MEDICA L'anziano fragile, nuova sfida della medicina geriatrica - USL Umbria
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
2019 MEDICA L’anziano fragile, nuova sfida della medicina geriatrica
MEDICA
3 INDICE Prefazione 1. L’anziano fragile: definizione, diagnosi e trattamento 4 2. Fragilità, sarcopenia e malnutrizione 15 3. Microbiota a fragilità 19 4. La fragilità da un punto di vista cognitivo. 25 Focus sulla depressione sottosoglia Prefazione Gli spunti per la realizzazione di questo primo numero della collana Onda medica pren- dono le mosse dal simposio “Anziani e non solo: cosa significa essere soggetti fragili” organizzato nell’ambito della seconda edizione del Congresso nazionale Onda (2018). Il tema della fragilità è attuale quanto complesso, rappresentando una delle principali sfide della medicina geriatrica. Si connota come condizione dinamica di aumentata vulnerabilità che necessita di una valutazione multidimensionale ai fini di una maggio- re appropriatezza degli interventi terapeutici e assistenziali. Il primo contributo presenta l’argomento sotto il profilo teorico e clinico pratico, de- dicando uno spazio di approfondimento al Multidimensional Prognostic Index, quale strumento in grado di fornire informazioni prognostiche del paziente con eccellente accuratezza predittiva anche in setting e contesti clinici diversi. La sarcopenia rappresenta una componente biologica cruciale della fragilità fisica dell’anziano, nella cui patogenesi la malnutrizione gioca un ruolo chiave; il secondo contributo ne analizza le basi fisiopatologiche e descrive le strategie di prevenzione e trattamento, valorizzando l’importanza di interventi personalizzati nell’ambito di per- corsi gestionali coordinati e continuativi. L’invecchiamento comporta una fisiologica modificazione quanti- e qualitativa del mi- crobiota intestinale che risulta ulteriormente alterato nei soggetti fragili per l’intervento di molteplici fattori (monotonia alimentare, politerapia, setting abitativo, comorbilità); il terzo contributo spiega la correlazione tra disbiosi e processi di neuro-infiammazione e degenerazione e prospetta il potenziale di una modulazione terapeutica del microbio- ta intestinale nelle condizioni di fragilità. Il quarto e ultimo contributo tratta il tema della fragilità da un punto di vista cognitivo, dedicando uno spazio di approfondimento alla depressione sottosoglia che nella popo- lazione over 65 è assai frequente e ai disturbi cognitivi che interessano una percentuale molto elevata di pazienti depressi.
MEDICA
L’anziano fragile:
definizione, diagnosi
e trattamento
A cura di Alberto Pilotto
Dipartimento di Cure Geriatriche, Ortogeriatria e Riabilitazione, E.O. Ospedali Galliera,
Genova & Dipartimento Interdisciplinare di Medicina, Università degli Studi di Bari
Definizione
organi e sistemi quali il sistema nervoso
centrale (SNC), i sistemi endocrino, im-
La fragilità è definita come una condizio- munitario e muscolo scheletrico siano
ne dinamica di aumentata vulnerabilità, coinvolti in maniera particolarmente ri-
che riflette modificazioni fisiopatologiche levante e strettamente integrata tra loro.
età-correlate di natura multi-sistemica, In questo contesto la sarcopenia, definita
associata ad un aumentata incidenza di come una progressiva perdita di massa
outcome negativi, quali cadute, disabilità e di forza muscolare scheletrica associa-
e delirium, che a loro volta comportano te a ridotte performance funzionali, viene
un aumentato rischio di istituzionalizza- considerata come una componente cru-
zione, ospedalizzazione e morte (1). ciale della fragilità fisica dell’anziano (2).
In condizioni fisiologiche infatti, l’omeo-
stasi muscolare viene mantenuta in equi-
Fisiopatologia librio tra formazione di nuove cellule mu-
scolari, ipertrofia e perdita proteica grazie
Attualmente vi è accordo nel ritenere che al coordinamento delle attività dei sistemi
la fragilità nell’anziano sia determinata da neuro-immuno-endocrino modulati e
un disordine di multipli sistemi fisiologi- regolati dallo stato nutrizionale e dall’at-
ci che interagiscono tra loro. È noto che tività fisica. Con la fragilità, questo deli-
l’invecchiamento è caratterizzato da una cato equilibrio si rompe e le componenti
graduale perdita delle riserve fisiologiche; reattive di infiammazione (interleukina 6,
nell’anziano fragile, tuttavia, la fisiologica TNFъ, PCR) e di ossidazione accelerano
riduzione dei meccanismi omeostatici sia la perdita di massa e forza muscolare
dell’organismo avviene in maniera acce- che la riduzione funzionale espressione
lerata e clinicamente rilevabile come pa- clinica della sarcopenia dell’anziano.
tologica. Da un punto di vista clinico va notato
Recenti studi suggeriscono che nel per- tuttavia che anche una riduzione delle
corso di sviluppo della fragilità, alcuni riserve in altri apparati come quello car-5
diocircolatorio, respiratorio, renale, emo- senta caratteristiche trasferibili concre-
poietico, il metabolismo glico-lipidico e lo tamente alla pratica clinica, in quanto
stato nutrizionale possono influenzare di- nessuno di questi metodi di studio della
rettamente e/o indirettamente la cascata fragilità dimostra caratteristiche “clinime-
funzionale e biologica caratteristica della triche”, in termini di: 1) accuratezza dia-
condizione di fragilità (3). gnostica; 2) trasferibilità nei diversi con-
testi clinici; 3) sensibilità alle variazioni nel
tempo; 4) capacità e affidabilità progno-
stica nel predire gli outcome del paziente
I modelli di fragilità e la risposta a potenziali trattamenti. Tutti
questi sono requisiti indispensabili per in-
Durante gli ultimi 20 anni sono stati pro- dirizzare e valutare in modo appropriato
posti diversi metodi di studio della fragili- gli interventi clinici e assistenziali sia di
tà che corrispondono a differenti modelli tipo terapeutico che di prevenzione della
concettuali di fragilità. Secondo il model- fragilità nel singolo individuo (6).
