MEDICA OSTEOPOROSI UPDATE DIAGNOSI, FOLLOW-UP E TERAPIA - AZIENDA USL VDA
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
2019
MEDICA
Osteoporosi
Update diagnosi, follow-up e terapia
Focus sul ruolo dei marcatori di turnover osseo
MEDICA
3 INDICE Prefazione 1. Introduzione 2. Fisiopatologia e classificazione 3. Diagnostica clinica e di laboratorio 4. Ruolo dei marcatori di turnover osseo 5. Esami strumentali 6. Terapie Bibliografia Testi a cura di Maria Luisa Brandi e di Lisa Di Medio Dipartimento Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche, Università degli Studi di Firenze, Firenze
MEDICA
5
Prefazione
a cura di Onda
L' osteoporosi rappresenta una
patologia di grande rilevan-
malattia che non consente al pazien-
te di avere una reale percezione della
za clinica e sociale, complice serietà del problema né dell’effettiva
l’allungamento della vita media con necessità di una terapia. In questo
conseguente continuo aumento del senso risulta un valido strumento
numero delle persone a rischio di l’utilizzo nella pratica clinica di mar-
fratture da fragilità, che rappresen- ker di turnover osseo, efficaci indi-
tano la complicanza più temibile per catori dell’evoluzione della malattia
gli effetti altamente invalidanti e gli e dell’efficacia della terapia. La sem-
elevati costi assistenziali. plicità di prelievo dei campioni, la ri-
Da sempre è attenzionata nell’am- petibilità in tempi brevi e la maggior
bito della Medicina di genere, dal consapevolezza da parte dei pazienti,
momento che è ancora oggi perce- che possono seguire l’evoluzione del-
pita come patologia di appannaggio la malattia, confrontarsi con il proprio
femminile, correlata al deficit ormo- medico curante e ricevere rassicura-
nale estrogenico in età menopausa- zioni sugli effetti della terapia in cor-
le con conseguente svantaggio per so, ne sono i principali punti di forza.
la popolazione maschile in cui risul-
ta sottodiagnosticata e sottotrattata
nonostante la peggior prognosi in
termini di complicanze a lungo ter-
mine e mortalità.
Questa pubblicazione ha l’obiettivo
di offrire un approfondimento scien-
tifico sull’osteoporosi in particolare
per quanto riguarda gli aspetti fisio-
patologici, gli strumenti diagnostici
in ambito clinico strumentale e le
opzioni terapeutiche.
Uno degli aspetti critici dell’osteopo-
rosi è l’aderenza terapeutica, spesso
ostacolata dall’asintomaticità dellaMEDICA
Introduzione
L’osteoporosi è una malattia sistemica -2,5 SD e dalla contemporanea presenza
dello scheletro caratterizzata da una ridu- di una o più fratture da fragilità.
zione della massa ossea e da alterazioni
qualitative scheletriche (macro e micro L’impatto epidemiologico dell’osteopo-
architettura, proprietà materiali, geome- rosi è molto elevato: si ritiene che in Italia
tria, micro danni) tali da provocare un au- ne siano affetti circa 3.5 milioni di donne
mento della fragilità ossea e del rischio e 1 milione di uomini e, poiché nei pros-
di frattura (Figura 1). simi 20 anni la percentuale della popola-
zione italiana al di sopra dei 65 anni d’età
aumenterà del 25%, ci dovremo attendere
un proporzionale incremento dell’inci-
denza della malattia.
L’avanzare dell’età costituisce un’essen-
ziale condizione di perdita della massa os-
sea sia nei maschi sia nelle femmine, nelle
quali le manifestazioni sono più precoci.
I risultati dello studio ESOPO (Epidemio-
logical Study On the Prevalence of Oste-
oporosis, Figura 2), condotto nel 2001 su
16.000 soggetti provenienti da 83 centri
specialistici distribuiti in tutto il territorio
Figura 1 Confronto tra micro architettura nazionale, dimostrano che circa il 22.8%
dell’osso sano e osteoporotico. delle donne over 40 e il 14.5% degli uomi-
ni over 60 è affetto da osteoporosi. Inoltre,
circa il 42.3% delle donne e il 34.3% degli
uomini in queste fasce di età presenta
La diagnosi densitometrica di osteopenia e quindi un maggiore rischio
osteoporosi, secondo i criteri dell’Orga- di incorrere nell’osteoporosi e nelle sue
nizzazione Mondiale della Sanità (OMS), complicanze. È stata inoltre osservata in
si basa sulla valutazione con tecnica DXA ambedue i sessi una significativa associa-
della densità minerale ossea espressa in zione tra osteoporosi e presenza di frattu-
T-score, vale a dire in deviazioni standard re nella storia clinica individuale.
(standard deviation, SD) rispetto alla me- Lo sviluppo di questi dati porta a stimare
dia di soggetti adulti sani dello stesso ses- che attualmente nel nostro Paese circa
so (picco di massa ossea). 3.5 milioni di donne e 1 milione di uomini
La BMD normale è definita da un T-score siano affetti da osteoporosi, mentre oltre
compreso fra +2,5 e -1,0 SD. 6.5 milioni di femmine e 2 milioni di ma-
L’osteopenia è definita d a u n T-score schi siano affetti da osteopenia.
compreso tra -1,0 e -2,5 SD.
L’osteoporosi è definita d a u n T-score Si calcola che 1 donna ogni 2 e 1 uomo
uguale o inferiore a -2,5 SD; l’osteoporosi ogni 8 over 50 avrà nei restanti anni di vita
severa è definita da un T-score inferiore a una frattura da fragilità del femore pros-7
Prevalenza di Oseopenia ed Osteoporosi - Popolazione femminile in Italia
15 43 41
24 47 28
41 46 11
55 39 4
0 20 40 60 80 100 %
NORMAL OSTEOPENIA OSTEOPOROSI
Oltre i 60 anni, più del 75% delle donne soffre di fragilità ossea
Figura 2 Prevalenza di osteopenia e osteoporosi, Studio E.S.O.P.O.
simale (F 17.5% vs M 6% ), della colonna e superando il valore di oltre 400/10.000
vertebrale (F15.6% vs M 5%) e dell’avam- nelle donne over-85.
braccio distale (F 16% vs M 2.5%); i tassi di Negli Stati Uniti e in Europa la stima di
incidenza di frattura del femore crescono fratture di femore correlate all’osteoporo-
in modo esponenziale dal 65° anno di età, si è pari, rispettivamente, a circa 0.3 e 1.7
raddoppiandosi pressappoco ogni 5 anni milioni per anno.
Fractured Patients in tuscany Gender analisys
%
male female
100
80
78 78 79 78 77 76 77 78 76 77 77 78 77
60
40
20
22 22 21 22 23 24 23 22 24 23 23 22 23
0
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Grafico 1 Rapporto femmine/maschi fratture femore. Dati SSR Toscana 2006-2017MEDICA
Dati e analisi della situazione europea invece, varia tra l’8% e il 16% annuo (4%
mostrano che il numero previsto di frat- negli uomini).
ture del femore è in costante aumento: Si ritiene che solo negli Stati Uniti circa 1
solo nelle donne, si stima di passare dalle milione di donne risultino affette da frat-
oltre 300.000 nel 2000 alle quasi 800.000 ture vertebrali asintomatiche.
nel 2050.
