Maria Teresa Rinarelli IRCCS Ambulatori - Rete Oncologica ...
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Maria Teresa Rinarelli
IRCCS Ambulatori
breast-nurse
Ilenia ha 34 anni addensamento alla mammella destra di 5 cm: ago-biopsia con diagnosi di carcinoma duttale infiltrante mammario determinazione dei bio-marcatori su biopsia(ER95% PRR 85% HER2 3+) si decide per chemioterapia neo-adiuvante con schema FEC con trastuzumab e paclitaxel maggio 2014 finisce la terapia neoadiuvante
viene sottoposta ad intervento di mastectomia più dissezione ascellare, con inserimento di espansore cutaneo G2ypT2mN2(4/12) Luglio 2014 avvia terapia adiuvante con trastuzumab più terapia ormonale con tamoxifene Agosto 2014 effettua radioterapia adiuvante 50 Gy Aprile 2015 termina trastuzumab Gennaio 2016 intervento di rimozione espansore e sostituzione con protesi e mastopessi controlaterale. Ilenia rifiuta l’ intervento di ricostruzione con gran dorsale perché è molto provata dalle cure e decide con il chirurgo di posizionare la protesi.
Stabilità / instabilità Contesto
clinica facilitatore
Responsività
Paura di aver
dolore
Paura che la ferita si apra o
sanguini col movimento
Insicurezza sulla postura
da assumere
Ostacolante
Insicurezza sui movimenti
che si possono eseguire Indipendenza
Ragionando su tali dati si può inoltre asserire che non
solo queste persone hanno bisogno di essere
informate, ma che spesso hanno preconcetti o
conoscenze insufficienti o scorrette.
L'alterazione dell'immagine
non riguarda solo ciò che i
pazienti vedono o
osservano di se', ma anche
la percezione che hanno del
loro corpo.
Durante la fase di
adattamento ai
cambiamenti del corpo, la
persona assistita necessita
di supporto.
Il carcinoma mammario è una
patologia cronica
L'intervento chirurgico con
inserimento di protesi o espansore
determina un cambiamento
delle abitudini di vita
L'intervento che deve essere
messo in atto dall'infermiere, è di
educazione terapeutica
Il linfedema del braccio è causato all'asportazione dei linfonodi
del cavo ascellare che hanno il compito di filtrare la linfa del
braccio, del torace e della mammella. La linfa trova di solito vie
secondarie attraverso cui defluire; tuttavia vi può essere una
tendenza al ristagno nei tessuti dell'arto, con la comparsa di
gonfiore a livello della mano, dell'avambraccio, del gomito o
dell'arto nella sua interezza
L’infermiere ha un ruolo fondamentale nella prevenzione e cura
del linfedema
obiettivi principali :
- prevenzione della sua insorgenza
- controllo della sua evoluzione ed alla possibilità di subire il
minor danno possibile riguardo la qualità della vita.
Gli obiettivi sono, necessariamente improntati ad una filosofia di
“riduzione del rischio” più che di cura
E’ dimostrato il valore aggiunto dell’assistenza infermieristica operando in stretto rapporto con il gruppo interdisciplinare di cura potrà creare una rete assistenziale ed essere di grande aiuto per affrontare il percorso di diagnosi e cura.