lo fenotipico la fragilità è una sindrome
fisiopatologica che identifica un fenotipo
specifico di anziano fragile la cui diagnosi
è posta sulla presenza di almeno tre delle Approccio clinico alla fragilità: il
seguenti cinque caratteristiche: a) perdi- modello “multidimensionale”
ta di peso non intenzionale; b) astenia e
facile affaticabilità; c) basso livello di atti- Più recentemente si è sviluppata in am-
vità fisica; d) lenta velocità del cammino bito scientifico una visione concettua-
in un percorso di 4,5 metri; e) ridotta forza le della fragilità secondo un modello
muscolare della mano (4). Secondo il mo- multidimensionale. Seguendo questo
dello dell’accumulo di deficit la fragilità concetto, la fragilità dell’anziano viene
è il risultato di un progressivo accumulo interpretata come un modello a strati so-
di deficit funzionali, sensoriali e clinici che vrapposti, simile agli strati di una cipolla,
aumentano il rischio di outcome negativi. che comprende tre dimensioni (Tabella 1)
In questo caso la fragilità viene misurata (2). La dimensione più interna riguarda i
mediante un Indice di Fragilità (Frailty In- meccanismi biologici che sono principal-
dex) calcolato dalla somma dei deficit in mente coinvolti nel determinare la fragili-
scale che possono comprendere un nu- tà, come la disfunzione mitocondriale, lo
mero di item variabile da 32 a 70. (5) stress ossidativo, il danno del DNA, l’ac-
Appare evidente che questi due mo- corciamento dei telomeri, la metilazione
delli di fragilità, basati su diverse visioni del DNA. La parte intermedia riguarda i
concettuali della fragilità e che pertanto meccanismi fisiopatologici che indirizza-
utilizzano diversi strumenti diagnostici, no l’organismo verso la condizione di fra-
catturano traiettorie differenti di fragilità gilità e cioè uno stato di infiammazione
dell’anziano. Ciò giustifica le enormi di- cronica, un disequilibrio energetico, un
screpanze in termini di prevalenza e inci- deficit ormonale anabolico, la neurode-
denza riportati dagli studi epidemiologici generazione. La dimensione più esterna
e clinici che esplorano la fragilità secondo riguarda le conseguenze cliniche che si
questi due modelli e rende impossibile rilevano nell’individuo anziano fragile: il
paragonare tra loro risultati di studi sulla deficit funzionale, la ridotta mobilità, il
fragilità dell’anziano che impiegano mo- deficit cognitivo, la perdita di indipen-
delli concettuali e strumenti diagnostici denza nelle attività della vita quotidiana,
differenti. la presenza di multiple malattie croniche,
Di fatto nessuno di questi modelli pre- la politerapia e la presenza di sindromiMEDICA
geriatriche. mensioni della fragilità dell’anziano; d’al-
Da un punto di vista clinico, nel modello tra parte, brevi questionari come il FRAIL
multidimensionale la fragilità viene inter- o la scala FRAIL-NH, privi di reali proprietà
pretata come una condizione in cui mul- clinimetriche, presentano accuratezza
tipli domini (o dimensioni), come quello diagnostica e calibrazione non accettabili
genetico, biologico, funzionale, cognitivo, per un loro impiego al di fuori di indagini
psicologico e socio-economico, interagi- epidemiologiche. In effetti, a causa della
scono tra loro nel contesto clinico (mul- scarsa accuratezza diagnostica, le linee
timorbidità) e terapeutico (politerapia) guida delle più prestigiose istituzioni
dell’individuo anziano determinando e scientifiche geriatriche raccomandano di
caratterizzando la condizione di fragili- non utilizzare questi test “brevi” o “sempli-
tà. Da un punto di vista operativo risul- ci” per lo screening della fragilità a livello
ta pertanto importante per la diagnosi di
fragilità dell’anziano nella pratica clinica
misurare con appropriati test validati le
capacità di performance fisica, la mobilità,
lo stato cognitivo, lo stato nutrizionale e il Nel modello
peso delle diverse malattie, specialmente multidimensionale
croniche, che nel singolo individuo vanno
a modulare lo stato generale di salute (7).
la fragilità viene
interpretata come
una condizione in
Screening della fragilità cui multipli domini,
come quello genetico,
Negli ultimi due decenni numerosi stru-
menti sono stati proposti come test di
biologico, funzionale,
screening della fragilità nell’anziano al cognitivo,psicologico
fine di identificare i soggetti a rischio su
e socio-economico,
cui attuare possibili interventi di preven-
zione o almeno di follow-up clinico. Una interagiscono tra loro
recente review sistematica dei principali nel contesto clinico e
test di screening della fragilità fenoti-
pica presenti in letteratura (velocità del terapeutico dell’individuo
cammino, Timed-Up-and-Go Test, Ge- anziano determinando
neral Practitioner Assessment, Gronin-
gen Frail Indicator, Self-rated Indicator,
e caratterizzando la
il Questionario Prisma7), a fronte di una condizione di fragilità.
elevata sensibilità presentano una bassis-
sima specificità, indicando che nessuno
di questi strumenti possa di fatto essere
utilizzato in maniera attendibile nella pra- di popolazione generale e ribadiscono di
tica clinica (8). Allo stesso modo, lo Short adottare, per la identificazione ed il tratta-
Physical Performance Battery (SPPB), mento dell’anziano fragile, un approccio
pur vantando brevità di esecuzione e di- basato sulla valutazione multidimensio-
screta accuratezza nel predire disabilità e nale (9).
mortalità, presenta il limite di non essere
strumento multidimensionale in quanto
non è in grado di esplorare le diverse di-7
La diagnosi di fragilità: Il Multidimensional Prognostic
la Valutazione Multidimensionale Index (MPI)
Secondo il modello multidimensionale, In questo stesso documento dell’EMA,
poiché alla base dell’aumentato rischio viene citato il Multidimensional Progno-
di outcome negativi dell’anziano fragile stic Index (MPI) come uno strumento cli-
quali istituzionalizzazione, ospedalizzazio- nico, derivato da una VMD standard, che è
ne e morte, vi è l’interazione delle diverse in grado di fornire informazioni prognosti-
“dimensioni” biologica, funzionale, psi- che del paziente con accuratezza preditti-
cologica, clinica e sociale, la valutazione va eccellente (11).
multidimensionale (VMD), esplorando in L’MPI è un indice prognostico di morta-
maniera qualitativa e quantitativa le mul- lità basato sulla esecuzione di una VMD,
tiple dimensioni del soggetto anziano, è sviluppato e validato inizialmente nell’an-
lo strumento di scelta per identificare e ziano ospedalizzato (12). L’MPI è calcolato
misurare la condizione di fragilità dell’an- grazie a un algoritmo matematico che in-
ziano (1). clude le informazioni relative a 8 domini,
Da un punto di vista operativo la VMD si quali attività basali e strumentali della vita
attua somministrando al paziente scale di quotidiana (ADL, IADL), stato cognitivo
valutazione specifiche per ogni dominio valutato mediante lo Short Portable Men-
da esplorare quali la disabilità funzionale, tal Status Questionnaire (SPMSQ), stato
la cognitività, il tono dell’umore, lo stato nutrizionale valutato con il Mini Nutritio-
nutrizionale, la comorbilità, l’impiego dei nal Assessment (MNA), rischio di lesioni
farmaci, il rischio di caduta o di comparsa da decubito valutato mediante la scala di
di lesioni da decubito, ma anche lo stato Exton-Smith (ESS), multi-morbilità valu-
abitativo ed il contesto sociale e assisten- tata mediante il Cumulative Index Rating
ziale del soggetto. Meta-analisi e review Scale (CIRS), numero di farmaci assunti
sistematiche dei numerosi studi clinici e stato abitativo del soggetto (da solo, in
randomizzati condotti in tutto il mondo RSA o in famiglia). Una forma breve di MPI
negli ultimi 30 anni in diversi setting as- con MNA-Short Form a 10 items (anziché
sistenziali e in diverse condizioni cliniche 18 items) è risultata accurata e calibrata-
hanno dimostrato che l’impiego della quanto la versione originale di MPI, ridu-
VMD riduce significativamente la mor- cendo tuttavia di molto i tempi di esecu-
talità, l’istituzionalizzazione, l’ospedaliz- zione che oscillano in media intorno ai 20
zazione e migliora lo stato funzionale e minuti. Una versione del MPI (MPI-SVa-
cognitivo dei soggetti trattati garantendo MA) per soggetti anziani candidati alle
una maggiore appropriatezza negli inter- cure domiciliari o residenti in istituto per
venti di cura e assistenziale dell’anziano anziani (RSA) è stata creata e validata dal-
fragile (10). le informazioni relative a 9 domini esplo-
Tali dati confermano che, da un punto di rati con una VMD standardizzata secondo
vista clinico, essendo la fragilità un con- la SVaMA (Scheda di Valutazione Multi-
cetto multidimensionale, la VMD è lo stru- dimensionale dell’Anziano e dell’Adulto)
mento clinico considerato di riferimento attualmente in uso in 8 regioni in Italia.