Il rapporto maschi-femmine nella popo- Le conseguenze delle fratture da fragi-
lazione di fratturati di femore è rimasta lità, sia sotto l’aspetto clinico sia socio-e-
pressoché costante dal 2006 a oggi, con conomico, sono molto pesanti. Le fratture
larga prevalenza (più del 70%) del genere causano infatti frequentemente disabilità
femminile (Grafico 1). complessa, significativa morbilità, ridu-
È opportuno ricordare che le fratture zione della qualità di vita e limitazione
osteoporotiche aumentano il rischio funzionale.
relativo di mortalità: per quelle di femo-
re esso è di circa 5-8 volte nei primi 3 mesi L’impatto economico di una patologia
dall’evento, diminuendo nei successivi 2 così diffusa è naturalmente molto elevato.
anni ma resta comunque elevato anche È stato stimato che in Italia il costo per il
al follow-up a 10 anni; in termini assoluti trattamento delle fratture da osteoporosi
l’incidenza è fino al 9% ad un mese dall’e- superi i 7 miliardi di euro l’anno, di cui ol-
vento fratturativo e del 36% ad un anno, tre 800.000.000 euro per la sola assisten-
sostanzialmente sovrapponibile a quella za ospedaliera. A ciò, ovviamente, deve
per ictus e carcinoma mammario e su- essere aggiunto il costo delle terapie far-
periore di 4 volte a quella per carcinoma macologiche e della spesa sociale (gior-
endometriale. nate lavorative perse, invalidità, ecc.).
Le fratture di femore determinano inoltre In particolare, le fratture dell’estremo
una disabilità motoria e una riduzione prossimale del femore contribuiscono al
del livello di autosufficienza in più della 60% dei costi, quelle vertebrali al 4%, quel-
metà dei pazienti nel corso dell’anno suc- le del polso all’1%, mentre il restante 35%
cessivo all’intervento che, in circa il 20% è rappresentato da un gruppo misto di
dei casi, comporta l’istituzionalizzazione fratture.
a lungo termine; solo il 30-40% riprende Le fratture da fragilità rappresentano,
autonomamente le attività quotidiane. quindi, un serio problema sociale in ter-
mini di incidenza, invalidità, mortalità e
Nei pazienti osteoporotici vi è un’alta pre- costi.
valenza e incidenza di fratture vertebra- Il paziente con osteoporosi necessita, per-
li, spesso spontanee e, a differenza delle tanto, di una presa in carico globale, con
femorali, frequentemente asintomatiche un intervento multi- ed interdisciplinare
o paucisintomatiche e pertanto frequen- da svolgersi in team e con un progetto
temente non diagnosticate. La loro pre- riabilitativo individuale costituito da pro-
valenza è stimata, secondo gli autori, tra il grammi orientati ad aree specifiche di in-
13% e il 24% nelle donne di età superiore a tervento.
50 anni (in confronto al 7% negli uomini)
e aumenta con l’età, come pure la proba-
bilità di frattura da 1.9 a 2.6 volte conside-
rando le deformità “severe”. L’incidenza,9
Fisiopatologia e
classificazione
Durante la vita l’osso è costantemente
rinnovato, con rimozione della compo-
nente vecchia che viene sostituita da osso
neoformato. Questo fenomeno, noto con
il termine di “rimodellamento osseo”,
comprende due distinte fasi di riassorbi-
mento e di neoformazione. Il processo di
rimodellamento osseo può essere consi-
derato un programma di mantenimen-
to preventivo, con la sostituzione di osso
nuovo a quello invecchiato.
La perdita di osso si verifica quando que-
sto processo viene alterato e quindi la ri-
mozione è maggiore del rimpiazzo. Que-
sta rottura dell’equilibrio si verifica, ad
esempio, con la menopausa e l’avanzare
dell’età: il tasso di rimodellamento osseo
aumenta, amplificando l’impatto dello
squilibrio. La perdita di tessuto osseo con-
duce al disordine dell’architettura schele-
trica e all’aumento del rischio di fratture.
I distretti scheletrici più colpiti dal proces-
so di riassorbimento osseo sono quelli in
cui il turnover osseo è più accelerato, dove
quindi è predominante la componente
trabecolare rispetto a quella corticale, che
sono, in ordine di prevalenza, le vertebre,
il femore prossimale e il terzo distale
del radio.
La Figura 3 mostra i cambiamenti all’in-
terno della spongiosa ossea come con-
seguenza della perdita di massa ossea.
La struttura trabecolare individuale vie- Figura 3 Micrografie di osso
normale e osteoporotico
ne alterata, lasciando un’architettura in-
debolita con significativa riduzione della
densità.MEDICA
Una tra le classificazioni più utilizzate abbiano un effetto negativo sul tessuto
dell’osteoporosi è quella di RIGGS che la osseo.
distingue, da un punto di vista fisiopato- Le osteoporosi secondarie rappresentano
logico, in forme primitive e secondarie. circa il 30% di quelle diagnosticate nelle
pazienti in menopausa e quasi il 65% delle
osteoporosi nel sesso maschile.
Il sospetto diagnostico di osteoporosi se-
Forme primitive condaria può essere avanzato in presenza
di alcuni elementi clinici: diagnosi di oste-
Si parla di “osteoporosi primitiva” in caso oporosi in pazienti giovani con fratture
di assenza di malattie associate o tratta- da fragilità e grave compromissione della
menti chirurgici e medici che la possono BMD, comparsa di fratture o grave peg-
provocare. gioramento della BMD in corso di terapia
L’osteoporosi primitiva viene ulterior- adeguata all’osteoporosi.
mente suddivisa in osteoporosi giovanile,
post-menopausale e maschile. La conferma diagnostica di osteoporo-
si secondaria potrà portare a risolvere la
causa di osteoporosi e mirare il tratta-
Forme secondarie mento farmacologico, poiché in questo
caso i farmaci tradizionalmente impiegati
Sono classificate come “secondarie” le per la cura dell’osteoporosi possono risul-
osteoporosi in cui la ridotta densità mine- tare scarsamente efficaci.
rale ossea, le alterazioni della micro archi-
tettura e della qualità ossea e le eventuali Nella Tabella 1 sono elencate le principali
fratture che ne conseguono sono dovute cause di osteoporosi secondaria.
