LE VIE BILIARI NEL TRAPIANTO DI FEGATO: "IL TALLONE D'ACHILLE"
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
LE VIE BILIARI NEL TRAPIANTO
Endoscopia post-operatoria
DI FEGATO: “IL TALLONE D’ACHILLE”
Luca Barresi, Ilaria Tarantino, Gabriele Curcio, Antonino Granata, Roberta Badas, Mario Traina
Unità di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, ISMETT di Palermo
biliopancreatica
Le complicanze biliari dopo trapianto di fegato sono INTRODUZIONE
state definite il tallone d’Achille del trapianto di fegato Le complicanze biliari (CB) sono il più frequente proble-
proprio per indicare che esse sono la principale causa ma osservato dopo trapianto di fegato (TF).
di morbilità nel post-trapianto. I dati disponibili mostrano una frequenza variabile tra gli
Esse includono le stenosi biliari, le fistole biliari, i calcoli studi pubblicati tra il 5% e il 32% (1,2). Nel trapianto da
e i casts biliari e la disfunzione dello sfintere di Oddi. donatore vivente (Living Donor Liver Trasplantation o LDLT)
I progressi dell’endoscopia digestiva e della radiologia si osserva una maggiore incidenza di CB rispetto al trapian-
interventistica hanno drammaticamente ridotto la to da donatore cadavere (Deceased Donor Liver Trasplan-
necessità di intervenire chirurgicamente per trattare tation o DDLT) con percentuali, nei lavori pubblicati, che
queste complicanze. arrivano ad una frequenza di oltre il doppio (3,4). Anche i
Un approccio multidisciplinare che coinvolge epatologi, donatori di fegato possono sviluppare complicanze biliari,
endoscopisti, chirurghi e radiologi interventisti è prevalentemente fistole biliari, con percentuali fino al 9% (5).
pertanto necessario in questi pazienti. Le CB nel post-trapianto sono: stenosi biliari, fistole biliari,
casts e calcoli biliari, disfunzione dello sfintere di Oddi, ma
Biliary complications after liver transplantation have fino al 20% dei pazienti possono avere più complicanze
been defined as the Achilles’ heel of that surgical associate (Tabella 1).
discipline, reflecting the fact that they are the leading L’immediata diagnosi e trattamento previene le complican-
cause of postoperative morbidity. They include biliary ze più gravi ad essa conseguenti come le colangiti, le sep-
strictures, fistulas, stones, casts, and biliary sphincter si, l’atrofia lobare, la cirrosi biliare secondaria e la perdita
of Oddi dysfunction. Advances in digestive endoscopy dell’organo trapiantato.
and interventional radiology have significantly reduced Il tipo di chirurgia usato per la ricostruzione dell’albero bi-
the need for surgery to treat these complications. liare determina il successivo approccio diagnostico-tera-
As a result, a multidisciplinary approach, involving peutico. In generale, ma con alcune eccezioni, in caso di
hepatologists, endoscopists, surgeons, and epatico-digiuno anastomosi si preferisce l’approccio biliare
interventional radiologists is required to successfully percutaneo transepatico radiologico (PTC) e nel caso
treat patients affected with these complications. di coledoco-coledoco anastomosi si usa l’approccio biliare
endoscopico con la colangio-pancreatografia retrogra-
Parole chiave: trapianto di fegato, complicanze biliari, da endoscopica (ERCP).
ERCP
Key words: liver transplantation, biliary complications,
FATTORI DI RISCHIO
Ci sono diversi fattori di rischio per le CB dopo TF. In ge-
ERCP
nerale possiamo distinguere problemi tecnici e problemi
relativi all’organo donato (Tabella 2).
Tra i problemi tecnici l’uso del “tubo a T” (T-tube) ha susci-
tato un acceso dibattito tra pro e contro. Una meta-analisi
(6) ha dimostrato che i pazienti trapiantati senza posizio-
namento di T-tube hanno un outcome migliore rispetto a
quelli in cui è stato usato il T-tube, e quindi la maggior parte
dei gruppi ha abbandonato il suo utilizzo.