L'intervento per l'asportazione del carcinoma mammario e dei linfonodi ascellari può presentare delle complicanze che non devono essere trascurate. L'affezione più frequente, in seguito a tale intervento, potrebbe essere la comparsa del linfedema (o gonfiore) dell'arto corrispondente alla mammella operata. Tale complicanza può causare inabilità di vario grado ed è importante agire nell'immediato post-operatorio seguendo uno stile di vita che rispetti le regole di prevenzione di questa evenienza. La prevenzione del linfedema deve iniziare subito dopo l'intervento con semplici accorgimenti che la paziente deve attuare nella sua quotidianità:
evitare attività faticose e movimenti ripetitivi eseguiti con sforzo; evitare di sollevare pesi, ma compiere solo movimenti semplici per il primo mese dopo l’intervento; evitare di portare manici e tracolle di borse dal lato oggetto dell'intervento; non indossare anelli o braccialetti che stringano l’arto corrispondente al lato operato; non indossare un reggiseno troppo stretto o con ferretti, né sulle spalle né sul torace, la spallina deve essere larga ed eventualmente prevedere una protezione soffice tra spallina e la cute della spalla;
è consigliato evitare di praticare iniezioni, prelievi, fleboclisi, misurazioni della pressione arteriosa sul braccio dal lato dell’intervento per evitare il rischio di infezioni e/o infiammazione. Recenti studi (Ahn and Elisa R. Port JCO, 34(7), 2016) non supporterebbero tali pratiche, sono tuttavia necessari ulteriori dati e si consiglia dunque prudenza nell’abbandonare queste indicazioni
mantenere la cute idratata procedendo con l’applicazione di creme idratanti neutre senza profumazioni a distanza di circa 20 giorni dall’intervento. La pelle idratata ed elastica è meno soggetta a screpolature: una lesione anche piccola può essere infatti una potenziale via d’accesso per batteri o funghi; È sconsigliabile l’utilizzo di deodoranti fino a che non siano stati rimossi i punti di sutura. È molto importante una corretta igiene dell’area intorno alla medicazione, dove è possibile applicare anche un deodorante neutro senza gas, in crema che non contenga alcool.
evitare di tagliare le cuticole delle unghie durante la manicure, fare attenzione ad utilizzare strumenti ben puliti, ed usare le tronchesine per evitare di ferirsi; usare il rasoio elettrico per la depilazione del braccio e dell’ascella rispetto a cerette e creme depilatorie che possono causare microlesioni o irritazione cutanea a causa delle sostanze chimiche contenute nei prodotti depilatori;
usare il ditale per cucire per evitare di ferirsi con l’ago; usare i guanti per le faccende domestiche o giardinaggio, per il ‘fai-da-tè’, o per accudire animali. Non usare detersivi a contatto diretto con la pelle al fine di prevenire dermatiti che possono complicarsi in linfangite; porre attenzione alle punture di insetti, ai tagli, alle ferite e alle ustioni: in questi casi occorre disinfettare accuratamente e coprire eventuali ferite da graffi o tagli. Indossare pertanto abbigliamento idoneo per evitare tagli o graffi o punture d’insetto se soggetti a questi rischi;
controllare il peso, poiché il grasso si deposita maggiormente nel braccio che ha un deficit circolatorio; inoltre l’eccessivo aumento ponderale rende più impacciati i movimenti e sottopone a stress osteo- articolare la colonna vertebrale, il bacino e gli arti Non esporsi al sole nelle ore più calde ed utilizzare una crema solare con foto- protezione a schermo totale ; durante la chemioterapia la pelle è molto più delicata quindi un’ esposizione diretta ai raggi UV può causare scottature o macchie sulla pelle che potrebbero restare in modo permanente.
evitare fonti di calore troppo elevate sul braccio come: fanghi, sabbiature, tutto ciò che è termoterapia (es. termoforo, tecar-terapia, sauna, bagno turco). riprendere gli sport a distanza di circa 1 mese dall’intervento (per la ripresa di attività sportive agonistiche concordare con il medico il periodo di ripresa) perché un’attività fisica regolare è uno degli elementi più importanti per mantenersi in buona salute;
se, nonostante tutte le precauzioni adottate, si verificassero i segni di infezione e di infiammazione come aumento di volume del braccio (anche se di lieve entità), rossore, dolore è necessario contattare il medico curante in primis ed eventualmente il medico fisiatra presso un centro di riabilitazione per la terapia più idonea e per la prescrizione di eventuali presidi e/o ausili ritenuti utili per il miglioramento del quadro clinico
Diversi autori pubblicano risultati favorevoli della mobilizzazione sul linfedema:
La Cochrane dopo una importante REVISIONE della letteratura disponibile ha riconosciuto come la mobilizzazione abbia effetto positivo sulla funzionalità globale dell’arto superiore, ma che non ci siano differenze significative sull’insorgenza di linfedema. Sono necessari comunque studi di qualità che confermino tali dati.
