Lo screening con HPV test - Annarosa Del Mistro Istituto Oncologico Veneto IRCCS - Padova UOC Immunologia Diagnostica Molecolare Oncologica
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GLI SCREENING ONCOLOGICI
Camposampiero, 20 Aprile 2012
Lo screening con
HPV test
Annarosa Del Mistro
Istituto Oncologico Veneto IRCCS - Padova
UOC Immunologia Diagnostica Molecolare OncologicaCos’è l’HPV? • Virus dsDNA non capsulato • Ciclo infettivo solo nell’epitelio squamoso • Virus comune con >100 tipi identificati • 30-40 tipi infettano l’area genitale di donne e uomini • 2 gruppi in base alle lesioni associate
Spettro delle lesioni HPV-associate
Gruppo di HPV Lesioni
Mucosali Condilomi acuminati ano-genitali
Neoplasia intraepiteliale di cervice,
vagina, vulva, ano
Carcinomi della cervice e ano-genitali
Papillomatosi laringea
Carcinomi distretto testa-collo
Cutanei Verruche (comuni, plantari)
Epidermodisplasia verruciforme
Carcinomi (soggetti immunodepressi)HPV e cancro
• Ruolo causale di HPV nello sviluppo di >95%
dei carcinomi della cervice (evidenze
epidemiologiche, meccanismi patogenetici noti)
• Processo lungo e multifasico
• Diverso potenziale oncogeno dei tipi di HPV
• Importanza della persistenza dell’infezione
• Lo sviluppo del tumore è un evento raro di
un’infezione frequente
• Agente causale noto = possibilità di
prevenzioneMeccanismi molecolari della carcinogenesi da HPV
• Deregolazione del
riparo al danno al DNA
• Ri-attivazione della
replicazione del DNA in
cellule in differenzia-
zione
• Evasione dal controllo
del sistema immunitario
• Resistenza all’ apoptosi
• Deregulazione della
senescenza cellulare
COFATTORI:
Tipo virale
Persistenza dell’infezione
Immunosoppressione
Altri cofattori
virali e dell’ospite
Adattata da: Lehoux et al, 2009Retrospective cross-sectional study on distribution of HPV genotypes in ICC
10575 cases (from 38 countries) diagnosed during 1949-2009 (age 16-97 yrs)
de Sanjosè et al. Lancet Oncol 2010;11:1048-56Classificazione degli HPV in alto e basso rischio 1. osservazione epidemiologica di associazione con lesioni benigne o maligne 2. dimostrazione di diversa capacità dei diversi virus di interferire con la proliferazione e la stabilità genomica della cellula infettata • tipi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 sono cancerogeni per la specie umana; • tipo 68 probabilmente cancerogeno, • tipi 26, 53, 66, 67, 70, 73, 82 possibilmente cancerogeni (Bouvard et al. Lancet Oncol 2009;10:321-2)
STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE DA HPV • le infezioni genitali da HPV sono molto più frequenti intorno ai 20 anni • la grande maggioranza delle infezioni si risolve (= test HPV negativo) entro uno-due anni • solo in una piccola percentuale di donne l’infezione persiste e si associa a lesioni, e anche queste possono regredire spontaneamente concetto di persistenza (stesso tipo) • la storia naturale è legata soprattutto al tipo di HPV e allo stato immunitario
Tappe fondamentali nello sviluppo del carcinoma della cervice implicazioni per lo screening con test HPV: 1. infezione da HPV con tipi ad alto rischio della zona di trasformazione serve rilevare solo infezioni con tipi ad alto rischio 2. persistenza dell’infezione virale serve un’adeguata specificità clinica 3. progressione a lesione precancerosa dell’epitelio con infezione persistente triage dei casi HPV+ per identificare le donne a maggior rischio di lesioni di alto grado 4. invasione adeguata presa in carico delle donne con lesioni
HPV è un’infezione molto diffusa
• >70% dei soggetti sessualmente attivi acquisisce l’infezione
nel corso della vita
• La grande maggioranza delle infezioni si risolve nell’arco di
6-18 mesi (il tempo varia in funzione del tipo)
Il cervico-carcinoma è un evento raro
dell’infezione da HPV
• Solo una piccolissima percentuale delle donne con infezione da
HPV ad alto rischio sviluppa il tumore nel corso della vita