Giorn Ital End Dig 2012;35:237-242
Tabella 1: complicanze biliari dopo trapianto di fegato
anastomotiche (~80-90%)
Stenosi biliari (~40%-80%)
non-anastomotiche (~10-20%)
anastomotiche
sede T-tube
Fistole biliari (~2%-25%)
residuo dotto cistico
trancia di sezione (LRLTx e Split)
calcoli (~70%)
Difetti di riempimento (~5%) casts (~18%)
sludge, coaguli, parti di protesi
Disfunzione sfintere di Oddi (~2-7%)
Complicanze associate (~10-20%)
237
LE VIE BILIARI NEL TRAPIANTO DI FEGATO:
“IL TALLONE D’ACHILLE”
lutazione iniziale. La risonanza magnetica
Tabella 2: cause delle complicanze biliari dopo trapianto di fegato
nucleare (RMN) con colangio-RMN ha
un’elevata sensibilità (98%-100%) in tutti
Problemi tecnici gli studi. Una meta-analisi riporta sensi-
bilità 96%, specificità 94%, accuratezza
• eccessiva dissezione di tessuto periduttale durante la preparazione diagnostica 99% (8). Ovviamente la colan-
• eccessivo uso di elettrocauterio per controllo sanguinamento biliare giografia in corso di ERCP e PTC è consi-
• eccessiva tensione anastomosi biliare derata il gold standard. In più queste me-
• piccolo calibro dei dotti biliari todiche hanno possibilità terapeutiche. La
• stenosi conseguenti a fistola biliare PTC è più invasiva e meno fisiologica ma
• uso del T-tube consente l’accesso alle vie biliari anche
Problemi relativi all’organo donato in caso di epatico-digiuno anastomosi.
L’ERCP è considerata la migliore modali-
• donazione dopo morte cardiaca tà diagnostico-terapeutica in pazienti con
• età avanzata donatore coledoco-coledoco anastomosi. Pos-
• trombosi arteria epatica sibile, sebbene complessa dal punto di
• prolungata ischemia fredda o calda vista tecnico e non sempre realizzabile, è
• uso prolungato di vasopressori nel donatore l’ERCP in ricostruzioni biliari con epatico-
• incompatibilità ABO digiuno anastomosi tramite colonscopio a
• infezione pretrapianto da citomegalovirus rigidità variabile pediatrico o da adulti (9),
enteroscopio a singolo o doppio pallone o
con overtube a spirale. Mancano, comun-
Non sembrano, invece, esserci differenze tra epatico-digiuno que, devices dedicati all’ERCP per questo tipo di tecnica.
anastomosi e coledoco-coledoco anastomosi ma quest’ulti- Riguardo alla biopsia epatica l’interpretazione di ostruzione
ma, oltre ad essere più fisiologica poiché preserva lo sfintere biliare o danno biliare può creare confusione. Gli aspetti del
di Oddi, consente l’accesso alle vie biliari tramite ERCP. rigetto cellulare e stasi biliare possono confondersi. Anche
I’LDLT è stato riconosciuta come un fattore di rischio per la recidiva di infezione da HCV ad impronta colestatica può
complicanze biliari (2,4). I dotti di piccolo calibro e la frequen- indurre in errore. La biopsia epatica ha, dunque, un ruolo
te necessità di multiple anastomosi contribuiscono a mag- limitato nella diagnosi di complicanza biliare post-TF ma è
giori difficoltà tecniche e anche a maggior rischio di danno tuttavia molto utile per escludere altre cause di alterazione
ischemico dell’organo trapiantato (graft). degli enzimi epatici (10).
L’uso di organi dopo morte cardiaca del donatore è stato
associato ad un aumento di disfunzioni primarie precoci del STENOSI BILIARI
graft, rischio del paziente di essere rimesso in lista trapianto e Le stenosi biliari sono la più frequente CB dopo trapianto
ritrapiantato, che nella maggior parte dei casi avvengono per di fegato, sia DDLT che LDLT, con percentuali nei vari studi
complicanze biliari associate a danno ischemico (1). tra il 40% e l’80% di tutte le complicanze biliari. La percen-
tuale di stenosi post-LDLT è circa il doppio rispetto a quelle
DIAGNOSI post-DDLT (1,4).
