Neurologia 3ªed. Domande e controversie in Neonatologia - Antonio Delfino Editore
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Domande e controversie in Neonatologia Neurologia 3ªed. Jeffrey M. Perlman, MB, ChB Professor of Pediatrics Division of Newborn Medicine Department of Pediatrics New York Presbyterian Hospital Komansky Children’s Hospital Weill Cornell Medicine New York, New York Maria Roberta Cilio, MD, PhD Professor, Neurology and Pediatrics Director of Pediatric Epilepsy Research Director of Neonatal Neuromonitoring and Epilepsy Program University of California, San Francisco San Francisco, California Consulting Editor Richard A. Polin, MD William T. Speck Professor of Pediatrics College of Physicians and Surgeons Columbia University Director Division of Neonatology New York Presbyterian Morgan Stanley Children’s Hospital New York, New York
Prefazione
Presentazione
Il mondo
La comprensione
della neurologia
dei meccanismi
neonatale
di base
è ancora
che contribuiscono
un settore in forte alle espansione
lesioni cerebrali
che acquisi-
perina-
tali continua
sce, costantemente,
ad avanzare
“nuove”come
nozioni
conseguenza
di embriologia
della ricerca
neurologica,
in corso,
fisiopatologia
che ha facilitato,
respirato-in
alcuni
ria, neuroanatomia
casi, l’introduzione
con embricazioni
di strategiechemirate.
mantengono
La terza iledizione
Sistema di Nervoso
questo(SN)
libroalaffronta
centro
nuovamente
di un sistemaalcuni
di integrazione
dei principali
confattori
altri organi
che contribuiscono
e/o apparati. alle
Questalesioni
sessione
cerebrali
di neurologia
e descrive
alcune delleesamina
neonatale nuove opzioni
i temi terapeutiche
più caldi e più introdotte
discussinell’ultimo
dai neonatologi,
decennio.che Sono
affrontano
stati aggiunti
una
due nuovi
sfida quotidiana
capitoliassistenziale,
relativi alle epilessie
nel riconoscere
ad esordio
e trattare,
neonataleil più
(vedi
precocemente
capitolo 8) epossibile,
all’impattole
della cardiopatia
patologie neurologiche.
congenita (CHD) sullo sviluppo cerebrale (Vedi capitolo 15). Nel quarto
capitolo,
I capitolii dati
del libro
emergenti
sono stati
indicano
redatti
che
daiunacultori
maggiore
della materia
durata dell’ipotermia
e sono integrati terapeutica
per dare al o
una temperatura
clinico evidenze scientifiche
più bassa dello
sulle standard
quali basare puòildi
percorso
fatto essere
diagnostico-terapeutico.
dannosa per i neonati con
l’encefalopatia
Il neonatologoipossico-ischemica.
potrà usufruire delInoltre,
volumecidisononeurologia
pochi dati
neonatale,
che indicano
sfruttando
un beneficio
la diade
dall’ipotermia per l’encefalopatia
scienza-assistenza come alleata, per ipossico-ischemica
poter affrontare tra le più
neonati
frequenti
con encefalopatia
patologie che lieve,
coin-
i neonatiilpretermine
volgono Sistema Nervoso,
o i neonati
sia direttamente
nei paesi a basso
che indirettamente.
o medio reddito. Tutto
Il ciò
nuovo
permetterà
capitolo di8
sulle epilessie
diminuire sensibilmente,
ad esordio nonneonatale
solo la mette
mortalità
in evidenza
neonatale, i progressi
ma anchenellae soprattutto
diagnosi l’indice
precocedie
nel trattamento
morbidità neurologica
di questeneonatale
rare patologie
che ancora resenon
possibili
tendedala ridursi,
crescente nonostante
utilizzo di
le test
implemen-
neuro-
diagnostici
tazioni tecnologiche
nell’unità“neurologiche”
di terapia intensiva
all’interno
neonatale
della TIN.
(UTIN), compreso neuroimmaging e
video-EEG, insieme ad analisi genetiche e metaboliche facilmente disponibili, consentono
il riconoscimento e il trattamento personale dei nuovi Raffaele
fenotipiFalsaperla – Mauro
elettroclinici, ovveroStronati
l’ence-
falopatia KCNQ2. Nel capitolo 10 sull’iperbilirubinemia, gli autori propongono un nuovo
termine ”Kernicterus Spectrum Disorders (KSDs)” per definire clinicamente e categorizzare
i sottotipi della gravità del kernittero.
