Le fratture vertebrali dalla A alla Z - GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA - Springer Healthcare
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Abstract Book
FEBBRAIO 2022
GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA
Rivista di Formazione, Informazione, Aggiornamento professionale della SIMFER
Pubblicazione periodica trimestrale - Poste Italiane S.p.A. Sped. in a.p. - D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma 1 DCB/CN - ISSN 1827-1995 - Taxe Perçue
Direttore
Lorenzo Panella
Comitato Editoriale
Fabrizio Gervasoni
Federico Giarda
Rosa Rogliani
Le fratture vertebrali
dalla A alla Z
BOARD EDITORIALE
Direttore Lorenzo Panella
Comitato Editoriale Fabrizio Gervasoni
Federico Giarda
Rosa Rogliani
ORGANISMI SOCIETARI NAZIONALI (2021-2024)
CONSIGLIO DI PRESIDENZA SIMFER
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Indice Presentazione Alessandro Tomba, Antonio Robecchi Majnardi, Giovanna Beretta 1 Rachialgia recente e intensa in ambulatorio: diagnosi differenziale clinica. Gli altri specialisti: se e quando Lorenzo Virelli, Stefano Respizzi 2 Il ventaglio degli accertamenti con Imaging per le fratture vertebrali Marco Grimaldi, Antonio Robecchi Majnardi 4 Le fratture nella colonna osteoporotica: la prospettiva del chirurgo Marco Brayda-Bruno, Alessio Lovi 6 La fragilità ossea: fisiopatologia, terapia e prevenzione Luca Giovanelli, Noemi Giancola, Iacopo Chiodini 8 La scelta del corsetto Giulia Rebagliati, Francesco Negrini, Stefano Negrini 13 Utilità di integrazione con terapia fisica biostimolante nel trattamento delle fratture del rachide Marcello Ferraro, Francesco Puglia, Federica Meta, Daniele Priano, Bernardo Misaggi, Giovanni Andrea La Maida 15 Il dolore fratturativo: focus sui farmaci analgesici Fabio Formaglio 16
MR (2022)S1:S1
PRESENTAZIONE
La Segreteria SIMFER della Regione punto di vista del medico fisiatra che e completa il corso con un’esaustiva
Lombardia, nel perseguire e prose- si trova a gestire in sede ambulatoria- definizione della fisiopatologia e delle
guire la propria mission scientifica ri- le un paziente con dolore al rachide possibilità di prevenzione dell’evento
volta ai Soci, ha organizzato nel no- in assenza di eventi traumatici. La sfi- frattura vertebrale.
vembre 2019 un evento formativo da per lo specialista è saper indirizza- L’attualità del tema è stata conferma-
dedicato a una problematica clinica re il paziente ai corretti accertamenti ta dall’ampia partecipazione e dall’in-
nota per la complessità del suo inqua- per una diagnosi precoce e un tratta- teresse manifestato nei momenti di
dramento: la frattura vertebrale spon- mento tempestivo ed efficace. confronto al termine dell’evento.
tanea. L’evento si è articolato in una suc- La pandemia Covid-19 ha inevitabil-
Il progressivo aumento dell’età media cessione d’interventi di differenti mente rallentato l’attività scientifica
della popolazione cui stiamo assisten- specialisti competenti nel campo del- ma la Segreteria SIMFER Lombardia
do si associa a un incremento di pato- le fratture vertebrali: dopo la valuta- ha voluto con determinazione la pub-
logie età-correlate, tra cui l’osteopo- zione clinica (principale guida del blicazione degli abstract in questo nu-
rosi, e porta il fisiatra a doverne fron- successivo percorso decisionale) mero speciale di MR per non perdere
teggiare sempre più frequentemente sono stati descritti la scelta degli i contenuti emersi su quest’argomen-
le complicanze, fra le quali appunto strumenti diagnostici, l’indicazione to, senza la pretesa di esaurirne il
le fratture vertebrali. all’acquisizione del parere chirurgi- tema, per condividerli con chi non ha
Lo sviluppo di nuove metodiche di co, la gestione farmacologica della potuto partecipare direttamente e per
diagnosi e l’evoluzione dei protocolli patologia di base osteoporotica e del- essere di stimolo a nuovi eventi scien-
di trattamento, conservativo e chirur- la sintomatologia algica associata e, tifici di approfondimento.
gico, richiedono allo specialista un come prerogativa della Medicina Fi-
continuo aggiornamento sulle evi- sica e Riabilitativa, l’applicabilità di Milano, 19/02/2022
denze scientifiche. terapie fisiche specifiche e d’idonee
Obiettivo del corso è stato delineare il ortesi. Alessandro Tomba
percorso diagnostico e terapeutico La lettura magistrale dedicata alla te- Antonio Robecchi Majnardi
delle fratture vertebrali spontanee dal matica della fragilità ossea arricchisce Giovanna Beretta
Supplemento - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 1MR (2022)S1:S2-S3
Rachialgia recente e intensa in ambulatorio:
diagnosi differenziale clinica.
