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Vol. 95, N. 1, Gennaio 2004
Rassegne
Malattia da reflusso gastroesofageo: fatti e incertezze
Giovanni Cammarota, Rossella Cianci, Luca Miele, Antonio Martino, Vittoria Vero,
Alessandra Forgione, Antonio Grieco, Giovanni Gasbarrini
Riassunto. La varietà di presentazione clinica della malattia da reflusso gastroesofageo
(MRGE), il complesso meccanismo etiopatogenetico e le scarse correlazioni tra sintomi e
quadro clinico hanno generato negli ultimi anni numerose ricerche in campo clinico e spe-
rimentale. Nella presente rassegna viene rivisitata la letteratura internazionale della
MRGE circa gli aspetti clinici, diagnostici e terapeutici, oggetti di controversie nella pra-
tica clinica.
Parole chiave. Dolore toracico non cardiaco, esofago di Barrett, malattia da reflusso ga-
stroesofageo: sintomi tipici e atipici.
Summary. Gastroesophageal Reflux Disease: facts and uncertainties.
In these years the increasing interest regarding clinical presentation of Gastro-
Esophageal Reflux Disease (GERD) is certainly due to the complex pathogenic mecha-
nism and the poor correlations between symptoms, clinical picture and endoscopic find-
ings. In this paper we review clinical, pathological and therapeutical features of GERD
focusing on controversial findings in clinical practice.
Key words. Angina-like chest pain, disease Barrett’s esophagus, gastroesophageal reflux
disease: typical and atypical symptoms.
Introduzione probabilità, la parte sommersa dell’iceberg, ovvero
il più ampio gruppo di potenziali pazienti che la-
Sebbene si tratti di patologia comunemente dif- menta sintomi lievi e sovente saltuari, talvolta mi-
fusa e rappresentata in tutte le fasce d’età, la va- sconosciuti o sottostimati, sfuggendo, quindi, ad
rietà di presentazione clinica della malattia da re- ogni tipo di sorveglianza statistica.
flusso gastroesofageo (MRGE), il complesso mec-
canismo etiopatogenetico e le scarse correlazioni Storia naturale
tra sintomi e quadro clinico 1, rendono molto diffi-
cile un’accurata elaborazione dei dati epidemiolo- La storia naturale della malattia da reflusso,
gici. Il conosciuto “iceberg di Castell”, infatti, è da dunque, allo stato attuale, è basata sull’osserva-
tempo il simbolo della stratificazione della popola- zione di gruppi di pazienti che ricorrono alle cure
zione di pazienti con questa patologia: la porzione mediche e sui quali è possibile raccogliere dati pre-
emergente dall’acqua è quella sicuramente meglio cisi, forniti oltre che dalle tecniche tradizionali
conosciuta, formata da pazienti che lamentano sin- quali quelle radiologiche ed endoscopiche anche da
tomi da reflusso gastro-esofagei imponenti o com-
sofisticate tecniche sviluppate negli ultimi quindi-
plicanze che ne giustificano il ricovero, la sorve-
glianza e il trattamento continuativo anche in re- ci anni: manometria esofagea e pH-metria esofago-
gime di ricovero ospedaliero. Sotto questo gastrica delle 24 ore.
segmento di iceberg, però, vi è la cosiddetta por- Nel soggetto normale, il reflusso gastro-esofa-
zione “affiorante”, rappresentata dai pazienti por- geo è prevenuto dalla barriera antireflusso: una
tatori di una sintomatologia che comporta una o struttura complessa costituita da vari elementi
più consultazioni mediche, spesso un trattamento anatomici (diaframma, legamento freno-esofageo,
farmacologico, talvolta ex iuvantibus, ma quasi tratto intra-addominale dell’esofago, mesentere
mai approfondimenti diagnostici che portino alla dorsale, angolo di His, valvola gastroesofagea, fi-
conferma di una diagnosi, solo presunta, di malat- bre muscolari gastriche del collare di Helvetius,
tia da reflusso gastroesofageo. A rendere meno og- sfintere esofageo inferiore), la cui funzione è rego-
gettivabile una analisi epidemiologica è, con ogni lata dall’azione di fattori nervosi ed ormonali.
