22,5 L'aderenza terapeutica nella contraccezione ormonale - CORSO FAD ECM - ecmclub
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CORSO FAD ECM
L’aderenza terapeutica
nella contraccezione ormonale
ONLINE DAL 10 GIUGNO AL 31 DICEMBRE 2019
22,5
CREDITI
ECM
www.ecmclub.orgInformazioni generali sul corso Il Corso FAD è fruibile sul sito www.ecmclub.org È stato accreditato per la categoria di Medico Chirurgo specializzato in Ginecologia e Ostetricia, Medicina generale (Medico di famiglia) e Farmacista e sono stati attribuiti 22,5 crediti ECM. Una volta visionati online i moduli formativi il discente, per ricevere i crediti ECM, dovrà compilare i questionari direttamente sul sito e successivamente potrà scaricare l’attestato ECM. Il materiale didattico del Corso è disponibile in versione PDF.
Corso FAD ECM
L’aderenza terapeutica
nella contraccezione ormonale
A
livello internazionale il concetto di “ade- secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità
renza alla terapia” definisce la misura in (OMS) l’aderenza alle terapie a lungo termine nei
cui il paziente si attiene al regime terapeu- Paesi sviluppati non supera oggi il 50% e, nei Pae-
tico prescritto dal medico, sia in termini di quantità si in via di sviluppo, è addirittura inferiore. La scar-
(posologia corretta) che di durata di assunzione sa osservanza delle terapie farmacologiche so-
(persistenza della cura). Il mancato rispetto di prattutto di lunga durata è influenzata da numerosi
questa “alleanza terapeutica” costituisce un aspet- elementi, rappresentati da fattori socio-economici
to importante della gestione clinica nel medio e ed organizzativi, dal tipo di malattia, dalle carat-
lungo periodo, sia nel trattamento delle patologie teristiche del farmaco prescritto (per esempio, le
sia nell’ambito della prevenzione. Per esempio, modalità di assunzione) e da alcuni aspetti legati
nell’ambito della contraccezione ormonale l’utilizzo al paziente stesso, come l’ età e livello culturale.
scorretto del trattamento farmacologico prescritto In questo corso si analizza il concetto di aderen-
espone al rischio di gravidanze indesiderate, ridu- za terapeutica nell’assunzione dei contraccettivi
ce i benefici terapeutici non contraccettivi di que- ormonali, prendendo in considerazione le cause
ste molecole e aumenta numero e intensità degli della scarsa osservanza del regime prescritto e le
effetti collaterali. La mancata aderenza, intenzio- possibili strategie per migliorare la compliance del
nale o non intenzionale, è un fenomeno diffuso: trattamento.
AUTORE DEL CORSO
Dr.ssa Dora Caterina Pultrone
Laureata in Medicina e Chirurgia con specializzazione in Ginecologia
e Ostetricia - Diploma Master di II Livello in Medicina Estetica
PROGRAMMA DEL CORSO FIGURE PROFESSIONALI ACCREDITATE
Modulo 1 Medici chirurghi
Il concetto di aderenza terapeutica Ginecologia e Ostetricia, Medicina Generale
Modulo 2 Farmacisti
I contraccettivi ormonali Farmacia Ospedaliera, Farmacia Territoriale
Modulo 3
La compliance dell’uso dei contraccettivi
ormonali
1L’ADERENZA TERAPEUTICA NELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE
Il concetto di
aderenza terapeutica
L
a medicina attuale è basata sull’evidenza e assumono i farmaci secondo le esatte modalità
e pone molta importanza all’attuazione di previste dalla prescrizione.
programmi volti a migliorare la qualità del- Con il termine “prescrizione terapeutica” non si inten-
le cure: in questo contesto un ruolo fondamentale dono solo le terapie farmacologiche ma anche tutte
viene svolto dalla corretta ed appropriata prescri- le indicazioni relative alla dieta e allo stile di vita.(4)
zione dei farmaci raccomandati dalle linee guida.(1)
Il miglioramento di tutti gli aspetti relativi alle tera- Il comportamento del paziente nei confronti della
pie farmacologiche rappresenta infatti un indica- prescrizione riguarda:
tore della buona qualità dell’assistenza sanitaria.(2) • l’assunzione dei farmaci nelle dosi e nei tempi in-
Il presupposto indispensabile per ottenere buoni dicati dal medico (rispetto della posologia corretta)
risultati clinici è che il paziente sia aderente alla • la prosecuzione della cura per tutto il periodo di tem-
terapia prescritta in termini di dosaggio, numero di po consigliato dal medico (persistenza terapeutica)
farmaci da assumere nella giornata e durata del
trattamento. Molti studi infatti dimostrano come il I due aspetti possono essere disgiunti, infatti il pa-
maggiore ostacolo al raggiungimento degli obietti- ziente può essere persistente nella cura (prosegue
vi terapeutici sia la scarsa aderenza alle prescrizio- la cura per tutta la durata di trattamento prevista),
ni mediche, soprattutto in caso di terapie croniche. ma non-aderente (assume il farmaco in dosi infe-
riori al dovuto).
Nella relazione del 2003 l’Organizzazione Mondia-
le della Sanità ha affermato infatti che «aumentare Nella letteratura scientifica anglosassone i termini
l’efficacia di adesione alla terapia potrebbe avere “compliance” ed “adherence” vengono utilizzati
un impatto maggiore sulla salute più di qualsiasi come sinonimi ma in realtà presentano due diversi
miglioramento medico specifico». La corretta os- significati.
servazione della prescrizione medica gioca un
ruolo importante per il successo dell’intervento La “compliance” è classicamente definita come
terapeutico influendo positivamente sullo stato di il grado di coincidenza tra il comportamento del
salute e riducendo i costi sanitari. paziente e le prescrizioni mediche. Sebbene il
La scarsa aderenza esercita una duplice influen- termine sia comunemente utilizzato in campo me-
za sull’economia sanitaria, come conseguenza dico e nella letteratura farmaceutica, esso è stato
di aumento di mortalità e morbilità e del costo di criticato perché ha una connotazione negativa in
una prescrizione non efficace. Si è calcolato che termini di rapporto medico-paziente. Indica infatti
la scorretta osservanza dei regimi terapeutici sia un’asimmetria decisionale tra il medico, che pone
responsabile di 194.500 morti all’anno in Europa e indicazione al trattamento, e il paziente, che deve
che costi circa 125 miliardi di euro/anno in Europa attenersi alle prescrizioni avendo la piena respon-
e 300 miliardi di dollari/anno negli Stati Uniti.(3) sabilità dell’efficacia della cura. In questo caso il
piano di trattamento non è basato su un’alleanza
L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce terapeutica e il paziente deve seguire passivamen-
l’aderenza terapeutica come “il grado di effettiva te le indicazioni del curante.
coincidenza tra il comportamento individuale
del paziente e le prescrizioni terapeutiche rice- Al contrario il termine “adherence” identifica il ruo-
vute dal personale sanitario curante”. Si fa riferi- lo attivo del paziente e la sua partecipazione al
mento al comportamento dei pazienti nei confronti trattamento. Viene sottolineato il concetto di scelta
delle indicazioni terapeutiche poste dal medico in del paziente, la responsabilità della cura è condi-
sede di visita. L’aderenza è osservata quando i visa tra quest’ultimo e il medico, che deve fornire
pazienti rispettano tutte le indicazioni del curante istruzioni chiare sui farmaci.
