Ferdinando Ragazzon, Gian Piero Del Bono, Patrizia Rogari, Ricardo Gazzaniga, Marta Gozzi, Laura Martelli, Alessandra Lazzerotti, Lucia di Maio, Alessandra Sala, Maretta Pelagatti, Sara Casagranda, Federica Zucchetti, Aurelio Nova, Chiara Vimercati, Alessandra Brambilla, Cinzia Galimberti, Valeria D’Apolito, Federica Zanetto. Abbiamo già trattato la questione del marketing sulla scelta degli alimenti da parte dei genitori e dei bambini. Sulle Pagine elettroniche di Quaderni acp potete leggere: Influenza neurobiologica della pubblicità televisiva sul- le scelte alimentari nei bambini: uno studio sperimentale Pagine Elettroniche dei Qacp - 2016; 23(5): am.1 2019; 26(4):n.2 pag. 3 di 3 Pagine elettroniche di Quaderni acp
Newsletter Pediatrica
La terapia antibiotica orale non è meno efficace di quella
endovenosa nel trattamento delle infezioni osteoarticolari
complesse nell’età adulta; un RCT di non-inferiorità
Li HK, Rombach I, Zambellas R, et al.
Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection
N Engl J Med 2019;380:425-36
Le infezioni del tessuto osseo e delle articolazioni sono abitualmen- massimo 7 giorni dall’ intervento ortopedico o dall’ inizio della
te trattate con lunghi cicli di terapia antibiotica per via parentera- terapia antibiotica). La scelta della terapia antibiotica è stata de-
le. Recenti revisioni della letteratura hanno messo in discussione mandata agli specialisti infettivologi caso per caso ed è stata con-
la superiorità della terapia antibiotica endovena rispetto alla via siderata la scelta più appropriata per ciascun paziente.
orale. Questo RCT di non inferiorità multicentrico, svolto su oltre
100 pazienti adulti, ha dimostrato l’efficacia di una appropriata te- Controllo
rapia antibiotica orale paragonabile a quella endovenosa, con una 527 soggetti sono stati assegnati al gruppo di terapia endovenosa.
sensibile diminuzione della durata del ricovero ospedaliero e con
minori effetti collaterali.
Outcome / Esiti
Esito primario: valutare il fallimento terapeutico definitivo en-
Oral antibiotic therapy is no less effective than intravenous tro 1 anno dalla randomizzazione, definito come la presenza di
therapy in the treatment of complex osteoarticular infections almeno 1 criterio clinico (drenaggio fistole a partenza da osso
in adulthood; a non-inferiority RCT o protesi o presenza di pus franco intorno a osso o protesi) e
Bone and joint infections are usually treated with long courses of 1 criterio microbiologico (isolamento batterico identico da 2 o
parenteral antibiotic therapy. Recent literature reviews have que- più campioni di tessuti profondi o isolamento di microrganismo
stioned the superiority of intravenous antibiotic therapy compared patogeno da un singolo campione di aspirato o biopsia), oppure
to the oral route. This multi-center non-inferiority RCT, carried 1 criterio istologico (presenza di infiltrato infiammatorio carat-
out on over 100 adult patients, has shown a similar efficacy of an teristico o di un microrganismo).
appropriate oral antibiotic therapy compared to an intravenous Esiti secondari: valutare il fallimento terapeutico probabile o pos-
one, with a significant decrease in hospitalization and fewer side sibile, la precoce interruzione della strategia terapeutica assegna-
effects. ta con randomizzazione, le complicanze di cateteri endovenosi,
la diarrea correlata a Clostridium difficile, gli eventi avversi se-
veri, l’uso di risorse, lo stato di salute e l’aderenza al trattamento
Metodo misurati con score validati.
Obiettivo (con tipo studio) Tempo
Studio pragmatico randomizzato, controllato, open-label, mul- Lo studio è stato condotto tra giugno 2010 e ottobre 2015.
ticentrico a gruppi paralleli per valutare la non inferiorità del Periodo di follow-up: 1 anno con valutazione clinica e diario dei
trattamento antibiotico per via orale, rispetto a quello per via en- pazienti all’arruolamento, ai giorni 42, 120 e 365. L’ aderenza al
dovenosa, somministrato nelle prime 6 settimane di terapia nelle trattamento è stata valutata in due occasioni ai giorni 14 e 42.
infezioni osteo-articolari complesse.