Nel capitolo 12 sulla meningoencefalite virale, gli autori discutono sul virus Zika emer-
gente e le sue devastanti conseguenze sullo sviluppo del cervello. Nel capitolo 16 dedicato
al follow-up a lungo termine del neonato estremo prematuro, si sottolinea il fatto che
questi neonati sono a rischio di deficit funzionali esecutivi chiave che possono predisporre
a prestazioni scadenti. Il capitolo 15 si concentra sulla comprensione della fisiopatologia
specifica delle lesioni cerebrali acquisite nei neonati CHD per ottimizzare il trattamento
delle strategie di protezione cerebrale. I restanti aggiornamenti dei capitoli sono tutti ecce-
zionali per la loro profondità e completezza di recensioni e rendono la lettura avvincente.
L’obiettivo primario di questa terza edizione è quello di fornire al lettore una più chiara
strategia di gestione dei disturbi neurologici comuni e rari del neonato sulla base della più
aggiornata comprensione della patofisiologia di base. Un obiettivo secondario desiderato è
che le lacune evidenziate nella conoscenza serviranno da forte stimolo per la ricerca futura.
IXPrefazione
La comprensione dei meccanismi di base che contribuiscono alle lesioni cerebrali perina-
tali, continua ad avanzare come conseguenza della ricerca in corso, che ha facilitato, in
alcuni casi, l’introduzione di strategie mirate. La terza edizione di questo libro affronta
nuovamente alcuni dei principali fattori che contribuiscono alle lesioni cerebrali e descrive
alcune delle nuove opzioni terapeutiche introdotte nell’ultimo decennio. Sono stati aggiunti
due nuovi capitoli relativi alle epilessie ad esordio neonatale (vedi Capitolo 8) e all’impatto
della cardiopatia congenita (CHD) sullo sviluppo cerebrale (vedi Capitolo 15). Nel quar-
to capitolo, i dati emergenti indicano che una maggiore durata dell’ipotermia terapeutica
o una temperatura più bassa dello standard può, di fatto, essere dannosa per i neonati
con encefalopatia ipossico-ischemica. Inoltre, ci sono pochi dati che indicano un beneficio
dall’ipotermia per l’encefalopatia ipossico-ischemica, tra neonati con encefalopatia lieve,
i neonati pretermine o i neonati, nei paesi a basso o medio reddito. Il nuovo Capitolo 8,
sulle epilessie ad esordio neonatale, mette in evidenza i progressi nella diagnosi precoce e
nel trattamento di queste rare patologie, resi possibili dal crescente utilizzo di test neuro-
diagnostici nell’unità di terapia intensiva neonatale (UTIN), compresi neuroimaging e vide-
o-EEG, insieme ad analisi genetiche e metaboliche facilmente disponibili, che consentono
il riconoscimento e il trattamento personale dei nuovi fenotipi elettroclinici, ovvero l’ence-
falopatia KCNQ2. Nel Capitolo 10 sull’iperbilirubinemia, gli autori propongono un nuovo
termine ”Kernicterus Spectrum Disorder (KSD)” per definire clinicamente e categorizzare i
sottotipi della gravità del kernittero.
Nel Capitolo 12 sulla meningoencefalite virale, gli autori discutono sul virus Zika emer-
gente e le sue devastanti conseguenze sullo sviluppo del cervello. Nel Capitolo 16 dedicato
al follow-up a lungo termine del neonato estremo prematuro, si sottolinea il fatto che
questi neonati sono a rischio di deficit funzionali esecutivi chiave che possono predisporre
a prestazioni scadenti. Il Capitolo 15 si concentra sulla comprensione della fisiopatologia
specifica delle lesioni cerebrali acquisite nei neonati CHD per ottimizzare il trattamento
delle strategie di protezione cerebrale. I restanti aggiornamenti dei capitoli sono tutti ecce-
zionali per la loro profondità e completezza di recensioni e rendono la lettura avvincente.