(“gold standard”) per la identificazione, la In ambito internazionale, una versione di
diagnosi e la gestione dell’anziano fragile MPI è stata validata anche in persone an-
nella pratica clinica corrente, come ribadi- ziane a livello di popolazione generale con
to in un recente documento sulla fragilità lo scopo di predire l’aspettativa di vita ed
fisica della Agenzia Europea del Farmaco il numero di giorni trascorsi in ospedale
(EMA) (11). in un arco di tempo lungo oltre 10 anni di
follow-up (13). Recentemente infine unaMEDICA versione di MPI autosomministrato (SEL- stenziale infermieristico e la difficoltà alla FY_MPI) è stata sviluppata e validata nel dimissione (Tabella 2). Tutte queste carat- contesto del progetto internazionale EF- teristiche clinimetriche identificano l’MPI FICHRONIC per un suo utilizzo di scree- come uno strumento con i punteggi più ning a livello della popolazione generale elevati in termini di validità, affidabilità e e dell’ambulatorio di medicina generale fattibilità per identificare e valutare l’an- (14). La caratteristica di poter derivare un ziano fragile nella pratica clinica (16). MPI da scale di valutazione diverse impie- gate in diversi setting e in diversi contesti clinici configura la cosiddetta “plasticità dell’MPI” che garantisce la possibilità di ottenere un indice prognostico quanti- Valutazione Multidimensiona- tativo-numerico in grado di misurare le le, prognosi e decisioni cliniche multiple dimensioni che caratterizzano nell’anziano fragile l’individuo anziano anche da strumenti Recentemente, il progetto internaziona- multidimensionali differenti da quelli im- le MPI_AGE, co-finanziato dalla Unione piegati nella versione originale. (Tabella 2) Europea, ha approfondito il ruolo della L’MPI può essere espresso sia come in- VMD, e dell’MPI da essa derivato, quale dice numerico continuo da 0 (assenza strumento utile nel prendere decisioni cli- di rischio) a 1 (massimo rischio) sia in tre niche negli anziani fragili e multimorbidi gradi di rischio di mortalità: basso (MPI-1), che spesso non possono avvalersi di infor- moderato (MPI-2) o severo (MPI-3) secon- mazioni provenienti da studi controllati in do opportuni cut-off. L’MPI è stato impie- quanto spesso esclusi o comunque poco gato e validato in numerosissime coorti di rappresentati nelle casistiche dei trial cli- pazienti anziani affetti da specifiche pato- nici randomizzati (RCT). logie acute e croniche risultando sempre In particolare, una serie di studi ha valuta- un indice ottimamente calibrato, riprodu- to la appropriatezza di trattamenti “critici” cibile e altamente accurato nello stratifi- in ambito geriatrico quali le statine come care i soggetti anziani in diversi gruppi di prevenzione secondaria del diabete mel- rischio di mortalità a breve e lungo termi- lito o della malattia acuta coronarica, gli ne, come confermato da autorevoli review anticoagulanti nella fibrillazione atriale, i sistematiche (6, 15). farmaci anti-demenza nel deficit cogni- Numerosi studi multicentrici hanno inol- tivo o il trattamento con TAVI (impianto tre dimostrato che l’MPI risulta: 1) signifi- valvolare aortico trans catetere). I risultati cativamente più accurato nel predire la forniti da queste esperienze sono gran- mortalità di altri score di fragilità, quali demente promettenti nell’identificare la l’indice di fragilità fenotipica e gli indici utilità o meno dei trattamenti terapeu- di fragilità secondo l’accumulo di deficit tici nell’anziano in funzione del grado di a 32 e 70 item; 2) sensibile alle variazio- fragilità del soggetto confermando come ni nel tempo della fragilità multidimen- l’approccio clinico appropriato all’anziano sionale sia durante il ricovero in ospedale fragile non può che essere di natura mul- che durante trattamento ambulatoriale tidimensionale (17). per depressione; 3) in grado di predire la durata del ricovero, a parità di diagnosi; 4) in grado di predire nel singolo individuo La prevenzione ed il trattamento ricoverato la necessità di attivare le cure della fragilità domiciliari, una istituzionalizzazione, o il re-ricovero in ospedale entro un anno dal- I risultati recenti dello studio ELSA (En- la dimissione; 5) di predire il carico assi- glish Longitudinal Study of Ageing), un
9 programma longitudinale condotto sui per contro, nei soggetti non responder soggetti anziani inglesi, ha dimostrato alla terapia anti-depressiva non è stata che la condizione di fragilità aumenta registrata alcuna variazione significativa progressivamente con l’avanzare dell’età dello stato di fragilità, dimostrando che ed è maggiore nelle donne rispetto agli il trattamento appropriato di una condi- uomini. L’indagine, condotta periodica- zione specifica, come la depressione, può mente ogni quattro anni sin dal 2004, ha tradursi in un miglioramento globale e identificato come predittori di fragilità i multidimensionale della persona anziana seguenti domini: 1) la presenza di malat- che si esprime con una miglioramento tie croniche; 2) il carico allostatico (basa- del suo grado di fragilità. to sulla valutazione di nove bio-marcatori Numerosi studi oggi documentano una biologici e clinici che includono pressio- correlazione tra adeguata alimentazio- ne arteriosa, misure antropometriche ed ne, in particolare la dieta mediterranea, esami bioumorali); 3) la scarsa attività fi- e riduzione della fragilità. Interessanti sica; 4) il deficit cognitivo e la presenza di appaiono anche i risultati di un recente sintomi depressivi; 5) uno scarso supporto studio multicentrico, randomizzato, in sociale (18). doppio cieco, controllato versus placebo, Alla luce di queste evidenze emerge la che ha valutato l’effetto di una supple- necessità di attuare interventi strutturati mentazione dietetica con aminoacidi in a livello della popolazione generale sia in 126 pazienti anziani ospedalizzati: l’inter- ambito sanitario che economico-socia- vento nutrizionale ha migliorato signi- le che possano incidere sulle condizioni ficativamente l’MPI solo negli uomini, a che favoriscono la fragilità dell’anziano. dimostrazione del fatto che in età avanza- È ampiamente dimostrato che l’attività ta le donne, oltre ad essere globalmente fisica non solo è associata a ridotta fragi- più fragili, appaiono meno responsive agli lità fisica, ma è anche in grado di miglio- interventi per migliorare lo stato di fragilità rare le performance fisiche nei soggetti (20). pre-fragili o a rischio di sarcopenia, cioè Infine, i dati recenti del Progetto “FRAIL” affetti da perdita progressiva e genera- condotto a Genova (la città con l’indice di lizzata di massa e forza muscolare asso- invecchiamento più elevato in Europa), ciata a una riduzione delle performance uno studio prospettico condotto su 405 fisiche. Anche la