2MODULO 1 IL CONCETTO DI ADERENZA TERAPEUTICA
Proprio il concetto di aderenza alla terapia sottoli- omissioni parziali o totali della terapia per diversi pe-
nea il cambiamento avvenuto negli ultimi venti anni riodi di tempo, completa interruzione del trattamento
relativo al rapporto tra medico e paziente. Gra- (mancata persistenza o discontinuità farmacologica).
dualmente si è passati da una visione oggettiva,
centrata sul medico, sui segni clinici e sugli effetti A seconda delle modalità con cui è attuata, la man-
del farmaco, ad una visione centrata sul paziente, canza di aderenza può essere classificata come
sulla sua partecipazione alle scelte terapeutiche e sporadica, involontaria e ragionata:(5)
soddisfazione per la cura.(5) • la non-aderenza sporadica è una delle forme più
Ultimamente si sta introducendo anche un nuovo comuni. Si verifica in pazienti che assumono abba-
termine, “concordanza”, basato sul concetto che stanza regolarmente la terapia ma che, per motivi
l’alleanza terapeutica tra medico e paziente è un di distrazione o di stile di vita poco regolare,
processo di negoziazione, con pieno rispetto delle sporadicamente dimenticano l’assunzione del far-
esigenze di entrambi. maco. Anche la dimenticanza di una singola dose
può compromettere l’intero obiettivo della terapia:
Quando si parla di aderenza terapeutica ci si riferi- per esempio dimenticare una sola compressa di
sce ad un patto tra medico e paziente, frutto di un contraccettivo orale può esporre al rischio di una
dialogo al termine del quale si stabilisce un proget- gravidanza indesiderata. Spesso si osserva quan-
to terapeutico (mutual decision making). do il trattamento non è considerato prioritario dai
pazienti o la complessità del regime terapeutico è
Per stabilire questa alleanza è necessario che il tale da interferire con una buona aderenza.
paziente venga coinvolto nel programma di cura e
per questo è necessario che: • la non-aderenza involontaria non ha una natura
- venga correttamente informato circa l’indicazio- intenzionale e si presenta quando i pazienti non
ne, il tipo di terapia, la sua durata, i rischi, gli effetti hanno compreso in modo corretto il regime te-
collaterali rapeutico prescritto e la necessità di osservare
- sia messo nelle condizioni di prendere decisioni scrupolosamente tempi e modi di somministra-
concordate con il curante per migliorare il proprio zione per la buona riuscita della cura. In gene-
stato di salute re questa situazione si verifica in caso di scarsa
qualità di comunicazione tra medico e paziente,
La qualità della relazione terapeutica tra medico con informazioni trasmesse in modo poco chiaro
e paziente è un importante determinante nell’ade- e comprensibile. Se non vengono ben comprese
sione al trattamento e deve basarsi sulla fiducia e le necessità e la finalità delle cure il paziente non
sull’abilità di entrambe le parti. sarà in grado di seguire correttamente le prescri-
zioni o non avrà la motivazione per impegnarsi in
La non-aderenza terapeutica tal senso.
La mancanza di aderenza alla terapia è un feno- • la non-aderenza ragionata si presenta quando
meno di vasta portata che investe tutti gli ambiti i pazienti riducono volontariamente le dosi pre-
della medicina, con notevoli conseguenze per il scritte di farmaci, ne interrompono l’assunzione,
singolo paziente e la comunità. o addirittura non iniziano affatto il trattamento. In
questo caso il fenomeno è di natura intenzionale,
Infatti è causa di un aumento dei costi sanitari quindi il paziente comprende cosa dovrebbe fare
come conseguenza di: ma decide, in modo più o meno consapevole ed
• spreco di risorse (acquisto di farmaci non utilizzati) esplicito, di non seguire le prescrizioni.(6) Questa si-
• ridotta efficacia del trattamento tuazione si verifica quando il paziente percepisce
• aumento degli accessi al SSN per l’aggravarsi che il costo complessivo della terapia (inteso come
della patologia l’impegno nell’assunzione, gli effetti collaterali, l’in-
• costo di gestione delle complicanze terferenza di regimi terapeutici complessi con la
• effetto negativo sulla qualità di vita dei pazienti e qualità della vita) è superiore ai possibili benefici.
sulla loro produttività sociale Questa decisione può anche derivare dalla paura
di possibili effetti collaterali o di reazioni avverse
Non si tratta quasi mai di un fenomeno del “tutto oppure da erronee convinzioni circa la natura della
o nulla” ma può includere diverse situazioni: erro- malattia e lo stesso valore della terapia farmaco-
ri nel dosaggio o nella frequenza di assunzione, logica.
3L’ADERENZA TERAPEUTICA NELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE
anche all’età (anziano o bambino) si aggiungono
I FATTORI PIÙ COMUNI CHE INFLUENZANO L’ADESIONE deficit cognitivi, visivi, acustici, motori, la gestione
ALLA TERAPIA PRESCRITTA: della terapia diventa ancora più problematica. A
questa situazione concorrono anche fattori legati al
• Complessità del regime terapeutico sistema sanitario e alla sua organizzazione (carenza
• Frequenza della dose maggiore di 2 volte al giorno di personale, disorganizzazione nei servizi, scarsa
• Non utilizzazione di pill reminders collaborazione tra professionisti, etc.).
• Depressione 2. Fattori endogeni: sono correlati ad aspetti emo-
• Effetti collaterali o timore di poterli sviluppare zionali del paziente stesso, evidenti soprattutto
• Sfiducia nell’efficacia del farmaco per le terapie croniche: la scarsa motivazione, la
frustrazione nella mancata percezione di effetti be-
nefici della cura, la percezione di scarsa chiarezza
Tabella 1. In base al momento di presentazione possiamo par- nella comunicazione medico-paziente.