L’obiettivo primario di questa terza edizione è quello di fornire al lettore una più chiara
strategia di gestione dei disturbi neurologici comuni e rari del neonato sulla base della più
aggiornata comprensione della fisiopatologia di base. Un obiettivo secondario desiderato è
che le lacune, evidenziate nella conoscenza, servano da forte stimolo per la ricerca futura.
Jeffrey M. Perlman
Maria Roberta CilioPiano dell’opera
CAPITOLO 1 Circolazione cerebrale e ipotensione nel neonato prematuro: diagnosi
e trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................... 1
Shahab Noori, Claire McLean, Tai Wei-Wu e Istvan Seri
CAPITOLO 2 Emorragia intraventricolare e lesione della sostanza bianca
nel neonato pretermine . . . . . . . ..................................................................... 27
Vivien Yap e Jeffrey M. Perlman
CAPITOLO 3 Strategie di gestione dell’idrocefalo postemorragico ............................ 47
Andrew Whitelaw
CAPITOLO 4 Ipotermia nell’encefalopatia ipossico-ischemica neonatale:
diversi regimi di raffreddamento e neonati non inclusi
negli studi precedenti . . . . . . . . . . ..................................................................... 63
Adrienne Bingham e Abbot R. Laptook
CAPITOLO 5 Gestione generale di supporto del neonato a termine con
encefalopatia neonatale a seguito di ipossia-ischemica intrapartum ....... 77
Ericalyn Kasdorf e Jeffrey M. Perlman
CAPITOLO 6 Infarto cerebrale focale. . . . . . . . ..................................................................... 93
Dawn Gano e Donna M. Ferriero
CAPITOLO 7 Diagnosi e gestione delle crisi epilettiche acute nei neonati .............. 111
Francesco Pisani e Carlotta Spagnoli
CAPITOLO 8 Epilessie a esordio neonatale: diagnosi precoce e trattamento mirato........ 131
Maria Roberta Cilio e Tristan T. Sands
CAPITOLO 9 Glicemia e lesioni cerebrali perinatali: domande e controversie ......... 141
Jerome Y. Yager
CAPITOLO 10 Iperbilirubinemia e rischio di lesioni cerebrali ...................................... 163
Jean-Baptiste Le Pichon, Sean M. Riordan e Steven M. Shapiro
CAPITOLO 11 Meningite neonatale: opzioni di trattamento attuali ........................... 189
David Kaufman, Santina Zanelli e Pablo J. Sanchez
CAPITOLO 12 Infesioni neonatali da virus herpes simplex, citomegalovirus
congenito e virus Zika congenito .......................................................... 207
Nazia Kabani e David W. Kimberlin
CAPITOLO 13 Ipotonia neonatale . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................. 223
Adele D’Amico ed Enrico Bertini
CAPITOLO 14 L’EEG ad integrazione di ampiezza e il suo ruolo potenziale
nell’implementazione della gestione nelle NICU ................................. 235
Lauren C. Weeke, Mona C. Toet e Linda S. de Vries
CAPITOLO 15 Cardiopatie congenite: una causa importante
di lesioni cerebrali e dismaturazione..................................................... 257
Torin J.A. Glass, Michael Seed e Vann Chau
CAPITOLO 16 Follow-up a lungo termine del prematuro estremo ............................. 281
Neil Marlow
INDICE ANALITICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................. 293CAPITOLO 1
Circolazione cerebrale
e ipotensione nel neonato prematuro:
diagnosi e trattamento
di Shahab Noori, Claire McLean, Tai Wei-Wu e Istvan Seri
1
• L’ipotensione neonatale può essere definita da dati normativi basati sul-
la popolazione, dai principi della fisiologia dello sviluppo cardiovascolare
(soglie di pressione arteriosa autoregolatoria, funzionale e ischemica) o
dalla fisiopatologia (morbilità e/o mortalità).
• Durante il periodo di transizione immediato, un dato valore della pressione
sanguigna in un dato momento in un dato paziente può essere associato al
normale flusso sanguigno sistemico e di organi. Tuttavia, a seconda della
patologia cardiovascolare sottostante e della capacità di compensazione
del paziente, lo stesso valore della pressione sanguigna nello stesso pazien-
te in un momento diverso può essere associato ad una compromissione del
flusso sanguigno sistemico e degli organi e quindi dell’apporto di ossigeno.
