Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale - SIDV GIUV
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MINERVA CARDIOANGIOL 2012;60(Suppl. 4 al N. 2):37-50
Modello di percorso diagnostico e terapeutico
per la trombosi venosa superficiale
G. Milio, G. M. Andreozzi, P. L. Antignani, E. Arosio, G. Arpaia, B. Crescenzi,
M. Di Salvo, B. Gossetti, G. Marcucci,
a nome del Gruppo di Lavoro SIAPAV con Metis-FIMG, SICVE, SIDV, SIMG, SISET
1. Scopo e Campo di Applicazione Società Italiana di Angiologia
e Patologia Vascolare (SIAPAV)
(www.siapav.it)
I Percorsi Diagnostico-Terapeutici
(PDT) sono la traduzione delle racco-
mandazioni delle linee guida (LLGG)
adattate ad uno specifico contesto orga- 2. Metodologia
nizzativo, prevalentemente locale (Uf-
fici Servizi Sanitari Regionali, Aziende La metodologia seguita ha in primo luogo
Sanitarie Locali, Aziende Ospedaliere, verificato la priorità delle TVS in relazione
etc.). Il presente documento, denomi- all’esigenza di definire un PDT ad hoc. Suc-
nato Modello di Percorso Diagnosti- cessivamente sono stati definiti i criteri per
co e Terapeutico per la Trombosi Ve- l’identificazione del GdL, delle LLGG di rife-
nosa Superficiale (TVS), si propone di rimento con relativa valutazione di qualità,
fornire ai Medici di Medicina Generale della banca dati di riferimento per la ricerca
(MMG) e agli Specialisti Vascolari (SV) degli aggiornamenti, della integrazione e
un indirizzo comune finalizzato a rea- contestualizzazione dei contenuti, ponen-
lizzare un trattamento medico di qualità do altresì attenzione all’aggiornamento, alla
nei pazienti con TVS, in ottemperanza diffusione ed implementazione e, infine,
agli standard segnalati da Linee Guida alla valutazione dell’impatto.
(LLGG) nazionali ed internazionali.
Nel redigere il documento, il Grup- 2.1 Definizione delle Priorità
po di Lavoro (GdL) ha seguito le di-
rettive nazionali ed internazionali per Le priorità della TVS, al fine di redigere
la definizione di un PDT 1 2 3 4 5 6 , e si un Modello di PDT ad hoc, sono state valu-
augura che esso possa rappresentare il tate secondo criteri oggettivi di prevalenza,
riferimento per la redazione di speci- urgenza, gravità e possibilità di intervento.
fici documenti locali, al fine di offrire La TVS, infatti, è una condizione clinica
strategie e tattiche assistenziali comuni relativamente frequente, a lungo giudicata
ed equivalenti su tutto il territorio na- malattia benigna autolimitante ma di fatto di
zionale. potenziale gravità. Essa si presenta come un
problema di salute pubblica molto comune
nella popolazione occidentale: la prevalen-
Autore di contatto: Prof. G. Milio, Via M. Rutelli 9, 90143 za varia dal 3% all’11% 7 8, l’incidenza non è
Palermo. E-mail: glauco.milio@unipa.it mai stata stimata con precisione ma è note-
Vol. 60 - Suppl. 4 al No. 2 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA 37MILIO Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale
volmente più elevata della Trombosi Venosa quello riportato da 2 studi recenti 20 21, che
Profonda (TVP) (1-2 nuovi casi/1000 abitan- hanno dimostrato un ruolo importante di
ti/anno) e dell’embolia polmonare (EP) 9. tali fattori genetici nella progressione della
La potenziale gravità della TVS ed urgen- TVS al sistema venoso profondo.
za di trattamento sono correlate al rilievo Le possibilità di intervento sono moltepli-
di uno stretto nesso tra la TVS e la TVP o ci, e comprendono un trattamento medico
l’EP, la cui coesistenza può essere spiegata (farmacologico), fisico (compressivo) e, in
in parte dall’estensione della TVS al siste- casi selezionati, chirurgico.
ma venoso profondo attraverso la giunzio- La strategia di trattamento di questi pa-
ne safeno-femorale e le vene perforanti e zienti è in molti casi analoga a quella previ-
la conseguente possibile embolizzazione 10. sta per tutte le forme di TEV ma deve tener
Una percentuale di pazienti affetti da TVS conto dei seguenti elementi:
compresa tra il 6% ed il 36% mostra all’ana- 1) condizioni della vena interessata (sana
lisi ecografica una TVP 11, ed una percen- o varicosa);
tuale del 33% presenta una concomitante 2) localizzazione della trombosi (coinvol-
EP asintomatica dimostrata con scintigrafia gimento della grande safena fino a 2-3 cen-
polmonare perfusionale 12. Uno studio re- timetri dalla confluenza o meno);
cente, lo studio POST, su una popolazione 3) presenza di fattori di rischio circostan-
di 844 pazienti con TVS, riporta la presenza ziali, concausali e stati trombofilici.
di TVP diagnosticata con metodica ecogra-
fica e di EP sintomatica rispettivamente nel
24.9% e nel 3.9% dei pazienti 13. Nello stu- 2.2 Definizione del Gruppo di Lavoro
dio OPTIMEV, su 788 pazienti con TVS, è
stata riscontrata una TVP nel 28.8% dei casi Il Consiglio Direttivo in carica nel 2011 e
14. Nello studio CALISTO 15, volto a saggiare il Direttore dell’Ufficio Ricerche della SIA-
l’efficacia di fondaparinux rispetto al place- PAV sono il gruppo promotore, ed hanno
bo in oltre 3000 pazienti con TVS isolata, il provveduto a redigere la prima bozza del
tasso di eventi di Trombo Embolismo Veno- Modello di Percorso Diagnostico e Terapeu-
so (TEV) nel gruppo trattato con placebo è tico per la TVS, che è stata pubblicata sul
risultato, a 77 giorni, del 6.3%, ma va preci- sito web societario, con invito a tutti i soci a
sato che erano esclusi dallo studio i pazienti partecipare al Gruppo di Lavoro.
