Malnutrizione e disfagia: elementi di fragilità nel paziente COVID - Sergio Riso
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Malnutrizione e disfagia: elementi di fragilità nel paziente COVID Sergio Riso
COVID-19: epidemiologia
2
COVID-19: epidemiologia
Caratteristiche dei
pazienti deceduti
positivi all’infezione
da SARS-CoV-2 in
Italia
Dati al 11 giugno 2020
3
COVID-19: epidemiologia
Li T. Eur J Clin Nutr 2020
27.5 52.7
% %
4
Malnutrizione
Malnutrition statuses as virulence factor for the SARS-CoV-2
SARCOPENIA SARCOPENIA
DISFUNZIONE DISFUNZIONE
IMMUNITARIA E IMMUNITARIA E
INFIAMMAZIONE INFIAMMAZIONE
DEFICIT DEFICIT
MICRONUTRIENTI MICRONUTRIENTI
Briguglio M. Frontiers in Medicine 2020 5
Malnutrizione, sarcopenia e fragilità
Cruz-Jentoft AJ. Aging Clin Exp Res 2017 6
Malnutrizione, sarcopenia e fragilità
CAUSE MEDICHE CAUSE SOCIALI
• Anoressia • Isolamento, solitudine
• Presbifagia, disfagia • Povertà
• Deficit gustativo e olfattivo • Difficoltà nella preparazione del cibo
• Patologie respiratorie, gastrointestinali,
endocrine, neurologiche CAUSE PSICOLOGICHE
• Infezioni • Confusione
• Politerapie • Demenza
• Depressione
• Lutti
• Ansia
INTAKE
SARCOPENIA
MALNUTRIZIONE
calorico-proteica
FRAGILITÀ
7
Presbifagia
“È la deglutizione nel soggetto anziano sano, una deglutizione fisiologica per l’età, ma che mette la
persona avanti con gli anni in una condizione di maggior rischio, rispetto al giovane, per le ridotte
riserve funzionali.”
Schindler O. Deglutologia 2011
• Sarcopenia della muscolatura coinvolta nella
deglutizione
Si caratterizza per una serie di • Edentulia
cambiamenti, relativi a • Xerostomia
struttura, motilità, sensibilità • Ipogeusia
e coordinazione, responsabili • Ritardo nell’innesco del riflesso della deglutizione
di un complessivo rallentamento • Ritardo nell’innalzamento della laringe
del transito del bolo. • Peristalsi faringea rallentata
• Ritardo nell’apertura dello sfintere esofageo
superiore
8
Presbifagia
PRESBIFAGIA PRIMARIA
«Stressori»
(malattie e farmaci)
«Frailty of
swallowing»
PRESBIFAGIA SECONDARIA (DISFAGIA) 9
Malnutrizione
The nutritional implications that may experience patients with SARS-CoV-2
Briguglio M. Frontiers in Medicine 2020 10Riduzione intake
11Disfagia post-intubazione
• prolonged non-use of
structures during long-term
intubation
• prolonged analgosedation
• long-term use of
neuromuscular blocking
agents
• nasogastric tube
• lying position
• high doses of sedation
• paralytic agents
Frajkova Z. Dysphagia 2020
12Disfagia sarcopenica
modificato da: Rofes L.
Gastroenterol Res Pract
2011
13Disfagia neurogena
European Academy of
Neurology 2020
14The journey through COVID 19
15La dimissione
Criticità
• Dimissioni «veloci», con informazioni incomplete sulla prosecuzione delle cure al domicilio
• Spesso il paziente viene dimesso prima della ripresa di una alimentazione orale ritenuta
adeguata (almeno il 70% del fabbisogno calorico-proteico)
• Frequentemente non vi è una presa in carico dal punto di vista nutrizionale, con definizione
degli obiettivi, counseling dietistico, elaborazione d piano dietetico e valutazione della
necessità di inserire o proseguire al domicilio una supplementazione nutrizionale orale
(ONS)
• Spesso mancanza della rilevazione del peso all’ingresso e alla dimissione
• Screening nutrizionale, all’ingresso in ospedale, in genere non effettuato
• Difficoltà ad individuare i pazienti con necessità aumentate
• Durante il ricovero, disfagia spesso non valutata (oltre che di difficile riconoscimento per la
presenza di tosse)
16Screening della malnutrizione: MUST
17Screening della malnutrizione: MUST
18Screening della malnutrizione: MUST
«Forma semplificata»
19Screening della malnutrizione: MUST
DIARI ALIMENTARI PER 3 GIORNI
Ingesta < 75% dell’abituale ?
NO SI
CONTATTARE
Centro di Nutrizione
Clinica di riferimento
• Pasti fortificati
• Spuntini
• Diario alimentare
20Screening della malnutrizione: MUST
CONTATTARE
Centro di Nutrizione
Clinica di riferimento
21Screening della malnutrizione: MUST
• È molto probabile che l’infezione da Covid 19 provochi una perdita di peso per una riduzione delle ingesta
per effetti della malattia e dei suoi trattamenti
22Screening della malnutrizione: MNA-sf
Assai probabile se
dimesso
dall’Ospedale
Assai probabile se
dimesso
dall’Ospedale
Malattia acuta:
Infezione da COVID
23Screening della malnutrizione: MNA-sf
RE-SCREENING
DIARI ALIMENTARI PER 3 GIORNI
Ingesta < 75% dell’abituale ?