Un terzo delle complicanze si verifica entro 1 mese dalla chi- Le stenosi biliari post-TF devono essere classificate in:
Luca Barresi et al > Le vie bilari nel trapianto di fegato
rurgia e l’80% entro 6 mesi (4).
Le complicanze più precoci, di solito entro 3 mesi, sono le stenosi anastomotiche (SA)
fistole, seguite dalle stenosi non- anastomotiche che si osser- stenosi non-anastomotiche (SNA)
vano solitamente entro 6 mesi. Più lungo è il periodo durante stenosi post-DDLT
il quale possono osservarsi le stenosi anastomotiche (1). stenosi post-LDLT.
I sintomi più comuni di CB post-TF sono dolore addominale,
febbre, anoressia, prurito, ittero oppure si può osservare una
continua fuoriuscita di bile dai siti di drenaggio, ma il pazien- Queste ulteriori suddivisioni delle stenosi sono importanti
te può anche essere totalmente asintomatico a causa della sia per la scelta del trattamento da attuare che per la previ-
denervazione epatica e dell’immunosoppressione e l’unico sione dell’outcome.
indizio di sofferenza d’organo può essere l’alterazione degli
enzimi epatici e della bilirubina. È pertanto necessario mante- Stenosi anastomotiche
nere un alto indice di sospetto di CB nel post-TF; la diagnosi Le SA (Figura 1A) hanno come causa principale problemi
precoce è essenziale perchè un trattamento tempestivo può tecnici o ischemia locale. Sono singole, brevi e localizzate
migliorare la funzione del graft ed evitare la chirurgia. all’anastomosi. Non si associano a casts (vedi dopo) o sab-
La scintigrafia con acido iminodiacetico marcato con Tec-
bia biliare. Sono più tardive rispetto alla SNA. Il successo
nezio99 è usata ancora in alcuni centri per la diagnosi di
della terapia endoscopica è dell’80-100% in DDLT e del 60-
fistole biliari. La colangiografia attraverso il T-tube può essere
75% in LDLT. Il tempo di risoluzione medio è 67 giorni e non
sicuramente utile ma, come abbiamo visto, il suo uso è stato
abbandonato in molti centri. si associano a perdita del graft o decesso. Le SA identificate
L’ecografia transaddominale è inficiata dal fatto che spesso e trattate nei primi 6 mesi dopo il trapianto hanno una buona
nel post-TF le vie biliari non si dilatano anche in presenza risposta al trattamento endoscopico con minore percentuale
di stenosi significative a causa della fibrosi post-operatoria, di recidive rispetto a quelle identificate più tardivamente (11).
per cui la sua sensibilità non è elevata e varia negli studi
pubblicati tra il 38% e il 66% (7), sebbene il riscontro di vie Stenosi non-anastomotiche
biliari dilatate abbia un alto valore predittivo positivo. La sua Le SNA (Figura 1D) vedono come cause prevalenti il danno
facile esecuzione e la possibilità di valutare la vascolarizza- ischemico, che si manifesta di solito entro 1 anno, seguito dal
zione epatica per un eventuale trombosi dell’arteria epatica danno immunologico, che si manifesta di solito oltre l’anno.
ne fanno il test più frequentemente eseguito in fase di va- Sono stenosi multiple, lunghe, intraepatiche o ilari o este-
238
1
Figura 1: stenosi biliari dopo trapianto di fegato
A B C
D E F
A) Stenosi anastomotica
B) Dilatazione pneumatica
C) Posizionate due protesi biliari in plastica
D) Stenosi multiple extra e intraepatiche e casts biliari (foto piccola: rimozione casts)
E) Aspetto colangiografico dopo dilatazione pneumatica delle stenosi biliari e rimozione dei casts
F) Posizionate due protesi (frecce) con ali (winged stents) nelle vie biliari di destra e sinistra (foto piccola: tratto distale delle protesi
con ali visibile dal duodeno)
se oltre 5 mm dall’anastomosi, spesso associate a casts. Trattamento endoscopico
Sono più precoci (3-6 mesi) rispetto alle SA. Il successo Il trattamento endoscopico delle stenosi biliari post-TF nei
della terapia endoscopica è del 50-75% in DDLT e 25-33% pazienti con coledoco-coledoco anastomosi si effettua tra-
in LDLT, il tempo di risoluzione medio è di 180 giorni. Sono mite ERCP e consistente nella dilatazione pneumatica e
associate a perdita del graft e necessità di ritrapianto, o de- inserzione di protesi biliari. Diversi lavori hanno dimostrato
cesso nel 30-50% dei casi (1,2,11). Sostanzialmente pos- la necessità dell’uso delle protesi biliari in aggiunta alla di-
siamo dire che nelle SNA il quadro clinico e colangiografico latazione pneumatica che, se usata da sola, ha un tasso di
è più grave e che il trattamento con ERCP è più complesso recidive significativamente superiore (12).