Risultati principali
Popolazione
Soggetti di età superiore a 18 anni candidati a effettuare tratta- Dei 1.054 soggetti (527 per gruppo) sono risultati disponibili i
mento antibiotico per via endovenosa per 6 settimane per una dati di 1.015 pazienti (96.3%). Il fallimento terapeutico definitivo
delle seguenti infezioni acute o croniche di ossa o articolazioni: (endpoint primario) si è verificato in 74 dei 506 soggetti (14.6%)
osteomielite dello scheletro extra-assiale, artrite che richiedeva del gruppo con terapia endovena e in 67 dei 509 soggetti (13.2%)
intervento artroplastico di resezione, infezione della protesi ar- del gruppo con terapia orale. L’analisi intention-to-treat ha rileva-
ticolari, infezione di impianti ortopedici, osteomieliti vertebrali to una differenza nel rischio di fallimento terapeutico definitivo
con o senza discite o infezione dei tessuti molli associata. Allo del gruppo orale vs endovena di -1.4 % (IC 95% −5.6, 2.9), dimo-
studio hanno partecipato 26 centri del Regno Unito. strando la non inferiorità del trattamento orale. Anche le analisi
complete-case, per-protocol e l’ analisi dello scenario peggiore
per i dati mancanti hanno supportato tali risultati. Per quanto
Intervento riguarda l’ analisi degli esiti secondari, il fallimento terapeutico
527 soggetti sono stati assegnati al gruppo di terapia orale (entro
possibile o probabile è avvenuto in 6 dei 506 soggetti (1.2%) del
2019; 26(4):n.3 pag. 1 di 3 Pagine elettroniche di Quaderni acp
Newsletter Pediatrica
gruppo endovena e in 10 dei 509 soggetti (2%) del gruppo orale. del trattamento endovenoso.
La differenza per qualsiasi rischio di fallimento terapeutico (defi-
nitivo, possibile o probabile) è risultata di - 0.7 punti percentuali
(IC 95% -4.4, 3.1; IC 95%, -5.1, 3.8). La differenza di incidenza di Commento
eventi avversi severi nei gruppi non è risultata statisticamente si-
Validità interna
gnificativa. Le complicanze dei cateteri endovenosi sono risultate
più frequenti nel gruppo endovena (9.4% vs 1.0%). Disegno dello studio: lo studio è di buona qualità metodologica
(score scala di Jadad: 3). La popolazione è stata selezionata con
criteri di inclusione ed esclusione chiari e dettagliati. La lista di
Conclusioni randomizzazione è stata effettuata in modo adeguato tramite un
Il trattamento con antibiotici per via orale non è risultato inferio- sistema centrale di assegnazione. Il nascondimento non è stato
re al trattamento antibiotico per via endovenosa quando intra- effettuato in quanto non è stato considerato eticamente corretto
preso per le prime 6 settimane nella terapia di infezioni ortope- somministrare placebo per via endovenosa. Il fatto di non essere
diche complesse, come rilevato dai dati di fallimento terapeutico in cieco è un limite dello studio. Tuttavia l’uso di criteri oggettivi
a 1 anno. per definire gli obiettivi e la presenza di un end-point committee
costituito da membri che non erano a conoscenza dell’apparte-
nenza dei soggetti al gruppo terapeutico ha ridotto potenziali
Altri studi sull’argomento bias dovuti al disegno open label dello studio. La percentuale di
abbandono durante la fase dello studio è risultata bilanciata nei
Una Review Cochrane del 2013 ha analizzato otto piccoli trials due gruppi e comunque molto bassa (4% dei soggetti persi al fol-
condotti più di 20 anni fa (quindi con prevalenza di differenti low-up). L’aderenza a entrambi i gruppi di studio è stata elevata
microrganismi multiresistenti), che hanno coinvolto un totale di e comunque sovrapponibile tra i due gruppi (90% dei soggetti
282 soggetti adulti con osteomielite cronica; la revisione rilevava del gruppo orale ha assunto la terapia per almeno 4 settimane vs
prove limitate e deboli a sostegno della modalità di somministra- 87% dei soggetti del gruppo endovena). L’ analisi dei risultati è
zione antibiotica orale rispetto a quella endovenosa,nel caso che stata effettuata per intention to treat ma anche le analisi comple-
il batterio isolato fosse suscettibile alla terapia antibiotica usata. te-case, per-protocol e l’analisi dello scenario peggiore per i dati
Inoltre non riscontrava una differenza significativa negli eventi mancanti hanno supportato tali risultati. Basso rischio di bias.