Altri fattori lare di:
che influenzano
- non-aderenza primaria: quando i pazienti non si L’OMS ha schematicamente suddiviso i fattori che
l’aderenza alla
terapia.(4) procurano i farmaci che vengono loro prescritti influenzano l’aderenza terapeutica in 5 grandi cate-
- non-aderenza secondaria: quando avviene l’in- gorie: il paziente, la malattia, il regime terapeutico, gli
terruzione dell’assunzione di una terapia già in atto operatori sanitari e il contesto sociale ed economico.(9)
(la forma più frequente)(7) 1. Il paziente: tra tutti i fattori implicati nel fenomeno
dell’aderenza il ruolo centrale è svolto proprio dal
I fattori eziologici a cui ricondurre il problema posso- paziente. La consapevolezza della malattia e dei ri-
no essere (tabella 1): schi ad essa associati, la percezione relativa all’effi-
- fattori individuali, legati al paziente (attitudini, abi- cacia del trattamento, le aspettative e gli aspetti ne-
tudini, convinzioni, contesto socio-economico) gativi della terapia (costo, effetti collaterali) sono gli
- fattori legati al prescrittore (competenza, cono- elementi che concorrono a determinare il suo com-
scenza, attitudini, convinzioni, contesto professio- portamento nei confronti della cura. Gli elementi
nale) propri del paziente che sono in grado di influenzare
- fattori inerenti il sistema sanitario di riferimento negativamente la corretta osservanza della prescri-
(accessibilità ed equità delle cure) zione sono: la scarsa motivazione, la depressione,
- fattori relativi alla patologia e al regime terapeu- l’ansia, la paura degli eventi avversi, la scarsa co-
tico prescritto noscenza della propria patologia e la presenza di
molteplici comorbilità. Questi fattori si accentuano in
In base alle motivazioni scatenanti si sono identi- presenza di limitazioni culturali e psicologico/cogni-
ficati 6 fenotipi diversi di pazienti non aderenti alla tive. Inoltre, l’aderenza è generalmente più bassa
terapia (tabella 2). nelle donne, nei pazienti con i redditi più bassi e nei
pazienti di età >70 anni oMODULO 1 IL CONCETTO DI ADERENZA TERAPEUTICA
di assunzione del farmaco, il numero totale di pillole
da prendere nell’arco della giornata, la via di sommi-
I SEI DIFFERENTI FENOTIPI DI PAZIENTI NON ADERENTI
nistrazione, le dimensioni e il sapore del preparato,
ALLE TERAPIE FARMACOLOGICHE:
gli orari e la durata della terapia. Bisogna tenere in
considerazione l’impatto che la prescrizione ha sul • Il paziente non è consapevole dell’importanza di seguire
normale svolgimento delle attività quotidiane e sugli le prescrizioni farmacologiche per la sua salute e il suo
eventi sociali, così come i costi finanziari ed emo- benessere a lungo termine
tivi. Molti studi hanno dimostrato l’importanza della • Il paziente è convinto che i benefici legati all’assunzione dei
complessità dello schema di terapia: al crescere del farmaci non siano superiori all’impegno richiesto per seguire
numero di farmaci e di dosi giornaliere, l’aderenza si la terapia
riduce. Secondo studi americani: • La gestione della terapia farmacologica è troppo complessa
per il paziente
• il tasso medio di aderenza per i pazienti che as-
• Il paziente non è sufficientemente vigile
sumono un farmaco una volta al giorno è dell’80% • Il paziente ha convinzioni personali sui farmaci errate,
• l’aderenza è solo del 50% per i farmaci che devo- irrazionali o conflittuali
no essere assunti 4 volte al giorno • Il paziente non è convinto dell’efficacia del farmaco
• il 75% di tutti i pazienti e il 50% degli individui con
malattie croniche non riescono ad aderire al regime
prescritto.(12) 5. Fattori sociali ed economici: relativamente al Tabella 2. I sei
D’altra parte possono sorgere problemi anche con contesto socio-economico, alcuni dei fattori che fenotipi
di paziente
terapia monodose giornaliera, in quanto la dimenti- hanno mostrato un grosso impatto sul grado di non-aderente
canza della singola assunzione può provocare un adesione ai trattamenti sono: uno status socio-e- alla
pericoloso abbassamento dei livelli plasmatici del conomico svantaggiato, la povertà, l’analfabetismo farmacoterapia.(8)
farmaco al di sotto della soglia minima auspicabile. o un basso livello culturale, la disoccupazione, la
4. Gli operatori sanitari coinvolti: Le responsabilità mancanza di una rete di supporto sociale efficace,
del medico è essenzialmente riconducibile alle diffi- condizioni di vita instabili, la lontananza dai centri
coltà logistiche nell’instaurare un adeguato dialogo. di assistenza sanitaria, l’elevato costo dei trasporti
Non di rado un alto tasso di non-aderenza è conse- e dei farmaci, il cambiamento delle condizioni am-
guente ad una scarsa comunicazione con i pazienti, bientali, i pregiudizi determinati dalla cultura di ap-
i quali non riescono a fugare i dubbi legati alla com- partenenza circa la malattia e i trattamenti e, infine,
plessità dei piani terapeutici. Le caratteristiche della le difficoltà in ambito familiare. Ancora più importanti
comunicazione (linguaggio verbale e non verbale, il sembrano essere le modalità di erogazione dell’as-
modo di ascoltare e di proporre) influenzano l’enti- sistenza sanitaria: il tempo trascorso nello studio
tà dell’adesione alle cure agendo sulla motivazione medico, la continuità dell’assistenza fornita dallo
del paziente a iniziare e/o continuare il trattamento. stesso medico, il suo stile di comunicazione e il
(13)
Oltre alla buona relazione tra medico e paziente modo in cui stabilisce rapporti interpersonali. Questi
esistono molti altri fattori relativi all’assistenza sani- fattori rappresentano una variabile sociodemogra-
taria che devono essere presi in considerazione in fica di gran lunga più significativa nella definizione
quanto le loro carenze contribuiscono a generare dell’adesione ai trattamenti, rispetto ad altre variabili
un impatto negativo sull’aderenza: servizi sanitari come il sesso, lo stato civile, l’età, la scolarità e le
poco sviluppati che non prevedono rimborsi, siste- condizioni organiche generali.
mi di distribuzione dei farmaci poco efficaci, tempo Dal punto di vista sociale si è osservato che la razza
limitato per la visita medica, scarsa capacità del di appartenenza rappresenti frequentemente un fat-
sistema sanitario di educare i pazienti e di fornire tore predittivo dell’adesione e ciò è legato alle pro-
un valido follow-up, incapacità da parte del sistema prie credenze culturali circa le malattie e la fiducia
sanitario di mettere a disposizione una rete di sup- nelle cure proposte.
porto territoriale e di favorire una gestione autono- L’età è un fattore che può influenzare l’aderenza.
ma della malattia, e infine mancanza di conoscenze Nei bambini e negli adolescenti il range di adesione
adeguate sulle conseguenze della non adesione ai ai trattamenti va dal 43% al 100%, con una media
trattamenti e sull’efficacia degli interventi volti a mi- del 58% nei paesi sviluppati.(14) Numerosi studi han-
gliorarla. Anche il sistema farmaceutico, infine, gio- no suggerito che gli adolescenti seguono meno le
ca un ruolo importante: la disponibilità del farmaco terapie rispetto ai bambini più piccoli nei quali l’ade-
prescritto nelle farmacie, il costo del ticket, la classe sione al regime terapeutico prescritto è ampiamente
di rimborsabilità possono favorire o scoraggiare la determinata dalla capacità dei genitori di compren-
corretta assunzione delle terapie prescritte. dere e seguire correttamente le indicazioni ricevute.