Gli altri specialisti: se e quando
Dott. Lorenzo VIRELLI, Dott. Stefano RESPIZZI
Dipartimento di Riabilitazione e Recupero Funzionale, IRCCS Humanitas Research Hospital, Milano
Le Fratture Vertebrali da Fragilità Os- quadro di disabilità identico a 6 mesi frontale del rachide. Pertanto, è di
sea (FVFO) sono una problematica e a 2 anni dalla frattura. Si aggiunge fondamentale importanza identifica-
complessa sia dal punto di vista clini- l’aspetto economico con un costo di re correttamente alterazioni nel senso
co sia sociosanitario. gestione riferito alle sole fratture pari di una ipercifosi rigida, magari estesa
Per l’Organizzazione Mondiale della a circa 280.000.000 €/anno, valore al tratto lombare ed accompagnata da
Sanità (OMS), le FVFO sono eventi destinato ad aumentare in relazione compensi (flessione di ginocchio,
fratturativi che si presentano in as- al progressivo invecchiamento della dorsi-flessione della tibio-tarsica), e
senza di trauma o in seguito ad un popolazione. (2) deviazioni importanti dell’asse occipi-
trauma insufficiente a fratturare un La complessità del quadro emerge an- to-sacrale correlabili ad una scoliosi
osso normale, come ad esempio una che dalla letteratura scientifica, pre- de novo. Queste alterazioni se non op-
caduta dalla stazione eretta; questa sente in grande quantità e tuttavia portunamente gestite, sono le princi-
condizione presuppone una riduzio- non risolutiva: i principali lavori in pali responsabili della cronicizzazione
ne della resistenza in compressione materia, pur sottolineando la necessi- del quadro clinico e del mancato re-
ed in torsione dell’osso e la patologia tà di un approccio multidisciplinare, cupero funzionale. (6), (7)
più frequentemente correlata è l’o- relegano spesso le FVFO allo status di Posto il sospetto di FVFO il paziente
steoporosi. “complicazione della patologia di va avviato a due percorsi paralleli,
A prescindere dall’origine primaria o base” e non forniscono indicazioni uno volto ad inquadrare e gestire gli
secondaria, l’osteoporosi determina univoche relativamente alla valuta- aspetti funzionali, l’altro destinato ad
un’alterazione quantitativa e/o quali- zione ed alla gestione. (3), (4), (5) identificare e trattare la patologia di
tativa dell’osso trabecolare che ha Nell’ottica di un approccio integrato base.
come risultato un’aumentata fragili- la valutazione del paziente che si pre- La radiologia è fondamentale per en-
tà. Dal punto di vista epidemiologico senta in ambulatorio con dolore ra- trambi gli aspetti: una radiografia in
è tra le patologie a più alto impatto chideo insorto recentemente rappre- proiezione antero-posteriore e late-
nel mondo occidentale: in Italia le senta il primo momento, fondamen- ro-laterale, mirata alla sede in cui è
statistiche riportano circa 4.500.000 tale, per inquadrare correttamente la riferito il dolore, generalmente è suf-
persone affette da osteoporosi (rap- problematica ed avviare il paziente ad ficiente ad individuare l’evento frat-
porto uomo/donna di 1 a 3,5). Valu- un corretto iter diagnostico e tera- turativo ed a quantificarlo mediante
tare il numero di fratture vertebrali peutico. indagine morfometrica; questo tipo di
correlate risulta più complesso, poi- Dal punto di vista anamnestico, va valutazione, sommata alla densito-
ché spesso l’evento acuto è paucisin- posta attenzione ad aspetti di ordine metria ossea e ad un quadro emato-
tomatico. Sulla base degli accessi in generale (età, sesso, abitudini di vita, chimico del metabolismo osseo, con-
Pronto Soccorso che hanno condotto abusi) e aspetti strettamente correlati sente di porre diagnosi di osteoporosi
ad una diagnosi di FVFO è stata sti- alla patologia (malattie o farmaci e di impostare il trattamento farma-
mata un’incidenza di circa 70.000 osteoporosi-correlati, traumi anche cologico più idoneo. A fini riabilitativi
nuovi casi/anno. Tuttavia, considera- minori). Va indagato attentamente il è necessario indagare il rachide nella
to che oltre il 60% degli eventi frattu- dolore che rappresenta il sintomo più sua interezza per valutare alterazioni
rativi rimangono silenti, la cifra effet- caratteristico: nei quadri acuti ha in- sagittali o frontali; per sopperire ad
tiva stimata potrebbe superare i sorgenza rapida, è legato al movi- entrambe le necessità ed insieme ri-
200.000 episodi. (1) mento ed al carico, recede a riposo ed durre la dose radiante è possibile ri-
In termini prognostici le FVFO rap- è provocato dalla percussione o dalla correre alle tecniche a basso dosaggio
presentano una problematica rilevan- pressione sull’apofisi spinosa corri- oggi disponibili (EOS®), in grado di
te, correlata ad un aumento della spondente al segmento compromes- fornire un’immagine del rachide in
mortalità significativa, paragonabile so. Nelle FVFO di vecchia data il dolo- toto mantenendo la precisione in det-
ad eventi cardiovascolari e neoplasti- re si presenta con un’insorgenza taglio.
ci. Analogamente la perdita di funzio- meno improvvisa, tuttavia presenta Interviene, come esame di secondo
ne ed autonomia in acuto tende a le stesse caratteristiche ed è legato al livello, la risonanza magnetica nel
cronicizzare ed alcuni dati di lettera- sovraccarico meccanico secondario caso in cui risultino più sedi di frattu-
tura riportano la persistenza di un ad uno sbilanciamento sagittale o ra limitrofe e sia necessario datarle.
2 Supplemento - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaMR (2022)S1:S2-S3
Inquadrato il problema è necessario mantenimento delle autonomie nel re, è indispensabile sia nella gestione
impostare un adeguato trattamento. lungo periodo. La gran parte degli del paziente sia nel coordinamento
In acuto gli obiettivi principali sono strumenti impiegati in acuto (antin- degli specialisti chiamati in causa du-
sostanzialmente tre: fiammatori/analgesici, ortesi, terapie rante l’iter diagnostico, terapeutico e
– gestire il dolore, fisiche) trovano spazio limitatamente riabilitativo.