RECUPERO FUNZIONALE NEGLI INTERVENTI ALLA
MAMMELLA CON DISSEZIONE DEL CAVO ASCELLARE
NELL’IMMEDIATO POST-OPERATORIO IN REPARTO È
CONSIGLIATO:
tenere il braccio su un cuscino per favorire il
defluire della linfa
è bene cominciare a muovere il braccio subito
facendolo scorrere sul piano del letto ed
innalzandolo in modo graduale al di sopra della
testa, per mantenere una buona escursione
articolare e ripristinare la funzione motoria
per aiutare e alleviare lo stress e la tensione
muscolare del braccio si può usare una pallina
antistress, che stretta nella mano e manipolata
con le dita, permette di esercitare i muscoli della
mano riducendone lo stress e rafforzando i
muscoli stessi della mano e del polso.A DOMICILIO È CONSIGLIATO: svolgere una regolare attività fisica, che non richiede molto tempo né molte energie: può essere sufficiente fare delle passeggiate, andare con maggior frequenza in bicicletta, prendere le scale più spesso,o eseguire gli esercizi proposti Gli esercizi sono utili al fine di: favorire la circolazione linfo-venosa; impedire danni secondari dovuti all’ipomobilità e ridurre la sensazione di pesantezza; per ampliare progressivamente i movimenti dell’arto, migliorando l’elasticità e l’estensibilità dei muscoli che altrimenti andrebbero incontro ad accorciamento e a dolore; per recuperare precocemente le normali attività quotidiane come lavarsi, vestirsi, pettinarsi,…
E’ pertanto necessario a domicilio proseguire gli esercizi
appresi , (durante la degenza ospedaliera e in ambulatorio,
a domicilio).
Tutti gli esercizi andrebbero ripetuti
più volte al giorno per pochi minuti,
con lentezza, concentrazione,
armonia e ricerca della simmetria,
seguendo il ritmo del respiro.
Occorre sottolineare che il
trattamento va continuato con
insistenza anche per tutto il periodo di
una eventuale terapia radiante, o
chemioterapica.Numerosi studi indicano che una
L'attività fisica riveste, quindi, una regolare attività fisica riduce non
notevole importanza nella fase solo il rischio d’insorgenza di
immediatamente successiva cancro mammario , ma anche il
rischio di recidiva e la mortalità in
all'intervento di dissezione del donne operate di cancro
cavo ascellare. Si possono ad mammario (Ballard-Bardash et
esempio eseguire degli esercizi di al,JNatlCancerIns 2012). Come ad
ginnastica dolce per prendersi esempio 30/40 minuti di
camminata a passo veloce. Due
cura del proprio corpo. studi dimostrano che questa
moderata ma regolare attività
fisica sia sufficiente per dimezzare
l’incidenza di recidiva e la
mortalità in donne operate di
cancro mammario rispetto a
quelle rilevabili in donne operate
ma sedentarie (www.stivi.net)Una revisione di 19 studi di coorte e 29 di caso- controllo ha analizzato la relazione tra attività fisica e carcinoma della mammella, concludendo che ad ogni età le donne che svolgono regolarmente attività fisica presenterebbero una riduzione del rischio relativo del 15-20% di sviluppare tale tumore. (Monninkhof EM, 2007) L’effetto sembrerebbe maggiore nel periodo post- menopausale che in età fertile e proporzionale alla quantità di attività praticata [Friedenreich, 2004], con una riduzione del rischio relativo del 6% ogni ora/settimana di AF svolta, purché l’esercizio fisico sia intenso.