5L’ADERENZA TERAPEUTICA NELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE
Fattori predittivi di non-aderenza terapeutica
Correlati al Correlati alla
Correlati al Correlati alla
Correlati alla terapia sistema condizione
paziente condizione clinica
sanitario socio-economica
Età avanzata Patologia Frequenza delle Autorevolezza del Reddito
cronica somministrazioni curante
Sesso Scolarità
femminile Comorbidità multiple Posologia dei Adeguatezza
farmaci dell’informazione Stato coniugale
Deficit cognitivi, sulla patologia e sui
visivi, acustici Numero di farmaci farmaci Compartecipazione
alla spesa sanitaria
Stress e Efficacia Chiarezza circa la
depressione durata del
Effetti collaterali trattamento
Tempo dedicato al
paziente
Cadenza del
follow-up
Tabella 3: fattori Gli adolescenti, sebbene capaci di una maggior au- assunzione di farmaci. La valutazione risulta molto più
predittivi di tonomia nel seguire le indicazioni terapeutiche, sono accurata con l’impiego di questionari, somministrati
non-aderenza
in continua lotta con il proprio sentimento di autostima direttamente, come la scala di Morisky. (tabella 4)(16)
terapeutica
secondo e con la propria immagine corporea, con la definizio- Il conteggio delle pillole presenti nelle confezioni
l’Organizzazione ne del proprio ruolo sociale e con tutti gli altri proble- consegnate al paziente calcola l’aderenza come rap-
Mondiale della mi legati all’età. In un adolescente la scarsa adesione porto tra numero delle pillole prese e prescritte: è un
Sanità
ai trattamenti può riflettere la ribellione contro qualsi- metodo obiettivo, ma lungo, faticoso e spesso inac-
asi forma di controllo della sua vita. Gli anziani sono curato. Inoltre risulta spiacevole chiedere al pazien-
i maggiori consumatori di farmaci e spesso sono te di portare con sé le confezioni dei medicinali, in
affetti da patologie croniche multiple che necessita- quanto si sottintende una sfiducia nei suoi confronti.
no di complessi trattamenti a lungo termine per cui La misurazione dei livelli plasmatici di principio
l’adesione terapeutica è essenziale e rappresenta attivo nei fluidi biologici sarebbe una misurazio-
una componente fondamentale dell’assistenza. Inol- ne più obiettiva ma indubbiamente poco fattibile in
tre la presenza di una compromissione cognitiva e quanto costosa, invasiva e non disponibile per tutte
funzionale nei pazienti anziani aumenta il rischio di le molecole farmacologiche.
scarsa adesione. In questi pazienti la mancata ade- È stato proposto un sistema di monitorizzazione
sione alle prescrizioni mediche aumenta la possibilità elettronica (medication events monitoring systems,
del fallimento delle terapie ed è responsabile di molte MEMS)(17) che viene applicato alle confezioni conse-
complicazioni altrimenti evitabili determinando costi gnate al paziente: ogni volta che la confezione viene
aggiuntivi per la sanità, così come maggiore disabili- aperta ed il farmaco viene estratto il sistema registra
tà e morti premature. l’orario e la data. Da alcuni autori viene considerato il
golden standard per la verifica dell’aderenza al trat-
Metodi di valutazione dell’aderenza tamento nei trial clinici, ma è costoso e la sua utilità
pratica è limitata.
Nella pratica clinica la valutazione di aderenza al trat- Altre metodiche di misurazione sono rappresentate
tamento viene effettuata in genere mediante l’intervi- da studi retrospettivi basati sui database amministra-
sta diretta del paziente(15) ma questa valutazione non tivi presenti presso le agenzie e gli enti deputati all’e-
è accurata in quanto fortemente soggettiva e condi- rogazione dei farmaci, oppure da registrazioni com-
zionata dalla qualità del rapporto medico-paziente, puterizzate ottenute dalle farmacie. Questi dati sono
con una possibile sovrastima del 20-30% della reale utili nel valutare il fenomeno nel suo complesso, ma
6MODULO 1 IL CONCETTO DI ADERENZA TERAPEUTICA
non consentono di chiarire le motivazioni alla base di
eventuali interruzioni delle terapie. QUESTIONARIO: LA SCALA DI MORISKY
Indipendentemente dal metodo di misura, si identi-
ficano:(18) 1. Si è mai dimenticato di assumere i farmaci?
1. tasso medio di aderenza, espresso come una 2. È occasionalmente poco attento nell’assunzione dei
variabile continua, con range compreso tra lo 0% farmaci?
(interruzione della terapia) ed il 100% (assunzione 3. Quando si sente meglio, a volte interrompe la terapia?
completa e continua della terapia); 4. Quando si sente peggio, a volte interrompe la terapia?
2. percentuale di giorni di disponibilità del farmaco,
Ogni risposta positiva ha un punteggio di 0 ed ogni negativa
ottenuta dal rapporto tra i giorni totali coperti dalla te-
di 1. I pazienti con punteggio di 0-2 sono considerati non
rapia (giorni in cui il paziente dispone del farmaco) ri- aderenti; quelli con punteggio di 3-4 sono considerati aderenti.
spetto al totale dei giorni in un dato periodo di tempo.
In genere il paziente è considerato:
- aderente al trattamento: se assume più dell’80% del natura dell’aderenza infatti è dinamica e comprensi- Tabella 4:
farmaco prescritto va di differenti comportamenti da parte del paziente: valutazione
dell’aderenza
- parzialmente aderente: se assume dal 20 al 70% il mancato o ritardato inizio della terapia, l’interruzione terapeutica
- non aderente: se assume meno del 20% breve (gap) o lunga (holiday), la fine precoce della mediante scala
Le soglie riportate sono tuttavia assolutamente ar- cura, il ritardo nel rinnovo della prescrizione oppure di Morinsky
bitrarie e non sono state validate in alcun contesto il rinnovo della prescrizione più frequente del dovu-
specifico. to, l’assunzione di una dose diversa da quella sta-
bilita oppure l’assunzione del farmaco con modalità
Nonostante la variabilità delle misure, nessuna di loro o con tempistica errata. Tutti questi comportamenti
è in grado di tener conto delle fluttuazioni nel tempo contribuiscono a produrre una deviazione della linea
del comportamento nel paziente. Per questo sareb- dell’aderenza reale del paziente da quella perfetta di
be necessario ripetere diverse misurazioni nel tempo, riferimento, rendendola ancora più difficile da stima-
affidando il calcolo anche a modelli statistici. La reale re, valutare e misurare.(19)
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7L’ADERENZA TERAPEUTICA NELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE
I contraccettivi
ormonali
L
a nascita della contraccezione ormonale è L’efficacia del metodo contraccettivo si misura con
stata una delle più importanti scoperte scien- l’indice di Pearl: è un valore numerico che va da 1 a
tifiche del ‘900. La prima associazione estro- 100 e indica il numero di gravidanze nell’arco di un
progestinica è stata prodotta negli Stati Uniti alla anno in 100 donne che utilizzano lo stesso metodo.