polifarmacoterapia, cioè anziani stratificati per fragilità in robusti l’assunzione di più di 6 farmaci da parte (55,1%), pre-fragili (33,3%) o fragili (11,6%) ha del soggetto anziano, è un fattore signi- evidenziato che i soggetti anziani “robu- ficativamente associato a un aumentato sti” svolgono, rispetto ai soggetti anziani rischio di fragilità (19); intervenire in età fragili, maggiore attività fisica, presenta- anziana con un percorso di revisione della no un più stretto controllo delle comorbi- terapia secondo i criteri di appropriatez- dità, un maggiore introito di proteine con za prescrittiva che comporti magari una la dieta (soprattutto di origine animale riduzione del numero dei farmaci, specie come pesce e carni bianche), e presenta- se non necessari, potrebbe tradursi in una no, oltre ad una migliore condizione eco- minor incidenza della condizione di fragi- nomica anche una maggiore “fruizione lità. culturale”, cioè maggiore partecipazione D’altra parte, uno studio condotto su 485 ad eventi sociali e culturali che permetto- anziani affetti da depressione insorta in no di sviluppare nell’anziano maggiori in- età anziana ha dimostrato che nei sog- teressi e relazioni interpersonali ed affet- getti responder alla terapia antidepres- tive. Ciò conferma il ruolo cruciale svolto siva si è osservata una riduzione del 33% dagli stili di vita del soggetto, soprattutto della fragilità misurata mediante l’MPI; se adottati già in età giovane e adulta, nel
MEDICA
prevenire, e probabilmente anche tratta- sionale sul rischio di fragilità nel soggetto
re, la condizione di fragilità nell’anziano anziano conferma quanto recentemente
(21) (Tabella 3). riportato, cioè che la fragilità, oltre ad es-
sere la più comune condizione associata a
mortalità nell’anziano, è anche un fattore
determinante nel ridurre la qualità di vita
Conclusioni in età anziana (22). Nella pratica clinica di-
venta cruciale identificare e misurare la
La identificazione, il trattamento e la pre- fragilità per migliorare sostanzialmente
venzione della fragilità nell’anziano rap- l’approccio di cura dell’anziano.
presentano oggi una delle sfide principali
della medicina geriatrica. Il potente im-
patto della compromissione multidimen-
Tabella 1. Modello della fragilità a tre dimensioni sovrapposte: meccanismi
biologici, meccanismi fisiopatologici e aspetti clinici.
Meccanismi biologici Meccanismi fisiopatologici
▶ Disfunzione mitocondriale ▶ Infiammazione cronica
▶ Stress ossidativo ▶ Neurodegenerazione
▶ Danno del DNA ▶ Deficit ormonale anabolizzante
▶ Accorciamento dei telomeri ▶ Squilibrio energetico
▶ Insufficiente sviluppo dei meccanismi ▶ Alterata sintesi proteica
di autofagia
▶ Metilazione del DNA
▶ Esaurimento delle cellule staminali
Caratteristiche cliniche
▶ Deficit funzionale nelle attività
della vita quotidiana
▶ Ridotta attività motoria
▶ Deficit cognitivo
▶ Malnutrizione
▶ Sarcopenia
▶ Multimorbidità
▶ Politerapia
▶ Presenza di sindromi geriatriche11
Tabella 2. Studi di applicazione clinica del Multidimensional Prognostic Index (MPI).
Strumento Setting Outcomes e Patologie validate Numero pazienti / tipo di studio
MPI Ospedale Mortalità da tutte le cause a 6-12 mesi 838 (coorte sviluppo) 857 (coorte validazione)
8 domini Durata di degenza 2.033 / multicentrico FIRI-SIGG
63 items Variazione MPI intra-ricovero 960/multicentrico MPI_TriVeneto Study Group
Grado di assistenza e trasferimento 135 / monocentrico (Colonia, Germania)
Mortalità a 3-5 anni 1109 /monocentrico (Seul, South Korea)
Cirrosi epatica 154 /monocentrico
Demenza 262 + 302 /2 studi indipendenti
Diabete mellito 1342 /multicentrico (Metabolic Working Group)
Emorragia digestiva 91 + 36 / 2 studi indipendenti
Frattura femore 95 + 247 + 80 in riab./ 3 studi indipendenti
Insufficienza renale cronica 1.198 + 162 candidati a emodialisi/multicentrico
Polmonite 134 + 49 + 50 /3 studi indipendenti
Scompenso cardiaco 376 + 216 ultra80enni /2 studi indipendenti
TIA 654 /monocentrico
Distiroidismo 643 /monocentrico
Oncologia 160+691 /2 studi indipendenti
658 Onco_MPI - monocentrico
Ambulatorio Mortalità da tutte le cause
Rischio di ricovero ospedaliero
Depressione 485 /2 centri indipendenti
Demenza 340 + 90 / 2 studi indipendenti
Popolazione Aspettativa di vita a 12 anni
generale Giorni trascorsi in ospedale a 10 anni 2.472 soggetti /Svezia-SNACK Study
MPI-Short Form Ospedale Mortalità da tutte le cause a 1-12 mesi 4.088 pazienti ospedalizzati
8 domini
53 items Mortalità intraospedaliera 1.140 /multicentrico internazionale MPI_AGE
Mortalità da tutte le cause a 1 anno
Istituzionalizzazione a 1 anno
Accesso alle cure domiciliari a 1 anno
Ri-ospedalizzazione ad 1 anno
Fibrillazione atriale 960 / multicentrico internazionale EUROSAF
Impianto transcatetere valvola aortica 116 monocentrico-Francia + 71 /internazionale
(TAVI) multicentrico
MPI-SVaMA RSA Tutte le cause mortalità 7.876 (coorte sviluppo); 4.144 (coo.validazione)
9 domini
Cure Demenza 6.818 ultra65enni /multicentrico
domiciliari Diabete mellito 1.712 ultra65enni / multicentrico
Fibrillazione atriale 1.827 ultra65enni / multicentrico
Malattia Coronarica Acuta 2.597 ultra65enni / multicentrico
SELFY-MPI Ambulatorio Tutte le patologie
8 domini 167 > 18 anni / monocentrico EFFICHRONIC
autosomministrato Popolazione
generale 318 >18 anni /multicentrico europeo
EFFICHRONICMEDICA Tabella 3. Strategie di prevenzione della fragilità dell’anziano 1) Promuovere una attività fisica regolare, continuativa, preva- lentemente aerobica. 2) Contrastare il decadimento cognitivo con screening periodici della memoria e corsi di prevenzione (memory training). 3) Promuovere una corretta alimentazione favorendo un introi- to appropriato di proteine (soprattutto animali), sali minerali e vitamine seguendo una dieta ispirata ai principi della dieta me- diterranea. 4) Promuovere l’adozione di stili vita corretti riguardo ai fattori di rischio delle malattie: • vascolari (ad es. fumo di sigaretta, diete a elevato contenuto di grassi animali), • metaboliche (alcol e altre sostanze tossiche, obesità), • degenerative (ad es. introduzione di calcio e vitamina D per prevenire l’osteoporosi) • infettive (vaccinazioni antiinfluenzale, antipneumococcica e anti herpes zoster) • neoplastiche (screening per i tumori al colon, prostata, mam- mella, utero) 5) Controllo delle malattie croniche e deficit sensoriali con: • monitoraggio periodico delle funzioni cardiovascolari (ECG, pressione arteriosa), ormonali (funzione tiroidea) e del metabo- lismo glucidico e lipidico; • controlli periodici della vista e dell’udito; • ricognizione farmacologica per contrastare la politerapia. 6) Facilitare la partecipazione attiva a momenti di aggregazio- ne sociale ed eventi culturali per promuovere la socializzazione e le relazioni interpersonali.