avversi [1]. Uno studio retrospettivo di coorte in età pediatrica Di seguito elenchiamo alcuni commenti allo studio:
condotto nel 2015 (Keren et al 2015) su 2.060 bambini e adole- - in entrambi i gruppi appare alta la frequenza di complicanze e
scenti affetti da osteomielite non ha trovato percentuali di fal- di eventi avversi (in quasi ¼ dei soggetti per gruppo terapeutico);
limento del trattamento differenti tra il gruppo trattato per via - per quanto riguarda l’analisi degli eventi avversi è interessante
orale e quello trattato per via endovenosa (PICC line) a fronte di notare la ridotta frequenza di eventi avversi correlati all’uso degli
una maggiore frequenza di eventi avversi in quest’ultimo gruppo antibiotici nel gruppo orale (6.7%) rispetto al gruppo endovena
[2]. Inoltre, uno studio pediatrico più recente su 117 casi ha di- (13.6%) e invece la maggiore frequenza di eventi avversi renali
mostrato una riduzione significativa nella durata del trattamento con insufficienza renale in soggetti del gruppo orale (3.6%) ri-
antibiotico grazie all’ utilizzo di nuove linee guida che prevede- spetto a endovena (0.9%) forse per ridotta idratazione;
vano, tra l’altro, di passare dalla terapia antibiotica endovena alla - il confronto tra specifici schemi antibiotici predefiniti non è
terapia orale precocemente qualora fossero soddisfatti i seguenti stato effettuato, in quanto la scelta della terapia antibiotica è stata
criteri: osteoartrite non complicata, miglioramento clinico, de- demandata agli specialisti infettivologi caso per caso ed è stata
fervescenza da almeno 48 ore, PCR in calo del 50% ed esecuzio- considerata nello studio la scelta d’elezione per ciascun paziente.
ne di trattamento endovena per 72 ore [3]. Questi criteri per la - é presente una discrepanza nell’utilizzo della rifamipicina, più
modifica precoce del trattamento antibiotico erano stati mutuati frequente nel gruppo terapeutico per via orale (51.5% vs 15.5%).
dalle recenti linee guida internazionali di European Society for Tale dato può essere considerato come un bias del trial anche se
Paediatric Infectious Disease (ESPID) del 2017 [4]. una subgroup analysis non ha mostrato effetti significativamente
differenti sugli esiti;
- infine nel disegno originale dello studio il margine di non in-
Che cosa aggiunge questo studio feriorità era stato fissato a 5% ed è stato solo successivamente
portato alla soglia del 7.5%, sulla base di un’ analisi ad interim
Questo studio ha dimostrato la non inferiorità del trattamento
pianificata che ha evidenziato un tasso di fallimento complessivo
antibiotico per via orale rispetto a quello endovenoso nella ge-
superiore a quello inizialmente ipotizzato.
stione delle infezioni osteoarticolari. Questi risultati se confer-
Esiti: sono clinicamente rilevanti e ben definiti, rimangono anco-
mati porteranno in futuro a un deciso cambiamento della gestio-
ra da verificare gli eventuali effetti nel lungo periodo (follow-up
ne e della terapia delle infezioni osteoarticolari, con una possibile
maggiore di 1 anno) e l’applicabilità con diversi schemi terapeu-
riduzione significativa dei costi associati a ospedalizzazione e
tici antibiotici.
complicanze, con la possibilità di benefici significativi per i pa-
Conflitto di interesse: lo studio è stato sponsorizzato da Natio-
zienti in termini di qualità di vita e con la possibile riduzione nel-
nal Institute for Health Research Health Technology Assessment
la selezione di ceppi resistenti. Per quanto riguarda le valutazioni
programme (Project number 11/36/29).