– consentire un adeguato consolida- alla gestione del dolore meccanico le-
mento della frattura, gato alla ripresa funzionale e vanno Bibliografia
– trattare la patologia di base. progressivamente abbandonati; svol-
1. Carlson BC, Robinson WA, Wander-
In questa prima fase disponiamo di ge un ruolo di primo piano la chine-
man NR, et al. - A Review and Clinical
molteplici strumenti che, applicati siterapia, volta a rieducare il paziente Perspective of the Impact of Osteopo-
insieme in un’ottica multimodale, al movimento. (6), (7) rosis on the Spine. – Geriatr Orthop
consentono di ottenere risultati effi- Un aspetto peculiare delle FVFO è Surg Rehabil. 2019 Jul 17;10:
caci. La gestione della patologia di legato alla deformazione perma- 2151459319861591.
2. Al-Sari UA, Tobias J, Clark E - Heal-
base da parte dello specialista in me- nente del corpo vertebrale coinvol-
th-related quality of life in older peo-
tabolismo osseo prevede l’impiego di to che si ripercuote su tutto il rachi- ple with osteoporotic vertebral fractu-
farmaci osteo-attivi; per la gestione de, modificandone la biomeccanica. res: a systematic review and meta-a-
del dolore i farmaci d’elezione sono i Questa variazione pone le basi per nalysis. – Osteoporos Int. 2016
FANS, eventualmente associati agli ulteriori eventi fratturativi e per il Oct;27(10):2891-900.
3. Hirsch JA, Beall DP, Chambers MR et
oppioidi nelle fasi critiche. Un ruolo perdurare della disabilità, legata al al. - lManagement of vertebral fragili-
cruciale è svolto dalle ortesi spinali sovraccarico meccanico progressi- ty fractures: a clinical care pathway
che permettono una mobilizzazione vo. Un aspetto imprescindibile del developed by a multispecialty panel
precoce del paziente mantenendo un trattamento risulta, quindi, il man- using the RAND/UCLA Appropriate-
carico controllato sul rachide, così da tenimento dei risultati ottenuti in ness Method. – Spine J. 2018
Nov;18(11):2152-2161.
proteggere la frattura e permetterne termini di funzione ed autonomia: 4. Kammerlander C, Zegg M, Schmid R et
il consolidamento. Tra le terapie fisi- l’attività fisica adattata, svolta sotto al - Fragility fractures requiring special
che l’unica ad aver mostrato un’effi- supervisione ed eventualmente as- consideration: vertebral fractures. –
cacia documentata risulta la terapia a sociata ad un’attività sportiva ama- Clin Geriatr Med. 2014 May;30(2):361-
campi magnetici pulsati, in grado di toriale ad impatto controllato sul 72.
5. Nuti R, Brandi ML, Checchia G et al -
agire positivamente sull’edema osseo rachide, consentono di demedica- Guidelines for the management of
ed i sintomi correlati. Il ricorso alle lizzare il paziente e tutelarlo nel osteoporosis and fragility fractures. –
tecniche chirurgiche mininvasive lungo periodo. Intern Emerg Med. 2019 Jan;14(1):85-
(vertebroplastica/cifoplastica) non In conclusione, la complessità dimo- 102.
ha dimostrato differenze nei fol- strata dalle FVFO, unita alla disabilità 6. Gerdhem P - Osteoporosis and fragility
fractures: Vertebral fractures. – Best
low-up a distanza rispetto al tratta- di lunga durata ed alla necessità di Pract Res Clin Rheumatol. 2013
mento conservativo, pertanto va un follow-up a lungo termine, ri- Dec;27(6):743-55. Erratum in: Best
considerato solo in casi selezionati. chiede un approccio adeguato e ne- Pract Res Clin Rheumatol. 2014
(6), (7) cessita di un lavoro di coordinazione Jun;28(3):535.
7. Ferreira ML, March L - Vertebral fragi-
Risolta la fase acuta e tenuto sotto tra differenti figure professionali. In
lity fractures - How to treat them? –
controllo il dolore, gli obiettivi diven- questa ottica il ruolo del Fisiatra, per Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019
tano il recupero funzionale ed il sua natura inter- e multi-disciplina- Apr;33(2):227-235.
Supplemento - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 3MR (2022)S1:S4-S5
Il ventaglio degli accertamenti con Imaging
per le fratture vertebrali
Dott. Marco GRIMALDI1, Dott. Antonio ROBECCHI MAJNARDI2
1
Istituto Clinico Humanitas IRCCS, Unità Operativa di Neuroradiologia, Rozzano
2
Istituto Auxologico Italiano, IRCCS, Dipartimento di Scienze Neuroriabilitative, Milano
L’utilizzo dell’imaging è centrale per il - Tipo A: causato da forze di compres- stituente la vertebra, così come la
riconoscimento, la descrizione/classi- sione, interessa solo la colonna ante- presenza di alterazioni strutturali
ficazione, le indicazioni terapeutiche, riore; litiche o addensanti e di spondilosi
la definizione della prognosi, il moni- - Tipo B: causato da forze di distrazio- somatica; descrizione dello stato
toraggio dell’evoluzione e i successivi ne, interessa la colonna anteriore e delle articolazioni interapofisarie e
follow up delle fratture vertebrali. posteriore; della presenza di artrosi interapo-
Una frattura può essere definita come - Tipo C: causato da forze di rotazio- fisaria, dello stato dei forami di co-
una soluzione di continuo del tessuto ne, interessa la colonna anteriore e niugazione e dell’ampiezza del ca-
osseo in relazione ad applicazione di posteriore. nale rachideo), dei rapporti relati-
una forza che ne supera la resistenza. Nella pratica clinica trovano il proprio vi (allineamento dei somi) e delle
Possono essere classificate in base alla campo di applicazione, ciascuna con alterazioni delle strutture molli
eziologia (traumatiche o patologiche) le proprie specificità, tutte le metodi- locoregionali (protrusioni oppure
o alla manifestazione clinica (mieli- che radiologiche in uso (radiologia ernie discali e loro caratteristiche
che, amieliche). convenzionale - RX, tomografia as- in termine di spessore, sede e mor-
I segmenti più interessati dagli eventi siale computerizzata - TC, risonanza fologia, presenza di vacuum, etc).