• È stata documentata solo un’associazione ma non una causa tra ipotensio-
ne e danno cerebrale/scarso outcome neurologico. Pertanto, al momento,
non si può dedurre che lo sviluppo neurologico a lungo termine migliorerà
se l’ipotensione viene rigorosamente evitata.
• Il trattamento dell’ipotensione neonatale migliora le principali variabili
emodinamiche (pressione sanguigna, gittata cardiaca, flusso sanguigno
degli organi e apporto di ossigeno) ma non è stato ancora documentato
un miglioramento dell’outcome dello sviluppo neurologico.
Con l’evoluzione della neonatologia negli ultimi decenni, sono stati sviluppati metodi miglio-
ri di monitoraggio, interventi più efficaci per identificare e gestire anomalie respiratorie, fluidi
ed elettroliti, e anomalie nutrizionali che si incontrano liberamente nei neonati di peso molto
basso (VLBW). Tuttavia, la capacità di monitorare in modo efficace e continuo i cambiamenti
emodinamici a livello di sangue sistemico e di organi e perfusione tissutale è ancora limitata.
Nonostante ciò, progressi ottenuti con l’uso dell’ecocardiografia neonatale mirata e di altri
dispositivi di monitoraggio bedside non invasivo, continua perfusione sistemica di organi
e tessuti e il monitoraggio delle funzioni cerebrali hanno iniziato ad inaugurare una nuova
era nello sviluppo dell’emodinamica. Le nuove modalità di monitoraggio includono, senza
esserne limitate, la velocimetria dell’impedenza elettrica, l’ultrasonografia Doppler a onde
continue, la spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS), la spettroscopia a luce visibile, alla
tecnologia laser Doppler e l’elettroencefalografia ad integrazione di ampiezza (EEG, aEEG).
Con i miglioramenti nel monitoraggio emodinamico e una migliore comprensione dei principi
dello sviluppo della fisiologia cardiovascolare, si è capito che si sa poco sul compromesso
circolatorio e sui suoi effetti sulla funzione degli organi, sul sangue cerebrale, sull’accoppia-
mento metabolismo-flusso sanguigno e sui risultati a lungo termine. Sebbene sia possibi-
le monitorare continuamente in modo affidabile la pressione arteriosa sistemica in numeri
assoluti ed esista un gran numero di interventi proposti per “normalizzarla”, la pressione
arteriosa è solo la componente dipendente tra i tre parametri emodinamici che regolano la
perfusione sistemica. Di conseguenza, la pressione sanguigna è determinata dalle variazio-Circolazione cerebrale e ipotensione nel neonato prematuro: diagnosi e trattamento 15
correlata con la bassa continuità EEG. Tuttavia, non vi era alcuna relazione tra ampiezza e
flusso SVC. Sebbene di natura preliminare, questo studio è riuscito almeno ad attirare l’at-
tenzione su un’associazione tra un parametro emodinamico di ampio uso clinico (pressio-
ne sanguigna) e due modalità sperimentali di monitoraggio CBF (ecocardiografia e aEEG).
Prese insieme all’evidenza che l’aEEG precoce nei neonati pretermine può essere utile per
prevedere l’esito a lungo termine dello sviluppo neurologico, è ragionevole suggerire che l’a-
EEG merita un ulteriore studio nella popolazione VLBW, specialmente insieme all’uso della
NIRS, come mezzo per identificare i neonati a rischio di basso apporto di CBF e ossigeno e/o
di fluttuazioni patologiche nel CBF.
Sintesi dei metodi di monitoraggio discussi
I metodi in grado di diagnosticare i CBF alterati e i cambiamenti associati nella funzione 1
cerebrale nella popolazione di VLBW nelle prime ore fino ai giorni dopo il parto sono anco-
ra in gran parte nello stadio sperimentale. È estremamente improbabile che un parametro
di monitoraggio sia sufficiente per incapsulare lo stato del CBF e dell’apporto di ossigeno.