di economia sanitaria, un’analisi economica nel Regno Unito in-
dica che il trattamento per 1 anno per i pazienti con trattamento
antibiotico orale costerebbe approssimativamente £2,700 meno
Pagine elettroniche di Quaderni acp 2019; 26(4):n.3 pag. 2 di 3
Newsletter Pediatrica Trasferibilità Popolazione studiata: la popolazione arruolata nello studio è simile a quella adulta italiana; purtroppo lo studio non include pazienti di età pediatrica. E’ verosimile che nella popolazione pediatrica il numero di pazienti con infezione osteoarticolare portatore di device metallico sia molto inferiore (nella popola- zione dello studio il 61% ha presentato infezioni di prodotti di metallo); inoltre, nella popolazione dello studio solo l’ 8% dei pazienti è stato trattato senza aver subito interventi chirurgici, mentre questo avviene molto più frequentemente in età pedia- trica. E’ pertanto possibile che in tali condizioni i risultati siano ancor più favorevoli. Tipo di intervento: è verosimile che, se uniformati i protocolli di trattamento antibiotico per infezioni osteoarticolari, al momento differenti da centro a centro, il tipo di intervento possa essere tra- sferibile anche nel nostro contesto. Inoltre è auspicabile che l’effi- cacia di tale intervento venga dimostrata anche in età pediatrica. 1. Conterno LO & Turchi MD Antibiotics for treating chronic oste- omyelitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD004439. 2. Keren R, Shah SS, Srivastava R et al Comparative effectiveness of in- travenous vs oral antibiotics for postdischarge treatment of acute oste- omyelitis in children. JAMA Pediatr. 2015;169(2):120-8. 3. Quick RD, Williams J, Hauger SB et al. Improve Diagnosis and Treat- ment of Bone Joint Infections Using an Evidence-based Treatment Gui- deline. J Pediatric Orthopedics, 2018;38(6):354-359. 4. Saavedra-Lozano J, Falup-Pecurariu O, Faust SN, et al. Bone and Joint Infections. Pediatr Infect Dis J. 2017;36(8):788-799 Scheda redatta dal gruppo di lettura di Milano: Ambrogina Pirola, Maria Luisa Melzi, Claudio Ronconi, Elisabetta Sala, Ferdinando Ragazzon, Gian Piero Del Bono, Patrizia Rogari, Ricardo Gazzaniga, Marta Gozzi, Laura Martelli, Alessandra Lazzerotti, Lucia di Maio, Alessandra Sala, Maretta Pelagatti, Sara Casagranda, Federica Zucchetti, Aurelio Nova, Chiara Vimercati, Alessandra Brambilla, Cinzia Galimberti, Valeria D’Apolito, Federica Zanetto. 2019; 26(4):n.3 pag. 3 di 3 Pagine elettroniche di Quaderni acp
Newsletter Pediatrica
Trattamento del dolore acuto traumatico nei bambini con
ketamina o fentanil intranasali. Un trial clinico di non
inferiorità
Frey TM, Florin TA, Caruso M, et al.
Effect of Intranasal Ketamine vs Fentanyl on Pain Reduction for Extremity Injuries in Children: The PRIME Randomized Clini-
cal Trial
JAMA Pediatr. 2019;173(2):140-146
Per il controllo acuto del dolore traumatico in pediatria è spesso Controllo
utilizzato fentanil, un oppioide di sintetico. Ripetuti studi han- Fentanil intranasale (2 µg/Kg; 45 bambini).
no provato che anche ketamina, un anestetico, ha un buon effet-
to analgesico. Lo studio ha l’ obiettivo di comparare l’ efficacia di
questi due farmaci somministrati per via nasale nel dolore acuto
Outcome / Esiti
Outcome primario: differenza nella riduzione del dolore nei 2
ortopedico. Le misurazioni indicano una efficacia della ketamina
gruppi 30 minuti dopo la somministrazione del farmaco misu-
sovrapponibile al fentanil, anche se la metodologia del trial - uno
rata con VAS, che si basa su uno score da 0 a 100 rappresentato
studio di non-inferiorità - limita la forza dei risultati.
in mm. E’ stato scelto un margine di non inferiorità di 10 mm.
Outcome secondari: livello di sedazione (misurata secondo la
Treatment of acute traumatic pain with ketamine or intrana- scala di sedazione dell’Università del Michigan), valori di capno-
sal fentanyl in children. A non-inferiority clinical trial metria, effetti collaterali, necessità di analgesia aggiuntiva, cam-
Fentanyl, a synthetic opioid, is often used for acute traumatic pain biamento dei segni vitali.
control in pediatrics. Different studies have shown that also keta-
mine, an anesthetic, has a good analgesic effect. The study aims to
compare the effectiveness of these two nasally administered drugs
Tempo
I dati sono stati raccolti da marzo 2016 a febbraio 2017.
in acute orthopedic pain. Results show an efficacy of ketamine that
overlaps with fentanyl, although the trial methodology - a non-in-
feriority study - limits the strength of the results. Risultati principali
Esito primario: in entrambi i gruppi si è avuta la riduzione del do-
lore ad ogni tempo di valutazione. 30 minuti dopo la medicazio-
Metodo ne la riduzione media VAS era 30.6 mm (95% CI, 25.4-35.8) per
ketamina e 31.9 mm (95% CI, 26.6-37.2) per fentanil. Sulla base
Obiettivo (con tipo studio) di questo valore ketamina è risultata non inferiore a fentanil.