fine del decennio 1950- 1960 con il nome di Enovid: Quanto più è basso l’indice di Pearl, tanto più è ele-
questa formulazione conteneva 150 mcg di mestra- vata l’efficacia contraccettiva.
nolo (equivalente a 90 mcg di etinil-estradiolo) e I CO, se usati correttamente, hanno una elevatissima
9,85 mg di noretinodrel, un progestinico molto po- efficacia contraccettiva (indice di Pearl: 0.02-0.8).
tente. La sua indicazione terapeutica era il controllo L’occorrenza di gravidanze è spesso conseguente
del ciclo mestruale.(1) ad una dimenticanza nell’assunzione della pillola. La
A partire dal 1960 iniziò ad essere venduta come mancata assunzione di una compressa all’inizio del
contraccettivo e dal 1961 si diffuse anche in Europa ciclo espone ad un rischio di gravidanza maggiore
con il nome Anovlar. In Italia fu autorizzata nel 1967, rispetto ad una dimenticanza che avvenga alla fine
inizialmente per fini esclusivamente terapeutici; solo del ciclo che, invece, più che incidere sulla contrac-
nel 1976 il ministro della Sanità abrogò le norme che cezione, può determinare sanguinamenti irregolari.
vietavano la vendita della pillola anticoncezionale. L’efficacia contraccettiva, inoltre, può essere ridotta
Per rendere accettabile la contraccezione orale alle nel caso di patologie dell’apparato digerente o di
donne, ai medici e all’opinione pubblica si decise assunzione di farmaci che, in qualche modo, ne al-
che il ciclo di somministrazione degli anticoncezio- terano l’assorbimento intestinale.
nali orali dovesse imitare il ciclo mestruale naturale, La contraccezione ormonale estroprogestinica uti-
con un ciclo di 21 giorni di terapia seguiti da una lizza gli ormoni steroidei, estrogeni e progestinici,
pausa di 7 giorni senza pillola. Questa decisione secondo diversi schemi.
non aveva basi biologiche ed è stata una scelta del Tenuto conto della fisiologia del ciclo mestruale, l’ef-
tutto culturale,(2) e questo modello di somministrazio- ficacia è legata alla capacità di interferire a più livelli
ne è stato usato per decenni senza essere messo in sulla funzione riproduttiva femminile:
discussione. • blocco della secrezione delle gonadotropine e di
Nel corso degli ultimi anni sono state apportate mol- conseguenza dell’ovulazione
te modifiche ai contraccettivi orali per migliorare la • incremento della viscosità e della cellularità del
loro efficacia, accettabilità e tollerabilità. muco cervicale dovuti all’effetto del progestinico
Le donne oggi hanno la possibilità di utilizzare nuovi • riduzione dell’attività proliferativa endometriale,
tipi di associazioni per os, che differiscono da quelli per induzione di una precoce attività secretoria e
tradizionali in termini di dosaggi ormonali, lunghez- risposta simil deciduale dello stroma
za del ciclo, intervalli liberi da ormoni ed estrogeni • alterazione della motilità tubarica
differenti da etinilestradiolo (come estradiolo) . Sono La somministrazione di estroprogestinici garanti-
stati inoltre generati nuovi contraccettivi ormonali sce l’effetto contraccettivo agendo principalmente
con una varietà di sistemi di rilascio differenti dalla attraverso l’inibizione dell’ovulazione che si realizza
via orale, come i dispositivi iniettabili, impiantabili, bloccando la secrezione di LH e prevenendone il
transdermici e transvaginali in modo tale che la don- picco. L’estrogeno agisce tramite la soppressione
na possa trovare il metodo che soddisfi al meglio le della secrezione di FSH e l’inibizione della matura-
sue necessità.(3) zione dei follicoli mentre il progestinico sopprime il
picco di LH, inibendo l’ovulazione. Inoltre il progesti-
Le formulazioni contraccettive ormonali (CO) nico può agire anche tramite alcuni meccanismi pe-
riferici quali modificazioni del muco cervicale (che
L’assunzione della pillola per via orale è la forma di diviene impenetrabile dagli spermatozoi) e inatti-
contraccezione più diffusamente utilizzata. vazione dell’endometrio (che viene reso inadatto
8MODULO 2 I CONTRACCETTIVI ORMONALI
all’impianto embrionale). i mineralcorticoidi, si caratterizzano alcuni effetti
Gli estrogeni correntemente in uso nelle formula- clinici delle formulazioni contraccettive traducen-
zioni estroprogestiniche sono: dosi in una particolare espressione clinica del pro-
• Etinil-Estradiolo (EE), dotto, al di là dei suoi effetti anticoncezionali.
• Estradiolo micronizzato (E2) Le diverse formulazioni si differenziano per pecu-
• Estradiolo Valerato (E2V) liari attività glucocorticoide, mineralcorticoide o an-
timineralcorticoide, antigonadotropa, progestativa,
L’etinil-estradiolo si differenzia dall’estradiolo natu- estrogenica o antiestrogenica.
rale per la presenza di un gruppo etilinico il quale è
responsabile della maggiore azione farmacologica Proprio in virtù della diversa attività svolta dal pro-
sulla soppressione dell’FSH, ma anche del maggio- gestinico possiamo decidere quale preferire in
re impatto sul metabolismo lipido e glucidico, sul bi- base all’effetto terapeutico che vogliamo raggiun-
lancio idroelettrolitico e sui meccanismi coagulativi. gere: quelli che hanno un’azione antiandrogenica,
I progestinici utilizzati sono derivati sintetici di 3 come il ciproterone acetato o il drospirenone, con-
differenti steroidi, in grado di svolgere le attività ti- sentono di ridurre i problemi dovuti ad un’eccessi-
piche del progesterone, inibendo il picco di LH e va produzione di ormoni maschili da parte dell’o-
inducendo la trasformazione dell’endometrio. vaio e/o dal surrene, e/o ad un’eccessiva risposta
• 17 idrossi-progesterone (da cui si ottengono: me- a livello dei recettori per gli androgeni nei tessuti
drossiprogesterone acetato, ciproterone acetato, periferici, come le ghiandole sebacee e i follicoli
clormadinone acetato, megestrolo acetato) piliferi. Grazie a questo effetto, si ottiene un netto
• Nor-testosterone (da cui si ottengono: noretiste- miglioramento sul fronte dell’acne, dell’irsutismo e
rone acetato, etinodiolo diacetato, noretinodrel, dell’alopecia androgenetica.