ad alto rischio (neoplasie, TEV recente, TVS Al fine di ottenere un’ampia condivisione,
a 3 cm dalla giunzione safeno-femorale). l’invito è stato esteso alle Società Scientifi-
I fattori di rischio per la TVS sono gli stes- che di Diagnostica Vascolare (SIDV), di Chi-
si dimostrati per il TEV, e comprendono le rurgia Vascolare ed Endovascolare (SICVE),
varici, la gravidanza, gli stati post-operatori, per lo Studio dell’Emostasi e Trombosi (SI-
l’immobilizzazione, le neoplasie maligne, le SET), e alle due principali Società di Medici-
malattie autoimmunitarie, l’obesità, i traumi, na Generale (FIMMG e SIMG), richiedendo
l’uso di contraccettivi orali o di terapie or- la designazione di propri referenti.
monali, precedenti episodi di TEV, uso di L’elenco completo del Gruppo di Lavoro
CVC, infusione di soluzioni ipertoniche o è riportato in appendice.
sostanze endoteliolesive 16. Analogamente,
la presenza frequente di trombofilia eredi-
taria, come il Fattore V Leiden, la Mutazione 2.3 R
icerca delle Linee Guida di Riferi-
G20210A della Protrombina o il deficit di mento, relativa valutazione di qua-
Proteina C o S o di Antitrombina III, sug- lità e scelta della banca dati di ri-
gerisce una etiopatogenesi comune. Alcuni ferimento per gli aggiornamenti
studi riportano una prevalenza dei diver-
si fattori trombofilici nei soggetti affetti da Le Linee Guida identificate come riferi-
TVS di circa 2-3 volte maggiore rispetto ai mento iniziale per la redazione del docu-
controlli 17 18 19; ma il dato più interessante è mento sono le seguenti:
38 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Aprile 2012Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale MILIO a) American College of Chest Physicians. gli aggiornamenti rispetto alle Linee Guida Antithrombotic Therapy for venous throm- citate è stata Medline Pub-Med. boembolic disease. (2008) 22 Durante la revisione delle varie bozze è b) Collegio Italiano di Flebologia (C.I.F.). stato richiesto al gruppo di lavoro di iden- Linee Guida sulla diagnosi, prevenzione tificare eventuali carenze nei contenuti, po- e terapia della Malattia Tromboembolica. nendo particolare attenzione all’adattamento (2003) 23 dei contenuti ai contesti clinico-organizzativi c) SIAPAV, SISET, SIDV-GIUV, CIF. Linee- e gestionali italiani, in modo da ottenere un guida per la diagnosi e il trattamento della documento di sintesi completo e fruibile. Trombosi Venosa Profonda. (2000) 24 La veste grafica prescelta comprende ta- d) American Academy of Family Phisi- vole sinottiche che raggruppano tutte le in- cians, American College of Physicians. Man- dicazioni principali, affiancate da un testo agement of Venous Thromboembolism: a esplicativo. systematic revue for a Practice Guideline. (2007) 25 e) Institute for Clinical Systems Improve- 2.4 I ntegrazione e contestualizzazione ment (ICSI). Health Care Guidelines: VTE dei contenuti Thromboembolism (2007) 26 f) Belgium Society on Thrombosis and Il processo di integrazione e contestualiz- Haemostasis, Belgian Working Group on zazione dei contenuti delle LLGG all’interno Angiology. Superficial Thrombophlebitis of del PDT è stato uno degli aspetti più di- the lower limb. Practical recommendation battuti dal GdL, che ha dovuto tener conto for diagnosis and treatment. (2005) 27 dell’attuale organizzazione assistenziale ita- g) Société Suisse de Médecine Géné- liana ma anche dei progetti di rimodulazio- rale, Société Suisse de Médicine Interne. ne indicati dalle autorità regolatorie. La thrombophlébite superficielle : une vue Il Medico di Medicina Generale (MMG) e d’ensamble. Recommandé/accrédité per la lo Specialista Vascolare (SV) sono i princi- SSMG et la SSMI. (2006) 28 pali riferimenti perché il paziente con TVS h) Agence Francaise de Sécurité Sanitarie riceva un trattamento medico di qualità des Produits de Santé (AFSSAPS). Recom- (best medical treatment). I primi sono orga- mandations e bonne pratique. Prévention nizzati capillarmente sul territorio nazionale et traitement de la maladie thromboembo- ed assistono una popolazione ben identi- lique veineuse en médecine. (2009) 29 ficata e da loro conosciuta; i secondi ope- Le linee guida sopra citate adottano dif- rano presso strutture ospedaliere o presso ferenti criteri per indicare il peso delle evi- ambulatori specialistici territoriali. denze e la forza delle raccomandazioni. Il Per la realizzazione del best medical tre- GdL ha ritenuto di operarne una sintesi, atment è necessario che i singoli ruoli ed i per cui la gradazione indicata accanto ai rapporti collaborativi tra le due figure pro- principali suggerimenti decisionali è la se- fessionali siano ampiamente condivisi. guente: In particolare, come schematizzato in Ta- GRADO A: suggerimento supportato da bella I, è il MMG, primo diagnosta e primo studi clinici controllati e randomizzati, coin- terapeuta, che in prima istanza valuta il pa- volgenti un ampio numero di pazienti; ziente e procede alla diagnosi clinica di cer- GRADO B: suggerimento che deriva da tezza o di sospetto alla luce di quanto è già un numero limitato di studi, condotti su a sua conoscenza anche rispetto a comorbi- campioni relativamente ridotti, o da corret- lità e precedenti anamnestici. Il MMG pro- te metanalisi di studi non randomizzati o da cederà, nei casi ritenuti necessari per sede, registri osservazionali; estensione e condizioni del singolo paziente, GRADO C: suggerimento basato su docu- all’approfondimento diagnostico inviandolo, menti di consenso tra esperti 30. mediante richiesta di consulenza, allo Spe- La banca dati prescelta per la ricerca de- cialista Vascolare; quest’ultimo provvederà Vol. 60 - Suppl. 4 al No. 2 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA 39
MILIO Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale
Tabella I. — Ruoli e rapporti collaborativi tra MMG e SV nella gestione del paziente con TVS.