RCT di non inferiorità (Glossario) effettuato per confrontare Esiti secondari: non è stata rilevata una differenza dell’entità della
due farmaci, ketamina e fentanil per via intranasale, per la ridu- sedazione, dei segni vitali, della necessità di ripetere l’analgesia.
zione del dolore nei bambini con lesioni acute agli arti. Il 20.9% (9) dei pazienti del gruppo ketamina e il 4.8% (2) dei
pazienti del gruppo fentanil hanno presentato una riduzione del
Popolazione valore capnometrico di 10 mm Hg o maggiore nei 15 minuti se-
Sono stati reclutati 90 bambini su 354 eleggibili afferenti al dipar- guenti la somministrazione del farmaco, durata meno di 30 sec.
timento di emergenza pediatrica, dell’ Università di Cincinnati. e risoltosi spontaneamente. Il 54.7% dei pazienti ha presentato
Criteri di inclusione: età tra 8 e 17 anni, presenza di un trauma effetti collaterali minori e transitori; il rischio effetti avversi era
acuto agli arti, VAS (Visual Analog Scale) (Box) score maggiore maggiore nel gruppo ketamina (RR 2.5; IC 95% 1.5, 4.0) con
di 35mm (dolore da moderato a severo), presenza di un tutore le- 34/44 pazienti (77%) con almeno 1 effetto avverso, mentre 13/42
gale. Criteri di esclusione: traumi significativi di testa, polmone, pazienti (31%) nel gruppo fentanil ha presentato almeno 1 effetto
addome, rachide. Scala del coma di GlasgowNewsletter Pediatrica
Altri studi sull’argomento quelli abituali, per valutare l’ eventuale maggiore efficacia senza
l’ associazione routinaria di ibuprofene/paracetamolo, decisione
Già altri studi hanno confrontato questi due farmaci per il trat- che appare eticamente discutibile. La scelta di porre il limite di
tamento del dolore acuto nel bambino. Lo studio PICHFORK ha non inferiorità a 10 mm è stata giustificata dagli autori sulla base
confrontato l’utilizzo di ketamina intranasale (1 mg/kg) e di fen- dei dati di letteratura che indicano tra 10 e 13 mm la differenza
tanil intranasale (1.5 μg/kg) in bambini di età compresa tra 3 e 13 minima clinicamente significativa per la scala VAS nei bambini.
anni con dolore da lesioni isolate degli arti (73 bambini in totale) Esiti: per quanto riguarda l’esito primario, mentre la scala VAS è
e ha riportato una riduzione del dolore simile e clinicamente si- uno strumento sensibile e validato per i bambini di età > 8 anni,
gnificativa a 30 minuti. Il dolore iniziale, mediamente pari a 80 la differenza scelta come margine di non inferiorità (10 mm) è al
mm alla valutazione mediante la scala VAS, si riduceva in media limite della significatività clinica.
a 45 mm nel gruppo ketamina ed a 40 mm nel gruppo fentanil Conflitto di interesse: gli autori negano conflitto di interessi.
[1]. Anche un secondo studio ha confrontato gli stessi farmaci
allo stesso dosaggio riportando risultati simili. Questo studio ha
riguardato 82 pazienti di età compresa tra 4 e 17 anni con dolore
acuto da sospetta frattura agli arti. Gli autori di questo secondo Trasferibilità
studio concludevano che, sulla base di questi risultati sarebbe Popolazione studiata: afferente nei servizi di Pronto Soccorso.
stato utile “uno studio più ampio di non inferiorità per valutare Tipo di intervento: è auspicabile che sia effettuata una analge-
in modo più rigoroso la sicurezza, l’efficacia e i potenziali bene- sia efficace il più presto possibile nei bambini che afferiscono nei
fici in termini di risparmio di farmaci oppioidi per il trattamento nostri pronto soccorso per trauma e che siano presenti protocolli
del dolore acuto nei bambini” [2]. Un terzo studio pubblicato lo di intervento analgesico. Sarebbe utile a tal scopo una survey per
scorso anno, condotto su 22 bambini arruolati in PS, ha concluso verificare la reale situazione nei nostri PS pediatrici e/o ortope-
che non c’è forza sufficiente a sostegno della non inferiorità anal- dici al fine di verificare quanto realmente venga fatto per ridurre
gesica di ketamina al dosaggio di 1 mg/kg rispetto a fentanyl 1.5 il dolore acuto in emergenza in Italia dopo le non sufficienti per-
μg/kg intranasale nei bambini con dolore moderato - grave a 20 formance rilevate dieci anni fa [4].