fratturativi sono, in ordine decrescen- magnetica nucleare - MR). – La RMN permette per tutte le
te di frequenza, D10-L2 (55%), L3- Alcuni dettagli relativamente alle tre componenti ossee, muscolari, le-
L5 (17%), C3-C7 (13%), C1-C2 (8%) metodiche: gamentose e neurologiche una va-
e D1-D10 (7%). – La radiologia convenzionale per- lutazione diretta e dettagliata, in
Le fratture possono essere classificate mette una valutazione diretta del- particolare evidenziando:
con il metodo semiquantitativo di Ge- le strutture ossee (presenza di • l’eventuale presenza di frattu-
nant (1) secondo le tipologie a cuneo, aspetti malformativi o varianti re; il segnale vertebrale della
concava e biconcava e la riduzione di anatomiche, morfologia delle ver- spongiosa ne permette anche
altezza rispetto al soma che ne è inte- tebre, eventuale presenza di frat- la datazione (presenza di ede-
ressato (riduzione lieve 20-25%, mo- ture somatiche, di alterazioni ma=frattura recente);
derata 25-40% e severa >40%.(#15) strutturali litiche o addensanti) e • la presenza di alterazioni strut-
Va ricordato che la struttura stessa dei relativi rapporti (curvature del turali sostitutive litiche o ad-
della vertebra, in particolare l’orien- rachide, allineamento dei somi). densanti;
tamento trabecolare nella spongiosa Consente anche, tramite le proie- • la visualizzazione di midollo
secondo le linee di forza descritte già zioni dinamiche (estensione e spinale e delle radici;
da Kapandij (2) definisce un triango- flessione completa) di valutare • l’ampiezza del canale rachideo
lo di minor resistenza nella porzione l’instabilità funzionale. Indiretta- con dimostrazione di tutte le
anteriore del soma vertebrale, volu- mente fornisce informazioni sui componenti e di eventuali
me che risulta interessato nelle frat- dischi intervertebrali, i.e., valu- ematomi;
ture a cuneo. tando l’ampiezza dello spazio in- • i rapporti tra disco, spazio epi-
Altra classificazione possibile è quella tersomatico per confronto tra i li- durale e spazio subaracnoideo
della AOSpine Thoracolumbar Classi- velli viciniori. perimidollare tramite un ele-
fication System [3] che, partendo dal- – La TC permette una valutazione vato contrasto delle diverse
la distinzione tra colonna anteriore diretta delle strutture ossee (vi- strutture;
(corpi vertebrali, dischi, legamenti sualizzazione di corticale e spon- • la presenza di ernie, protrusio-
longitudinali anteriori e posteriori) e giosa ossea, della morfologia delle ni e lo stato di idratazione del
posteriore (arco posteriore, articola- vertebre ovvero la presenza di disco (nucleo polposo):
zioni e legamenti posteriori), descrive malformazioni; individuazione e • lo stato dei tessuti molli para-
le fratture rispetto al tipo di energia descrizione dettagliata di fratture vertebrali e delle strutture le-
applicata in tre tipologie: interessanti qualsiasi elemento co- gamentose;
4 Supplemento - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaMR (2022)S1:S4-S5
• il trofismo muscolare in parti- Nel 2012 BMJ (5) è tornato sull’argo- fronto tra il Curante e il Radiologo, in
colare delle docce posteriori e mento stigmatizzando nell’attuale relazione al dubbio clinico e secondo
degli psoas; orizzonte culturale il rischio di so- le evidenze e le esigenze cliniche con-
• l’allineamento vertebrale, lo vra-diagnosi di frattura. Se da un lato crete (i.e., specifico dubbio clinico e
stato delle articolazioni intera- l’aumentata potenza tecnologica per- preciso quesito diagnostico).
pofisarie, la presenza di even- mette di rilevare “anomalie” sempre Volendo riassumere, ad oggi l’unica
tuali restringimenti dei forami più piccole, dall’altro si intrecciano in- indicazione assoluta ad eseguire una
di coniugazione. teressi commerciali e professionali, si RM in urgenza è la presenza di para o
È importante sottolineare come la affrontano panels di esperti con posi- tetraparesi rapidamente ingravescen-
complessità della metodica radiologi- zioni conflittuali (sia nella definizione te (eventualmente associata a livelli
ca non correli necessariamente con dei confini di malattia sia relativamen- sensitivi o disturbi sfinterici) in quan-
un incremento delle informazioni te alle linee guida), mentre il trend le- to solo questa metodica permette la
utili, in particolare nelle valutazioni gale tende a punire la sotto-diagnosi diagnosi differenziale tra traumi mie-
precoci, anzi, l’argomento è di estre- ma non la sovra-diagnosi e i sistemi lici, ematomi, neoplasie, mieliti (flo-
ma attualità ed è già stato affrontato sanitari sono premianti l’aumento nu- gistiche, vascolari).