MMG Diagnosi o sospetto clinico di TVS
Approccio terapeutico iniziale
Eventuale richiesta di consulenza specialistica:
per approfondimento diagnostico
per terapie specialistiche specifiche
In sintesi: a)Valutazione clinica generale; b) Terapia medica di fondo; c) Individuazione dei
casi da avviare allo SV per consulenza e/o eventuale presa in carico; c) Follow-up
SV Prima visita, su richiesta del MMG
Esecuzione di esami strumentali
Formulazione del percorso di approfondimento diagnostico con eventuale valutazione
laboratoristica
Indicazioni ed eventuale erogazione delle terapie specialistiche
Visite di controllo, su richiesta del MMG o dello stesso SV
In sintesi: a) Diagnosi clinico-strumentale; b) Terapia specialistica; c) Gestione dei casi
complessi; d) Follow-up
Relazione MMG « SV MMG: Richiesta di consulenza e/o esami strumentali, fornendo preciso quesito diagnostico
e dati anamnestici utili alla valutazione.
SV: Referto diagnostico dettagliato e circostanziato, con eventuali suggerimenti terapeutici.
Indicazione di eventuali altre consulenze specialistiche da richiedere, e relativa motivazione.
Indicazioni di strategia e tattica terapeutica per la gestione comune e condivisa dei casi
complessi
Integrazione MMG « SV Accesso comune e gestione integrata dei dati computerizzati (ove possibile)
all’approfondimento clinico strumentale, an- vità del quadro clinico, cui corrisponde la
che per accertare eventuale coinvolgimen- priorità delle prestazioni da erogare, secon-
to del sistema venoso profondo e valutare do quanto previsto dal sistema sanitario na-
l’eventuale rischio di EP, suggerendo altresì zionale (Tabella II).
eventuali terapie specialistiche. In questi casi
sarà necessaria la condivisione fra SV e MMG
del percorso terapeutico personalizzato, per 2.6 Aggiornamento
dare al paziente un ruolo veramente centra-
le condividendone i problemi complessivi in Il gruppo di lavoro prevede un aggiorna-
assoluta continuità assistenziale. Nei casi se- mento del PDT-TVS almeno triennale, in li-
lezionati di maggiore complessità l’assisten- nea con la durata in carica del Consiglio Di-
za specialistica ospedaliera dovrebbe attuare rettivo della Società. L’aggiornamento sarà
la procedura di presa in carico dei pazienti realizzato secondo le direttive del Consiglio
(“intervento gestionale dello SV”), senza ne- Direttivo in carica.
cessità di affido formale da parte del MMG
per il “passaggio in cura”.
La strategia di condivisione del percor- 2.7 Diffusione e Implementazione
so diagnostico-terapeutico e della gestione
del follow up rafforzerà il patto a favore del La diffusione del PDT-TVS avverrà me-
malato, consentendo l’attuazione delle mi- diante pubblicazione dei siti web della SIA-
gliori pratiche nei confronti di esso. PAV e delle Società Partecipanti.
Ritenendo comunque di per se insufficiente
la sola pubblicazione, il GdL fa espresso in-
2.5 S
core per la graduazione delle vito ai lettori di partecipare alla implementa-
priorità delle prestazioni zione del documento, segnalando soprattutto
eventuali ostacoli rilevati nella applicazione
E’ stato ritenuto opportuno, da parte del dello stesso, anche in relazione alla differente
GdL, adottare uno score a colori per la gra- tipologia di professionisti coinvolti.
40 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Aprile 2012Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale MILIO
Tabella II. — Codice colorimetrico di gravità.
Codice colore Descrizione Codice richiesta
Codice Quadro clinico che prevede l’intervento del 118. (Emergenza)
Rosso
Codice Quadro clinico che prevede l’avvio del paziente al Pronto Soccorso. Lo Specialista U
Giallo Ospedaliero eseguirà la prestazione su richiesta del Medico di Pronto Soccorso, nel Urgente
contesto delle procedure locali di triage.
In alternativa il MMG può attivare un contatto diretto con il proprio Specialista di
riferimento.
Codice Quadro clinico che prevede prestazioni da eseguire entro 10 giorni dalla richiesta. B
Verde Breve
Codice Quadro clinico che prevede prestazioni da eseguire entro 11-30 giorni dalla richiesta. D
Azzurro Differibile
Codice Quadro clinico che prevede prestazioni da eseguire entro 180 giorni dalla richiesta. P
Bianco Programmabile
Per la TVS solitamente codici giallo e verde
2.8 Valutazione dell’impatto e dolente. Tuttavia l’impiego dell’ecocolor
(a cura dell’Ufficio Studi e Ricerche della SIAPAV). Doppler è fortemente raccomandato 16,
data la possibile estensione prossimale
L’Ufficio Ricerche della SIAPAV elabore- ed il possibile coinvolgimento delle vene
rà degli indicatori misurabili e monitorabili profonde, ed anche in considerazione del-
per valutare l’impatto del Modello di PDT- la opportunità di definire le caratteristiche
TVS nella pratica clinica italiana. della malattia in rapporto alle condizioni
della vena interessata, localizzazione e pa-
togenesi.