minuti dalla somministrazione. Ketamina intranasale è risultata
inferiore a fentanil intranasale nel ridurre il dolore a 10 minuti
e ha mostrato tassi significativamente superiori di sedazione e 1. GraudinsA, MeekR, Egerton-WarburtonD, et al. The PICHFOR-
vertigine [3]. K(Pain in Children Fentanyl or Ketamine) trial: a randomized control-
led trial comparing intranasal ketamine and fentanyl for the relief of
moderate to severe pain in children with limb injuries.Ann Emerg Med.
Che cosa aggiunge questo studio 2015;65(3):248-254
2. Reynolds SL, Bryant KK, Studnek JR, et al. Randomized controlled fe-
Lo studio confronta l’ utilizzo di ketamina con l’ utilizzo di fen- asibility trial of intranasal ketamine compared to intranasal fentanyl for
tanil ad una dose maggiore rispetto a quelle degli studi prece- analgesia in children with suspected extremity fractures. Acad Emerg
dentemente pubblicati. Inoltre non prevede l’associazione di altri Med. 2017;24(12):1430-1440
analgesici ai trattamenti in esame. Conferma la non inferiorità 3. Quinn K, Kriss S, Drapkin J, et al. Analgesic Efficacy of Intranasal Ke-
della ketamina per via nasale rispetto al fentanil nel trattamento tamine Versus Intranasal Fentanyl for Moderate to Severe Pain in Chil-
dren: A Prospective, Randomized, Double-Blind Study. Pediatr Emerg
del dolore traumatico acuto nei pazienti pediatrici con, tuttavia,
Care. 2018 Jul 24. doi: 10.1097/PEC.0000000000001556
un aumento degli effetti collaterali. 4. Ferrante P, Cuttini M, Zangardi T, et al. Pain management policies
and practices in pediatric emergency care: a nationwide survey of Italian
hospitals. BMC pediatrics. 2013;13(1):139.
Commento
Validità interna
Scheda redatta dal gruppo di lettura di Asolo:
Disegno dello studio: studio di discreta qualità metodologica, la Giacomo Toffol, Paolo Schievano, Patrizia Bonin, Laura Todesco, Silvia
lista di randomizzazione è stata generata in modo adeguato; il Cavinato, Rossella Piovesan, Miriana Callegari, Giuseppe Matteoli, Maria
nascondimento della sequenza corretto, tuttavia la cecità non è Luisa Zuccolo.
sempre rispettata al momento della somministrazione. 4/90 pa-
zienti hanno abbandonato prima di ricevere il farmaco; 15/86
(bilanciati tra i due gruppi) non erano contattabili al follow-up a
30 giorni. Non è stata effettuata l’analisi dei dati ITT ma solo per
protocol anche se non dichiarato chiaramente nell’articolo. Non
sono descritti i 50 casi eligibili ma non arruolati per mancato
consenso o altre ragioni non precisate. La scelta di effettuare uno
studio di non inferiorità è giustificata secondo gli autori dai pos-
sibili rischi del trattamento analgesico di prassi con oppioidi, tut-
tavia il razionale del quesito non sembra sufficientemente forte
tenuto conto della già documentata maggior incidenza di effetti
collaterali con ketamina. Da segnalare inoltre che nello studio
sono stati impiegati per entrambi i farmaci dosaggi superiori a
Pagine elettroniche di Quaderni acp 2019; 26(4):n.4 pag. 2 di 3Newsletter Pediatrica Glossario Gli studi di non-inferiorità Contrariamente a uno studio di equivalenza, uno studio di non-inferiorità ha il solo obiettivo di dimostrare che il nuovo far- maco non è peggiore (entro un margine specificato) del farmaco di confronto. Il nuovo farmaco viene giudicato “non-inferiore” se il limite inferiore di confidenza per la differenza tra i due farmaci non è inferiore al valore prefissato (noto come margine di non-inferiorità) Uno studio di non-inferiorità non esclude che il farmaco testato possa essere più efficace del farmaco controllo: una volta dimostrata la non-inferiorità, è possibile (e accettabile) effettuare un ulteriore test statistico che valuti specificamente l’ eventuale superiorità del nuovo farmaco. In genere, gli studi di non-inferiorità richiedono l’arruolamento di un numero di pazienti inferiore rispetto agli studi di equivalenza o superiorità; di conseguenza, sono più brevi e sono meno costosi, e hanno minori probabilità di