13
Bibliografia
1. Clegg A, Young J, Iliffe S, Olde Rikkert M, Rockwood K. 13. Angleman SB, Santoni G, Pilotto A et al., Multidi-
Frailty in elderly people. Lancet 2013: 381; 752-62. mensional Prognostic Index in association with future
mortality and number of hospital days in a popula-
2. Ferrucci L, Fabbri E, Walston JD. Chapter 46. Frailty. tion-based sample of older adults: results of the EU fun-
In Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 7^ ded MPI_AGE Project. PLoS One 2015;10:e0133789.
Edition, McGraw Hill Education 2017: 691-708.
14. Pilotto A, Veronese N, Quispe K on behalf of
3. Fontana L, Addante F, Copetti M et al. Identification of EFFICHRONIC Project Investigators. Development and
a metabolic signature for multidimensional impairment validation of a self-administered Multidimensional
and mortality risk in hospitalized older patients. Aging Prognostic Index (SELFY-MPI) to predict negative health
Cell 2013; 12:459-66. outcomes in community-dwelling persons. Rejuvena-
tion Res 2018 Nov 1. doi: 10.1089/rej.2018.2103. [Epub
4. Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Cardiovascular ahead of print]
Health Study Collaborative Research Group. Frailty in
older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol 15. Yourman LC, Lee SJ, Schonberg MA et al. Prognostic
Sci Med Sci 2001; 56A: M146-56. indices for older adults. A systematic review. JAMA
2012; 307: 182-92.
5. Rockwood K, Mitnitski A. Frailty in relation to the
accumulation of deficits. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 16. Warnier RM, van Rossum E, van Velthuijsen E et al.
2007; 62: 722-7. Validity, Reliability and Feasibility of Tools to Identify
Frail Older Patients in Inpatient Hospital Care: A Syste-
6. Dent E, Kowal P, Hoogendijk EO. Frailty measurement matic Review. J Nutr Health Aging 2016; 20: 218-30
in research and clinical practice: a review. Eur J Int Med
2016;31:3-10. 17. Pilotto A, Daragjati J, Veronese N. CGA e clinical de-
cision-making: the Multidimensional Prognostic Index.
7. Rodriguez-Manas L, Feart C, Mann G et al. Searching In: “Comprehensive Geriatric Assessment”, Pilotto A and
for an operational definition of frailty: a Delphi method Martin FC Editors, Springer International, 2018: 79-92.
based consensus statement. The Frailty Operative ISSN 2509-6060
Definition-Consensus Conference Project. J Gerontol A
Biol Sci Med Sci 2013; 68: 62-67. 18. Ding YY, Kuha J, Murphy M. Multidimensional predi-
ctors of physical frailty in older people: identifying how
8. Clegg A, Rogers L, Young J. Diagnostic test accuracy and for whom they exert their effects. Biogerontology
of simple instruments for identifying frailty in commu- 2017; 18 (2): 237-52.
nity-dwelling older people: a systematic review. Age
Ageing 2015; 44: 148-52 19. Veronese N, Stubbs B, Noale M et al. Polypharmacy
Is Associated With Higher Frailty Risk in Older People:
9. Turner G, Clegg A on behalf of BGS, Age UK and An 8-Year Longitudinal Cohort Study. J Am Med Dir
RCGPs. Best practice guidelines for the management Assoc 2017;18(7):624-628.
of frailty: a British Geriatric Society, Age UK and Royal
College of General Practitioners report. Age Ageing 20. Gordon EH, Peel NM, Samanta M et al. Sex differen-
2014; 43: 744-47. ces in frailty: A systematic review and meta-analysis.
Exp Gerontol 2017; 89: 30–40.
10. Pilotto A, Cella A, Pilotto A et al. Three Decades of
Comprehensive Geriatric Assessment: Evidence Coming 21. Poli S, Cella A, Puntoni M et al. Frailty is associated
From Different Healthcare Settings and Specific Clinical with socioeconomic and lifestyle factors in communi-
Conditions. J Am Med Dir Assoc. 2017;18(2):192.e1- ty-dwelling older subjects. Aging Clin Exp Res. 2017;
192.e11. 29(4): 721-28.
11. European Medicines Agency (EMA). Committee for 22. Kojima G, Iliffe S, Jivraj S, Walters K. Association
medicinal products for human use. Reflection paper on between frailty and quality of life among commu-
physical frailty: instruments for baseline characteriza- nity-dwelling older people: a systematic review and
tion of older populations in clinical trials. 9 January 2018 meta-analysis. J Epidemiol Community Health 2016; 70
(7): 716-21.
12. Pilotto A, Ferrucci L, Franceschi M et al. Develop-
ment and validation of a Multidimensional Prognostic
Index for 1-year mortality from the comprehensive
geriatric assessment in hospitalized older patients.