• Pasti fortificati
CONTATTARE • Spuntini
Centro di Nutrizione SI NO • Diario
Clinica di riferimento alimentare
24Sarcopenia
Age and Ageing 2019
• Sarcopenia is now considered a muscle
disease (muscle failure), with low muscle
strength overtaking the role of low muscle
mass as a principal determinant.
• Strength is better than mass in predicting
adverse outcomes
25Sarcopenia
(4.5 kg)
SARC-F score equal to or greater than 4 is predictive of sarcopenia
26Sarcopenia
Muscle strength
Hand-grip Chair stand test
27Fabbisogno calorico
28Fabbisogno proteico
Burd NA. Exerc Sport Sci Rev 2013
Nella definizione del fabbisogno proteico si deve tener conto del fenomeno, tipico
nell’anziano, della RESISTENZA ANABOLICA della sintesi proteica muscolare 29Fabbisogno proteico
• Daily amounts of 1.0-1.2 g/kg body weight have
been suggested for healthy older persons by
several expert groups
• Daily amounts of 1.2-1.5 g/kg have been
suggested for older persons with acute or
chronic illness and up to 2.0 g/kg body weight
and day in case of severe illness, injury or
malnutrition.
Older people with severe kidney disease (ie, estimated glomerular filtration rate [GFR] < 30
mL/min/1.73m2) who are not on dialysis are an exception to the high-protein rule; these individuals
need to limit protein intake.
J. Bauer JAMDA 2013 30Distribuzione proteica
Una equa distribuzione della quota
proteica ad ogni pasto ( ≈ 0.4 g/kg) è
teoricamente preferibile per ottimizzare
lo stimolo sulla sintesi proteica
muscolare
Traylor DA. Adv Nutr 2018
31Supplementazione proteica
Proteine «Fast» e «Slow»
• Le proteine «fast» presentano un profilo cinetico digestivo e post-
assorbitivo particolarmente favorevole sulla regolazione della sintesi
proteica muscolare: maggiore e più rapido aumento plasmatico degli
aminoacidi rispetto alle proteine «slow», a parità di contenuto
aminoacidico
• Sono considerate «fast» le proteine del siero di latte (whey protein),
«slow» quelle della caseina
32Supplementazione proteica (whey protein vs caseina)
Pennings B. Am J Clin Nutr 2011
Conclusions: Whey protein stimulates
postprandial muscle protein accretion more
effectively than do casein and casein
hydrolysate in older men. This effect is
attributed to a combination of whey’s faster
digestion and absorption kinetics and
higher leucine content.
Caseina Caseina Sieroproteine
idrolizzata (whey protein)
33Whey protein/Leucina
Liao Y. Aging and Disease 2019
Whey protein/Leucina (in sinergia con esercizi di resistenza e l’insulina), stimolano
la sintesi proteica muscolare (MPS, muscle protein synthesis) attraverso la via della
proteina-chinasi mTOR 34Leucina
J Nutr Health Aging 2015
Nel soggetto anziano, soprattutto se sarcopenico *:
* *
• Aumento del peso (P=0.005) • Aumento della massa magra (P=0.0002)
35Take home messages
• Nel soggetto con infezione da COVID, l’età avanzata, le comorbidità e la
malnutrizione calorico-proteica si correlano ad un peggior outcome
• Oltre alla disfunzione immunitaria e al deficit di micronutrienti, la sarcopenia,
substrato biologico della fragilità, costituisce un possibile fattore di
aumentata virulenza
• Sintomi dell’infezione ad impatto nutrizionale possono aggravare il rischio
nutrizionale
• Tra le cause di malnutrizione post-infezione si riconosce anche la disfagia
postintubazione. Questa annovera tra i fattori di rischio i meccanismi tipici
del paziente critico, la sarcopenia (disfagia sarcopenica) e le possibili
sequele neurologiche dell’infezione da COVID
36Take home messages
• È fondamentale, al domicilio, il precoce riconoscimento del paziente a
rischio di malnutrizione e di sarcopenia, attraverso metodiche di screening,
applicabili anche in modalità da remoto, per tutte quelle situazioni che
impediscono una valutazione specialistica diretta del paziente
• Parallelamente alla valutazione del rischio nutrizionale dovrebbe essere
effettuata anche quella relativa al rischio di disfagia
• Un tempestivo ed adeguato supporto nutrizionale a copertura del
fabbisogno calorico e proteico, considerando l’eventuale necessità di
modificazioni della consistenza degli alimenti, permette di
prevenire/contrastare la malnutrizione e la sarcopenia, garantendo un
miglioramento dell’outcome clinico e della qualità di vita
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