a malattie sistemiche o a farmaci che
Tabella 1 Cause di osteoporosi secondaria >>>11
IPERPARATIROIDISMO
IPOGONADISMO
TIREOTOSSICOTOSI
IPERCORTICOSURRENALISMO
Endocrine e DIABETE MELLITO
Metaboliche IPERPROLATTINEMIA
DEFICIT DI GH
ACROMEGALIA
LEUCEMIE
MIELOMA MULTIPLO
Ematologiche MASTOCITOSI SISTEMICA
TALASSEMIA
CELIACHIA
GASTRECTOMIA E BYPASS GASTRICO
MALASSORBIMENTO INTESTINALE
Gastrointestinali MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI
EPATOPATIE CRONICHE
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA
OSTEOGENESI IMPERFETTA
SINDROME DI EHLER-DANLOS
MALATTIA DI GAUCHER
Genetiche GLICOGENESI
MALATTIE
IPOFOSFATASIA
EMOCROMATOSI
OMOCISTINURIA
FIBROSI CISTICA
SINDROME DI MARFAN
ARTRITE REUMATOIDE
LES
SPONDILITE ANCHILOSANTE
Reumatiche ARTRITE PSORIASICA
SCLERODERMIA
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
IPERCALCIURIA IDIOPATICA
Renali ACIDOSI TUBULARE RENALE
ANORESSIA NERVOSA
BPCO
Altre MALATTIA DI PARKINSON
SCLEROSI MULTIPLA
GLUCOCORTICOIDI
L-TIROXINA A DOSI SOPPRESSIVE
EPARINA E ANTICOAGULANTI ORALI (AVK)
ANTICONVULSIVANTI
INIBITORI DELL’AROMATASI
ALTRE CAUSE
ANTIANDROGENI
ANTAGONISTI DEL GNRH
IMMUNOSOPPRESSORI
Da farmaci ANTIRETROVIRALI
TIAZOLINEDIONI
INIBITORI DI POMPA PROTONICA (PPI) INIBITORI
SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA SEROTONINA
(SSRI)MEDICA
Diagnostica clinica
e di laboratorio
L’inquadramento clinico del paziente af- rachialgia di altra natura. Queste fratture
fetto da osteoporosi si basa su: anamne- comportano una progressiva cifotizzazio-
si, esame obiettivo, esami di laboratorio e ne e una riduzione in altezza (se di oltre
strumentali; in casi selezionati, può essere 4 mm, è alta la probabilità di trovare una
utile inoltre una valutazione genetica. frattura vertebrale), che sono da conside-
rare i segni clinici tipici dell’osteoporosi. Il
L’anamnesi prevede la raccolta di infor- dolore persistente e focalizzato nelle sedi
mazioni sulla storia clinica del paziente e tipiche di fratture da fragilità è legato al
la corretta valutazione dei fattori di rischio. verificarsi di microfratture che possono
Di particolare importanza sono il riscon- preludere a una frattura clinicamente evi-
tro anamnestico di pregresse fratture da dente.
fragilità e la familiarità per fratture. È noto
come le fratture di femore nei genitori au- Gli esami di laboratorio sono un utile
mentino significativamente soprattutto il complemento nella diagnostica dell’o-
rischio di fratture del femore e, anche se steoporosi in quanto consentono la dia-
in misura minore, di tutte le fratture oste- gnosi differenziale con altre malattie che
oporotiche. Infine, vanno attentamente possono determinare un quadro clinico o
indagate la presenza di comorbilità, l'as- densitometrico simile a quello dell’osteo-
sunzione di farmaci che possano interferi- porosi; permettono inoltre di individuare
re con il metabolismo osseo e, nelle don- possibili fattori causali, consentendo una
ne, l'anamnesi ginecologica e l'età della diagnosi di osteoporosi secondaria (ma-
menopausa. lattie ematologiche, endocrine, gastroin-
testinali, reumatologiche, renali, tumorali
I segni clinici dell’osteoporosi riguardano e anche farmaci) e quindi dove possibile
principalmente le sue complicanze, cioè un trattamento eziologico.
le fratture, che possono essere clinica- Si possono distinguere in esami di primo
mente evidenti come quella di femore, e di secondo livello (Tabella 2).
caratterizzata da un forte dolore e da im- Quelli di primo livello rappresentano un
potenza funzionale, oppure quelli legati elemento imprescindibile nel percorso
alle fratture vertebrali da compressione diagnostico dell’osteoporosi. Infatti, la loro
che decorrono spesso misconosciute, normalità consente di escludere nel 90%
perché il dolore è modesto o attribuito a dei casi altre malattie metaboliche dello13
scheletro o forme di osteoporosi secondaria. sierica per l’osteomalacia, la cortisolemia
Gli esami di secondo livello sono fonda- dopo test di soppressione con desame-
mentali per individuare forme secondarie tasone 1 mg overnight per il morbo di
di osteoporosi e la loro scelta deve essere Cushing, il testosterone libero per l’ipogo-
basata sulla valutazione anamnestica e nadismo, gli anticorpi anti-transglutami-
clinica dei singoli pazienti. Comprendono: nasi per la celiachia, l’immunofissazione
il calcio ionizzato, il TSH per il sospetto di sierica e urinaria per il mieloma multiplo,
ipertiroidismo, il paratormone sierico per eventuali altri esami specifici per patolo-
l’iperparatiroidismo primario, la 25(OH)D gie associate ad osteoporosi.
ESAMI DI PRIMO LIVELLO ESAMI DI SECONDO LIVELLO
• VES • Calcio ionizzato
• Emocromo • Ormone Tireotropo (TSH)
• Proteine totali + Elettroforesi proteica • Paratormone (PTH)
• Calcemia (1) • 25-OH-vitamina D
• Fosforemia • Cortisolemia dopo test di soppressione
• Fosfatasi alcalina totale overnight con 1 mg di desametasone
• Creatininemia • Free Androgen Index (nei maschi)
• Calciuria delle 24h • Immunofissazione sierica e urinaria
• Anticorpi antitransglutaminasi
(1)Calcemia corretta (mg/dl): • Esami specifici per patologie associate
Calcemia totale (mg/dl) + 0,8[4 – (es: ferritina e % di saturazione della
albumina in g/dl] transferrina, triptasi, ecc.)
Tabella 2 Esami di laboratorio di I e II livelloMEDICA Ruolo dei marcatori di turnover osseo I marcatori di turnover osseo (BTM) sono riassorbimento (il primo) che di neofor- esami biochimici che forniscono informa- mazione (il secondo). Entrambi si sono di- zioni sull’entità dei processi di neoforma- mostrati utili nella predizione del rischio zione e di riassorbimento osseo. di fratture e, soprattutto, nel monitorag- Si distinguono in marcatori per la forma- gio del trattamento. Sia la International zione ossea e per il riassorbimento os- Osteoporosis Foundation che la Interna- seo; i primi derivano sostanzialmente dal tional Federation of Clinical Chemistry metabolismo degli osteoblasti, i secondi hanno raccomandato CTX e PINP come da quello degli osteoclasti. Ai marcatori di BTM di riferimento. formazione ossea appartengono la fosfa- Tuttavia, l’utilizzo nella pratica clinica di tasi alcalina ossea, l’osteocalcitonina (mol- questi marcatori non è così diffuso; i mo- to instabile) e i propeptidi N e C terminali tivi sono da ricercare nella difficile ripro- del collagene di tipo 1 (P1NP, P1CP). ducibilità dei risultati, eccessiva eteroge- Ai marcatori di riassorbimento osseo ap- neità e variabilità analitica ancora troppo partengono i CrossLink liberi piridinolina elevata. Si tratta però di aspetti control- e desossipiridinolina, misurati come con- labili attraverso una standardizzazione centrazione totale e come frazione libera, delle procedure preanalitiche e l’utiliz- il prodotto di degradazione ß-CrossLap zo di test su piattaforme automatiche (CTx) del propeptide C terminale del col- con basso coefficiente di variazione. lagene di tipo 1, il propeptide N terminale I BTM consentono di: del collagene di tipo 1 e i loro prodotti di degradazione e il telopeptide C terminale → Predire il rischio di frattura indipenden- di tipo 1. Per il controllo della terapia sono temente dalla densità dell’osso. sufficienti un marcatore di formazione e uno di riassorbimento ad elevata specifi- → Predire la dimensione della riduzione cità. del rischio di frattura se ripetuti dopo 3-6 Gli studi più recenti mostrano come i BTM mesi di trattamento con i farmaci idonei più sensibili e specifici risultino essere approvati dall’FDA. due molecole plasmatiche: il telopeptide C-terminale del collagene tipo 1 (CTX-1) → Predire l’aumento della BMD con le te- e il propeptide di estensione N-termi- rapie approvate. nale del collagene tipo 1 (P1NP). Richie- sti insieme, i due esami sono in grado di → Identificare i pazienti a più elevato me- monitorare efficacemente sia la fase di tabolismo e quindi a maggior rischio di
15
perdita ossea. che, purtroppo compromette l’efficacia
→ Aiutare a determinare l’adeguatezza delle terapie nella riduzione del rischio
della compliance del paziente e la persi- fratturativo. Una inadeguata aderenza
stenza nella terapia. terapeutica si verifica anche con le altre
categorie di farmaci antiriassorbitivi e
→ Aiutare a determinare l’inizio e la du- anabolici.