e con risultati meno brillanti rispetto alle SA. La PTC è più Nel corso degli anni si è assistito alla tendenza ad aumen-
indicata nel caso di stenosi ilari o intraepatiche, tuttavia in tare il numero di protesi (stents) biliari posizionate ad ogni
un’elevata percentuale di pazienti, nonostante tutti i tratta- sessione di ERCP derivando questa tecnica dal trattamento
menti, le SNA conducono alla perdita dell’organo, alla ne- delle stenosi benigne conseguenti a chirurgia biliare (13). Il
cessità di ritrapianto o al decesso. concetto che sta alla base di questa tecnica è che la pre-
senza di multiple protesi biliari facilita la dilatazione della ste-
Stenosi post-LDLT
End Dig 2012;35:237-242
nosi e garantisce un drenaggio biliare periprotesico anche
Riguardo le stenosi post-LDLT come abbiamo detto sono
- I SESSIONE
dopo ostruzione delle protesi.
più frequenti rispetto alle post-DDLT, l’efficacia del tratta- La procedura consiste nella identificazione della stenosi tra-
mento endoscopico è decisamente inferiore. Questo è do- mite colangiografia, superamento della stessa con filo guida,
vuto al piccolo diametro dei dotti da anastomizzare, alla dilatazione pneumatica progressiva e inserzione del maggior
presenza spesso di multiple anastomosi e a particolari ango- numero possibile di protesi in plastica (Figura 1A,B,C,D,E,F)
lazioni acute della zona anastomotica come la “deformazio- (14). Queste vanno sostituite ogni 3 mesi, per evitarne l’oc-
ne a collo di gru” (crane neck deformity). Nei pazienti in cui clusione, cercando, ove possibile, di incrementare il numero
Ital2 OTTOBRE
l’ERCP fallisce può essere tentato l’approccio con PTC, che delle protesi fino alla guarigione della stenosi. L’efficacia di
si è dimostrato sicuro ed efficace in molti di questi pazienti. questa tecnica è stata dimostrata in diversi lavori pubblicati
Un’altra opzione da prendere in considerazione è l’approccio con risultati fino all’80%-90% negli DDLT e 60%-75% nei
combinato dove l’accesso all’albero biliare si ottiene con la LDLT. Come già visto, i risultati sono nettamente inferiori per
via percutanea seguita dal “rendezvous” endoscopico. le stenosi non-anastomotiche (1,2,4,7,11).
Tuttavia sono spesso necessarie multiple ERPC per periodi
LUNEDì
La ricostruzione chirurgica dell’anastomosi (solitamente una di tempo spesso prolungati (anche oltre un anno), e ricoveri
Giorn
epatico-digiuno anastomosi) o il ritrapianto rimangono la per ostruzione biliare e colangite nonostante multiple pro-
soluzione finale nei casi di fallimento di tutti gli approcci en- tesi. Ovviamente i costi sono rilevanti sia per degenza che
doscopici e radiologici (1,2,4,7,11). Appare pertanto chiaro per le procedure. Alcuni autori hanno tentato di risolvere il
che una precisa diagnosi del tipo di stenosi è necessaria per problema non sostituendo le protesi ma aggiungendone
pianificare la migliore strategia terapeutica in questi pazienti. progressivamente di nuove a quelle già posizionate (15).