produrre risultati deludenti. Non sorprende, quindi, che gli studi di non-inferiorità vengano condotti più frequentemente rispetto a studi di equivalenza o superiorità per confrontare nuovi farmaci rispetto a terapie consolidate. Da: Informazione sui farmaci Per un ulteriore approfondimento sugli studi di non inferiorità vedi glossario su Pagine Elettroniche Qacp - 2017; 24(3) - n.4 Box La misurazione del dolore Sono disponibili diverse misurazioni soggettive del dolore in età pediatrica; presentiamo quelle segnalate dal Ministero della Salute in una pubblicazione del 2013: a) la scala numerica (definita anche scala visuo-analogica – VAS) è adatta per i bambini di età ≥8aa: Si tratta di una linea, orientata orizzontalmente, di lunghezza pari a 10 cm. Il bambino indica sulla linea orizzontale, aiutato anche dai numeri, il livello di dolore che viene poi riportato in cm o mm. b) La scala di Wong-Backer per bambini di età > 3aa: Questo strumento utilizza sei facce e si somministra chiedendo al bambino di indicare la faccia corrispondente al dolore che prova in quel momento. Ad ogni scelta corrisponde un numero da 0 a 10. c) Scala Revised-FLACC che permette di misurare il dolore nei bambini con disabilità grave: - Benini F, Fanelli G. Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia. Ministero della Salute, Roma 2013 - Gangemi M. Il dolore nell’ambulatorio pediatrico. Valutazione e trattamento. Quaderni acp 2010;17(3):116-119 - Ottonello G, Tognoni C, Preti EA, et al. La misurazione del dolore nel bambino con disabilità grave in assistenza domiciliare. Quaderni acp 2019;26(1):25-9 2019; 26(4):n.4 pag. 3 di 3 Pagine elettroniche di Quaderni acp
Newsletter Pediatrica
Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)
(luglio-agosto 2019)
Il CDSR è il database della Cochrane Library che contiene le cally‐induced remission in Crohn’s disease
revisioni sistematiche (RS) originali prodotte dalla Cochrane 26. Formula versus maternal breast milk for feeding preterm or low
Collaboration. L’ accesso a questa banca dati è a pagamento per birth weight infants
il full text, gratuito per gli abstracts (con motore di ricerca). 27. Larviciding to prevent malaria transmission
L’elenco completo delle nuove RS e di quelle aggiornate è disponibile 28. Prebiotics for the prevention of hyperbilirubinaemia in neonates
su internet. Di seguito è riportato l’ elenco delle nuove revisioni di 29. eHealth interventions for people with chronic kidney disease
area pediatrica da luglio ad agosto 2019. La selezione è stata realiz- 30. TNF‐α blockers for the treatment of Kawasaki disease in chil-
zata dalla redazione della newsletter pediatrica. Cliccando sul titolo dren
si viene indirizzati all’ abstract completo disponibile in MEDLINE, 31. Contact tracing strategies in household and congregate environ-
la banca dati governativa americana, o presso la Cochrane Library. ments to identify cases of tuberculosis in low‐ and moderate‐inci-
Di alcune revisioni vi offriamo la traduzione italiana delle conclu- dence populations
sioni degli autori. 32. Sulthiame add‐on therapy for epilepsy
33. Chlorhexidine bathing of the critically ill for the prevention of
hospital‐acquired infection
Revisioni sistematiche nuove o aggiornate di area pediatrica 34. Conventional occlusion versus pharmacologic penalization for
luglio-agosto 2019 (Issue 7-8, 2019) amblyopia
35. Immunoglobulin treatment for hospitalised infants and young
1. Fortification of wheat and maize flour with folic acid for popula- children with respiratory syncytial virus infection
tion health outcomes
2. Singing as an adjunct therapy for children and adults with cystic
fibrosis
3. Interventions for preventing obesity in children. Protein hydroly- Fortificazione con acido folico della farina di grano e mais ed esiti
sate versus standard formula for preterm infants sulla salute della popolazione
4. Re‐feeding versus discarding gastric residuals to improve growth
in preterm infants Centeno Tablante E et al.