rata della “vacanza terapeutica”, cioè del Per questo, gli esperti dell’IOF-ECTS (In-
periodo di sospensione della terapia anti- ternational Osteoporosis Foundation
fratturativa. - European Calcified Tissue Society) pro-
pongono di non limitarsi a prescrivere i
Secondo le ultime linee guida internazio- farmaci, ma di monitorare attentamente
nali, i BTM rivestono particolare impor- l’ aderenza alla terapia attraverso la mi-
tanza nel monitoraggio dell’aderenza alla surazione dei marcatori di turnover osseo.
terapia farmacologica e nella stima del Le recenti linee guida internazionali
rischio fratturativo. sull’osteoporosi ci indicano chiaramente
I marcatori ossei non sostituiscono le con- l’importanza dei marcatori biochimici di
solidate metodiche di imaging. Tuttavia, metabolismo osseo nel monitoraggio del
essi riflettono le modificazioni del pro- paziente sottoposto a terapia farmacolo-
cesso di formazione del tessuto osseo già gica antifratturativa.
dopo poche settimane e possono confer- Per valutare se i pazienti assumono rego-
mare al medico la corretta scelta della te- larmente la terapia, gli esperti dell’IOF-
rapia e alla paziente che sta agendo bene, ECTS raccomandano in particolare di mi-
motivandoli a persistere. Indispensabile, surare i livelli di P1NP (procollagen type 1
da questo punto di vista, è la misurazio- N-terminal propeptide) e di CTX (collagen
ne del valore basale dei marcatori prima type 1 C-terminal telopeptide) sierici al
dell’inizio della terapia: la deviazione dei tempo zero e dopo 3 mesi dall’inizio del
marcatori rispetto al valore basale misura- trattamento. Questo intervallo di tempo è
to è indicativa del successo o del fallimen- considerato quello ottimale in quanto le
to di una terapia. prime settimane dall’avvio del trattamen-
Nella pratica, i marcatori sierici ed emati- to sono considerate critiche ai fini della
ci sono più semplici da gestire rispetto a non aderenza.
quelli urinari e, nel caso specifico, danno
un quadro meno distorto perché i ritmi Qualora la riduzione di questi due BTM
circadiani sono meno soggetti alle varia- (P1NP e CTX) non raggiunga almeno
zioni stocastiche. Per accrescere la loro una significatività minima (pari ad una
valenza, il prelievo di sangue deve essere riduzione rispettivamente del 38% per il
effettuato al mattino a digiuno e sempre P1NP e del 56% per il CTX) è necessario –
alla stessa ora. scrivono gli esperti - andare a valutare la
Nonostante i bifosfonati orali siano farma- compliance del paziente o a indagare la
ci di prima linea per l’osteoporosi, dunque presenza di una causa di osteoporosi se-
ampiamente prescritti, le statistiche indi- condaria.
cano che circa il 50% dei pazienti non mo- Queste raccomandazioni scaturiscono
stra un’adeguata compliance alla terapia, dai risultati di vari studi clinici, in partico-
spesso sospesa entro un anno dall’inizio. lare dello studio TRIO, un trial randomiz-
Tale atteggiamento, frequente soprattut- zato e controllato che ha studiato gli ef-
to nei pazienti affetti da patologie croni- fetti di tre bifosfonati orali (alendronato,MEDICA
ibandronato e risedronato) sui marcatori di tipo 1 (CTX).
di turnover osseo e sulla densità minerale In particolare, le riduzioni del 12% e del
ossea. 30% della ALP ossea risultano collegate
L’impiego dei marcatori di turnover os- a un calo, rispettivamente, del 33% e del
seo per individuare una mancata rispo- 65% del rischio di fratture vertebrali. Le
sta al trattamento con bifosfonati orali è riduzioni del 22% e del 50% di PINP sono
una procedura di screening molto facile invece collegate a una riduzione, rispetti-
da effettuare e a basso costo, che aiuta a vamente, del 30% e del 62% del rischio di
individuare una mancata compliance da fratture vertebrali. Nessun cambiamento
parte delle pazienti, molto precocemente di ALP e P1NP sarebbe invece collegato
dopo l’inizio del trattamento. La misura- alla riduzione del rischio di fratture non
zione dei BTM offre dunque la possibili- vertebrali o all’anca.
tà di intervenire in maniera tempestiva e Il dosaggio dei BTM risulta quindi utile
precoce sui pazienti. Può inoltre suggerire per valutare l’opportunità di nuovo tratta-
la presenza di cause di osteoporosi secon- mento farmacologico o di variazione della
daria, da indagare con esami biochimici e posologia della terapia in atto.
strumentali di secondo livello. Vi sono alcune condizioni cliniche con-
comitanti che possono alterare i valori di
Per quanto riguarda il ruolo dei BTM nella BTM. In particolare le osteopatie (iperpa-
stima del rischio fratturativo, particola- ratiroidismo, acromegalia, M. di Paget)
re rilevanza rivestono i dati di una recente aumentano i valori dei marker di riassor-
metanalisi da cui emerge che i cambia- bimento e neoformazione ossea. Le me-
menti a livello di BTM indotti dal tratta- tastasi ossee possono elevare le concen-
mento farmacologico sono fattori predit- trazioni basali di CTX-1, ma non in modo
tivi positivi del rischio di andare incontro a eclatante, in quanto si tratta di forme im-
fratture vertebrali. Lo studio (Bauer et al., mature della molecola che non vengono
pubblicato sul Journal of Bone and Mine- normalmente rilevate dagli anticorpi uti-
ral Research) ha preso in considerazione lizzati nel test. Il deficit di vitamina D (per
28.000 pazienti coinvolti in 14 trial clinici, iperparatiroidismo secondario e conse-
di cui 11 sui bifosfonati e tre sui modulatori guente incremento PTH) aumenta i BTM.
selettivi del recettore degli estrogeni, per
capire se i cambiamenti a breve termi-
ne dei marker del turnover osseo indotti Telopeptide C-terminale (CTX)
dal trattamento farmacologico potessero
risultare utili a predire il rischio di nuove Il telopeptide C-terminale (conosciuto
fratture. Lo studio ha mostrato che la ri- con l'acronimo CTX) è un peptide di otto
duzione dei marker del turnover osseo aminoacidi, proveniente dalla degrada-
risulta è associata a una diminuzione nel zione del collagene, che può essere utiliz-
rischio di frattura; tale associazione risulta zato come marcatore biologico nel siero
più evidente con i marcatori della forma- per misurare il tasso del turnover osseo.