Invece, oltre alla valutazione clinica, una combinazione di una varietà di tecnologie si ri-
velerà probabilmente utile; queste tecnologie vanno dai metodi convenzionali (frequenza
cardiaca, pressione sanguigna, saturazione di ossigeno, CO2 transcutaneo) ai metodi avan-
zati (ecodoppler, IEC, NIRS, aEEG). Sia il flusso sanguigno sistemico che il CBF, così come
l’erogazione e l’estrazione dell’ossigeno cerebrale, devono essere valutati simultaneamente
e continuamente per consentire la raccolta di informazioni approfondite che consentono
di prendere decisioni più informate e immediate su come, quando e che cosa trattare.
6
5
CO 10 4 DOBUT
15 mcg/kg/min 13 12 10 9 87 6 54 3 0
(mL/min) 180
3
SV DOP
3 mcg/kg/min 2 1 0
(mL/min) 2 160
1
HR (1/min)
140
0
SVR (calcolata) 120 Altre variabili
SPaO2 (%)
100
CrSO2
RrSO2 80
MrSO2
SBP
60
MBP
DBP
40
RESP
TC-CO2
20
0 10 20 30 40 50 60
Tempo (ore)
Fig. 1.8 Parametri emodinamici continuamente monitorati dalla torre di monitoraggio emodinamico in un neonato a termine,
neonato di 3 giorni con encefalopatia ipossico-ischemica in fase di riscaldamento da ipotermia terapeutica del corpo intero.
I parametri continuamente monitorati includevano la saturazione arteriosa di ossigeno (SPaO2; %), frequenza cardiaca
(HR; 1/min), frequenza respiratoria (RESP; L/min), sistolica (SBP, mmHg), diastolica (DBP; mmHg) e media (MBP; mmHg)
pressione sanguigna, portata cardiaca beat-to-beat (CO; mL/min); e il volume dell’ictus (SV; mL/min) usando la cardio-
metria elettrica ad impedenza, la saturazione di ossigeno venoso misto di tessuto venoso cerebrale (CrSO2), renale
(RrSO2) e muscolare (MrSO2) usando la spettroscopia a raggi infrarossi e il diossido di carbonio transcutaneo (TC-CO2,
mm Hg). Questi parametri sono rappresentati sull’asse Y, e l’età dopo il parto in ore è indicata sull’asse X. Il riavvio è
iniziato a 30 ore di monitoraggio. La temperatura del nucleo (TEMP) è mostrata in piccole scatole e le dosi di dopamina
(DOP) e dobutamina (DOBUT) sono rappresentate sui dati sulla gittata cardiaca e sul volume dell’ictus. È rappresentata
anche la resistenza vascolare sistemica calcolata automaticamente (SVR, mmHg × min/mL). Vedi il testo per i dettagli.34 Neurologia
2
A B
C
Fig. 2.3 A, scansione ecografica coronale della neonata nella prima settimana che mostra un aumento dell’ecogenicità
periventricolare. B, scansione ecografica coronale della stessa neonata a 4 settimane che mostra una formazione cistica
bilaterale nelle aree di precedente iperecogenicità. C, immagine di risonanza magnetica (vista assiale) prima della dimis-
sione che mostra anomalie bilaterali con segnale iperintenso nella sostanza bianca periventricolare in T2, coerenti con la
leucomalacia periventricolare cistica.
Caso clinico (segue)
mentre riceveva CPAP. È stata trattata con antibiotici per 7 giorni, in parte a causa dell’a-
namnesi perinatale e degli indici ematici anomali (rapporto iniziale neutrofili immaturi
sul totale 0.39, che si è normalizzato entro 24 ore). I risultati della coltura sono rimasti
negativi. Il decorso clinico è stato caratterizzato da apnea ricorrente e bradicardia, per
cui è stata somministrata caffeina. Un’ecografia cerebrale eseguita al DOL 5 ha rivelato
un aumento delle ecodensità periventricolari bilaterali (Fig. 2.3A). Le ecografie eseguite
a 28 DOL hanno mostrato l’evoluzione di un’encefalomalacia cistica bilaterale diffusa
(vedi Fig. 2.3B). Una MRI eseguita a 36 settimane di età postmestruale ha rivelato una leu-
comalacia periventricolare cistica estesa (PVL) con lieve e diffusa perdita di volume paren-
chimale e assottigliamento diffuso del corpo calloso (vedi Fig. 2.3C). La patologia placentare
ha dimostrato una placenta immatura con evidenza di corioamnionite acuta e funisite.