239
15
LE VIE BILIARI NEL TRAPIANTO DI FEGATO:
“IL TALLONE D’ACHILLE”
Figura 2: stenosi biliare trattata con protesi biliare autoespandibile In un recente lavoro (20) gli autori hanno
completamente ricoperta tipo “bumpy” (Taewoong Medical, Seoul, Korea) proposto il rilascio dei CSEMS (varie mar-
che) interamente all’interno della via biliare
A B pubblicando uno studio con un limitato
numero di pazienti ma con risultati interes-
santi.
FISTOLE BILIARI
Sono la seconda più comune compli-
canza del trapianto di fegato con inci-
denza tra il 2 e il 25% (1,2). Sono più
frequenti nei LDLT dove possono essere
il 40% di tutte le complicanze biliari (4).
Le fistole biliari si formano più frequente-
mente in sede anastomotica, dal residuo
di dotto cistico o dalla sede di rimozione
del T-tube. Nei trapianti da vivente e nei
trapianti da emifegato (split) possono for-
marsi dalla trancia di sezione del fegato.
Sono divise in precoci (entro 4 settima-
A) Stenosi anastomotica ne) e tardive. Le prime sono di solito
B) Protesi biliare con nuovo disegno delle maglie con zone di forza radiale
anastomotiche e causate da sanguina-
differenziata nei vari segmenti
mento dalla superfice di taglio del dotto
biliare, eccessiva tensione dell’anasto-
L’immissione in commercio di stent metallici autoespandi- mosi, ischemia. Le seconde sono secondarie alla rimozio-
bili (self-expandable metallic stent o SEMS) ha indotto il loro ne del T-tube.
uso nei problemi biliari post-TF. Sono stati subito scartati Possono causare febbre, dolore da irritazione peritoneale o
i SEMS non ricoperti e parzialmente ricoperti per compli- essere asintomatiche ed essere scoperte durante ecografie,
canze legate alla porzione non ricoperta della protesi che TAC o RMN. Spesso si associano a bilomi intraepatici o nella
rendeva problematica la loro rimozione. L’attenzione si è cavità addominale. A volte possono causare peritonite biliare.
dunque focalizzata sui SEMS completamente ricoperti (co- Possono associarsi o causare stenosi biliare che compare
vered self-expandable metallic stent o CSEMS). dopo la guarigione della fistola.
Nel nostro Istituto, dopo uno studio pilota che dimostrava l’ef- La scintigrafia può essere diagnostica ma il gold standard è
ficacia e sicurezza dei CSEMS nei problemi biliari post-TF (16), la colangiografia.
confermato da studi pubblicati da altri gruppi (17), abbiamo In generale le fistole conseguenti a rimozione del T-tube
pubblicato un lavoro su 44 pazienti divisi in due gruppi: guariscono più facilmente di quelle anastomotiche.
Piccole fistole, specie se periferiche (trancia di sezione epa-
tica) possono rispondere alla sola sfinterotomia endosco-
Gruppo 1 che include i pazienti dopo fallimen- pica. Fistole con portata più ampia, specie anastomotiche,
to del trattamento tradizionale con dilatazione e si trattano con posizionamento di stent in plastica poste a
Luca Barresi et al > Le vie bilari nel trapianto di fegato
protesi in plastica multiple (32 stenosi biliari, 6
stenosi+fistole, 1 fistola) cavaliere della fistola, quando possibile.
Alcuni autori preferiscono posizionare un sondino naso-
Gruppo 2 con i pazienti “naive” (15 stenosi biliari
biliare in aspirazione che consente anche l’esecuzione di
mai trattate).
colangiografie senza ripetere l’ERCP. Tuttavia il sondino
naso-biliare è poco tollerato e si disloca con facilità.
Tutte le stenosi erano anastomotiche. I risultati hanno mo- Se presente il T-tube, la fistola può essere trattata lascian-
strato la risoluzione della CB, migrazione della protesi e re- dolo aperto.
cidive nel 71.8%, 33.6%, 14.3% del Gruppo 1 e 53.3%, Il trattamento endoscopico ha percentuale di successo nei
46.7%, 25% del Gruppo 2. Le conclusioni di questo studio DDLT tra l’84% e l’88% negli studi pubblicati (21,22). Tut-
sono che i CSEMS sono sicuramente utili dopo fallimento tavia nei LDLT la percentuale di successo è decisamente
della terapia endoscopica tradizionale ma non dovrebbero inferiore (4).