Rejuvenation Res 2008; 11: 151-61.MEDICA
Fragilità, sarcopenia e
malnutrizione
A cura di Sergio Riso
Struttura Complessa Scienza dell’Alimentazione e Dietetica – Azienda Ospedaliero-
Universitaria “Maggiore della Carità” - Novara
Introduzione ponderale involontario, debolezza mu-
scolare, rallentata velocità del cammino,
Un importante obiettivo della medicina ridotta attività fisica, esauribilità). D’altro
geriatrica moderna è rappresentato dalla canto, questo fenotipo fisico, può essere
prevenzione della dipendenza fisica attra- a sua volta inserito, come suggerito da
verso una precoce individuazione della di- Rockwood, in un più ampio modello mul-
sabilità, anche subclinica. Con l’intento di tidimensionale di fragilità, comprendente
identificare e contrastare le cause di disa- anche aspetti psicologici e sociali, multi-
bilità e di prevenirne o almeno ritardarne morbilità e disabilità (1).
la comparsa, una grande attenzione è sta- La sarcopenia, oggi, viene ritenuta un vero
ta rivolta in questi ultimi anni ai concetti e proprio substrato biologico della fragi-
di fragilità, sarcopenia e malnutrizione. lità fisica. La perdita di massa muscolare
tipicamente inizia nella quinta decade di
vita e procede con una velocità di calo di
Fisiopatologia della sarcopenia e 0.8% per anno. Dati epidemiologici sug-
della malnutrizione nell’anziano geriscono un’ampia variabilità di preva-
lenza, in funzione del tipo di popolazione
Con il termine di fragilità si intende uno studiata, sesso, età, setting e criteri dia-
stato di aumentata vulnerabilità e ridotta gnostici utilizzati. Secondo una recente
resilienza nei confronti di eventi stressori review, comprendente 5 studi clinici euro-
(traumi/malattie). pei, la prevalenza della sarcopenia risulta
La sarcopenia, invece, rappresenta una compresa tra 7.5% (soggetti anziani in co-
sindrome caratterizzata da perdita pro- munità) e 77.6% (pazienti in ambito riabili-
gressiva e generalizzata di massa musco- tativo/di convalescenza) (2).
lare e funzione (forza muscolare o per- Numerosi sono i fattori responsabili di
formance fisica), con aumentato rischio questa perdita di massa muscolare: il pro-
di outcome avverso (cadute, fratture, cesso d’invecchiamento in sé, una suscet-
ospedalizzazione, peggior qualità di vita e tibilità genetica, fattori ambientali (dieta
mortalità). Queste due condizioni presen- non ottimale, prolungato allettamento,
tano in realtà ampie sovrapposizioni. La stile di vita sedentario), malattie croni-
sarcopenia, infatti, costituisce un compo- che e farmaci. Nella maggior parte degli
nente essenziale all’interno del modello anziani l’eziologia è multifattoriale e solo
fisico di fragilità proposto da Fried (calo quando l’unica causa evidente è l’invec-15
chiamento la sarcopenia viene considera- gnificativa allo sviluppo di malnutrizione
ta primaria (età-correlata). nel soggetto anziano. La prevalenza del-
L’inattività fisica e il ridotto intake pro- la disfagia è compresa tra il 13% e il 38%
teico costituiscono due fattori eziologici nell’anziano che vive in comunità, ma rag-
chiave, in realtà modificabili. In effetti, con giunge valori più elevati in ospedale (30%)
un maggior apporto proteico è possibile e in RSA/case di riposo (68%) (3). Questa
ottenere un aumento della sintesi protei- elevata prevalenza è riconducibile al fat-
ca del 300% e una riduzione del 50% del to che il soggetto anziano presenta una
catabolismo muscolare. Per superare la serie di cambiamenti fisiologici età-corr-
resistenza anabolica, tipica del processo elati relativi a struttura, motilità, sensibi-
di invecchiamento, è necessario aumen- lità e coordinazione, responsabili di un
tare la quantità di proteine di circa il 70%, complessivo rallentamento del transito
rispetto a un soggetto giovane. Una vol- del bolo alimentare (presbifagia prima-
ta garantita la dose proteica ottimale, la ria). Proprio questa condizione di “fra-
massima velocità di sintesi non risente gilità” della deglutizione, caratterizzata
più della differenza d’età (3). da una minor capacità di compenso nei
Altri fattori che si associano alla resistenza confronti di “stressori” esterni (patologie e
anabolica sono rappresentati da una ridu- farmaci) predispone allo sviluppo di una
zione dell’attività fisica, un aumentato se- disfagia vera e propria (presbifagia secon-
questro aminoacidico a livello splancnico, daria).
una infiammazione cronica subclinica e Anche l’anoressia, tipica dell’anziano,
alterazioni dei segnali intracellulari. rappresenta un importante fattore favo-
La malnutrizione riveste un ruolo chiave rente la comparsa di malnutrizione.
nella patogenesi sia della sarcopenia che
della fragilità. Con il termine di malnutri-
zione si intende una condizione dovuta
ad uno squilibrio energetico, proteico o di
altri nutrienti, responsabile di effetti ne-
La prevalenza della
gativi su composizione corporea, funzio-
ne fisica e outcome clinico. Nonostante sarcopenia risulta
la malnutrizione non sia inevitabilmente compresa tra 7.5%
associata al processo d’invecchiamento,
tuttavia numerose cause possono con- (soggetti
correre a uno scadimento dello stato nu- anziani in comunità)
trizionale. Anoressia, edentulìa, disgeusia,
disfagia, disabilità motoria e visiva, rappre-
e 77.6% (pazienti
sentano cause fisiologiche e fisiche che in riabilitazione/
possono compromettere una adeguata convalescenza).
assunzione di nutrienti. Anche altri fattori,
come un’aumentata frequenza e severità Numerosi sono i fattori
di malattie acute e croniche e le politera- responsabili: tra cui
pie farmacologiche (responsabili di ma-
lassorbimento, disturbi gastrointestinali,
l’inattività fisica e il
perdita di appetito) hanno un riconosciu- ridotto intake proteico
to ruolo eziologico. Senza dimenticare le
sono quelli chiave, in
cause psicosociali come isolamento, po-
vertà, decadimento cognitivo, demenza e realtà modificabili.
depressione (4).
La disfagia contribuisce in maniera si-MEDICA
Una perdita di appetito è riscontrabile smo (ESPEN) suggerisce l’utilizzo del Nu-
fino nel 25% dei soggetti anziani in co- trition Risk Screening-2002 (NRS-2002) o
munità, nel 65% in ospedale e nel 85% in del Malnutrition Universal Screening Tool
RSA/case di riposo. Essa comporta una ri- (MUST). Il Mini Nutritional Assessment
duzione degli introiti rispetto a un’ampia (MNA), nella forma completa o short
varietà di nutrienti, in particolare proteine, (MNA-SF), viene invece considerato il gold
fibre, cereali, frutta e verdura. Le cause di standard per l’anziano istituzionalizzato o
anoressia dell’anziano sono rappresenta- in un setting ambulatoriale. Nel sogget-
te da alterazioni ormonali dei meccanismi to riconosciuto a rischio di malnutrizione
di regolazione dell’appetito, modifiche deve essere successivamente effettuata
della motilità gastrointestinale, alterazio- la valutazione dello stato nutrizionale
ni sensoriali gustative ed olfattive, fattori finalizzata alla diagnosi e alla definizione
psicosociali ed ambientali (5, 6). del grado di severità della malnutrizione.