in letteratura su riviste autorevoli. merico delle prestazioni (più test e
Già nel 2003 un articolo apparso su trattamenti) erogati. Il tutto su uno Bibliografia
JAMA (4) sottolineava come l’utiliz- sfondo culturale dominato dalla cre-
1. Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, Ne-
zo della MR (metodica di preferenza denza che “di più” è “meglio”.
vitt MC. Vertebral fracture assessment
sia per i medici sia per i pazienti) In questo frangente è doveroso ricor- using a semiquantitative technique. J
nell’indagine precoce del sospetto di dare come il concetto di appropriatez- bone Miner Res Off J Am Soc Bone
frattura poco aggiungesse in termini za definisca un intervento sanitario Miner Res. 1993 Sep;8(9):1137–48.
di vantaggio clinico rispetto alla ra- (preventivo, diagnostico, terapeutico, 2. Kapandji IA. Anatomia Funzionale.
6th ed. Monduzzi, editor. 2011. 818 p.
diologia convenzionale. Se infatti, RX riabilitativo) che sia correlato al biso-
3. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms
ed MR eseguite precocemente in pre- gno del paziente (o della collettività), J, Nazarian S. A comprehensive classifi-
senza di dolore lombare hanno dimo- fornito nei modi e nei tempi adeguati, cation of thoracic and lumbar injuries.
strato sostanzialmente la medesima sulla base di standard riconosciuti, con Eur spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur
efficacia nel riconoscere le fratture un bilancio positivo tra benefici, rischi Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine
Res Soc. 1994;3(4):184–201.
vertebrali, il ricorso precoce alla MR e costi. Altrimenti detto, l’appropria- 4. Jarvik JG, Hollingworth W, et al. Rapid
si è visto essere associato ad un mag- tezza è la cosa giusta, al soggetto giu- magnetic resonance imaging vs radio-
gior ricorso alla chirurgia (con conse- sto, nel momento giusto, da parte graphs for patients whit low back pain:
guente aumento dei costi sanitari dell’operatore giusto, nella struttura a randomized controlled trial JAMA
complessivi) mentre la radiologia giusta: se consideriamo le metodiche 2003; 289(11):2810-2818
5. Moynihan R, Doust J, Henru D Pre-
convenzionale facilita l’accesso ai classiche (RX, TC e MR) per lo studio venting overdiagnosis: how to stop
trattamenti conservativi, fisioterapici della colonna, la scelta della modalità harming the healthy BMJ Volume
in particolare. di indagine deve originare dal con- 344 29 may 2012.
Supplemento - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 5MR (2022)S1:S6-S7
Le fratture nella colonna osteoporotica:
la prospettiva del chirurgo
Dott. Marco BRAYDA-BRUNO1, Dott. Alessio LOVI1
1
III Spine Surgery - Scoliosis Department, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milan
Negli USA ogni anno si registrano Si può considerare il processo come - CIFOPLASTICA: è un’evoluzione
1500000 fratture attribuibili a osteo- una spirale progressiva, a partire dalla della vertebroplastica: prevede l’im-
porosi, il che corrisponde a circa 3 vol- frattura vertebrale che causa dolore al piego di un dispositivo espandibile o
te l’incidenza di patologie cardiache rachide con deformità spinale e pro- di un palloncino sintetico gonfiato
acute e circa 7 volte rispetto ai casi d’i- gressiva limitazione della funzionalità all’interno del corpo vertebrale: ciò
ctus cerebri e tumore della mammella e della qualità di vita e riduzione permette la riduzione parziale del col-
secondo dati pubblicati nel 1995-1996. dell’attività motoria; la conseguenza è lasso del corpo cui segue la cementa-
Nello specifico, la metà dei casi è rap- un’ulteriore perdita di massa ossea zione come nella vertebroplastica.
presentata da una frattura vertebrale con incremento del rischio di fratture, Le controindicazioni sono rappresen-
(pari a una ogni 45 secondi), 250000 un peggioramento della capacità ven- tate da dolore del rachide non di ori-
al femore, 250000 al polso e i restanti tilatoria e un incremento della morta- gine fratturativa, rischio emorragico,
250000 nelle altre sedi (1). lità del 23-34% a seconda degli studi. osteomielite, allergia ai mezzi di con-
La valutazione della qualità di vita at- Nello studio retrospettivo di Cooper trasto, grave deformità somatica (tipo
traverso la somministrazione della (5) è stato evidenziato che, in termini vertebra plana).
scala SF-36 a pazienti fratturati, in di percentuale di sopravvivenza, la Un possibile algoritmo decisionale di
confronto ai controlli sani, evidenza maggiore deviazione fra attesi e os- trattamento di una frattura vertebrale
un peggioramento dal punto di vista servati si verifica in caso di frattura sulla base della datazione e della per-
di tutti i domini analizzati, dalla ridu- vertebrale rispetto alla frattura di fe- centuale di collasso del corpo verte-
zione dell’attività fisica alla limitazio- more e di arto superiore e la mortalità brale prevede per una frattura più
ne della funzione sociale al peggiora- aumenta progressivamente con l’au- recente di 30 giorni un trattamento
mento della salute mentale (2). mento del numero di fratture verte- conservativo: se fra i 30 e i 90 giorni e
La frattura vertebrale, che evolve in brali. una riduzione di altezza minore del
una cuneizzazione del corpo della La RMN rappresenta, per la sua alta 30% l’indicazione è la vertebroplasti-
vertebra, provoca una deformità della sensibilità, la metodica di scelta per ca, se maggiore del 30% un interven-
colonna: il grado di rachialgia e la identificare l’epoca della frattura e to di cifoplastica: dai 90 giorni dall’e-
conseguente invalidità correlano con poter fare diagnosi differenziale gra- vento acuto l’indicazione è la verte-
il grado di deformazione risultando zie alla capacità di evidenziare nelle broplastica (6).