3. Classificazione della Trombosi Veno- Spesso, infatti, la TVS presenta una rile-
sa Superficiale vanza clinica che eccede la semplice loca-
lizzazione, tanto da dover essere considera-
Numerose sono le classificazioni riscon- ta in molti casi come una TVP.
trate in Letteratura 31; la più completa e più
idonea ad un corretto approccio diagnostico
e terapeutico è quella clinico-patogenetica, ri- 4.1 Condizioni della vena interessata
portata in Tabella III, che distingue le TVS su
vena varicosa o varicoflebiti da quelle su vena Va considerata la diversa presentazio-
sana e da quelle non classificabili nei primi ne clinica di una TVS su vena varicosa
due gruppi: nell’ambito di ciascun gruppo (cordone sottocutaneo duro, rilevato, cal-
vengono poi distinte varie forme correlate al do e dolente in corrispondenza di una
quadro etiopatogenetico e fisiopatologico. precedente varicosità), rispetto ad una
TVS su vena sana, che può localizzarsi
in qualsiasi distretto, sempre lungo il de-
4. Approccio clinico-diagnostico alla corso di una vena superficiale, è spesso
TVS recidivante e/o migrante, e talora presen-
tarsi in assenza di segni di flogosi cuta-
La diagnosi di Trombosi Venosa Super- nea sovrastante. Una TVS su vena sana è
ficiale è generalmente stabilita sulla base talvolta una TVS paraneoplastica oppure
dei segni clinici (rubor, calor, tumor, do- una TVS rivelatricie di neoplasie o di altra
lor) lungo il decorso anatomico delle vene patologia non neoplastica: in queste ulti-
superficiali e/o dalla presenza di un cor- me condizioni l’episodio flebotrombotico
done sottocutaneo palpabile, duro, caldo precede, talora di molti mesi, la fase di
Vol. 60 - Suppl. 4 al No. 2 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA 41MILIO Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale
Tabella III. — Classificazione delle TVS.
Fattori
Sede Fattori predisponenti
scatenanti
TVS SU VENA
VARICOSA Grande safena, più Alterazioni strutturali endoteliali Traumi,
raramente piccola microtraumi,
safena o collaterali Alterazioni dell’assetto emodinamico infezioni
Sede Fattori determinanti
Alterazioni della bilancia TVS GRAVIDICHE
coagulativa e fibrinolitica
TVS DA CONTRACETTIVI
TVS SU VENA SANA Qualsiasi vena Trombofilie congenite TVS PARANEOPLASTICHE (*)
T
superficiale
TVS DI BURGER (*)
V Alterazioni strutturali o TVS DI BEÇHET
microstrutturali endoteliali
TVS DI MONDOR
S
(*) TVS rivelatrici
Sede
ALTRE TVS POST-TRAUMATICHE
TVS DA USTIONI
(su vena sana o Prevalentemente arti inferiori o superiori
varicosa) TVS IATROGENE
TVS SETTICHE
clinical patency della malattia, per cui la TVP e/o EP, di cui la terapia deve tener
correttezza e la tempestività dell’inqua- conto.
dramento nosografico consente una dia- Inoltre, deve essere individuata l’even-
gnosi precoce della patologia nascosta, tuale estensione al circolo profondo, la cui
con evidente beneficio per il paziente. frequenza ha rappresentato e rappresenta
tuttora motivo di controversia. Sebbene il
primo caso di TVP e conseguente EP le-
ocalizzazione della TVS (Sede ed
4.2 L tale successivi a TVS fosse stato descritto
estensione) da Richter già nel 1905, solo la diffusio-
ne dello studio US ha permesso di rive-
Le TVS vanno suddivise in 3 grandi ca- lare a volte insospettabili estensioni del
tegorie: quelle che coinvolgono un piccolo processo trombotico ed ha consentito di
segmento non associato a varicosità; quelle avere indicazioni più precise circa le di-
che coinvolgono un piccolo segmento as- mensioni reali del problema. I numerosi
sociato a varicosità; quelle safeniche che lavori presenti in Letteratura riportano dati
coinvolgono un segmento esteso. Questa non sovrapponibili e talora contrastanti
stratificazione comporta importanti diffe- (TVP 6-44%, EP asintomatica 20-33%, EP
renze nella gestione diagnostica e nel ma- sintomatica 2-13%): tali oscillazioni pos-
nagement terapeutico: le TVS della prima sono essere verosimilmente correlate alla
categoria spesso sono correlate ad una ma- diversità della metodica utilizzata, al diver-
lattia sistemica che va individuata e trattata; so modo di considerare il coinvolgimento
quelle del secondo gruppo non richiedono del sistema profondo (trombosi estese per
approfondimenti diagnostici ma trattamen- contiguità oppure quelle associate ma non
to sintomatico ed eventualmente chirurgico contigue), o anche alla distinzione fra TVS
per le varici; quelle del terzo gruppo pre- su vena sana e su vena varicosa riportata
sentano una frequente associazione con da alcuni ma non da altri 32.