POST-OPERATORIO IN OSPEDALE: ll giorno dell’intervento la paziente non verra’ mobilizzata (posizione supina a letto). In prima giornata potra’ deambulare all’interno della stanza limitando l’uso del braccio, non sollevandolo più di 90°. Se nella ricostruzione mammaria è stata utilizzata una protesi, sia definitiva che provvisoria, essa è un corpo estraneo per il nostro organismo. I tessuti devono abituarsi alla sua presenza. La protesi viene posizionata dietro un muscolo che normalmente è piatto sul torace. E’ una situazione anatomica diversa che richiede del tempo per l’adattamento e la detensione muscolare che può variare da 3 a 4 mesi circa.
Molte donne riferiscono di “sentire” la protesi con una gamma di sintomi che vanno dal lieve/medio dolore alla sensazione di corpo estraneo Nel caso di posizionamento di espansore cutaneo al momento dell'inserimento, viene parzialmente riempito con soluzione fisiologica, affinché la regione mammaria acquisisca subito un minimo volume iniziale. Una volta raggiunta la guarigione della cicatrice della mastectomia (circa 1-2 settimane), si procede ai periodici riempimenti dell'espansore. I riempimenti, eseguiti ogni settimana, vengono effettuati in ambulatorio, richiedono 5 minuti e sono assolutamente non dolorosi: - con una siringa dotata di un piccolo ago ipodermico si raggiunge la valvola all'interno dell'espansore e si inseriscono circa 40-50 cc di soluzione fisiologica; la valvola metallica viene reperita dall'esterno grazie ad una calamita. Questi riempimenti devono essere effettuati per circa 1-2 mesi fino al raggiungimento dell'espansione desiderata. Raggiunta l'espansione, dopo qualche mese si effettua un secondo intervento chirurgico in cui l'espansore viene sostituito con la protesi mammaria definitiva, di forma e dimensioni adeguate.
Dopo ricostruzione con protesi/espansore, cautela dovrà essere posta nei movimenti che prevedono l’uso dei muscoli pettorali (sollevamento di pesi non superiori ai 2 kg), evitando di affaticare il braccio del lato operato, Non sollevarlo oltre i 90° per circa un mese. La normale motilità del braccio, del collo e del torace dalla parte operata dovrà essere mantenuta fin dal primo giorno Compiere tutte le attività di igiene e cura quotidiana nel rispetto della propria soglia del dolore evitando eccessivi e bruschi stiramenti (l’attività agonistica può riprendere dopo 6 mesi)
Dormire mantenendo una posizione supina perché per almeno due mesi le protesi dovrebbero stare il più ferme possibili per l’assestamento La sensibilità cutanea può essere alterata soprattutto a livello delle ferite E’ importante mantenere la cute idratata applicando creme neutre idratanti sulla cute. E’ sconsigliabile prendere il sole per un mese.
Per tutte le ricostruzioni alla prima medicazione ambulatoriale verrà consigliato l’uso di un reggiseno contenitivo post- mastectomia, rigorosamente senza ferretti, allacciato davanti, per permettere di tenere il seno in una posizione stabile; per un mese il reggiseno andrà indossato giorno e notte. Si potrà fare la doccia (con acqua tiepida) solo alla completa guarigione delle ferite; mentre prima di 6 settimane dall’intervento, non sarà possibile immergersi nella vasca da bagno, in piscina o in mare
Per sei mesi dopo l’intervento è utile proteggere dal sole la cute operata applicando una crema solare a protezione totale, utilizzando il costume, nelle ore meno calde Evitare fonti di calore troppo elevate come: fanghi, sabbiature, tutto ciò che è termoterapia es. termoforo, tecar-terapia, sauna, bagno turco. Non esistono controindicazioni particolari alla guida, tuttavia è consigliabile non guidare per circa 2-3 settimane dal giorno dell’intervento chirurgico
L’attività lavorativa di qualunque tipo e per qualunque indicazione lo si effettui, è sempre un evento stressante per l’organismo, che quindi ha bisogno di tempo per ristabilirsi. La durata della convalescenza si decide con il medico curante, in relazione alle condizioni generali. La presenza di protesi non compromette la qualità dei controlli radiologici essendo esse inserite in un piano anatomico profondo. Con espansori cutanei non si può eseguire la risonanza magnetica alla mammella
La ricostruzione del seno dopo
mastectomia è ormai
universalmente consigliata
Sebbene la ricostruzione del seno
non possa mai supplire alla perdita
del proprio seno, i risultati in genere
sono molto soddisfacenti.