levonorgestrel, etonorgestrel, gestrodene, dieno-
gest, desogestrel) Le diverse preparazioni presenti in commercio si
• Spironolattone (da cui deriva il drospirenone) differenziano per:
- utilizzo singolo (solo progestinico) o in associa-
I progestinici vengono così suddivisi: zione (estroprogestinici)
• Progestinici di prima generazione (Noretisterone) - formulazione farmacologica (monofasica o polifasica)
• Progestinici di seconda generazione (Norgestrel, - differente dosaggio e tipo di estrogeni
Levonorgestrel) - differente progestinico
• Progestinici di terza generazione (Desogestrel, - differenti regimi di somministrazione
Gestodene, Norgestimate) che derivano dal levo- - differente via e modalità di somministrazione
norgestrel ma rispetto a quest’ultimo hanno una - utilizzo come contraccezione di emergenza
maggiore azione progestinica e un minor effetto
androgenico. Questa evoluzione ha portato quindi I contraccettivi orali possono essere classificati:
alla sintesi di progestinici molto potenti (Desoge- In base al dosaggio estrogenico:
strel, Gestodene) che possono essere utilizzati, - Medio/Alto dosaggio (EE 50 mcg)
quindi, anche a bassissimi dosaggi in modo da - Basso dosaggio (EE 30 mcg)
ridurre al minimo gli effetti collaterali - Bassissimo dosaggio (EE 20 mcg)
• Progestinici ad attività anti-androgenica: Ci- - Ultraridotto (EE 15 mcg)
proterone acetato, Medrossiprogesterone acetato - Naturale (E2, E2 Valerato) (2/3 mg corrispondono
e Clormadinone acetato (derivati del 17-OH proge- a 20 mcg EE)
sterone), Drospirenone, Dienogest Nel corso degli anni la dose di estrogeni contenuta
• Progestinici ad attività anti-mineralcorticoide: nei preparati estroprogestinici è stata progressiva-
Drospirenone mente ridotta, con lo scopo di ridurre il rischio car-
dio-vascolare. L’estrogeno maggiormente utilizza-
In virtù della particolare attività del progestinico, le to è l’etinil-estradiolo (EE), a dosaggio variabile da
varie associazioni si caratterizzano per diverse at- 15 a 35 mcg; i preparati a basso dosaggio sono
tività ed effetti specifici. quelli contenenti < 30 mcg di EE.
Ogni progestinico presenta differenti caratteristi- In base al tipo di estrogeno:
che farmacologiche e può svolgere altre attività - Estradiolo
oltre a quelle proprie della sua classe: in questo - Etinil-estradiolo
modo, a seconda delle possibili interazioni coi re- Sin dagli anni ‘70 sono state valutate inoltre formu-
cettori per gli androgeni, per i glucocorticoidi o per lazioni contenenti estrogeni naturali: l’estradiolo
9L’ADERENZA TERAPEUTICA NELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE
(17β-estradiolo, E2), estradiolo valerato, ed estra- nuale con EE 20 mcg/LNG 0.09 mg in 28 compres-
diolo emi-idrato, i quali sembrano ridurre le altera- se assunte 365 giorni all’anno senza sospensione
zioni metaboliche correlate all’uso degli estropro- con conseguente amenorrea
gestinici. I contraccettivi nascono come somministrazioni
monofasiche: l’introduzione di schemi di associazio-
In base al tipo di progestinico: ne estroprogestinica, con due o più frequentemente
- prima generazione: Noretindrone acetato, Nore- tre diversi dosaggi di associazione tra estrogeno
tisterone, Etinodiolo diacetato, Linestrenolo, Nore- e progestinico, aveva il significato di mimare con
tinodrel maggiore fedeltà l’alternanza delle fasi ormonali ti-
- seconda generazione (ad attività androgenica): piche del ciclo mestruale “naturale” e nello stesso
Norgestrel, Levonorgestrel tempo diminuire la quantità di progestinico sommi-
- terza generazione (privi di attività androgenica): nistrata. In questo caso la riduzione della dose di
Desogestrel, Gestodene, Norgestimate farmaco non è riferita alla componente estrogenica,
- ad attività anti-androgenica: Ciproterone aceta- che è generalmente compresa tra 30 e 40 mcg e
to, Medrossiprogesterone acetato e Clormadinone quindi normalmente superiore a quella contenuta
acetato (derivati del 17-OH progesterone), Drospi- nelle pillole a basso dosaggio, che ne contengono
renone, Dienogest 15, 20 o 30 mcg.
- ad attività anti-mineralcorticoide: Drospirenone
Il regime di somministrazione può essere adatta-
In base allo schema posologico: to in base alle richieste della paziente: accanto ai
- monofasica a 21 giorni: il dosaggio ormonale è sistemi tradizionali, consistenti in un periodo di 21
costante per tutta la durata del ciclo. Tutte le pillole giorni di ormoni seguiti da 7 giorni di intervallo sen-
sono uguali tra di loro e devono essere assunte per za ormoni, esistono nuovi contraccettivi orali che
21 giorni consecutivi con sospensione di 7 giorni, offrono un periodo più breve senza ormoni fino ad
durante i quali compare un flusso simil-mestruale arrivare a un utilizzo in continuo off label per obiet-
- monofasica a 24 giorni: il dosaggio ormonale tivi terapeutici o di convenienza per la donna.
è costante per tutta la durata del ciclo. La pillola
deve essere assunta continuativamente ma solo le Per ridurre gli effetti collaterali nel tempo si è ope-
prime 24 pillole contengono ormoni, le rimanenti 4 rata una progressiva riduzione della componente
sono placebo estrogenica e l’introduzione di molecole progesti-
- bifasica: i dosaggi di estrogeno e progestinico niche con migliore profilo clinico-metabolico.Per le
non sono costanti, perché nei primi 7 giorni è più pazienti che presentano controindicazioni all’u-
alto il dosaggio estrogenico, nei successivi 15 tilizzo degli estrogeni (rischio cardio-vascolare,
giorni è più elevato quello progestinico. Le pillole emicrania con aura, patologie autoimmuni, morbo
sono colorate in modo diverso di Crohn o RCU di grado severo, nefropatie con
- trifasica: contiene tre diversi dosaggi di estrogeno rischio ipertensivo, allattamento), è possibile utiliz-
e progestinico. L’estrogeno è inizialmente basso per zare un prodotto a base di solo progestinico per
6 giorni, più alto nei successivi 5 giorni, per poi torna- via orale (Desogestrel 75 mg). Si tratta di un re-
re ai livelli di partenza negli ultimi 10 giorni; il progesti- gime di somministrazione continuativo (28 pillole
nico invece incrementa costantemente nelle tre fasi contenenti solo il progestinico) che deve essere
di dosaggio. Le pillole sono colorate in modo diverso assunto ogni giorno alla stessa ora. L’indice di Pe-
- quadrifasica: è disponibile una formulazione qua- arl è identico a quello delle formulazioni estropro-
drifasica (regime 26 + 2) con estradiolo in 4 diffe- gestiniche. Questo tipo di contraccezione è grava-
renti dosaggi (ciascuno evidenziato con un colore to dagli stessi effetti collaterali dei progestinici, tra
diverso) in modo da mimare il naturale andamento cui sanguinamenti irregolari.