42 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Aprile 2012Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale MILIO
4.2a Ruolo dell’ecocolordoppler 33
Cosa chiedere all’ECD Note
La clinica sottostima le dimensioni del trombo rispetto alla
Valutare le dimensioni del trombo
realtà anatomica
Valutare l’estensione del trombo Possibile coinvolgimento delle vene profonde
Studiare tutto il sistema venoso Possibile concomitante TVP di vene non contigue
TVS estesa a 2-3 cm dalla giunzione safeno-femorale o safeno-
Studiare le “giunzioni” e le valvole ostiali e periostiali
poplitea: trattare come TVP
Studiare le caratteristiche morfo-strutturali del trombo Trombo ipoecogeno = di probabile recente insorgenza
Studiare l’evoluzione anatomo-strutturale della TVS Organizzazione o ricanalizzazione
4.3 Patogenesi Milio et al. si sono occupati di valutare se
la presenza di fattori trombofilici (FV Leiden,
Altro obiettivo da considerare è stabilire le Mutazione G20210A della Protrombina, Mu-
caratteristiche patogenetiche della malattia, in- tazione MTHFR C677T) o di deficit di ini-
dividuando se essa sia idiopatica o seconda- bitori naturali della coagulazione giocassero
ria, ed in questo caso se sia sostenuta da una un qualche ruolo nella insorgenza delle TVS
patologia neoplastica; a tal proposito bisogna e nella loro progressione al circolo venoso
interrogarsi sulla opportunità di uno screening profondo. I dati riportati confermano l’im-
approfondito oppure limitato, comprendente portanza dei fattori di rischio genetici per la
una valutazione clinica, tests di laboratorio di trombosi 20, ma anche dei deficit degli ini-
routine, una radiografia del torace ed una eco- bitori 21, nel determinismo delle TVS, ana-
grafia addome e pelvi e/o TC addome, come logamente a quanto ormai precedentemente
indica l’orientamento attuale 33. dimostrato per le TVP. Ciò è particolarmente
Infine, non va trascurata la ricerca di fattori rilevante per le TVS su vena sana insorte in
trombofilici, specie di natura congenita, con assenza di altre cause apparenti dimostra-
l’intento anche di valutare un eventuale ruolo bili, piuttosto che per le TVS su vena ma-
nella progressione della trombosi. Uno studio lata, in cui l’alterazione parietale già di per
di De Moerlose, ad esempio, effettuato su un sé rappresenta un importante stimolo alle
campione di 112 pazienti consecutivi affetti complicanze trombotiche. Ma è soprattutto
da TVS e confrontato con 180 controlli, ha nell’estensione del processo trombotico dal
dimostrato che il Fattore V Leiden era pre- versante superficiale a quello profondo che
sente nel 14.3% dei pazienti con TVS e nel le alterazioni genetiche trombofiliche, in par-
6.1% dei controlli, con una differenza signifi- ticolare il Fattore V Leiden e la mutazione
cativa all’analisi statistica; anche la Mutazione dell’enzima MTHFR C677T, ma anche i de-
G20210A della Protrombina era incrementata ficit di inibitori naturali, svolgono un ruolo
nei pazienti con TVS (3.6%) rispetto ai con- di assoluta importanza, e ciò indipendente-
trolli (1.1%) ma la differenza non era signifi- mente dal fatto che la TVS sia insorta su vena
cativa 17. Gillet ha riportato in un gruppo di sana o su vena malata 32.
100 pazienti con TVS la presenza di altera-
zioni trombofiliche nel 19.8% dei casi (8 Mu-
tazioni FV Leiden, 3 deficit Prot.C, 2 deficit 5. Approccio terapeutico alle TVS
Prot.S, 2 deficit AT III, 2 LAC), alcuni dei quali
caratterizzati da estensione al sistema profon- La terapia delle TVS non può essere at-
do 18. Schonauer ha dimostrato in uno studio tuata secondo uno schema univoco e ge-
effettuato su 615 pazienti con TVS che elevate neralizzato. L’approccio terapeutico 34 infatti
concentrazioni di Fattore VIII rappresentano deve essere mirato e non può prescindere
non solo un fattore di rischio indipendente oltre che dal quadro clinico anche da quel-
per le TVS ma anche per episodi di TEV 19. lo etiopatogenetico.
Vol. 60 - Suppl. 4 al No. 2 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA 43MILIO Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale
5a.1 TVS su vena varicosa o associata a legatura della safena o a TAO,
perché produce la minor incidenza di esten-
L’apparente esiguità della sintomatologia sione del trombo 37. Al termine del ciclo di
e la possibile risoluzione spontanea indu- trattamento anticoagulante, può essere in-
cono spesso ad una sottostima dell’impe- dicata una terapia con fibrinolitici minori
gno diagnostico e terapeutico; in realtà, la (sulodexide o mesoglicano) in prevenzione
varicoflebite può evolvere, specie in sog- secondaria. La compressione graduata va
getti a rischio o con precedenti trombotici, sempre praticata per ridurre l’edema ed il
in quadri clinici più impegnativi per il pro- dolore, facilitare l’adesione del trombo alla
gressivo coinvolgimento del circolo profon- parete ed accelerarne la lisi 38.
do; questo avviene secondo tre modalità 24,
che condizionano altrettanti quadri clinici:
a) varicoflebite centripeta (dalla collaterale 5a.2 TVS su vena sana
verso la perforante); b) varicoflebite ascen-
dente (dal basso verso l’alto e quindi dalla Come riportato in Tabella III, costituisco-
safena verso la crosse); c) varicoflebite della no un gruppo eterogeneo per patogenesi e
crosse (dalla crosse nel circolo profondo). clinica, ma hanno come caratteristica comu-
In tutti i casi di interessamento del cir- ne la normalità della vena su cui si impianta-
colo profondo, confermato con ecodoppler, no; comprendono anche le TVS “rivelatrici”,
il paziente deve essere anticoagulato con che rappresentano un sintomo “sentinella” di
eparina frazionata o calcica o fondaparinux altre patologie, neoplastiche e non.