essere usati come primo approccio alla CB post-TF (18). L’esperienza con CSEMS è limitata ma i risultati sono pro-
In tutti gli studi che hanno usato CSEMS il problema più mettenti (18,19) sebbene in assenza di stenosi concomi-
rilevate è stata la migrazione dello stent. Questo non sempre tante il problema della migrazione potrebbe essere ancora
è causa di fallimento del trattamento in quanto la risoluzione più frequente.
della stenosi ne può essere la causa, ma in un gruppo di Se presente un biloma di cospicue dimensioni andrà drena-
pazienti, specie se la migrazione è precoce, si assiste a una to radiologicamente.
pronta recidiva della stenosi. Anche in questo tipo di complicanze, in caso di fallimen-
Vari metodi sono stati provati per impedire la migrazione dello to del trattamento endoscopico, le alternative terapeutiche
stent. Alcuni hanno mostrato un eccessivo numero di com- sono la PTC e la chirurgia.
plicanze (19) come le protesi con pinne di ancoraggio (Viabil
Conmed, Utica, New York, USA), o si sono dimostrati poco DIFETTI DI RIEMPIMENTO
efficaci per la prevenzione della migrazione come le prote- I difetti di riempimento delle vie biliari si osservano in circa
si con svasature delle estremità (Niti-S, ComVi fully covered il 5% dei casi dopo TF (2). Possono osservarsi calcoli bi-
biliary stent, Taewoong Medical, Seul, Korea) (18). Su altri, liari, che sono circa il 70% dei difetti di riempimento biliare
come i CSEMS con nuovo disegno delle maglie con zone post-TF, seguiti da casts, sabbia biliare, coaguli ematici,
di forza radiale differenziata nei vari segmenti (Bumpy Stent, o protesi migrate o rotte all’interno delle vie biliari.
Taewoong Medical, Seoul, Korea), si attendono risultati di Le stenosi biliari sono un fattore favorente la formazioni di
studi in corso (Figura 2 A,B). calcoli biliari e alcuni farmaci, come la ciclosporina posso-
240
1
Figura 3: complicanze biliari associate DISFUNZIONE DELLO
A B SFINTERE DI ODDI
Presente dal 2% al 7% dei pa-
zienti trapiantati (2). La causa più
frequente sarebbe la denerva-
zione della regione ampollare nel
dotto nativo. Causa alterazione
degli indici di colestasi, spesso in
assenza di sintomi. La diagnosi si
sospetta all’ERCP se si osserva
una dilatazione di tutto l’albero
biliare a monte dello sfintere di
Oddi senza difetti di riempimento
o un ritardo di svuotamento (> 15
min) del contrasto. La diagnosi
manometrica viene raramente
eseguita. La risposta alla sfinte-
C D rotomia è del 100%.
CONCLUSIONI
Le complicanze biliari rimangono
un frequente ed importante pro-
blema dopo TF tanto da essere
definite il “tallone d’Achille” del
trapianto di fegato.
Una valutazione multidisciplinare
è essenziale in questi pazienti.
L’ERCP ha dimostrato di essere
sicura ed efficace nel trattamen-
to di molte di queste complican-
ze nei pazienti con coledoco-
coledoco anastomosi, lasciando
A) Stenosi anastomotica+calcoli biliari la maggior parte dei pazienti con
B) Dilatazione pneumatica stenosi epatico-digiuno anastomosi all’ap-
C) Frammentazione ed estrazione calcoli con cestello proccio radiologico percutaneo.
D) Posizionata protesi biliare metallica autoespandibile completamente ricoperta Alcune complicanze biliari come
quelle post-LDLT e le stenosi non-
anastomotiche sono più difficili da
no indurre ipersaturazione della bile e conseguente forma- trattare con l’ERCP che tuttavia non interferisce negativa-
zione di calcoli. Il trattamento endoscopico non differisce mente sulla eventuale successiva PTC e/o chirurgia.
da quello riservato normalmente ai calcoli biliari (Figura 3 Le peculiari caratteristiche di queste complicanze biliari
A,B,C,D). consigliano che il trattamento di questi pazienti sia affidato
Un discorso a parte deve essere riservato ai cosiddetti ad endoscopisti esperti, con un training specifico sui tra-
casts biliari. Si tratta di materiale, di consistenza variabile piantati di fegato.