Istituto di Medicina Interna e Geriatria, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma.
Pervenuto il 20 settembre 2002.36 Recenti Progressi in Medicina, 95, 1, 2004
Ruolo dell’infezione da Helicobacter pylori tipici (pirosi retrosternale, rigurgito, ipersaliva-
zione, eruttazioni, disfagia, odinofagia) in quanto
Recentemente, la MRGE è stata correlata al- facilmente riferibili ad una eziologia esofagea, e
l’infezione cronica gastrica da Helicobacter pylori. quadri cosiddetti atipici (dolore toracico simil-car-
Al momento attuale sostenere un ruolo dell’H. py- diaco, laringiti, tosse cronica, asma bronchiale,
lori nella patogenesi della MRGE è un’operazione polmoniti ab ingestis, apnea del sonno2, sinusite
puramente speculativa, ma in linea teorica il ger- cronica 3 ecc.), in cui la localizzazione dei sintomi è
me potrebbe contribuire allo sviluppo della malat- apparentemente di origine extraesofagea.
tia da reflusso attraverso meccanismi diversi: in- Spesso, infatti, i pazienti con reflusso gastro-
fiammazione del cardias con conseguente indebo- esofageo possono riferire una sintomatologia al-
limento della funzione dello sfintere; aumentata quanto aspecifica, che può presentarsi sia isolata
secrezione acida gastrica associata ad una gastri- che associata alla sintomatologia tipica. Il dolore
te prevalentemente antrale; rallentato svuota- toracico simil-anginoso presenta un capitolo anco-
mento gastrico; produzione di citotossine dannose ra poco conosciuto, ma affascinante, legato alla
all’epitelio esofageo. malattia da reflusso gastroesofageo.
Al contrario, altri potenziali meccanismi fa-
rebbero ipotizzare per l’H. pylori un ruolo addi-
rittura protettivo riguardo all’insorgenza della Il dolore toracico non cardiaco
MRGE, come, ad esempio: diminuita secrezione
acida associata ad una gastrite localizzata preva- La comparsa di dolore toracico in correlazione
lentemente al corpo; infiammazione gastrica al reflusso gastroesofageo può, spesso, mimare
prossimale che potrebbe contribuire alla funzio- la sintomatologia anginosa di origine cardiaca.
nalità della giunzione gastroesofagea; l’ammonio Da tempo si conosce che il cuore e l’esofago han-
prodotto dalla colonizzazione gastrica da parte no stessa innervazione sensoriale e stessi terri-
dell’H. pylori potrebbe costituire un potenziale si- tori di proiezione del dolore 4-5. È anche noto che
stema tampone. la stimolazione acida porti ad un aumento del
ritmo nodale, ad aumento della extrasistolia ed a
riduzione del flusso coronarico con conseguente
Manifestazioni cliniche incremento delle resistenze del microcircolo e sti-
molazione vagale 6. Tale dolore viene descritto co-
La MRGE include una grande varietà di sintomi me una compressione o un bruciore, localizzato
e quadri morfologici derivanti dall’esposizione della in regione retrosternale, ed irradiantesi al dorso,
mucosa esofagea all’acido e agli altri secreti gastri- al collo, alla mandibola o agli arti superiori. Fre-
ci. La gravità delle manifestazioni cliniche è corre- quentemente peggiora dopo i pasti, al risveglio e
lata alla concentrazione di acido del materiale re- durante i periodi di stress emotivo. Può, anche,
fluito, nonché alla frequenza e alla durata della essere scatenato dall’esercizio fisico, rendendo,
esposizione al reflusso. Vari studi in pazienti con così, difficoltosa la diagnosi differenziale con