In conseguenza di tutti questi fattori fisio- Un recente documento di consenso pro-
logici, fisici, patologici e psicosociali, nu- pone l’utilizzo di alcuni criteri fenotipici ed
merosi studi documentano una prevalen- eziologici per la diagnosi di malnutrizione:
za della malnutrizione del 15% nei soggetti % di calo ponderale, BMI, massa muscola-
non istituzionalizzati, del 25-60% in RSA/ re, intake per os, infiammazione (7, 8).
case di riposo e del 35-65% in ospedale. La misurazione della velocità del cammi-
La presenza di malnutrizione comporta no (un cut-off < 0.8 m/s identifica il rischio
perdita di massa muscolare, infiamma- di sarcopenia) può costituire un sempli-
zione, immunodepressione, suscettibili- ce parametro di avvio di una procedura
tà alle infezioni, alterata funzione fisica, di screening della sarcopenia, secondo
deficit cognitivo, dipendenza e peggior quanto proposto dal Gruppo Europeo
qualità di vita. Si associa inoltre a maggio- di Studio sulla Sarcopenia nell’Anziano
ri cadute, ridotta guarigione delle ferite, (EWGOP). L’integrazione della valutazio-
prolungate degenze ospedaliere, precoci ne della performance fisica (velocità del
istituzionalizzazioni, aumentata mortali- cammino, test breve di performance fi-
tà e maggiori costi. Tuttavia, nonostante sica, alzata dalla sedia) con la valutazione
la malnutrizione rappresenti un eviden- della massa muscolare (mediante BIA)
te fattore prognostico negativo, l’aspetto e della forza muscolare (mediante Hand
nutrizionale nel soggetto anziano rimane Grip) permette poi di distinguere il pa-
ancora oggi troppo spesso trascurato (3). ziente pre-sarcopenico da quello sarco-
penico o con sarcopenia grave (9). Peral-
tro, la valutazione della massa muscolare,
Valutazione dello stato mediante metodiche strumentali (prefe-
nutrizionale ribilmente) o cliniche/antropometriche,
costituisce uno dei citati criteri fenotipici
È necessario riconoscere precocemente il proposti per la diagnosi di malnutrizione.
soggetto anziano a rischio per poter pia- Per quanto riguarda lo screening del-
nificare terapie nutrizionali mirate al mi- la disfagia, il test EAT-10 può essere uti-
glioramento dell’outcome. Le metodiche lizzato, anche in autosomministrazione,
di screening della malnutrizione dovreb- nel paziente ambulatoriale o nell’anziano
bero quindi essere affiancate da quelle istituzionalizzato. Un ulteriore test di scre-
finalizzate al precoce riconoscimento del ening, soprattutto applicabile in ambito
rischio di sarcopenia e di disfagia. ospedaliero, è rappresentato dal Test del
Per lo screening della malnutrizione, so- bolo d’acqua. In caso di positività a uno
prattutto in ambito ospedaliero, la Società di questi test di screening deve essere
Europea di Nutrizione Clinica e Metaboli- effettuata una valutazione specialistica17
deglutologica. Tuttavia, va tenuto presen- suo metabolita chiave, il β-idrossi-β-meti-
te che il paziente disfagico al domicilio o lbutirrato, si sono dimostrati efficaci nell’
presso RSA è prevalentemente un anzia- aumentare la velocità di sintesi proteica
no affetto da patologie degenerative con muscolare. Significative evidenze vi sono
compromissione delle funzioni cognitive poi a favore di potenziali effetti benefici
e che molto frequentemente presenta sulla prevenzione/trattamento della sar-
disfagia a insorgenza graduale per ali- copenia anche con la supplementazione
menti di consistenza liquida, mantenen- di vit. D (800 UI/die), nei soggetti carenti.
do tuttavia una deglutizione funzionale di Per quanto riguarda gli acidi grassi polin-
alimenti di maggiore consistenza. In que- saturi Ω3, recenti lavori suggeriscono che
sti casi, anche in presenza di alterazione EPA+DHA alla dose di circa 3 g/die posso-
della deglutizione dei liquidi, si consiglia no avere un impatto positivo sulla massa
di ripetere lo screening somministrando a e forza muscolare oltre che sulla perfor-
cucchiaini un cibo di consistenza cremo- mance fisica (4, 11-14).
sa e, in caso di negativizzazione del test, di La prevenzione ed il trattamento della
proseguire con una alimentazione esclu- malnutrizione prevedono una serie di in-
sivamente cremosa (10). terventi di intensità crescente, in funzione
del quadro clinico e del setting di cura.
Nei pazienti in grado di alimentarsi per
Intervento nutrizionale vie naturali si può inizialmente ricorrere
al Counseling Nutrizionale, mirato all’in-
Per la prevenzione ed il trattamento della cremento dell’assunzione di sostanze nu-
malnutrizione e della sarcopenia un fatto- trienti attraverso una revisione della dieta
re essenziale è rappresentato dall’adegua- normale, favorendo alimenti ad elevato
tezza dell’intake calorico (circa 30 kcal/kg/ contenuto calorico e proteico, eventual-
die, da personalizzare in base a stato nu- mente modificati nella consistenza in
trizionale, livello di attività fisica e presen- caso di disfagia. In presenza di difficoltà
za di patologia). Un adeguato apporto di di deglutizione si ricorda la necessità di
proteine di alto valore biologico (di origine elaborare pasti in funzione delle caratte-
animale) rappresenta il principale stimolo ristiche reologiche degli alimenti (consi-
anabolico sulla sintesi proteica musco- stenza, scivolosità, coesione, omogeneità)
lare. Gruppi di esperti, pertanto, racco- sulla scorta delle indicazioni provenienti
mandano nel soggetto anziano sano un dalle valutazioni specialistiche foniatrico/
aumento dell’intake a 1-1.2 g/kg/die, al fine logopediche, al fine di garantire la sicu-
di contrastarne la resistenza anabolica as- rezza del paziente, evitando il passaggio
sociata al processo di invecchiamento. La di cibo nelle vie respiratorie. Secondo un
preoccupazione di possibili effetti sfavore- recente documento (IDDSI), dettato dalla
voli (peggioramento della funzione renale necessità di una standardizzazione inter-
e della salute dell’osso) non trova peraltro nazionale delle terminologie per miglio-
riscontro in studi clinici, se non in pazienti rare la sicurezza dei pazienti e la comu-
con preesistente disfunzione renale. Una nicazione tra professionisti, si possono
equa distribuzione della quota proteica ai distinguere 4 livelli di dieta per disfagia:
pasti principali (25-30 g ovvero circa 0.4 g/ semiliquida, purea, tritata, morbida (15).
kg di peso, per pasto) sembra inoltre favo- Occorre peraltro sottolineare che le diete
rire il raggiungimento del livello di soglia di consistenza modificata possono risul-
anabolica necessaria per una stimolazio- tare inadeguate a coprire il fabbisogno
ne massimale del processo di sintesi pro- calorico-proteico e, soprattutto, di vitami-
teica muscolare. Gli aminoacidi essenziali, ne, sali minerali e fibra. È possibile tuttavia
in particolare, l’aminoacido leucina e un inserire integratori in polvere da aggiun-MEDICA
gere agli alimenti semiliquidi o di consi- Il precoce riconoscimento, mediante
stenza purea, oppure utilizzare alimenti metodiche di screening, del paziente a
in polvere da ricostituire, budini o creme rischio di malnutrizione/sarcopenia e la
arricchiti e a composizione nota, forniti successiva valutazione dello stato nu-
dall’industria. trizionale, permettono di avviare tem-
A prescindere dalla disfagia, nell’ambito pestivamente interventi nutrizionali in
di un trattamento personalizzato, qualora grado di rallentare/contrastare il decadi-
il paziente non riesca a coprire le proprie mento dello stato nutrizionale, la perdita
necessità calorico-proteiche con gli ali- di massa/forza muscolare e di funzione
menti naturali, è possibile avvalersi dell’u- fisica, garantendo un miglioramento
tilizzo di Supplementi Nutrizionali Orali dell’outcome clinico e della qualità di vita.