È stato dimostrato scientificamente che
l’intervento di ricostruzione mammaria, ha
un’influenza positiva sull’equilibrio psicologico
, sulle difese immunitarie e pertanto sulla qualità
di vita della paziente. La ricostruzione è ormai
considerata parte integrante del
l trattamento oncologico a seguito di una
mastectomia.Studio pilota sperimentale unicentrico in pazienti affette da carcinoma della mammella sottoposte a mastectomia per valutare l'influenza di un piano educativo per la gestione di protesi/espansore sulla corretta mobilizzazione, sul controllo del dolore, sul dislocamento della protesi, sull'immagine corporea dopo la dimissione. Il responsabile del progetto è Aloe Alessandro: infermiere presso la chirurgia oncologica FPO IRCCS e Tutor clinico per il Corso di Laurea Infermieristica del Cottolengo e del San Luigi. Attualmente due studentesse del Cottolengo stanno collaroborando allo sviluppo del progetto attraverso le loro tesi. Una delle due andrà a verificare l'ipotesi della presenza di dolore a tre e sei mesi dall'ntervento chirurgico di mastectomia con ricostruzione tramite espansore. L'altra, dopo accurata ricerca bibliografica, ha identificato uno strumento di misurazione(per il quale è in atto il processo di validazione in lingua italiana) dell'immagine corporea da adattare al nostro contesto di cure.
Ampia casistica di interventi di chirurgia plastica
ricostruttiva senologica con inserimento di protesi o
espansore cutaneo per carcinoma mammario
Informazioni relative alla gestione di protesi/espansore con
modalità non strutturata e codificata quindi soggette alla
variabilità individuale
Momento delicato: diagnosi di cancro e intervento
chirurgico demolitivo dell'immagine corporea --> ridotta
capacità di recepire informazioni Elaborazione di un piano educativo terapeutico
standardizzato per la gestione di protesi/espansore
mammario da parte della persona assistita, condiviso con
equipe medica e infermieristica
Attuare il piano educativo dall’intervento chirurgico alla
visita post dimissioni
Rilevare la percezione delle donne rispetto alla propria
immagine corporea
Identificare e documentare il bisogno di assistenza
infermieristica Studio pilota sperimentale unicentrico in
pazienti affette da carcinoma della mammella
sottoposte a mastectomia per valutare
l'influenza di un piano educativo per la
gestione di protesi/espansore sulla corretta
mobilizzazione, sul dislocamento della protesi e
sull'immagine corporea dopo la dimissione e
sul dolore Corretta mobilizzazione da parte delle pazienti alla
dimissione dopo degenza chirurgica e alla visita
ambulatoriale
Alterazione dell'immagine corporea
Dolore
Numero di dislocazioni della protesi/numero di
interventi Donne responsive con un'età > di 18
anni, ricoverate nell'unità operativa di
ginecologia oncologica per intervento
chirurgico di mastectomia (mono o
bilaterale) e contestuale ricostruzione
con espansore o protesi mammaria e
successivo follow-up ambulatoriale. Lo strumento per andare a valutare la percezione dell’immagine
corporea è la scala validata in lingua Inglese: “Body image after
breast cancer”. Con la sua tesi la studentessa cercherà di
adattare la suddetta scala al nostro contesto lavorativo dell’IRCCSLa cosa importante in Medicina?
Non è tanto la malattia di cui il paziente è affetto,
quanto la persona che soffre di quella malattia”
Ippocrate
Grazie per l’attenzionePuoi anche leggere