MRGE hanno dimostrato una correlazione tra l’in- l’angina cronica da sforzo. Tale sintomatologia
fusione intraesofagea di soluzioni a pH acido, in un può durare da pochi minuti ad alcune ore, oppu-
range compreso tra 1 e 4, e la comparsa di dolore in re presentarsi in maniera intermittente per pa-
regione epigastrica. Pertanto, minore è il pH del recchi giorni. Spesso si risolve spontaneamente o
materiale refluito, più lungo è il tempo di clearance dopo l’assunzione di antiacidi. Talvolta il dolore
esofagea, più alto è il rischio di avere una malattia toracico di origine esofagea può essere indistin-
con manifestazioni cliniche più severe. guibile dal dolore di origine cardiaca. La mag-
La sintomatologia si presenta spesso scatenata gior parte dei pazienti con dolore toracico simil-
da vari fattori, quali l’iperalimentazione, una die- anginoso riferisce anche una sintomatologia tipi-
ta ricca in acidi grassi, caffeina, cioccolato, uso di ca di MRGE. Tuttavia, circa il 10-20% dei
alcol, fumo e stress. Nei pazienti con manifesta- pazienti non presenta alcun sintomo riferibile ad
zioni cliniche di moderata entità, la maggior parte una origine esofagea. Negli ultimi anni l’utilizzo
degli episodi di reflusso si verifica durante il pe- di metodiche diagnostiche più accurate, sia nel-
riodo post-prandiale. Con il progredire della gra- l’ambito cardiologico che in quello gastroentero-
vità della MRGE si cominciano ad osservare un logico, ha permesso di accertare l’origine di tale
numero maggiore di episodi di reflusso notturni, sintomatologia in numerosi casi dubbi. Si deve
che possono essere più lesivi per la mucosa esofa- considerare la possibilità di una origine esofagea
gea, essendo ridotta, durante il riposo, la capacità dell’angina nei casi in cui tutti gli accertamenti
di clearance esofagea e la salivazione. La maggior diagnostici cardiologici, compresa la coronaro-
parte dei pazienti con MRGE non presenta un qua- grafia, siano risultati nella norma 7,8. Pertanto
dro endoscopico di esofagite, che, peraltro, quando in tali pazienti è, ormai, confermata l’opportu-
presente, è di modesta gravità. Solo in poco più del nità di eseguire una attenta valutazione stru-
15% si evidenzia la presenza di una severa esofa- mentale della funzione motoria esofagea. L’esa-
gite ulcerativa. me da considerare fondamentale nella diagnosti-
Data l’ampia varietà della sintomatologia nei ca differenziale è costituito dal monitoraggio
soggetti con malattia da reflusso gastroesofageo, pH-metrico delle 24 ore 9, in associazione al mo-
risulta utile, per una migliore valutazione del qua- nitoraggio elettrocardiografico, per escludere
dro clinico, distinguere tra quadri sintomatologici eventuali episodi ischemici.G. Cammarota et al.: Malattia da reflusso gastroesofageo: fatti e incertezze 37
Il reflusso viene considerato patologico quando si intraesofagea con palloncino, possono provocare
rileva un incremento nel numero, nella durata degli una sintomatologia anginosa indistinguibile da
episodi e del tempo totale di esposizione ad un pH38 Recenti Progressi in Medicina, 95, 1, 2004
La prima constatazione è che una gran parte del- Terapia
le persone che soffrono di sintomi da reflusso non
consultano il medico, e, quando lo fanno, l’ansia e la L’obiettivo primario di una terapia in caso di