alle dosi terapeutiche o intermedie 35 36. Lo Le TVS in gravidanza si verificano fre-
studio ultrasonografico darà indicazioni sul- quentemente, e sono correlate a quelle mo-
la durata del trattamento e sulla eventuale dificazioni ormonali e coagulative (aumen-
possibilità, rara, di considerare un interven- to del progesterone, produzione di estriolo,
to di crossectomia. Il trattamento anticoagu- deficit di Proteina S, aumento dei fattori VII,
lante di cui sopra associato ad elastocom- VIII, X e fibrinogeno, ridotta deformabilità
pressione è da preferire ad altri protocolli eritrocitaria), che unitamente alle alterazioni
che utilizzano l’elastocompressione da sola emodinamiche (stasi, congestione pelvica)
Tvs su vena varicosa (Codice giallo)
Quando sospettarla: In presenza di cordone sottocutaneo duro, rilevato, caldo e dolente in corrispondenza di una
precedente varicosità
Esami da richiedere: ECD Venoso arti inferiori
- valutare l’estensione ed il rischio di embolizzazione
- seguire l’evoluzione e stabilire la durata del trattamento
- valutare l’eventuale crossectomia
Management: Obiettivi:
- prevenire l’estensione e la possibile embolizzazione
- risolvere la flogosi ed il quadro clinico
Trattamento:
- EBPM o ENF a dosi profilattiche o intermedie per una durata variabile in funzione del
quadro clinico (in media 4 settimane) (Grado A) 3 22 35 36
- Fondaparinux a dosi profilattiche (2.5 mg/die) per 45 giorni (Grado A) 15
- FANS nelle forme poco estese e lontane dalle crosses o da vene perforanti (Grado C)
- Compressione graduata (Grado B)
Note:
- Forme estese al sistema profondo o a 2-3 cm dalle crosse = trattare come TVP
- Valutare rischio di EP (se sospetto fondato Codice rosso)
- Valutare legatura chirurgica
La scelta di un dosaggio più o meno aggressivo di EBPM o ENF è in relazione alla presenza o meno di altri fattori di rischio,
all’estensione e gravità del quadro clinico
44 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Aprile 2012Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale MILIO
Tvs su vena sana (Codice giallo)
Quando sospettarla: In presenza di cordone sottocutaneo duro, rilevato, caldo e dolente o con scarsa componente
flogistica in corrispondenza di una vena precedentemente sana di qualsiasi distretto
Esami da richiedere: ECD Venoso
- valutare l’estensione ed il rischio di embolizzazione
- seguire l’evoluzione e stabilire la durata del trattamento
- ricercare eventuale concomitante TVP
Management: Obiettivi:
- prevenire l’estensione e la possibile embolizzazione
- risolvere la flogosi ed il quadro clinico
Trattamento:
- EBPM o ENF a dosi profilattiche o intermedie per una durata variabile in funzione del
quadro clinico (in media 4 settimane) (Grado A) 3 22 35 36
- Fondaparinux a dosi profilattiche (2.5 mg/die) per 45 giorni (Grado A) 15
- In alternativa TAO (INR 2-3) per 4 settimane (Grado B) 22
- Compressione graduata (Grado B)
Note:
- Forme estese al sistema profondo o a 2-3 cm dalle crosse = trattare come TVP
- Valutare rischio di EP (se sospetto fondato Codice rosso)
Follow up Eseguire emocromo e coagulazione dopo 7 giorni
Visita di controllo dopo 20 giorni + eventuale ECD
Valutare eventuale trombofilia
Ricercare neoplasie occulte o altre patologie “rivelabili”
La scelta di un dosaggio più o meno aggressivo di EBPM o ENF è in relazione alla presenza o meno di fattori di rischio, all’estensione
e gravità del quadro clinico. La TAO è preferibile nei pazienti con stati trombofilici, progressione e recidive multiple
scatenano l’evento trombotico 39 40 . La tera- ze procoagulanti (tromboplastina tissutale,
pia si basa sull’impiego di eparina, calcica o cancer procoagulant) o a fattori generali, con-
frazionata, che non supera il filtro placentare nessi alla reattività dell’ospite (alterazioni del
e pertanto può essere utilizzata con assoluta metabolismo proteico, infiltrazione gangliare
sicurezza, diversamente dai FANS e dagli ste- e della parete venosa, modificazioni emodi-
roidi, che invece possono essere responsa- namiche): esse possono manifestarsi in qual-
bili di malformazioni fetali. La compressione siasi distretto e sono solitamente “saltanti” o
graduata è d’obbligo, mentre sono controin- “migranti”. L’evidenza di TVS con tali caratteri-
dicati per l’effetto teratogeno gli anticoagu- stiche ed in assenza di manifestazioni di altra
lanti orali, specie nel primo trimestre, ma patologia, deve far sospettare, e di conseguen-
sono consentiti nel puerperio. Mancano ad za ricercare, una neoplasia occulta (pancreas,
oggi studi specifici con Fondaparinux, per polmone, stomaco, colon, ovaie, prostata). La
cui questo farmaco è sconsigliato. terapia deve essere mirata sia alla risoluzione
Le TVS da contraccettivi riconoscono mo- del processo trombotico sia verso la neopla-
venti etiopatogenetici analoghi a quelle gra- sia stessa. Le TVS paraneoplastiche rientrano
vidiche e sono favorite dalla concomitante nel gruppo delle TVS “rivelatrici” (Tabella IV),
presenza di anomalie genetiche della coa- analogamente alle TVS idiopatiche, come ve-
gulazione (fattore V Leiden, mutazione del nivano un tempo denominate quelle forme
gene G20210A della protrombina, sindrome senza causa apparente, ma alla base delle
da anticorpi antifosfolipidi) 17. La sospensio- quali molto spesso si pone uno stato trom-
ne del contraccettivo è necessaria e riduce bofilico legato ad alterazioni congenite o alla
i sintomi ma deve essere consigliata la tera- presenza di anticorpi anticardiolipina 41.