degli estrogeni endogeni
- continuativa 3/6 mesi: Nelle situazioni in cui sia Tutte le combinazioni ormonali contraccettive
necessario ridurre la sindrome premestruale, la sono altamente ed ugualmente efficaci nel pre-
dismenorrea, l’emicrania o la durata del sanguina- venire la gravidanza, a patto che vengano usate
mento mestruale, è possibile l’assunzione in conti- correttamente seguendo le istruzioni. Le modifiche
nuo dell’estroprogestinico. La FDA ha infatti appro- che sono state apportate ai vari regimi, dosaggi
vato nel 2003 l’utilizzo dello schema continuo con e componenti lungo il corso degli ultimi decenni,
84 compresse di EE 30 mcg/Levonorgestrel (LNG) sono state intraprese per migliorare la tollerabilità
0.15 mg e 7 di placebo e nel 2007 lo schema an- e aumentare la probabilità di corretta utilizzazione
10MODULO 2 I CONTRACCETTIVI ORMONALI
per migliorare l’efficacia contraccettiva, minimiz- funzionali, il loro utilizzo clinico è molto frequente.
zando gli effetti avversi e massimizzando i benefici Gli studi consigliano tre mesi di terapia con CO,
non contraccettivi. Per esempio donne con bassa al termine della quale è indicata una rivalutazione
aderenza all’utilizzo quotidiano dei contraccettivi ecografica. In caso di persistenza della neoforma-
ormonali possono usufruire di altre forme contrac- zione è indicata la sua rimozione chirurgica(7)
cettive come IUD e impianti sottocutanei. - Sindrome premestruale: tra le cause principali
In passato la FDA (Food and Drug Administration) vi è l’azione di estrogeni e progesterone sul tono
poneva come limite di età di utilizzo dei contrac- dell’umore. Nelle donne che assumono la pillola
cettivi 35 anni per donne fumatrici e 40 anni per anticoncezionale, per effetto del riequilibrio ormo-
le non fumatrici. Nel 1989 tale limitazione è stata nale, si può osservare una riduzione della frequen-
rimossa e pertanto l’utilizzo di questi farmaci può za dei molteplici disturbi legati al periodo preme-
essere applicato a tutte le donne con una perso- struale (tra cui depressione e irritabilità). Tra i vari
nalizzazione della prescrizione fino all’età perime- binomi contraccettivi, il più efficace nel ridurre la
nopausale. sindrome premestruale è quello contenente eti-
nil-estradiolo e drospirenone, tanto da essere stato
Utilizzo terapeutico dei CO approvato dalla FDA, ma non in Italia, per la cura
della sindrome premestruale severa(9)
I benefici dell’utilizzo delle formulazioni estropro- - Dismenorrea: la contraccezione ormonale ridu-
gestiniche non riguardano solo le gravidanze in- ce significativamente il dolore mestruale in circa
desiderate, ma la salute della donna in generale. A l’80% delle donne che soffre di dismenorrea
seconda del tipo di formulazione scelta si possono - Alterazioni del ciclo mestruale: l’equilibrio del-
ottenere specifici benefici extra-contraccettivi rela- la composizione ormonale della pillola consente
tivi ai seguenti ambiti: di ridurre nettamente sia i disturbi del ciclo, sia i
- Acne ed iperandrogenismo: per ottenere questo sintomi ad essi associati. Inoltre, proprio perché
effetto dovranno essere scelti progestinici dotati di perfettamente equilibrata nel rapporto tra ormoni
attività anti-androgenica, come il drospirenone, in estrogeni e progesterone diminuisce anche la pos-
grado di normalizzare il quadro ormonale in rapidi sibilità di sviluppare fibromi all’utero: l’insorgenza
tempi: in media dopo soli 3 mesi di assunzione si di tale patologia si riduce del 17% se la pillola vie-
riscontra un significativo miglioramento di tutti i pa- ne usata per cinque anni, e del 32% per dieci anni
rametri di benessere e qualità della pelle. Il cipro- - Prevenzione del cancro dell’ovaio, dell’en-
terone acetato va invece riservato ai casi di acne dometrio e del colon: nonostante la relazione
severa e deve essere usato per tre-sei mesi di cura fra rischio di cancro ed utilizzo di contraccettivi
- Mastopatia fibrocistica: la terapia con CO, ini- ormonali sia complicata da stabilire a causa di
bendo la crescita follicolare, riduce la proliferazio- molteplici fattori confondenti (l’utilizzo di molteplici
ne delle cellule mammarie. Numerosi studi hanno formulazioni ormonali durante la vita di una don-
osservato una riduzione del 40% della malattia na, la differente composizione e l’evoluzione delle
fibrocistica mammaria e che l’effetto protettivo si formulazioni estroprogestiniche, il numero di gravi-
protrae per circa un anno dopo la sospensione(4) danze, l’allattamento, l’età alla prima gravidanza, il
- Anemia sideropenica: le donne che assumono numero di partners ecc.) esistono consolidati dati
la pillola hanno una minore incidenza di anemia, epidemiologici che dimostrano l’attività protettiva
correlabile alla minor quantità di sangue mestrua- degli estroprogestinici su alcuni tumori.(10) L’inibi-
le mensile perso, unitamente a una riduzione delle zione dell’ovulazione determinata dall’uso della
emorragie uterine disfunzionali. La formulazione a pillola svolge un effetto protettivo per il tumore ova-
base di estradiolo valerato e dienogest ha dimo- rico. La riduzione dell’insorgenza di questo tumore
strato di ridurre il flusso del 50% in 7 donne su 10(5) è del 5-10% per ogni anno d’uso e può arrivare
tanto da essere l’unico contraccettivo ad avere l’indi- all’80% dopo dieci anni di utilizzo anche nelle pa-
cazione al trattamento di flussi mestruali abbondanti zienti portatrici di mutazione BRCA1 e BRCA2.(11)
- Artrite reumatoide: alcuni studi riferiscono una L’effetto protettivo si mantiene per 10-15 anni dopo
riduzione superiore al 60% dell’insorgenza di que- la sospensione. L’uso di estroprogestinici per al-
sta malattia nelle donne utilizzatrici di pillola, so- meno un anno riduce del 50% il rischio di carci-
prattutto nell’uso prolungato (oltre i 7 anni)(6) noma endometriale e il suo effetto si protrae per
- Ovaio micropolicistico e cisti ovariche: anche tre anni dopo la sospensione. L’azione protettiva è
se è ancora dibattuta l’utilità dei CO nella preven- attribuita alla componente progestinica che riduce
zione della comparsa o recidiva di cisti ovariche l’attività mitotica delle cellule endometriali.(12) Una
11L’ADERENZA TERAPEUTICA NELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE
Tabella 1:
indicatori di
Qualora si sospetti una trombofilia, gli esami da richiedere secondo le indicazioni delle
trombofilia
Linee Guida della Società Italiana per lo Studio dell’Emostasi e Trombosi (SISET) sono:
• Proteina S
• Proteina C
• Antitrombina III
• Fattore V di Leiden
• Mutazione GA20210 della Protrombina
• Omocisteina
• Fattore VIII (attività coagulante %)
• LAC, Anticorpi anticardiolipina (ACA) e anti beta2glicoproteina I (antiBeta2GPI)
metanalisi di tutti gli studi caso-controllo e di coorte attenzione agli eventi trombotici.