maggiore se la deformazione è mode- fratture recenti l’edema osseo. Lo studio prospettico di Cortet (7) ha
rata (25-35% della riduzione dell’al- Il trattamento di una frattura verte- evidenziato nei pazienti trattati con
tezza del soma) e severa (≥ 35%) e brale può essere : vertebroplastica un miglioramento si-
minore per le alterazioni lievi (MR (2022)S1:S6-S7
mento del rischio fratturativo dei me- Bibliografia postmenopausal women with osteo-
tameri contigui. porosis: results from the Multiple
1. Riggs BL, Melton LJ 3rd. The worldwi- Outcomes of Raloxifene Evaluation
La chirurgia “open” si riserva a casi de problem of osteoporosis: insights Study. Arthritis Rheum. 2001
con gravi deformità cifotiche con in- afforded by epidemiology. Bone. 1995 Nov;44(11):2611-9.
teressamento del canale vertebrale e Nov;17(5 Suppl):505S-511S. 5. Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ,
si avvale di tecniche di stabilizzazione 2. Hall SE, Criddle RA, Comito TL, Prince O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Popula-
diretta con viti peduncolari e barre RL. A case-control study of quality of tion-based study of survival after oste-
life and functional impairment in wo- oporotic fractures. Am J Epidemiol.
per correggere la deformità e decom-
men with long-standing vertebral oste- 1993 May 1;137(9):1001-5.
primere le strutture nervose. oporotic fracture. Osteoporos Int. 6. Lovi A, Teli M, Ortolina A, Costa F,
Conclusioni: 1999;9(6):508-15. Fornari M, Brayda-Bruno M. Vertebro-
Per il primo mese dalla frattura è in- 3. Ettinger B, Block JE, Smith R, Cum- plasty and kyphoplasty: complemen-
dicato privilegiare il trattamento con- mings SR, Harris ST, Genant HK. An tary techniques for the treatment of
servativo attraverso l’utilizzo di cor- examination of the association painful osteoporotic vertebral com-
between vertebral deformities, physi- pression fractures. A prospective
setto rigido a 3 punti. cal disabilities and psychosocial pro- non-randomised study on 154 patien-
Se i dolori persistono c’è indicazione blems. Maturitas. 1988 ts. Eur Spine J. 2009 Jun;18 Suppl
al trattamento chirurgico percutaneo. Dec;10(4):283-96. 1(Suppl 1):95-101.
L’intervento chirurgico “open“ è da 4. Silverman SL, Minshall ME, Shen W, 7. Cortet B, Cotten A, Boutry N, Flipo
riservarsi ai casi più gravi, con rischio Harper KD, Xie S; Health-Related RM, Duquesnoy B, Chastanet P, Del-
Quality of Life Subgroup of the Multi- cambre B. Percutaneous vertebropla-
di grave deformità progressiva e/o
ple Outcomes of Raloxifene Evalua- sty in the treatment of osteoporotic
stenosi post –traumatica del canale o tion Study. The relationship of heal- vertebral compression fractures: an
comparsa di sintomi neurologici peri- th-related quality of life to prevalent open prospective study. J Rheumatol.
ferici. and incident vertebral fractures in 1999 Oct;26(10):2222-8.
Supplemento - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 7MR (2022)S1:S8-S12
La fragilità ossea: fisiopatologia, terapia
e prevenzione
Dott. Luca GIOVANELLI12, Dott.ssa Noemi GIANCOLA1,2, Prof. Iacopo CHIODINI1,2
1
Dipartimento di Malattie Endocrine e Metaboliche, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano
2
Dipartimento di Biotecnologie Mediche e Medicina Traslazionale, Università degli Studi di Milano, Milano
Definizione ed epidemiologia a crescere con l’invecchiamento della Nell’approccio al paziente con fragili-
popolazione. tà scheletrica, l’anamnesi consente la
L’osteoporosi è un disordine sistemico La mortalità per frattura femorale si valutazione dei fattori di rischio frat-
dello scheletro caratterizzato da alte- attesta intorno al 5-15% in acuto e turativo, che si distinguono in
razione della quantità e qualità ossea, 15-30% ad un anno, sostanzialmente BMD-dipendenti (alcool, immobiliz-
con conseguente aumento del rischio sovrapponibile a quella per ictus, zazione, dieta ipocalcica, ipovitami-
di frattura. Si riconoscono due cate- IMA e carcinoma mammario. Essa nosi D…) e BMD-indipendenti
gorie principali: le primitive, che in- rappresenta la quarta patologia croni- (fumo, terapia steroidea cronica, pre-
cludono le forme postmenopausali e ca per disabilità fisica, con progressivo gresse fratture da fragilità, familiarità
senili, e le secondarie, causate da un declino funzionale e perdita di indi- per fratture femorali, elevato turno-
ampio numero di patologie e farmaci pendenza. ver osseo) (3). L’esame obiettivo deve
(1). ricercare i segni di un cedimento ver-
Le fratture da fragilità sono l’esito di
traumi a bassa energia (definiti Fisiopatologia e diagnosi tebrale (quali riduzione staturale, au-
mento della cifosi dorsale, dolorabili-
dall’Organizzazione Mondiale della La resistenza ossea consta di due tà alla digitopressione delle apofisi
Sanità come forze equivalenti ad una componenti: quantitativa e qualitati- spinose, distanza coste-cresta iliaca <
caduta dalla propria altezza) a carico va. La maggior parte delle fratture da 2 cm) e di eventuali forme seconda-
di un osso indebolito. Colpiscono più fragilità si verifica in donne con pre- rie.