da poltacea a dura, che si accumula all’interno delle vie In conclusione, in pazienti trapiantati di fegato con coledo-
biliari, prendendone spesso la forma, composto da mate- co-coledoco anastomosi e complicanze biliari la terapia en-
riale necrofibrinoso, collagene, acidi biliari, colesterolo e la doscopica è l’approccio terapeutico iniziale più idoneo con
cui patogenesi, sebbene non del tutto compresa, è spesso una elevata probabilità di successo.
attribuibile ad un danno ischemico delle vie biliari. Il loro
End Dig 2012;35:237-242
riscontro impone dunque un’attenta ricerca di cause di
TAKE HOME MESSAGE
- I SESSIONE
ischemia come la trombosi dell’arteria epatica. Frequente
è la loro associazione con multiple stenosi non-anastomo- Le complicanze biliari rappresentano i problemi
più frequentemente osservati dopo trapianto di
tiche. Quando i casts sono molto estesi nell’albero biliare si fegato.
può configurare la cosiddetta “sindrome da casts biliari”
Un approccio multidisciplinare che coinvolga
che è molto difficile da trattare endoscopicamente o radio- chirurgo, epatologo, endoscopista, radiologo
logicamente e necessita di ritrapianto nel 22% dei casi. In interventista è necessario per trattare efficace-
Ital2 OTTOBRE
ogni caso il successo nel trattamento dei casts negli studi mente questi pazienti.
pubblicati non supera il 60% (23) dei casi per difficoltà le- Una corretta classificazione delle complicanze
gate alla rimozione dei casts, la loro frequente recidiva e biliari consente di pianificare il trattamento mi-
l’ostuzione precoce delle protesi. gliore e di ipotizzarne l’outcome.
In alcuni casi di SNA con casts biliari abbiamo utilizzato Nei pazienti trapiantati di fegato con compli-
con successo protesi in plastica con nuovo disegno ad ala canze biliari e coledoco-coledoco anastomosi
LUNEDì
(Winged stent or ViaDuct, GI Supply, Camp Hill, PA, USA) la terapia endoscopica è l’approccio terapeuti-
Giorn
(Figura 1 D,E,F) con drenaggio periprotesico, che posso- co iniziale più idoneo ed associato ad una ele-
no essere posizionate anche nelle vie biliari intraepatiche vata probabilità di successo.
senza il rischio di chiudere le vie biliari vicine e che sareb- Considerate le peculiari caratteristiche di que-
bero più resistenti all’ostruzione (24). Sono in corso studi di sto tipo di complicanze, gli endoscopisti che
affrontano queste patologie dovrebbero avere
valutazione di queste protesi.
un training specifico nel settore dei trapianti.
241
15
LE VIE BILIARI NEL TRAPIANTO DI FEGATO:
“IL TALLONE D’ACHILLE”
Corrispondenza 11. Williams ED, Draganov PV. Endoscopic management of bilia-
ry strictures after liver transplantation. Worl J Gastroenterol
Luca Barresi 2009;15:3725-3733.
Servizio di Gastroenterologia
12. Zoepf T, Maldonado-Lopez EJ, Hilgard P et al. Balloon dilatation
ed Endoscopia Digestiva, ISMETT vs. balloon dilatation plus bile duct endoprostheses for treatment of
Via Tricomi, 1 - 90146 Palermo anastomotic biliary strictures after liver transplantation. Liver Transpl
Cell. + 39 331 1718159 2006;12:88-94.
Fax + 39 091 2192400 13. Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M et al. Long-term results of
e-mail: lbarresi@ismett.edu endoscopic management of postoperative bile duct strictures with incre-
asing numbers of stents. Gastrointest Endoscopy 2001;54:162-168.
14. Pasha FS, Harrison ME, Das A et al. Endoscopic treatment of
anastomotic biliary strictures after deceased donor liver transplanta-
tion: outcome after maximal stent therapy. Gastrointest Endoscopy
Bibliografia 2007;66:44-51.