• La persistenza del virus è una condizione necessaria
• La regressione spontanea delle lesioni pre-neoplastiche è un
evento frequente (frequenza inversamente proporzionale al grado
della lesione)
• L’adesione al programma di screening organizzato è la misura
di prevenzione più efficace (*campagna vaccinale per le ragazze)Programma di Screening organizzato L’efficacia dello screening è legata a: • efficacia nel raggiungere tutte le donne della popolazione target • efficacia nella gestione delle donne con test non negativo • efficacia dei test utilizzati
Nello screening è di fondamentale
importanza rilevare le
infezioni da HPV clinicamente rilevanti
(= infezioni associate allo sviluppo di
lesioni CIN2/3+)
perché
il test HPV non è un test virale ma un
test di rischio oncogeno
Sensibilità e specificità analitica rilevazione di tutte le infezioni
da HPV
Sensibilità e specificità clinica rilevazione delle sole infezioni da
HPV associate a lesioni CIN2+/3+ (lesioni clinicamente rilevanti)Incidenza cumulativa di lesioni CIN3+ studio di coorte multinazionale (sei nazioni europee) – 24.295 donne
Uso del test HPV nello screening: studi
randomizzati e progetti di fattibilità
• Se la citologia è di buona qualità, aggiungere il test HPV
potrebbe fare poca differenza
• Il test HPV deve identificare solo i tipi ad alto rischio ed avere
sensibilità e specificità cliniche adeguate
• Se si usa il test HPV come test primario, bisogna selezionare le
donne HPV+ da inviare a colposcopia immediata (triage); al
momento, la migliore strategia è fare un triage citologico, con
richiamo ad 1 anno per le donne HPV+/citologia-
• Strategie diverse per donne sotto e sopra 30/35 anni?
• Usare il test HPV permetterà di allungare l’intervallo fra gli
episodi di screening
• Necessità di protocolli condivisi
• Formazione degli operatori e corretta informazione alle donneProvince di Padova e Rovigo
Provincia ULSS Target
25-64 aa
Padova Alta padovana 71.500
Padova 120.000
Este 51.000
Rovigo Rovigo 49.000
Adria 21.000
TOTALE 312.500Protocollo di screening
Test di primo livello
HPV
NEGATIVO POSITIVO
Ripetizione a 3 anni o + Citologia
NEGATIVA ≥ ASCUS
HPV (+ cito) a 1 anno ColposcopiaProgetto pilota dell’Alta padovana • Attivazione: luglio 2010 • Dati aggiornati al 31 marzo 2012 • Invitate: 27.978 / Aderenti: 14.338 • Adesione corretta: 61.3% (vs 51.6% 2006-09) • HPV positive: 5.9% • Pap positivi: 54% • Invii a colposcopia: 3%
ULSS 15 - 14,683 donne screenate
Prevalenza HPV per età
18,0 Prevalenza
16,0 globale 5.9%
n° positive / n° testate
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
classi di età (anni)ULSS 15 - Positività al test HPV e al Pap test
12
HPV+PAP-
10
4,4 HPV+PAP+
x 100 esaminate
8
6 quota pap+:
54,1%
4 2,4
6,9 2,1
2
2,3 2,8
0
25-34 35+ totale
classe d'etàDiagnosi citologica casi HPV+ Descrizione Numero Negativo 372 Inadeguato 61 ASCUS 124 LSIL 213 HSIL 40 Totale 810
ULSS 15 - Tasso di identificazione di CIN2+
7,7
8
7
x 1000 screenate
6
5 3,3
4
2,1
3
2
1
0
tutte le età 25-34aa 35+aa
classi di età (anni)Tasso di identificazione di CIN2+ vs Pap test, per età
Dati cumulativi dei 5 programmi delle provincie di PD e RO
6
5,6
HPV
5
Pap 2007-09
x 1000 screenate
4
3,1
3
2,3
2 1,7
1
0
25-34 35+
HPV screenate CIN2+ Pap 2007-09 screenate CIN2+
25-34 11295 63 25-34 29079 89
35+ 34110 77 35+ 99739 172100
90 5,9 5,4
Follow-up a 1 anno 80
70
Adesione
grezza 81%
Donne HPV+/Pap-
60
50
40 82,3 80,6 82,2
30
20
Tasso di positività 10
al test HPV 55% 0
17 15 Media
Tasso di identificazione per CIN2+
Tasso di
Esaminate CIN2+ (n) identificazione
(x 1000)
Totale
290 6 20,7
ULSS 15 e 17Conclusioni
- Programma sostenibile
- Incremento di adesione
- Dati da consolidare
- Criticità maggiori:
- pap test di triage
- sovradiagnosi nelle donne 25-34enniUn sentito grazie a: Helena Frayle-Salamanca Lorena Baboci Rossana Trevisan Martina Rizzi Manuel Zorzi Chiara Fedato Personale Screening ULSS 15
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