preoccupazione di essere affetti dal cancro o da al- MRGE senza mucosa di Barrett o displasia è quello
tre gravi malattie sono tali da causare possibili con- di sollevare il paziente da sintomi spesso invalidan-
seguenze sull’approccio iniziale alla malattia. ti, sintomi che incidono in maniera notevole sulla
qualità di vita. Pertanto, l’identificazione di una
Il secondo dato di fatto è che gran parte dei pa- esofagite anche modesta, in presenza di sintomi, co-
zienti con MRGE si rivolge al medico di base e so- stituisce una netta indicazione al trattamento im-
lo una parte di essi va direttamente dallo speciali- mediato con IPP 13-15. Non si ottiene, in questo caso,
sta gastroenterologo o dal chirurgo. una eguale soddisfazione dal trattamento con anti-
Si hanno, così, due livelli di investigazione di- H2 o da quello con procinetici; anzi, spesso, quando
versi: il ruolo del medico di base è di minimizzare la inizialmente somministrati, questi farmaci dovran-
sintomatologia, mentre quello dello specialista è di no inevitabilmente essere sostituiti con un IPP. Ta-
minimizzare le incertezze diagnostiche. li farmaci vanno somministrati inizialmente a dosi
standard. Molte volte può rendersi necessario au-
La terza considerazione è che la clinica della ma- mentarne il dosaggio con una doppia somministra-
lattia da reflusso gastroesofageo è molto impegnati- zione giornaliera, mentre si è rivelato di scarsa uti-
va, si dilunga per anni, richiede un’assistenza con- lità l’associazione di un IPP con un farmaco proci-
tinuativa ed è spesso basata sulla valutazione dei netico. Ad ogni modo, quando un trattamento
sintomi e condizionata da limitazioni finanziarie. farmacologico (con un IPP o con un anti-H2 o con un
procinetico) ottiene il sollievo dai sintomi, esso do-
vrebbe essere mantenuto per un periodo di tre me-
L’esofago di Barrett si. Dopo tale periodo, dovrebbe essere fatto un ten-
tativo di dimezzare il dosaggio del farmaco utilizza-
Esiste una unanimità di consenso sull’intra- to, oppure di somministrarlo al bisogno (soltanto nei
prendere misure terapeutiche volte a minimizzare giorni di recrudescenza dei sintomi). Al contrario, se
il rischio di sviluppo di esofago di Barrett e di indi- i sintomi ricorrono, il paziente dovrebbe avere di-
viduarlo prontamente 12. In pazienti portatori di nanzi a sé l’opzione terapeutica farmacologica a lun-
mucosa di Barrett dimostrata istologicamente, sen- go termine, poiché la MRGE è una condizione clini-
za displasia, sarebbe opportuno instaurare un pro- ca cronica e recidivante e fino al 20% dei pazienti
gramma di sorveglianza con l’esecuzione di una en- che ne sono affetti svilupperà complicazioni.
doscopia almeno ogni 5 anni. In caso di associata Comunque, al momento, le evidenze disponibili so-
displasia, per prima cosa sarebbe corretto gra- no insufficienti a stabilire che il mantenimento della
duarla: se di alto o basso grado; inoltre sarebbe integrità della mucosa dal danno provocato dall’acido
buona norma far rivalutare il reperto da altri due possa prevenire lo sviluppo delle complicanze. Inoltre,
anatomo-patologi, in maniera indipendente. soprattutto negli anziani, dovrebbe essere fatta at-
Se la displasia è di basso grado, si rende necessa- tenzione all’interazione del farmaco utilizzato con al-
rio effettuare biopsie di controllo ripetutamente ogni tri farmaci eventualmente assunti dal paziente.