zione ossea come la fosfatasi alcalina spe- Il collagene di tipo 1 costituisce più del
cifica dell’osso (ALP ossea) e il pro-pepti- 90% della matrice organica dell’osso; du-
de N terminale del procollagene di tipo 1 rante il rimaneggiamento dell’osso viene
(P1NP), piuttosto che per i marcatori di ri- degradato, liberando piccoli frammen-
assorbimento osseo come il telo-peptide ti peptidici (CTX) che vengono immessi
N- terminale e C- terminale del collageno nel circolo sanguigno. Il loro dosaggio17
rappresenta un utile strumento per il collagene di tipo 1 rilasciata durante la
monitoraggio delle terapie che inibisco- conversione a collagene e la formazio-
no il riassorbimento osseo (in particolare ne di nuovo osso. Il P1NP è un dunque
nell’osteoporosi post-menopausale). marcatore della formazione di collagene
Il test utilizzato per rilevare il marcatore e quindi della neoformazione ossea. Au-
CTX si chiama CrossLaps sierico ed è più menti nel siero possono indicare preco-
specifico per il riassorbimento osseo ri- cemente comparsa di metastasi ossee o
spetto a qualsiasi altro test attualmente di altre modifiche della microarchitettura
disponibile. ossea, come si verifica ad esempio nell’i-
Il prelievo per il dosaggio del CTX andreb- perparatiroidismo, nel morbo di Paget e
be effettuato al mattino (h 7.30 – 10.00), a nell’osteoporosi fratturativa.
digiuno. Questa raccomandazione si basa Il dosaggio sierico del P1NP non risen-
sulla constatazione che il picco di concen- te di ritmi circadiani, alimentazione ed
trazione di CTX-1 avviene nelle prime ore esercizio fisico. Rispetto al P1NP totale, il
del mattino e che il digiuno riduce sen- P1NP intatto offre il vantaggio di essere
sibilmente la variabilità intra-individuale, nettamente più indipendente dalla fun-
specialmente nelle donne in post-meno- zione renale. Risulta perciò migliore per
pausa. Il giorno prima del prelievo devono la valutazione del metabolismo osseo dei
essere evitati gli sforzi fisici intensi e pro- pazienti con la funzionalità renale com-
lungati. Non sono riportate variazioni sta- promessa.
gionali della concentrazione di CTX. Il total P1NP è un marker sensibile nel
I marcatori del turnover osseo riflettono i monitoraggio della terapia anabolica e
cambiamenti del metabolismo dell’osso: antiriassorbitiva.
la rapida diminuzione del turnover indot- I pazienti in terapia anabolica con teripa-
to da sostanze antiriassorbitive può esse- ratide mostrano l’aumento dei valori di
re misurato dai marcatori biochimici già total P1NP già a 3 mesi dall’inizio della te-
dopo 3 mesi dall’inizio della terapia. Alcuni rapia. I pazienti in terapia antiriassorbitiva
studi mostrano che i livelli di ß-CrossLaps (bifosfonati, denosumab) mostrano una
(CTx) diminuiscono rapidamente sotto te- diminuzione dei valori di total P1NP. Ciò
rapia con bifosfonati. indica la normalizzazione del turnover os-
Nei pazienti non responder, non si hanno seo e quindi il successo della terapia.
cambiamenti significativi dei valori sierici
del marcatore. In caso di interruzione del- Fosfatasi alcalina Ossea (bALP)
la terapia farmacologica, i livelli del mar-
catore aumentano dato che il riassorbi- La fosfatasi alcalina è un enzima ampia-
mento non è più soppresso. mente distribuito nell’organismo. La fo-
Trial clinici hanno dimostrato che la di- sfatasi alcalina sierica ha diverse sorgen-
minuzione dei livelli di CTx dopo 3-6 mesi ti (fegato, rene, placenta, intestino, ossa,
di trattamento ha un impatto statistica- leucociti), anche se le fonti più importanti
mente significativo sulla riduzione dell’in- sono fegato, ossa e intestino.
cidenza di fratture. Sono note molte forme isoenzimatiche:
epatica, ossea intestinale e pancreatica,
Porzione N-terminale del procollagene caratterizzate ciascuna da diversa mobili-
di tipo 1 (P1NP) tà elettroforetica e distribuzione tissutale.
In caso di aumento dell'ALP totale, e dopo
Il P1NP è la porzione N-terminale del pro- approfondita anamnesi, in presenza diMEDICA sospetto diagnostico ben fondato, si rive- no dunque l’aumento del turnover osseo. la utile discriminare quantitativamente Le ossa normali sono in continua fase di l'ALP epatica da bALP. ristrutturazione in cui il degrado osseo Aumenti fisiologici di fosfatasi alcalina si o il riassorbimento sono bilanciati dalla rilevano durante l'accrescimento e la gra- formazione di osso. Questo processo è vidanza (colestasi gravidica). I valori eleva- necessario per mantenere la salute delle ti di bambini e adolescenti sono dovuti al ossa. Se il processo diventa disaccoppia- maggiore ricambio osseo. Valori superiori to e il tasso di riassorbimento supera la alla norma possono essere indice di artri- velocità di formazione, la perdita ossea te deformante, carcinoma biliare, epatite, risultante può portare a osteoporosi e, di morbo di Paget osseo, metastasi epatiche conseguenza, una maggiore suscettibili- e ossee, alterazioni delle vie biliari, mielo- tà alle fratture. ma, mononucleosi, osteomielite, rachi- Il test per la misurazione della fosfata- tismo, sarcoidosi, fratture ossee, insuffi- si alcalina ossea può essere utilizzato, ad cienza renale, sarcoma osteogenico, diete esempio, per individuare metastasi ossee iperproteiche. Livelli aumentati si riscon- o per aiutare nella diagnosi e nel monito- trano anche nei fumatori. raggio della malattia di Paget, condizioni Anche alcuni farmaci possono alterare i in cui la bALP risulta tipicamente aumen- valori di fosfatasi alcalina, quali: antibiotici, tata. narcotici, metildopa, propranololo, corti- Condizioni associate invece a valori ridotti sone, allopurinolo, antidepressivi triciclici, di bALP sono: clorpromazina, contraccettivi, FANS, an- →Eccesso di vitamina D drogeni, farmaci anti-ansia, antidiabetico orale isonacida, ecc. → Scarsa nutrizione: la malnutrizione op- Valori inferiori di fosfatasi alcalina possono pure una dieta troppo rigida, possono essere causati da anemia, età avanzata, portare a un invasivo abbassamento di ipotiroidismo, malnutrizione. Valori di fo- alcune vitamine primarie al corretto fun- sfatasi alcalina bassa si possono trovare in zionamento del corpo, quali vitamina B6, donne che sono in menopausa e alle qua- acido folico, vitamina C e altri tipi di nu- li sono stati dati estrogeni per l'osteoporo- trienti molto importanti. Con la carenza si oppure in persone affette da celiachie di questi componenti si verificano stadi ed enterite. Altri casi di fosfatasi alcalina anomali di alcalina fosfato, abbassamento bassa si ritrovano in bambini con malattie dei valori naturali di zinco e fosforo. congenite come cretinismo e acondro- plasia. → Ipofosfatasia: è una malattia genetica La fosfatasi alcalina ossea (bALP) è un rara caratterizzata dalla fosfatasi alcalina marcatore sierico di neoformazione ossea. bassa associata a elevati livelli di vitamina La bALP è un enzima prodotto dagli oste- B6 che compromette pesantemente la oblasti, la cui funzione non è ancora com- mineralizzazione di ossa e di denti. Vi sono pletamente nota; questa sembra agire sia vari tipi di forme di ipofosfatasia, alcune a per aumentare la concentrazione locale esordio neonatale spesso incompatibili di fosfato inorganico, un promotore di mi- con la vita, altre a esordio più tardivo (gio- neralizzazione, sia per diminuire la con- vane e adulto) che possono essere confu- centrazione di pirofosfato extracellulare, se con l'osteoporosi; le persone affette da un inibitore della formazione di minerali. I questa patologia presentano una fragilità valori della fosfatasi alcalina ossea rifletto- scheletrica e quindi vanno incontro facil-
19 mente a fratture. È importante ricono- scere questa forma di fragilità scheletrica perché le comuni terapie per l'osteoporo- si hanno un effetto negativo e aumenta- no il rischio di frattura in questi soggetti. → Donne in menopausa che per contra- stare l’effetto dell’osteoporosi assumono estrogeni → Anemia aplastica: una patologia in cui i globuli rossi, bianchi e le piastrine non vengono prodotti correttamente dal mi- dollo osseo, riducendo notevolmente il numero nell’organismo; → Leucemia mieloide cronica → Nanismo e cretinismo → Malattia di Wilson: una patologia eredi- taria che se presa in tempo è facilmente rimediabile, al contrario porta alla mor- te. Tale malattia è rappresentata da livel- li tossici di rame nel fegato, nel sistema nervoso centrale e nella cornea. I sintomi presentati sono molto diversi e per que- sto rimangono isolati nei vari quadri clini- ci ma, come detto precedentemente, se localizzati immediatamente è possibile intervenire senza gravi conseguenze.