Questo caso illustra l’espressione ecografica più tipica della lesione della sostanza bianca nel
neonato prematuro, caratterizzata da iperecogenicità, seguita dall’evoluzione dei cambiamenti
cistici in assenza di fattori clinici determinanti postnatali evidenti.1,13,102,103 Sebbene le cisti si
manifestino solitamente entro le prime 2 o 3 settimane di vita, i dati hanno ora mostrato l’evo-50 Neurologia
20
Larghezza ventricolare (mm)
4 mm sopra il
18 97° centile
16
97° centile
14
12
10
8
26 28 30 32 34 36 38 40
3 A Gestazione (settimane)
B
C
Fig. 3.2 A, 97° centile per la larghezza ventricolare con la linea del 97° centile più 4 mm (“action line”) come criterio
per la diagnosi di dilatazione ventricolare postemorragica. B e C, scansioni ecografiche cerebrali del neonato A (caso
clinico) ottenuta il 18° giorno. Scansione coronale frontale (B) che mostra la larghezza del corno anteriore contrasse-
gnato con i caliper (+). Vista parasagittale destra (C) che mostra la dimensione talamoccipitale con i caliper (×). (A,
modificato da Levene M. Misurazione della crescita dei ventricoli laterali in neonati pretermine con ecografia in tempo
reale. Arch Dis Child. 1981;56(12):900–904.)Infarto cerebrale focale 101
Gestione della CSVT
La gestione della CSVT neonatale comprende le cure di supporto, come la gestione della
disidratazione, il trattamento delle infezioni, le crisi, così come la terapia anticoagulante.
Le raccomandazioni dell’American Heart Association suggeriscono di prendere in conside-
razione gli anticoagulanti in neonati selezionati con gravi disordini trombofilici, emboli ce-
rebrali multipli o sistemici, o quando vi sono prove cliniche o radiologiche di propagazione
del coagulo.84 Le raccomandazioni dell’American College of Chest Physicians sono più com-
plete e suggeriscono gli anticoagulanti quando non c’è un’estesa emorragia intracranica.65
Raccomandano inoltre di prendere in considerazione il trattamento quando il coagulo si pro-
paga anche in presenza di un’emorragia estesa. In uno studio retrospettivo, poco più della
metà degli 81 nuovi nati con CSVT sono stati trattati con anticoagulanti e non ci sono stati 6
eventi avversi.85 In uno studio prospettico su 104 neonati con CSVT, la metà ha ricevuto
una terapia anticoagulante con eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare.75
La terapia anticoagulante è iniziata alla diagnosi nei tre quarti dei neonati trattati e dopo la
conferma della propagazione del trombo su immagini seriali in un quarto. Nel gruppo trat-
tato, non ci sono stati eventi avversi gravi come emorragia sistemica o decessi correlati alla
terapia anticoagulante. Quattordici neonati hanno avuto un’emorragia significativa prima
di ricevere gli anticoagulanti e nessuno ha subito un peggioramento dell’emorragia con il
trattamento. La propagazione del trombo si è verificata in un terzo dei neonati che non sono
stati trattati con la terapia anticoagulante ma solo in un neonato trattato. L’infarto venoso era
comune nei neonati con propagazione del coagulo. La propagazione del trombo era clini-
camente silente in tutti i neonati, tranne uno, che ha sviluppato crisi epilettiche aggravanti.
Nei neonati con CSVT che non sono trattati con terapia antitrombotica, l’imaging deve es-
sere ripetuto per cercare la propagazione della trombosi. Non c’è consenso sui tempi di ripeti-
zione dell’imaging, e 5-7 giorni è un approccio ragionevole in un neonato clinicamente stabile.
I neonati con CSVT che sono trattati con terapia antitrombotica dovrebbero essere nuovamente
sottoposti a imaging a 3 mesi per assicurarsi della completa ricanalizzazione dei seni venosi.65
Ictus emorragico
L’ictus emorragico perinatale ha ricevuto poca attenzione. L’incidenza stimata dell’ictus
emorragico perinatale è stata di 6,2 per 100.000 nati vivi in uno studio basato sulla popo-
lazione.86 L’ictus emorragico può essere primario (Fig. 6.5) o secondario alla trasformazione
emorragica di un infarto ischemico arterioso o venoso (vedi Fig. 6.2).