1. Ayoub WS, Esuivel CO, Martin P. Biliary complications following 15. Tabibian J, Asham E, Han S et al. Endoscopic treatment of postortho-
liver traplantation. Dig Dis Sci 2010;55:1540-1546. topic liver transplantation anastomotic biliary strictures with maximal
stent therapy. Gastrointest Endoscopy 2010;71:505-12.
2. Krok KL, Cardenas A, Thuluvath PJ. Endoscopic management
of biliary complications after liver transplantation. Clin Liver Dis 16. Traina M, Tarantino I, Barresi L et al. Efficacy and safety of fully covered
2010;14:359-371. self-expandable metallic stents in biliary complications after liver tra-
splantation: a preliminary study. Liver Trasplant 2009;15:1493-1498.
3. Yazumi S, Yoshimoto T, Hisatsune H et al. Endoscopic treatment of
biliary complications after right-lobe living-donor liver transplantation 17. Garcia-Pajares F, Sanchez-Antolin G, Pelajo SL et al. Covered metal
with duct-to-duct biliary anastomosis.J Hepatobiliary Pancreat Surg stents for the treatment of biliary complications after orthotopic liver
2006;13:502-510. transplantation. Trasplantation Proceedings 2010;42:2966-2969.
4. Tarantino I, Barresi L, Petridis I et al. Endoscopic treatment of bilia- 18. Tarantino I, Traina M, Mocciaro F et al. Fully covered metallic
ry complications after liver trasplantation. World J Gastroenterol stents in biliary stenosis after orthotopic liver transplantation.
2008;14:4185-4189. Endoscopy 2012;44:246-250.
5. Gruttadauria S, Marsh JW, Vizzini GB et al. Analysis of surgical and 19. Phillips MS, Monatti H, Sauer BG et al. Elevated strictures rate following
perioperative complications in seventy-five right hepatectomies for living the use of fully covered self-expandable metal biliary stents fo biliary
donor liver transplantation. World J Gastroenterol 2008;14:3159-3164. leaks following liver transplantation. Endoscopy 2011;43:512-517.
6. Sotiropoulos GC, Sgurakis G, Radtke A et al. Orthotopic liver tran- 20. Haapamäki C, Udd M, Halttunen J et al. Endoscopic treatment of
splantation: T-tube or not T-tube? Systemic review and meta-analysis anastomotic biliary complications after liver transplantation using
of result. Trasplantation 2009;87:1672-1680. removable, coveredm sel-expandable metallic stents. Scandinavian J
of Gastroterol 2012;47:116-121.
7. Sharma S, Gurakar A, Jabbour N. Biliary strictures following liver
transplantation:past, present and preventive strategy. Liver Traspl 21. Morelli J, Mulcahy HE, Willner IR al. Endoscopic treatment of post-liver
2008;14:759-69. transplantation biliary leaks with stent placement across the leak site.
Gastrointest Endosc 2001;54:471-475.
8. Jorgensen JE, Waljee AK, Volk ML et al. Is MRCP equivalent to ERCP
for diagnosing biliary obstruction in orthotopic liver transplant reci- 22. Thuluvath PJ, Atassi T, Lee J. An endoscopic approach to biliary
pients? A meta-analysis. Gastrointest Endosc 2011;73:955-62. complications following orthotopic liver trasplanatation. Liver Int
2003;23:156-162.
9. Chahal P, Baron TH, Paterucha JJ et al. Endoscopic retrograde cho-
langiography in post-orthotopic liver transplant population with Roux- 23. Shan JN, Haigh WG, Lee Sp et al. Biliary casts after orthotopic liver
en-Y biliary reconstruction. Liver Trasplant 2007;13:1168-1173. transplantation: clinical factors, treatment, biochemical analysis. Am J
Gastroenterol 2003;98:1861-1867.
10. Sebagh M, Yilmaz F, Karaman V et al. The histologic patterne of “biliary
tract pathology” is accurate fot the diagnosis of biliary complications. 24. Raju GT, Sud R, Alfert AA et al. Biliary drainage by using stents without a
Am J Surg Pathol 2005;29: 318-323. central lumen: a pilot study. Gastrointest Endoscopy2006;63:317-320.
Luca Barresi et al > Le vie bilari nel trapianto di fegato
242
1Puoi anche leggere