MEDICA
Esami
strumentali
Per l’Organizzazione Mondiale della Sani- Per l’OMS la diagnosi densitometrica di
tà (OMS) la diagnosi strumentale dell’o- osteoporosi si basa sulla valutazione con
steoporosi si basa sulla valutazione con tecnica DXA della densità minerale ossea
tecnica DXA della densità minerale ossea espressa in T-score, vale a dire in devia-
(bone mineral density, BMD). zioni standard (standard deviation, SD)
rispetto alla media di soggetti adulti sani
Per la diagnosi di fratture possiamo in- dello stesso sesso (picco di massa ossea).
vece utilizzare la Quantitative Compu- È stato osservato che il rischio di frattura
terized Tomography (QCT), l'indagine inizia ad aumentare in maniera esponen-
ultrasonografica (QUS) e la radiologia ziale con valori densitometrici di T-score
convenzionale. < -2.5 SD, che rappresenta la soglia dia-
gnostica di osteoporosi (Tabella 3).
Densitometria ossea computerizzata
a raggi X
La densitometria a raggi X (DXA) consen-
te di misurare in modo accurato e preciso
la massa ossea e, in particolare, la densità
minerale ossea in g/cm2 di superficie os-
sea proiettata.
Definizione dell'Oms
CLASSIFICAZIONE BDM T-SCORE
Normale Fino a 1 D.S. di un giovane adulto nella popola- T- score a -1.0 o superiore
zione di riferimento
Massa ossea diminuita D.S. tra 1.0 e 2.5 inferiore a quella di un giovane T-score tra -1.0 e -2.5
(osteopenia) adulto nella popolazione di riferimento
Osteoporosi D.S. 2.5 o più inferiore a quella di un giovane T-score pari a – 2.5 o inferiore
adulto nella popolazione di riferimento
Osteoporosi severa D.S. 2.5 o più inferiore a quella di un giovane T-score pari a -2.5 o inferiore
o conclamata adulto nella popolazione di riferimento con una o più fratture
Tabella 3 Definizione OMS di BMD21
La BMD è una componente fondamenta- ambito della DXA software che consen-
le nella diagnosi e nella gestione dell’oste- tono di valutare, oltre alla densitometria,
oporosi, poiché correlata alla resistenza alcuni parametri geometrici correlati
ossea e al rischio fratture, che aumenta in alla resistenza dell’osso, come l'HSA (Hip
maniera esponenziale col diminuire della Structural Analysis) e il TBS (Trabecular
BMD. Bone Score). Con l’HSA vengono valutati
Sebbene altre tecnologie disponibili si- gli indici di resistenza e i parametri geo-
ano in grado di misurare il rischio futuro metrici del femore prossimale; tra questi i
di frattura sia in siti centrali (vertebre e più rappresentativi sono la cross sectional
femore) che globali (in ciascun distretto area, il cross sectional moment of inertia,
scheletrico), la misura DXA del femorale il section modulus e la buckling ratio.
totale è il più accurato predittore del ri- Il TBS è un software che elabora il grado di
schio di frattura ma deve essere eseguita disomogeneità della scansione densito-
da tecnici addestrati. Le scansioni si as- metrica vertebrale, fornendo informazioni
sociano a una esposizione trascurabile a indirette sulla micro architettura trabeco-
radiazioni. lare. Gli studi finora pubblicati dimostrano
Nelle donne in menopausa e nei maschi che il TBS consente di migliorare, rispetto
di oltre 50 anni, i criteri T-score dell’OMS alla misura della sola BMD, la capacità di
vengono applicati alla BMD mediante predire il rischio di frattura. Esso avrebbe
tecnica DXA del collo femorale e del ra- un ruolo particolarmente significativo
chide. nella classificazione dei soggetti a rischio
Nelle donne in pre-menopausa, in maschi per frattura da fragilità con valori di BMD
con età inferiore ai 50 anni e in età pre- nel range normale o di osteopenia. Que-
pubere, la Società Internazionale di Den- sta applicazione è stata approvata dalla
sitometria Clinica (ISCD) raccomanda di FDA, ma la sua utilità nella pratica clinica
utilizzare lo Z-score al posto del T-score. Lo non è ancora ben definita.
Z-score è definito come il valore di BMD, La densitometria ossea viene erogata dal
espresso in SD, misurato a livello femorale SSN ai sensi del D.M. del 12/01/2017 che re-
o vertebrale nel soggetto in esame, rispet- gola i Livelli Essenziali di Assistenza - Al-
to al valore medio di BMD di soggetti di legato 1.
pari età e sesso.
Uno Z-score inferiore o uguale a -2.0 è de- Ultrasonografia Ossea Quantitativa
finito come “densità minerale ossea bassa
per età cronologica” o “sotto la soglia atte- L’Indagine ultrasuonografica (Quanti-
sa per età”; in caso di valori superiori a -2.0, tative US, QUS) fornisce due parametri
si parla di “valori nei limiti attesi rispetto (velocità e attenuazione) che sono indici
all’età”. indiretti di massa e integrità struttura-
La misurazione periferica a livello dell’a- le ossea ed è misurata prevalentemente
vambraccio è riservata a particolari circo- in due siti, le falangi della mano e il cal-
stanze e in particolare in pazienti in cui la cagno. È dimostrato che i parametri ultra-
valutazione lombare e/o femorale non sia sonografici sono in grado di predire il ri-
praticabile o non accurata, che siano gra- schio di fratture osteoporotiche (femorali
vemente obesi o affetti da iperparatiroidi- e vertebrali) in maniera non inferiore alla
smo primario. DXA lombare o femorale, sia nelle don-
ne in post-menopausa sia negli uomini.