Caratteristiche cliniche
I neonati con ictus emorragico presentano encefalopatia o convulsioni, gli ictus sono tipi-
camente unilaterali, e si verificano nei lobi frontali o parietali.86,87 In uno studio, le crisi
A B C
Fig. 6.5 Ictus emorragico in una bambina di 3 giorni che si presenta con stato epilettico. A, la scansione coronale mostra
un’area di aumentata ecogenicità nella regione parieto-occipitale destra, corrispondente con (B) risonanza magnetica
assiale T2-pesata che mostra una lesione ipointensa coerente con l’emorragia. C, la risonanza magnetica in diffusione
mostra un’iperintensità che circonda l’emorragia e attraversa lo splenio coerente con una degenerazione pre-Walleriana.8
134
Neurologia
Fig. 8.2 Fenotipo di crisi elettroclinica nelle epilessie KCNQ2-associate. Le caratteristiche elettrocliniche delle crisi epilettiche nell’epilessia neonatale familiare benigna (BFNE) e nell’encefa-
lopatia KCNQ2 sono condivise tra le due condizioni. Clinicamente, le crisi consistono in posture toniche asimmetriche accompagnate da apnea (A), seguite da spasmi clonici asincroni, come
in questo caso di BFNE. L’EEG (B) ad ampiezza integrata mostra un’elevazione parossistica dei margini superiore e inferiore del tracciato seguita da una depressione, come in questo caso di
encefalopatia KCNQ2. L’EEG ictale convenzionale (C) mostra un aumento dell’attività rapida all’insorgenza delle crisi (freccia) e un’attenuazione della tensione postictale (punta di freccia),
come in questo caso di encefalopatia KCNQ2. (B, cortesia Ana Vilan.)Ipotonia Neonatale 229
13
Fig. 13.2 A e B, imaging a risonanza magnetica dell’encefalo (MRI) di un bambino di 3 mesi con sindrome di Walker-Warburg corre-
lata ad α-distroglicanopatia relativo ad una nuova mutazione p.W495R in omozigosi (c.1483T>C) nel gene LARGE; il bambino ave-
va anche coartazione dell’aorta con persistente dotto arterioso. Sul pannello di destra, l’istopatologia mostra immunofluorescenza
assente (pannello inferiore) per l’anti-mouse α-DG (VIA4-1, Upstate Biotechnology, Lake Placid, NY) nel paziente P contro il con-
trollo C. Da C ad F, MRI di una bambina di 2 anni con ipotonia neonatale, ritardo dello sviluppo e ipoplasia cerebellare precoce (C
ed E, MRI eseguita all’età di 1 anno; D e F, MRI eseguita all’età di 2 anni, che dimostrano un’ipoplasia cerebellare non progressiva);
il livello di creatinfosfochinasi era di 720 U/L; il paziente aveva una mutazione c.860G>A (p.Arg287Gln) in GMPPB (GAP-mannosio
pirofosforilasi B) (Carss et al.). Sul pannello di destra, le caratteristiche cliniche di una bambina con mutazioni bialleliche in GMPPB
mostrano instabilità nella posizione seduta e debolezza antigravitaria dei flessori della testa. Da G ad M, caratteristiche cliniche,
MRI, e istopatologiche di una bambina di 2 anni con una mutazione in omozigosi in LAMA2 (merosina). La ragazza era in grado di
sedersi ma non di alzarsi; L’MRI dell’encefalo mostra una tipica iperintensità diffusa della sostanza bianca (H, I). L’istopatologia mu-
scolare mostra fibrosi evidente (J) e alterazioni infiammatorie (K). L’etichettatura in immunofluorescenza con anticorpi anti-merosina
da 80 kDa mostra un segnale assente nelle strutture nervose muscolari e intramuscolari del soggetto (L) rispetto al controllo (M).Cardiopatie congenite: una causa importante di lesioni cerebrali e dismaturazione 261
Cuore normale
Vena cava
superiore AO