frequentemente le vertebre dor- servato dato quantitativo, a testimo- La diagnosi di osteoporosi è densito-
so-lombari, il femore prossimale e il niare il peso della componente quali- metrica ed è stabilita, secondo la clas-
radio distale (frattura di Colles), più tativa sul rischio fratturativo. Mentre sificazione OMS, da ridotti valori di
raramente la testa omerale, il bacino la densità minerale ossea (BMD) è BMD femorale e/o lombare, espressi
e le coste. Una frattura da fragilità au- oggettivabile attraverso la densitome- in termini di T-score < -2.5 deviazioni
menta di 5 volte il rischio di una se- tria ossea (Dual X-ray Absorptiome- standard (DS), intendendo per T-sco-
conda frattura entro i successivi 2 try o DXA), non esiste ad oggi nella re la differenza tra la BMD misurata e
anni. routine clinica una metodica che con- il picco di massa ossea in una popola-
Si stima che in Europa una donna su senta uno studio diretto della qualità zione sana di giovani adulti dello stes-
3 e un uomo su 5 sopra i 50 anni svi- scheletrica. Quest’ultima, determina- so sesso. Per T-score tra -1 e -2.5 DS si
lupperà una frattura da fragilità. Se- ta da diverse componenti (microar- parla di osteopenia. Nelle donne in
condo un recente report della Inter- chitettura trabecolare, proprietà del premenopausa e negli uomini sotto i
national Osteoporosis Foundation collagene, rimodellamento scheletri- 50 anni si utilizza, invece, lo Z-score,
(IOF), in Italia nel 2017 si sono verifi- co, accumulo di microdanni, grado e che esprime la differenza tra la BMD
cate 560.000 fratture con necessità di tipo di mineralizzazione) (2), è indi- del soggetto in esame ed un soggetto
ospedalizzazione. Sede più colpita è rettamente valutabile attraverso l’i- di stessa età, sesso ed etnia. La pre-
stata il femore, sebbene l’incidenza dentificazione di fratture vertebrali senza di una o più fratture da fragilità
delle fratture vertebrali sia largamen- alla radiografia del rachide dor- configura un quadro di osteoporosi
te sottostimata, essendo queste clini- so-lombo-sacrale. Recentemente, conclamata (1).
camente manifeste solo nel 30% dei inoltre, è stato sviluppato il Trabecular Secondo quanto espresso dai Livelli
casi. Bone Score (TBS), un software DXA Essenziali di Assistenza (LEA) del Mi-
I costi diretti a carico del Sistema Sa- che, fornendo informazioni indirette nistero della Salute, la DXA è indicata
nitario Nazionale (SSN) per le frattu- sulla microarchitettura trabecolare, in presenza di almeno 1 dei seguenti
re da fragilità sono stati di 9,4 miliardi sembra in grado di migliorare la pre- criteri, indipendentemente da età e
di euro, circa il doppio di quelli per dizione del rischio fratturativo, specie sesso:
infarto del miocardio (IMA) ed ictus nei soggetti con BMD normale o • patologie endocrine (amenorrea
cerebri. Questi numeri sono destinati compatibile con osteopenia. primaria e secondaria >1 anno,
8 Supplemento - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaMR (2022)S1:S8-S12
ipogonadismo, iperparatiroidismo La radiologia convenzionale identifi- esami di II livello comprendono vita-
primitivo, ipertiroidismo, ipercor- ca le fratture osteoporotiche. In parti- mina D, paratormone, funzione tiroi-
tisolismo, acromegalia, deficit di colare, la morfometria vertebrale ef- dea e surrenalica, anticorpi antitran-
ormone della crescita, iperprolat- fettuata su radiogrammi del rachide sglutaminasi, markers di turnover
tinemia, diabete mellito di tipo 1); dorso-lombo-sacrale, attraverso la scheletrico e altri esami da valutare
• rachitismi/osteomalacia; misurazione delle altezze dei somi sulla base del quadro clinico. Per
• sindromi da denutrizione, celia- compresi tra T5-L4, permette di di- quanto riguarda in particolare i mar-
chia e altre sindromi malassorbiti- stinguere le deformità in grado I (lie- kers di turnover osseo, i più utilizzati
ve; ve), II (moderato) e III (severo), in sono ALP, indice di neoformazione, e
• malattie infiammatorie intestinali funzione della diminuzione del rap- il telopeptide C-terminale del collage-
croniche severe; porto tra le altezze rispettivamente ne tipo 1 (CTX), marker di riassorbi-
• epatopatie croniche colestatiche; del 20-25%, 26-40% e > 40%. Inol- mento; essi, valutando il grado di ri-
• fibrosi cistica; tre, sulla base della forma, le defor- modellamento, permettono di esclu-
• patologie nefrologiche (insuffi- mazioni vertebrali si classificano in dere malattie primitive dello schele-
cienza renale cronica, sindrome fratture a cuneo, a lente biconcava e tro (quali Paget, osteomalacia, ipofo-
nefrosica, tubulopatie croniche, crolli (figura 1) (4). sfatasia, etc...) e di orientarsi sulla
ipercalciuria idiopatica) L’esecuzione della morfometria verte- scelta della terapia antifratturativa e
• patologie ematologiche (mieloma, brale è indicata nei seguenti casi (5): monitorarne l’efficacia (1).