pia farmacologia e fisica specifiche. Le TVS legate ad anomalie dell’endotelio
Le TVS paraneoplastiche sono correlate a sono solitamente ad evoluzione benigna,
fattori specifici, quali la produzione di sostan- senza diffusione al circolo profondo, talora
Vol. 60 - Suppl. 4 al No. 2 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA 45MILIO Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale
Tabella IV. — Forme morbose che possono sottostare provvedimento terapeutico da adottare è
ad una TVS. la rimozione dell’agente causale, ove esso
— Neoplasie persista, come nel caso delle forme iatro-
— Ernia jatale gene, in cui è rappresentato da un elemen-
— Malattia di Buerger e di Beçhet, arteriti di Horton e to meccanico (ago, cannula o catetere) o
Takayasu
chimico (sostanze endoteliolesive quali
— Collagenopatie (LES, panarterite nodosa)
soluzioni ipertoniche, chemioterapici, anti-
— Malattie dismetaboliche (diabete mellito, iperuricemia)
— Emopatie e coagulopatie (anemia ipocromica,
blastici, mdc). La terapia specifica si avvale
policitemia secondaria, m. di Vaquez, leucemie, m. di farmaci antinfiammatori steroidei o non
di Hodgkin, trombocitosi primitive o secondarie, steroidei per uso orale o topico 22 e del-
trombofilie acquisite o congenite, crioglobulinemia la compressione graduata (a seconda della
e crioagglutininemia, emoglobinuria parossistica
notturna)
sede); solo nei casi, estremamente rari, di
— Patologie infettive e virali (tifo, influenza, foci dentari, estensione al circolo profondo, si ricorre
genitali, urinari), tubercolosi, afte orali o genitali alla terapia eparinica, mentre nelle TVS set-
— Neoplasie delle vene tiche va associata la terapia antibiotica 42.
— Patologie iatrogene da medicamenti (chemioterapici,
antiblastici)
5b. Approccio terapeutico in relazione
al quadro clinico delle TVS
“rivelatrici” come quella di Buerger, talora
“migranti”, talvolta localizzate alla parete to- L’altro elemento che condiziona ed orien-
racica anterolaterale, come quella di Mon- ta la scelta terapeutica nelle TVS è la loca-
dor, che invece può essere associata a ne- lizzazione ed estensione. Le linee guida 24
oplasie o stati di ipercoagulabilità. In ogni distinguono tre diverse evenienze:
caso, il trattamento è rivolto al controllo
della flogosi, con farmaci antinfiammatori
steroidei o non steroidei, raramente si fa ri- 5b.1 TVS della grande safena aggettante
corso all’eparina; l’ASA a dosi antiflogistiche in vena femorale comune
ed i farmaci agenti a livello endoteliale qua-
li i GAG possono essere utili per il controllo Va considerata a tutti gli effetti una TVP e
dei sintomi e la stabilizzazione del risultato. trattata come tale con terapia anticoagulante.
Diversamente da quanto avveniva in passa-
5a.3 TVS altre to, allorchè vi era chi sosteneva 43 che una
legatura della giunzione safeno-femorale as-
Nelle TVS di questo gruppo, general- sociata a stripping era superiore alla terapia
mente correlate a causa esogena, il primo anticoagulante standard in termini di rapidità
TVS “altre” (Codice giallo o Codice verde)
Quando sospettarla: In presenza di stria o cordone sottocutaneo caldo e dolente lungo il decorso di una vena
traumatizzata o utilizzata per infusione, scleroterapia o inserimento di CVC, o in soggetto con
focolaio settico
Esami da richiedere Talora ECD Venoso (secondo giudizio clinico)
Management: Obiettivi:
- risolvere la flogosi ed il quadro clinico
Trattamento:
- Rimozione della causa (Grado C)
- FANS per via sistemica o topica (Grado C)
- Eventuale antibioticoterapia nelle forme settiche (Grado C)
- Compressione graduata (Grado B)
- EBPM o Fondaparinux solo in casi selezionati (Grado C)
46 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Aprile 2012Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale MILIO
di miglioramento dei sintomi e presentava ai dati riportati da altri Autori per pazienti
un migliore rapporto costo-beneficio, e chi, trattati farmacologicamente.
invece, riportava i vantaggi in termini socio-
economici della terapia con EBPM 44, oggi
“We recommend medical treatment with an- 5b.3 TVS in altre sedi
ticoagulants over surgical treatment (Grade
1B) 22. L’approccio chirurgico può, comun- E’ indicata l’eparina calcica o EBPM a
que, trovare indicazioni in casi selezionati dosi profilattiche per due settimane asso-
(controindicazione o intolleranza al tratta- ciata ad antinfiammatori. Nelle varicoflebiti
mento anticoagulante, TVS gravidiche). insorgenti su gavoccioli varicosi grandi e
dolenti possono essere proposte la flebo-
tomia e lo svuotamento o spremitura. Di
5b.2 TVS della grande e della piccola estrema importanza è il bendaggio elasto-
safena non estesa al sistema pro- compressivo, con bende ad elasticità me-
fondo dio-alta con basso differenziale pressione di
lavoro/pressione di riposo. Una volta risolto
La terapia di scelta è l’EBPM (in rapporto l’episodio acuto è consigliabile la flebochi-
al peso del soggetto, a dosi terapeutiche) rurgia, se si è trattato di TVS su vena vari-
protratta per 2-4 settimane o il Fondapa- cosa (stripping) o di TVS di vene collaterali
rinux (2.5 mg in unica somministrazione (flebectomia distrettuale) 48.