Ai polmoni
Ai polmoni
Vene polmonari PA Vene polmonari
(il sangue proviene (il sangue proviene
dai polmoni) LA dai polmoni)
Setto atriale RA
Valvola
Valvola mitralica
tricuspide
Vena cava RV
Valvola 15
inferiore aortica
LV
Valvola Setto
polmonare ventricolare
A
Trasposizione delle grandi arterie
Vaso che connette aorta
e arteria polmonare
AO PA
Comunicazione
interatriale LA
RA
RV LV
Vasi invertiti
B
Sindrome del cuore sinistro ipoplasico
Aorta molto piccola Vaso che connette aorta
e arteria polmonare
AO
PA
Comunicazione
LA
interatriale RA
LV
RV
C
AO = Aorta
PA = Arteria polmonare
Sangue ricco di ossigeno LA = Atrio sinistro
Sangue misto RA = Atrio destro
LV = Ventricolo sinistro
Sangue povero di ossigeno RV = Ventricolo destro
Fig. 15.1 Immagini anatomiche di (A) cuore normale, (B) trasposizione delle grandi arterie e (C) sindrome del cuore
sinistro ipoplasicoINDICE ANALITICO
I numeri di pagina seguiti da “f” indicano le figure e “t” indicano le tabelle
A B
AABR. vedi Risposta automatizzata uditiva Background pattern, valutazione EEG ad
del tronco cerebrale integrazione di ampiezza (aEEG), 236–237
Acetazolamide, 56 Baclofen, per distonia, 179
Acido lattico, durante ipoglicemia, 143–144 BAEP. vedi Potenziali evocati uditivi del
Aciclovir tronco cerebrale
per infezioni da HSV 212–214, 212t, BAER. vedi Risposta uditiva del tronco
213f–214f, 217–218
cerebrale
ADNFLE. vedi Epilessia notturna del lobo Batteri, nella meningite neonatale, 188b
Bayesia analisi, 68, 69f
frontale autosomica dominante
Bayley II Scal of infant Development, 66–67, 71
Agenti antimicrobici ad ampio spettro nelle
Bayley Scal of infant Development II (BSID
meningiti neonatali, 199
II), 244–245
Al Naqeeb, N, 237 Benzodiazepine, per convulsioni neonatali, 121
Allopurino, 85–86 BFNE. vedi Epilessia benigna familiare neo-
Alterazioni biochimiche cerebrali nell’ipogli- natale
cemia, 149–150 BFNIE. vedi Epilessia benigna familiare neo-
Aminoacidi eccitatori, antagonisti degli, 86 natale-infantile
Aminoglicosidi Bilirubina
per meningite neonatale, 195 azione neuroprotettiva, 167
per sepsi, 192 carrello di emergenza per, 176
Ampicillina per meningite da GBS, 193–195 esposizione alla, 166
Anomalie endocrine, vs. Ipoglicemia ricorren- meccanismo di danno, 166
te, 148b neurotossicità, 165–168
ANSD. vedi Disordini di spettro nella neuro- nell’estremo prematuro, 179–181
patia uditiva suscettibilità alla, 181–182
Anticoagulanti, per CVST 107 non coniugata, 165
Anticolinergici, per distonia, 179 omeostasi del calcio, e 166–167
Antiossidanti, e bilirubina, 167-168 BIND. vedi Disordini neurologici indotti da
Apnea ed encefalopatia acuta bilirubinemica, bilirubina
181
β-lattamasi ad ampio spettro determinate dai
plasmidi, (ESBL) 193
Arresto circolatorio ipotermico profondo (DHCA),
Botulismo, infantile, 232
nelle cardiopatie congenite (CHD), 267
Boylan, GB, 248–249
Artefatti per aEEG 246-248
Braun, AP, 166–167
Arteria vertebrale, misurazione nel CBF, 9-10 BSID II. vedi Bayley Scales
Asfissia perinatale, ipoglicemia, 155 Burdjalov punteggio, 245–246
Atrofia muscolare spinale (SMA), 227–228 Bypass cardiopolmonare (CPB), per malattie
tipo I, 227 cardiache congenite, 267
Atrofia muscolare spinale con distress respi-
ratorio di tipo 1 (SMARD1), 228 C
Autoregolazione 5-6 Calcio e calmodulina, protein-chinasi II dipen-
del flusso ematico cerebrale (CBF) 5f dente da, (CaMKII), e bilirubina, 166–167Puoi anche leggere