Recentemente, sono stati sviluppati in Questa tecnica non rappresenta una mi-MEDICA
sura diretta della densità ossea e pertan-
to risultati discordanti fra QUS e DXA non
indicano necessariamente un errore, ma,
piuttosto, che i parametri QUS sono pre-
dittori indipendenti del rischio di frattura,
essendo influenzati da altre caratteristi-
che del tessuto osseo. Anche per questa
ragione la QUS non può essere utilizzata
per la diagnosi di osteoporosi secondo i
criteri OMS (T-score < -2,5 SD). Figura 4 Valutazione delle deformità
vertebrali sulla base dei Criteri di Genant
Radiografia convenzionale
L’indagine radiologica tradizionale per- zione radiante per il paziente, l’acquisizio-
mette la diagnosi di fratture da osteopo- ne in una singola immagine dell’intero ra-
rosi nelle sedi interessate. La valutazione chide dorsale e lombare con contestuale
delle radiografie, a seconda dell’altezza misurazione delle altezze dei corpi verte-
vertebrale che viene a essere ridotta, con- brali limitatamente al tratto T4-L4.
sente di identificare tre tipi di fratture
vertebrali: a cuneo anteriore, biconcava
e collasso totale. Per renderne più preci- RM spinale
sa l’identificazione esistono più metodi
in grado di fornire una valutazione più Il ricorso alla RM nella diagnosi strumen-
o meno quantitativa delle deformazioni tale delle fratture vertebrali da fragilità
dei somi vertebrali. Tali metodi si posso- trova indicazione quando queste inte-
no classificare in due gruppi: metodi visivi ressano più vertebre in quanto consente
semiquantitativi (SQ) e metodi morfome- di distinguere, attraverso la presenza di
trici quantitativi. alterazioni del segnale in T2 e STIR do-
vuto all’edema osseo, le fratture recenti
Il metodo SQ si basa su una prima fase da quelle più datate e individuare quelle
di valutazione visiva delle immagini del vertebre, ancora non deformate, ma nelle
rachide per la diagnosi differenziale delle quali può essere imminente il cedimento
deformità vertebrali e, quindi, sulla gra- strutturale.
dazione visiva della frattura vertebrale
osteoporotica in lieve, moderata o grave TC spinale
(Criteri di Genant, figura 4).
La morfometria vertebrale è un metodo Con la TC vertebrale è possibile studiare
quantitativo per la diagnosi delle fratture nel dettaglio la componente ossea della
vertebrali basato sulla misura delle altez- vertebra fratturata ottenendo informazio-
ze vertebrali e viene effettuata sulle im- ni, ad esempio, sull’eventuale dislocazione
magini del rachide dorso-lombare in pro- di frammenti ossei nel canale midollare in
iezione laterale acquisite con la radiologia caso di frattura traumatica.
convenzionale oppure con la metodica La TC non trova indicazione nella valuta-
DXA mediante utilizzo del software per la zione routinaria dell’osteoporosi ma può
VFA (Vertebral Fracture Assessment) che risultare in alcuni casi un’utile indagine
consente, con una bassa dose di esposi- complementare alla RM.23 Terapie L’obiettivo principale da raggiungere algoritmi si è tenuto conto di una serie di nel trattamento del paziente con oste- studi e di metanalisi che ne hanno identi- oporosi è la riduzione del rischio di frat- ficato la rilevanza, ma anche della facilità tura. nell’identificazione e quantificazione. Vi sono dati incontrovertibili che la den- La grande importanza di alcuni fattori sitometria ossea con tecnica di assorbi- di rischio clinico indipendenti dalla BMD mento a raggi X (DEXA) presenta elevata (diabete mellito, deprivazione androgeni- specificità nel selezionare i pazienti osteo- ca, uso di inibitori dell’aromatasi) ha infi- porotici meritevoli di trattamento medico. ne determinato anche un loro maggiore Tuttavia, l’osteoporosi è una patologia peso nella definizione dei criteri per la multifattoriale e alla sua base sottendono rimborsabilità dei farmaci per l’osteopo- svariati fattori di rischio, alcuni dei qua- rosi in Italia (Nota 79, AIFA). li indipendenti dalle modificazioni della Attualmente, per la valutazione integrata massa ossea. Questo è uno dei motivi che dei molteplici fattori di rischio, si possono spiega perché circa il 40% dei pazienti da usare algoritmi matematici che quantiz- sottoporre a trattamento non presenta zano il rischio in termini di “10 year fractu- valori densitometrici nel range di riferi- re risk”. mento dell’osteoporosi. Inoltre, la mag- Uno degli algoritmi oggi più utilizzati è il gior parte dei pazienti sottoposti a valuta- FRAX® (http://www.shef.ac.uk/FRAX/). Lo zione diagnostica è affetta da osteopenia studio FRAX (Fracture Risk Assessment e, in termini assoluti, il maggior numero tool) è un algoritmo diagnostico elabo- di fratture si rileva proprio in questa cate- rato da un team del WHO sulla base di goria di rischio. analisi di dati epidemiologici su diverse Quindi, nonostante l’elevata specificità, la popolazioni di etnia europea. Esso per- DEXA si caratterizza per una bassa sensi- mette di calcolare la probabilità a 10 anni bilità. di incorrere in una frattura, sulla base di Una numerosa serie di studi clinici ha ri- fattori di rischio clinici, in presenza ma levato che l’accuratezza della valutazione anche in assenza dell’esame densitome- diagnostica del paziente da sottoporre a trico. Quindi la forza del FRAX, rispetto ai trattamento medico aumenta associan- precedenti algoritmi diagnostici, è avere do svariati fattori clinici di rischio all’esa- inserito fattori di rischio clinici desunti da me densitometrico. studi di tipo metanalitico che presentano È possibile attraverso specifici algoritmi il grado più elevato di evidenza scientifica effettuare una valutazione integrata di nella loro correlazione con il rischio frat- BMD e dei più importanti fattori di rischio, turativo. parzialmente o totalmente indipendenti dalla BMD, tale da consentire una stima più accurata del rischio di fratture da fra- Approccio nutrizionale gilità nel medio termine, e quindi l’identi- ficazione di soggetti in cui un trattamen- Un adeguato introito di calcio incremen- to farmacologico è più appropriato. ta la densità della matrice ossea nei bam- Nella definizione dei fattori di rischio clini- bini e negli adolescenti, la mantiene negli ci indipendenti dalla BMD inclusi in questi adulti e ne rallenta la perdita nelle donne
MEDICA
in post-menopausa. La principale fonte di di produrre modesti incrementi densito-
calcio è rappresentata dal latte e dai suoi metrici in donne con apporto dietetico
derivati e, seppur in misura minore, dalla carente ed in menopausa da oltre 5 anni.
frutta secca (mandorle), da alcune ver- Con la somministrazione di solo calcio è
dure (cavolo, spinaci, rape) e dai legumi. stata riportata, ma non da tutti, una lieve
Il fabbisogno quotidiano di calcio varia a riduzione del rischio di frattura, in partico-
seconda dell’età e di determinate condi- lare negli anziani, ma la documentazione
zioni (Tabella 4). più convincente di efficacia antifratturati-
La supplementazione di calcio è indicata va è disponibile quando somministrato in
soprattutto in gravidanza e durante l’al- associazione con vitamina D. L’efficacia di
lattamento, ad integrazione dell’appor- un adeguato introito di calcio, così come
to calcico e degli integratori assunti con per la vitamina D, è proporzionale alla se-
la dieta, e da sola si è dimostrata capace verità e alla frequenza della carenza della
popolazione esaminata.