giornaliera) per 45 giorni 15 o l’eparina cal- Nel considerare la possibilità di una delle
cica (25000 U/die in 2 somministrazioni sot- opzioni chirurgiche indicate nei paragrafi
tocutanee, mantenendo l’aPTT tra 1,5 e 2,5 precedenti va tuttavia tenuto presente che
volte il valore di controllo). l’approccio chirurgico è comunque grava-
Le EBPM ed il Fondaparinux risultano più to da una più elevata incidenza di eventi
maneggevoli in funzione della possibilità TEV, rispetto al trattamento anticoagulante,
di trattamento senza monitoraggio labora- come dimostrato dal braccio placebo del
toristico, con l’esclusione del monitoraggio sottogruppo dello studio CALISTO 15 che
piastrinico nell’uso prolungato di EBPM. E’ è stato avviato a procedure chirurgiche di
tuttavia da segnalare che fondaparinux è trombectomia o di deconnessione. E’ per-
oggi in Italia l’unico farmaco che presen- tanto opportuno, qualora si optasse per una
ta in CRP l’indicazione al trattamento della soluzione chirurgica, non omettere il tratta-
TVS sintomatica in assenza di TVP, per cui mento con EBPM o Fondaparinux.
il suo impiego potrebbe già inizialmente
essere adottato dai MMG. Tuttavia, va te-
nuto in considerazione il rapporto costo- 5c. Prospettive future
beneficio 45 , anche se i dati riportati fanno
riferimento al contesto USA, ove il costo Non esistono a tutt’oggi trials d’intervento
della terapia con fondaparinux e di con- che abbiano valutato i nuovi anticoagulanti
seguenza il rapporto costo/beneficio risul- orali (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban,
tano sostanzialmente superiori al contesto etc) nel trattamento della TVS.
italiano. Alcuni suggeriscono di associare Date le caratteristiche farmacologiche
la legatura della crosse quando il processo (rapidità d’azione, risposta prevedibile,
trombotico arriva a 3 cm dalla giunzione somministrazione orale ed a dose fissa) e
safeno-femorale (o safeno-poplitea) 46 ed i l’efficacia già dimostrata nella prevenzione
segni di flogosi al terzo superiore di coscia. del TEV, specie in chirurgia ortopedica, e
Uno studio retrospettivo 47 riporta un’inci- nel trattamento di patologie cardiache (Sin-
denza di TEV, in un follow up di 5 anni, in dromi coronariche acute, fibrillazione atria-
pazienti con TVS trattati con legatura pre- le), si ha motivo di ritenere che possano
coce della safena dello 0.75% e di EP dello trovare, a breve, razionale applicazione in
0,5%, valori sensibilmente inferiori rispetto questa patologia.
Vol. 60 - Suppl. 4 al No. 2 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA 47MILIO Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale
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Vol. 60 - Suppl. 4 al No. 2 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA 49MILIO Modello di percorso diagnostico e terapeutico per la trombosi venosa superficiale
Glossario
Acronimo
Acronimo Definizione Inglese
TVS Trombosi Venosa Superficiale: ostruzione trombotica di vena del sistema venoso superficiale SVT
PDT Percorsi Diagnostico-Terapeutici: suggerimenti e raccoman- dazioni operative per ottenere un DTP
trattamento medico di qualità
EBPM Eparine a Basso Peso Molecolare: categoria di sostanze derivate dall’ENF ed a struttura chimica LMWH
più semplice, somministrabili per via parenterale, che interferiscono con il meccanismo della
coagulazione, inibendo prevalentemente il FXa
ECD Eco Color Doppler: metodica diagnostica strumentale, basata sull’impiego di ultrasuoni, che abbina CCDUS
un sistema ecografico (informazioni prevalentemente morfologiche) ad un sistema doppler e un
modulo colore (informazioni prevalentemente emodinamiche)
ENF Eparina Non Frazionata o eparina standard: sostanza farmacologica, somministrabile per via UFH o
parenterale, che interferisce con il meccanismo della coagulazione, inibendo il FXa ed il FIIa UH
EP Embolia Polmonare: occlusione parziale o totale di arterie polmonari causata da un coagulo PE
distaccatosi da un trombo venoso
FANS Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei: categoria di farmaci che possiedono effetto antinfiammatorio NSAID
e struttura non steroidea
GdL Gruppo di Lavoro: insieme dei soggetti che hanno partecipato attivamente alla stesura del WG
documento
LLGG Linee Guida: indicazioni procedurali, prodotte secondo le migliori evidenze scientifiche disponibili, GL
finalizzate ad assistere gli operatori per decidere sulle modalità assistenziali più adeguate in
specifiche circostanze
MMG Medico di Medicina Generale: Medico di Famiglia, Medico Generalista GP o FP
SV Specialista Vascolare (angiologo e/o chirurgo vascolare) VS
TAO Terapia Anticoagulante Orale: trattamento con farmaci somministrati per os che interferiscono con OAT
il meccanismo della coagulazione, bloccando l’azione della Vitamina K
TEV Trombo Embolismo Venoso: evento trombotico all’interno del sistema venoso associato o no ad VTE
embolia polmonare
TVP Trombosi Venosa Profonda: ostruzione trombotica di vena del sistema venoso profondo DVT
50 MINERVA CARDIOANGIOLOGICA Aprile 2012Puoi anche leggere