5. Primaquine at alternative dosing schedules for preventing relapse Fortification of wheat and maize flour with folic acid for popula-
in people with Plasmodium vivax malaria tion health outcomes
6. Phenobarbitone versus phenytoin monotherapy for epilepsy: an The Cochrane Library, 2019
individual participant data review
7. Nutrient‐enriched formula versus standard formula for preterm Obiettivo: valutare i benefici e la sicurezza della fortificazione con
infants acido folico della farina di grano e mais (da solo o in combinazio-
8. Vitamin D supplementation for women during pregnancy ne con altri nutrienti) sullo stato dei folati e gli esiti di salute nella
9. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low bir- popolazione generale, rispetto alla non supplementazione. Dei 10
th weight infants studi inclusi, 4 hanno fornito dati per l’analisi quantitativa (437 par-
10. Interventions for treating neuropathic pain in people with sickle ticipanti); 5 erano studi randomizzati (1.182 participanti); 3 erano
cell disease studi non randomizzati (1.181 participanti, 8.037 nati vivi); 2 studi
11. Carbamazepine versus phenytoin monotherapy for epilepsy: an erano serie di casi. La durata degli interventi variava da 2 settimane
individual participant data review a 36 mesi, e gli studi ITS hanno compreso sino a 7 anni dopo la
12. Pregabalin add‐on for drug‐resistant focal epilepsy fortificazione. La maggior parte degli studi aveva rischi di bias. Ri-
13. Human albumin infusion for treating oedema in people with spetto ai difetti del tubo neurale, in uno studio non randomizzato,
nephrotic syndrome. Inhaled corticosteroids for cystic fibrosis la fortificazione della farina di grano con acido folico e altri micro-
14. Buffered solutions versus 0.9% saline for resuscitation in critical- nutrienti era associata a un’ incidenza significativamente più bassa
ly ill adults and children del numero totale di difetti del tubo neurale, spina bifida e encefa-
15. Pharmacological interventions for prevention and treatment of locele, ma non anencefalia, rispetto alla farina non fortificata (totale
upper gastrointestinal bleeding in newborn infants difetti tubo neurale RR 0.32, IC 95% 0.21, 0.48; 1 studio, 8.037 nati;
16. Exposure to the smell and taste of milk to accelerate feeding in certezza dell’evidenza bassa). Per quanto riguarda lo stato dei folati,
preterm infants le donne gravide che avevano ricevuto porridge di mais fortificato
17. Inositol in preterm infants at risk for or having respiratory di- avevano una concentrazione eritrocitaria di folato significativmente
stress syndrome più alta (MD 238.90 nmol/L, IC 95% 149.40, 328.40; 1 studio, 38
18. Routine monitoring of gastric residual for prevention of necroti- participanti; certezza dell’ evidenza molto bassa) e livelli plasmatici
sing enterocolitis in preterm infants di folati più alti (MD 14.98 nmol/L, IC 95% 9.63, 20.33; certezza
19. The impact of surgical therapies for inflammatory bowel disease dell’ evidenza molto bassa), rispetto al non intervento. Le donne in
on female fertility. Genetic testing for prevention of severe drug‐in- età riproduttiva che consumavano farina di mais fortificata con aci-
duced skin rash do folico e altri micronutrienti non avevano livelli più elevati di fola-
20. Families and Schools Together (FAST) for improving outcomes ti eritrocitrari (MD ‐61.80 nmol/L, IC 95% ‐152.98, 29.38; 1 studio,
for children and their families 35 participanti; certezza dell’evidenza molto bassa) o folati plasmati-
21. Interventions for replacing missing teeth: partially absent den- ci (MD 0.00 nmol/L, IC 95% ‐0.00, 0.00; certezza dell’evidenza molto
tition bassa) rispetto al non intervento. Gli adulti che consumavano panini
22. Operative caries management in adults and children di farina di grano fortificata con acido folico avevano livelli più alti
23. Felbamate add‐on therapy for drug‐resistant focal epilepsy di folato eritrocitario (MD 0.66 nmol/L, IC 95% 0.13, 1.19; 1 studio,
24. School dental screening programmes for oral health 30 partecipanti; certezza dell’evidenza molto bassa) e folato plasma-
25. Azathioprine and 6‐mercaptopurine for maintenance of surgi- tico (MD 27.00 nmol/L, IC 95% 15.63, 38.37; certezza dell’evidenza
molto bassa), rispetto alla farina non fortificata. In 2 studi non ran-
2019; 26(4):n.3 pag. 1 di 3 Pagine elettroniche di Quaderni acpPuoi anche leggere