(Oral Nutritional Supplements – ONS).
Sempre maggiori evidenze sottolineano
l’efficacia clinica ed economica, in termini
di costi evitabili, di questi Alimenti a Fini
Medici Speciali (AFMS) quando inseriti in
un percorso gestionale coordinato e con- Bibliografia
tinuativo, che contempli soprattutto la
correttezza dell’indicazione ed il monito- 1. Cruz‑Jentoft AJ, Kiesswetter E, Drey M, Sieber CC. Nu-
trition, frailty, and sarcopenia. Aging Clin Exp Res Aging
raggio da parte di personale specialistico
2017 DOI 10.1007/s40520-016-0709-0
(16).
Solo nei casi in cui l’assunzione di alimenti 2. Lardiés Sánchez B, Sanz-París A, Boj-Carceller D,
per os risulti inadeguata (< 60% dei fab- Cruz-Jentoft AJ. Systematic review: Prevalence of sar-
bisogni stimati) o controindicata si deve copenia in ageing people using bioelectrical impedance
analysis to assess muscle mass. European Geriatric
ricorrere alla Nutrizione Artificiale (NA).
Medicine. 2016; 7: 256-61.
Trattandosi di pazienti solitamente con
tratto gastroenterico accessibile e funzio- 3. Mundi MS, Patel J, McClave SA, Hurt RT. Current per-
nante, ove possibile, il supporto nutrizio- spective for tube feeding in the elderly: from identifying
nale artificiale dovrebbe essere garantito malnutrition to providing of enteral nutrition. Clinical
Interventions in Aging 2018:13 1353–64.
attraverso la via gastrointestinale (Nutri-
zione Enterale – NE), in genere relativa- 4. Lardiés-Sánchez B, Sanz-París A. Sarcopenia
mente più facile, sicura e meno costosa and malnutrition in the elderly. 2017 http://dx.doi.
rispetto alla nutrizione per via venosa (Nu- org/10.5772/intechopen.68426
trizione Parenterale – NP).
5. Landi F, Calvani R, Tosato M et al. Anorexia of aging:
risk factors, consequences, and potential treatments.
Nutrients 2016, 8, 69; doi:10.3390/nu8020069
Conclusioni
6. Cox NJ, Ibrahim K, Sayer AA, Robinson SM, Roberts
Malnutrizione e sarcopenia hanno una HC. Assessment and treatment of the anorexia of
aging: a systematic review. Nutrients 2019, 11, 144;
elevata prevalenza nell’anziano e si asso-
doi:10.3390/nu11010144
ciano ad una maggior morbilità e morta-
lità. Un adeguato supporto nutrizionale, 7. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P et al. ESPEN
in particolare un aumentato consumo guidelines on definitions and terminology of clinical
di proteine di alto valore biologico, costi- nutrition. Clin Nutr 2017; 36: 49-64
tuisce un fattore chiave nel controllare
8. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD et al. GLIM
le alterazioni del metabolismo proteico criteria for the diagnosis of malnutrition e A consensus
muscolare che si riscontrano in corso di report from the global clinical nutrition community. Clin
invecchiamento e di malattia. Nutr 2018; 1: 1-9.19
9. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM et al. Euro- doi:10.3390/nu10081099.
pean Working Group on Sarcopenia in Older People.
Sarcopenia: european consensus on definition and 14. Franzke B, Neubauer O, Cameron-Smith D, Wagner
diagnosis: report of the european working group on K-H. Dietary protein, muscle and physical function in
sarcopenia in older people. Age and ageing. 2010; the very old. Nutrients 2018, 10, 935; doi:10.3390/
39:412–423. nu10070935.
10. AReSS Piemonte. PDTA disfagia 2013. 15. Cichero JA, Lam P, Steele CM, et al. Development of
international terminology and definitions for textu-
11. Volkert D, Beck AM, Cederholm T et al. ESPEN gui- re-modified foods and thickened fluids used in dyspha-
deline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. gia management: the IDDSI framework. Dysphagia
Clinl Nutr 2019; 38: 10-47. 2017; 32: 293-314.
12. Robinson SM, Reginster JY, Rizzoli R et al. Does 16. Ministero della Salute. Direzione Generale per l’Igie-
nutrition play a role in the prevention and manage- ne e la Sicurezza degli Alimenti e la Nutrizione - Ufficio
ment of sarcopenia? Clin Nutr 2018; 37: 1121-32. IV ex DGSAN. Comitato Tecnico per la Nutrizione e la
Sanita’ Animale - Sezione Dietetica e Nutrizione - Linee
13. Tessier AJ, Chevalier S. An update on protein, guida sugli alimenti a fini medici speciali (AFMS). Revi-
leucine, omega-3 fatty acids, and vitamin D in sione maggio 2017.
the prevention and treatment of sarcopenia and
functional decline. Nutrients 2018, 10, 1099;
Microbiota e fragilità
A cura di Antonio Di Sabatino
Clinica Medica, Università di Pavia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Microbiota, barriera intestinale e disassemblando momentaneamente le
sistema immunitario mucosale giunzioni interenterocitarie (giunzioni
strette), ed intercettano gli antigeni lumi-
La barriera epiteliale, il sistema immunita- nali, discriminando finemente quelli che
rio mucosale e il microbiota e rappresen- possono passare attraverso la barriera.
tano tre sistemi fondamentali nel man-
tenere l’omeostasi intestinale. La barriera Oltre alle cellule epiteliali ed alle giunzio-
intestinale ha una superficie vastissima ni strette, altri meccanismi cooperano nel
(300 m2) che da un lato deve impedire mantenere l’integrità della barriera, come
l’ingresso dei microrganismi patogeni il muco prodotto dalle cellule caliciformi,
(traslocazione batterica), dall’altra deve le immunoglobuline A secretorie (sIgA)
essere selettivamente permeabile ad una prodotte dalle plasmacellule della lami-
serie di sostanze derivate dalla digestione na propria, ed una serie di citochine ad
degli alimenti (assorbimento intestinale). azione anti-infiammatoria come la linfo-
Per assolvere a questi compiti, il mono- poietina timica stromale (TSLP) ed il fat-
strato epiteliale è aiutato da una popo- tore di crescita trasformante beta (TGF-ъ).
lazione cellulare che funge da sentinella, Il microbiota intestinale, grazie alla sua
cioè le cellule dendritiche, che grazie alle ricchezza di batteri commensali ad azio-
loro estroflessioni citoplasmatiche si fan- ne tolerogenica ed anti-infiammatoria
no strada attraverso la barriera epiteliale (bifidobatteri, lattobacilli), coopera nelPuoi anche leggere