FABBISOGNO DI CALCIO Mg/die
1-5 anni 800
6-10 anni 800-1200
11-24 anni 1200-1500
25-50 anni 1000
In gravidanza o allattamento 1200-1500
Donne in postmenopausa in trattamento estrogenico 1000
Uomini di età compresa fra 50 e 65 anni 1000
Donne in postmenopausa senza trattamento estrogenico 1200
Uomini di età > 65 anni 1200
Tabella 4 Fabbisogno di calcio nelle diverse età e condizioni
Grafico 2 Trend prescrizione farmaci antifratturativi.
Dati SSR Toscana 2006-2017 >>>25
Va ricordato che il rischio di calcolosi renale I farmaci disponibili in Italia per la cura
non ossalica può aumentare con l’assun- dell’osteoporosi possono essere distinti in
zione di supplementi di calcio, mentre si tre categorie: gli antiriassorbitivi/anti ca-
riduce con una dieta ricca di calcio e che tabolici, gli anabolici e quelli con doppia
il profilo di sicurezza dei supplementi di azione.
calcio è stato messo in discussione per un Tutti i farmaci appartenenti a queste ca-
possibile incremento delle calcificazioni tegorie sono risultati in grado di ridurre si-
vascolari e del rischio cardio-vascolare. gnificativamente il rischio di fratture verte-
brali, mentre la capacità di ridurre il rischio
Attività fisica di fratture non vertebrali e femorali è stata
dimostrata solo per una parte di essi.
È noto che periodi anche brevi di immo- La loro rimborsabilità da parte del SSN è
bilizzazione influenzano negativamente la regolata dalla Nota 79 (Gazzetta Ufficiale
massa ossea ed è quindi importante man- della Repubblica Italiana. Serie generale
tenere un livello di attività fisica adegua- n.115 del 20-05-2015 - Allegato 2) e per alcu-
to, tenendo presente che un’attività fisica ni di essi (Denosumab, Ranelato di Stron-
agonistica esasperata in giovani donne zio e Teriparatide) è necessario il Piano
può comportare alterazioni ormonali e nu- Terapeutico rilasciato da medici specialisti
trizionali che possono essere deleterie per autorizzati.
l’osso. In ogni caso è necessario che il medico
Sono disponibili studi epidemiologici che persegua l’obiettivo di assicurare un’ade-
hanno evidenziato una correlazione tra at- guata aderenza terapeutica mediante
tività fisica e minor rischio di frattura. un’opportuna informazione ai pazienti e
la scelta accurata del farmaco prescritto.
Interventi farmacologici Nel corso degli anni, il consumo dei farma-
ci anti fratturativi è aumentata soprattut-
Il trattamento dell’osteoporosi deve esse- to tra le donne (Grafico 2). Tale tendenza
re finalizzato alla riduzione del rischio di si conferma all’interno del sottogruppo di
frattura nei soggetti a rischio elevato. pazienti con frattura del femore (Grafico 3).
Antifracturative drugs prescribed by SSR
100
80 male
84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84
60 female
%
40
20
0 16 12 11 10 9 8 8 8 9 8 8
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20MEDICA
Patients with hip fractures treated with antifracturative drugs
% male female
100
80
89 91 93 92 92 93 94 94 94 93 93 93 93
60
40
20
0 11 9 7 8 8 7 6 6 6 7 7 7 7
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Grafico 3 Trend prescrizione farmaci antifratturativi in pazienti con frattura del
femore. Dati SSR Toscana 2006-2017
Vitamina D
La vitamina D è contenuta quasi esclu- supplementi di colecalciferolo, preferibil-
sivamente nei grassi animali, pesce, fe- mente con una posologia giornaliera o
gato, latte e derivati, mentre trascurabile settimanale, evitando i metaboliti idros-
è la quota di vitamina D in alcuni grassi silati in posizione 1 (calcitriolo e alfacalci-
vegetali; circa il 20% della vitamina D cir- dolo) che, superando la tappa regolatoria
colante deriva dall’alimentazione, mentre endogena, possono esporre il paziente a
in gran parte essa è prodotta dalla sintesi rischio di ipercalcemia.
endogena a livello cutaneo conseguente Sull’impiego alternativo di metaboliti
all’esposizione solare ai raggi UVB, peral- idrossilati della vitamina D (calcifediolo,
tro sempre più inefficiente con l’avanzare 1-alfa calcidiolo, calcitriolo) mancano ad
dell’età. oggi adeguate valutazioni comparative
La carenza di vitamina D è talmente co- dosi-equivalenti rispetto alla vitamina D
mune in Italia nella popolazione anzia- e documentazioni di efficacia antifrattu-
na in generale e nei soggetti a rischio di rativa analoghe a quelle disponibili per il
frattura da fragilità che può essere con- colecalciferolo; essi trovano una indica-
siderata di regola presente, anche se non zione razionale in presenza di specifiche
si dispone di un dosaggio plasmatico di condizioni:
25(OH)D. → il calcifediolo [25(OH)D3], che induce un
Ove, come spesso avviene, non sia possi- più rapido incremento dei livelli di 25(OH)
bile correggere tale carenza con la dieta D, per la diversa farmacocinetica e il mi-
o con un’adeguata e non rischiosa espo- nor volume di distribuzione rispetto al co-
sizione alla luce solare, si deve ricorrere a lecalciferolo, può essere indicato in caso27 di deficit di 25-idrossilazione (es. severa insufficienza epatica, ipogonadismo ma- schile, mutazioni inattivanti del gene co- dificante l'enzima 25-idrossilasi), di obesi- tà, di malassorbimento intestinale; → il calcitriolo [1-25 (OH)2D3] è indicato in condizioni di deficit dell'enzima 1-al- fa-idrossilasi (es. insufficienza renale me- dio-grave, ipoparatiroidismo e mutazioni del gene codificante l'enzima 1-alfa-idros- silasi) e di malassorbimento intestinale. I metaboliti 1-idrossilati della vitamina D possono indurre ipercalcemia ed iper- calciuria, che vanno pertanto ricercate mediante il monitoraggio periodico del calcio sierico ed urinario. Anche in que- sti casi va tuttavia garantito un apporto di colecalciferolo o D3 in considerazione delle sue note attività autocrine e paracri- ne e dei suoi potenziali effetti extrasche- letrici. In caso di uso di calcitriolo e di 1-α calcidiolo va garantito un apporto di co- lecalciferolo utile al raggiungimento delle concentrazioni circolanti raccomandate di 25(OH)D3. Le attuali indicazioni sul come vadano in- terpretati i vari livelli di 25(OH)D sono ri- portate nella Tabella 5. Nmol/l Ng/ml Interpretazione 150 Intossicazione Tabella 5 Interpretazione dei livelli plasmatici di 25(OH)D
Puoi anche leggere