anno per determinare una eventuale progressione
verso l’alto grado di displasia. Se, dopo un anno, non L’opzione chirurgica è da prendere in considera-
vi è invece più evidenza di displasia, anche lieve, il zione per i pazienti più giovani (sotto i 40 anni di
paziente può tornare al normale programma-base di età) che per migliorare la loro qualità di vita non vo-
sorveglianza. Se vi è evidenza di displasia ad alto gliono essere costretti alla terapia in maniera con-
grado nella prima endoscopia o durante il follow-up, tinuativa. Prima, però, è opportuno che il paziente
può essere instaurato, per 3 mesi, un programma te- sia stato chiaramente informato, sia da parte del
rapeutico con inibitori della pompa protonica (IPP) chirurgo che da parte del gastroenterologo, sui ri-
(omeprazolo, rabeprazolo, lansoprazolo, pantoprazo- schi ed i beneficî cui potrebbe andare incontro sia
lo, esomeprazolo) ad alto dosaggio, al fine di essere si- con l’opzione farmacologica sia con quella chirurgi-
curi di non trovarsi di fronte ad una pseudo-displa- ca. Sebbene siano ancora insufficienti i dati dispo-
sia infiammatoria. Se, infine, persiste l’alto grado di nibili, la fundoplicatio per via laparoscopica sembra
displasia, il paziente dovrebbe essere valutato per essere abbastanza sicura e forse preferibile alla chi-
un eventuale intervento chirurgico, a scopo di pre- rurgia tradizionale, a meno che non vi sia una ernia
venzione della degenerazione neoplastica. iatale non riducibile oppure un “esofago corto” 16,17.
In via alternativa il paziente potrebbe, in pre- Essa può anche ridurre i costi della chirurgia tradi-
senza di displasia di alto grado, eseguire ripetute zionale per la ridotta durata della degenza ospeda-
endoscopie con biopsie, al fine di monitorare e ri- liera. La scelta di una fundoplicatio totale (di Nis-
levare ogni anormalità visibile della mucosa ed es- sen) o parziale dipende dal chirurgo in caso di peri-
sere avviato ad un programma chirurgico solo se in stalsi esofagea normale; mentre nei pazienti con
presenza di un tumore dell’esofago. una peristalsi diminuita, la fundoplicatio sec. Nis-
Altre opzioni terapeutiche come la terapia foto- sen può risultare in una più alta incidenza di disfa-
dinamica, oppure laser, sonde termiche o bicap so- gia post-operatoria rispetto alla parziale. Pertanto,
no molto promettenti per il trattamento della di- un esame manometrico pre-operatorio, che valuti
splasia, ma sono da ritenersi, al momento attuale, anche la funzionalità dello sfintere esofageo inferio-
alternative o sperimentali. re, risulta importante.G. Cammarota et al.: Malattia da reflusso gastroesofageo: fatti e incertezze 39
E ciò non soltanto per approfondire la diagno- 6. Chauhan A, Mullins PA, Taylor G, Petch MC, Scho-
si ma anche per facilitare il follow-up post-chirur- field PM. Cardioesophageal reflex: a mechanism for
gico. “linked angina” in patients with angiographically
Un approccio chirurgico trans-toracico può es- proven coronary artery disease. J Am Coll Cardiol
1996; 27: 1261-8.
sere utile in caso di secondo intervento su un “eso- 7. Mehta AJ, de Caestecker JS, Camm AJ, et al. Ga-
fago accorciato” oppure in caso di soggetti obesi. stro-oesophageal reflux in patients with coronary
Per i pazienti con esofago di Barrett il pro- artery disease: how common is it and does it matter?
gramma di sorveglianza dovrebbe comunque con- European Journal of Gastroenterology & Hepato-
tinuare dopo un intervento chirurgico, anche se il logy 1996; 8: 973-8.
paziente è asintomatico, poiché è nota la possibile 8. Borlotti A, Marzocchi A, Bacchelli S, et al. The
progressione di tale lesione in neoplasia. esophagus as a possible cause of Chest pain in pa-
Non è certo, comunque, che – per i pazienti al di tients with and without angina pectoris hepato-ga-
sopra di 60 anni – i beneficî della chirurgia supe- stroenterology 1990; 37: 316-8.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Giovanni Cammarota
Università Cattolica del Sacro Cuore
Istituto di Medicina Interna e Geriatria
Largo Gemelli, 8
00168 Roma
E-mail: gcammarota@rm.unicatt.itPuoi anche leggere