pubblicati sull’argomento dimostra nelle utilizzatrici di Bisogna quindi indagare su patologie familiari
contraccettivo orale un significativo calo del rischio come:
per carcinoma colon-rettale. L’effetto sembra aumen- • malattie cardiovascolari e tromboemboliche venose
tare all’aumentare della durata d’uso e al diminuire e arteriose
degli anni dall’ultimo utilizzo(13) • dislipidemia
- Fertilità: la contraccezione ormonale protegge la • diabete
fertilità con modalità dirette e indirette: Nel caso in cui un’attenta valutazione anamnestica
1. Dirette: perché riduce il rischio di cisti ovariche be- individui pazienti a rischio elevato si procede con
nigne e di interventi correlati; rallenta la comparsa e esami ematochimici come la ricerca degli indicatori
la progressione di fibromi e delle patologie, ovariche di trombofilia (tabella 1).
e non, ad essa associate;
2. Indirette: grazie alle visite ginecologiche associa- L’anamnesi fisiologica e patologica remota do-
te alla sua prescrizione, consente una migliore pre- vrà valutare:
venzione di stili di vita negativi per la fertilità (fumo), • peso e altezza (obesità: BMI o indice di massa
di condizioni quali sovrappeso e obesità, nonché la corporea > 30)
diagnosi precoce di malattie che possono ridurre la • fumo: numero sigarette/giorno (più o meno di 15
fertilità (malattie sessualmente trasmesse, infezioni sigarette al giorno)
pelviche, ma anche endometriosi, fibromatosi, malat- • età (maggiore o minore di 35 anni)
tie dismetaboliche, disendocrine o cardiovascolari) • malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica,
malattie cerebrovascolari, tromboembolismo veno-
Linee guida per la prescrizione dei CO so pregresso o trombofilia nota, cardiopatie valvo-
lari, dislipidemia, ipertensione)
La scelta del giusto metodo contraccettivo non può • malattie neurologiche (emicrania con o senza
prescindere dalla valutazione dello stato generale di aura, epilessia in trattamento con farmaci che pos-
salute della paziente, pertanto deve essere eseguita sano avere interferenze metaboliche con gli anti-
un’accurata valutazione per l’identificazione di even- concezionali)
tuali fattori di rischio.(14)(15) • connettiviti e LES (grado di attività della malattia,
presenza degli anticorpi antifosfolipidi)
La valutazione medica si basa su: • diabete (presenza di danno d’organo, durata del-
• raccolta dell’anamnesi familiare e della storia clinica la malattia)
per evidenziare la presenza di fattori di rischio perso- • malattie gastroenterologiche (calcolosi della co-
nali o familiari che impongano particolari precauzioni lecisti e delle vie biliari, storia di colestasi su base
nell’uso ormonale, sindrome da malassorbimento, epatite
• la misurazione della pressione arteriosa per identifi- cronica / cirrosi, neoformazioni epatiche)
care le donne con ipertensione non nota • emoglobinopatie
• patologie ginecologiche: Tumori ormonodipen-
Prima di prescrivere una contraccezione con estro- denti, sanguinamento uterino di natura non defini-
progestinici orali, si rende necessaria la raccolta di ta, pregressi eventi ostetrici avversi (poliabortività,
un’anamnesi personale e familiare con particolare preeclampsia severa, grave IUGR, distacco di pla-
12MODULO 2 I CONTRACCETTIVI ORMONALI
centa, morte endouterina) con colesterolo LDL 15 siga- so unanime tra gli esperti, consiglia di richiedere lo
rette al giorno studio della trombofilia ereditaria ed acquisita
• gravidanza • post-partum con allattamento al seno
• molteplici fattori di rischio per patologia cardiova- • colestasi ormono-dipendente /patologia delle vie
scolare (età avanzata, fumo, diabete, ipertensione) biliari sintomatica
• ipertensione arteriosa (sistolica =160 mmHg o • terapia antiepilettica o antibiotica o antivirale con
diastolica =100 mmHg) non controllata dalla tera- farmaci che interferiscono con il metabolismo dei
pia o con presenza di danno d’organo contraccettivi orali
• tromboembolismo venoso pregresso o in atto • intervento chirurgico maggiore con immobilizza-
• mutazioni trombogeniche note zione prolungata: utile la sospensione della pillola
• ischemie miocardiche note almeno un mese prima
• malattia cerebrovascolare pregressa o in atto
• patologie valvolari cardiache, ipertensione pol- Rappresentano casi particolari:
monare, alto rischio di fibrillazione atriale, storia di • post-partum: dopo il parto tutte le donne devono
endocardite batterica (anche subacuta) essere informate sui metodi di pianificazione fami-
• LES in fase attiva o diabete da più di 20 anni con liare con le seguenti raccomandazioni:
compromissione d’organo - non sospendere l’allattamento per iniziare l’uso di
• emicrania con aura (ogni età) un metodo contraccettivo
• cancro alla mammella (non è controindicato nella - utilizzare un metodo contraccettivo che non ab-
neoplasia benigna o nella storia familiare di pato- bia effetti avversi sull’allattamento o sulla salute del
logia mammaria) neonato
• cirrosi • post-partum con allattamento al seno: i con-
• adenoma epatocellulare o epatoma maligno traccettivi ormonali combinati possono essere
• obesità con BMI > 40 kg/m2 utilizzati dopo 6 mesi dal parto. Il contraccettivo
ormonale contenente il solo progestinico può es-
Vanno usati con cautela, e richiedono accertamen- sere utilizzato senza restrizioni dopo 6 settimane
ti e/o monitoraggio, nonché la scelta di una parti- dal parto. Non è controindicata la contraccezione
colare molecola o formulazione in queste situazioni di emergenza con levonorgestrel 1,5 mg
(controindicazioni relative): • post-partum in donne che non allattano: i con-
• quando vi sia l’associazione di due o più fattori di traccettivi ormonali combinati possono essere uti-
rischio tra questi: fumo (35 lizzati con sicurezza dopo 21-28 giorni dal parto
anni, diabete, ipertensione controllata con i farma- (prima è controindicata per l’alto rischio di trombo-
ci, obesità (BMI < 40 Kg/ m2) embolie). Non sono previste in letteratura restrizio-
• dislipidemia familiare: È consentito l’uso di pillola ni d’uso dopo questo periodo. La contraccezione
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