linfoma, leucemia, thalassemia, • T-score ≤ -1 in donne di età >70 Prima di iniziare il trattamento vanno
drepanocitosi, mastocitosi) anni e uomini di età >80 anni; obbligatoriamente escluse le cause di
• patologie reumatologiche (artrite • T-score ≤ -1.5 in donne di età osteoporosi secondaria, che rappre-
reumatoide, spondilite anchilo- compresa fra 65-69 anni e uomini sentano fino al 45% di tutte le forme
sante, artropatia psoriasica…) di età compresa fra 70-79 anni; (6). Tra queste, degna di nota è l’oste-
• patologie genetiche con alterazio- • donne in età postmenopausale e uo- oporosi secondaria ad ipercortisoli-
ni metaboliche e displasiche dello mini sopra i 50 anni in presenza di: smo (endogeno o esogeno), di cui le
scheletro; - fratture da fragilità in età adul- fratture da fragilità rappresentano
• trapianto d’organo; ta; una frequente e precoce complican-
• allettamento e immobilizzazione - riduzione staturale > 4 cm in za. In particolare, dati della letteratu-
>3 mesi; anamnesi o > 2 cm durante il ra riportano una prevalenza di frattu-
• paralisi cerebrale, distrofia musco- follow up; re vertebrali nei pazienti con ipercor-
lare, atrofia muscolare e spinale. - terapia corticosteroidea croni- tisolismo subclinico (SH) intorno al
Inoltre, nel maschio sopra i 60 anni, ca. 64% (7) e una prevalenza di SH in
la DXA va eseguita in presenza di al- Nel work-up diagnostico, le indagini pazienti anziani con osteoporosi con-
meno 3 dei seguenti fattori: di laboratorio consentono di esclude- clamata fino all’11%. Il difetto osseo
• familiarità per osteoporosi severa; re altre malattie dell’osso e le forme è soprattutto qualitativo, con incre-
• body mass index (BMI) 60 g/die). na (ALP) e calciuria urine 24h. Gli essere la manifestazione d’esordio
dell’ipercortisolismo. In letteratura
sono descritti casi di fratture atipiche
come esordio di un ipercortisolismo e
dati del nostro gruppo recentemente
pubblicati descrivono casi aneddotici
di Cushing esorditi con frattura tibia-
le. Lo screening per SH va eseguito
nei pazienti con caratteristiche di
maggior sospetto: bassa BMD per età
(Z-scoreMR (2022)S1:S8-S12
fattori di rischio BMD-indipendenti, i nerale e delle Malattie dello Scheletro dell’esposizione solare, dell’indice di
soggetti ad alto rischio fratturativo me- (SIOMMMS), nel caso in cui si riscon- massa corporea e delle patologie con-
ritevoli di un trattamento farmacologi- tri ipovitaminosi D, è indicata la sup- comitanti (tabella I). Il controllo si-
co. Per la predizione del rischio frattu- plementazione con una dose iniziale stematico dei livelli di 25OHD non è
rativo sono stati sviluppati algoritmi cumulativa di 300.000-1.000.000 IU raccomandato a meno che cambino le
matematici, che, integrando BMD e nell’arco di 1-3 mesi, seguita da una condizioni cliniche (1).
fattori di rischio clinici, consentono di dose giornaliera di mantenimento (o La recente nota AIFA 96 ha posto limi-
calcolare la probabilità di frattura di fe- equivalente settimanale o mensile) di tazioni al dosaggio e alla supplementa-
more o di altri siti ossei nei successivi 10 800-2000 IU in funzione dell’età, zione di vitamina D (tabella IIa-IIb).
anni. Tra questi strumenti, quello più
frequentemente utilizzato è il FRAX. In Tabella I. Integrazione di vitamina D in funzione dello stato carenziale [modified from (1)]
Italia, nel tentativo di superare alcuni
Valore basale di 25(OH)D o Dose terapeutica Dose giornaliera di
limiti di quest’ultimo, è stato sviluppato presunto stato carenziale cumulativa (IU) mantenimento (IU)
il DeFra (1).
< 10 ng/ml (o 25 nmol/l) 600.000 2.000
Nella gestione del paziente con fragi-
lità scheletrica andrebbe sempre ela- 10-20 ng/ml (o 25-50 nmol/l) 400.000 1.000
borato un programma personalizzato 20-30 ng/ml (o 50-75 nmol/l) 100.000 800
secondo il concetto di long term-care,
con il principale obiettivo di ridurre il
rischio fratturativo (il miglioramento Tabella IIa. Nota 96 [modified from https://www.aifa.gov.it/nota-96]
della BMD va, infatti, considerato La prescrizione a carico del SSN dei farmaci con indicazione “prevenzione
come beneficio collaterale). e trattamento della carenza di vitamina D” nell’adulto (>18 anni) è limitata
alle seguenti condizioni:
La prima strategia preventiva, nonché Prevenzione e trattamento della carenza di vitamina D nei seguenti scenari
premessa ineludibile per qualsiasi trat- clinici:
tamento farmacologico specifico, è indipendentemente dalla determinazione della 25(OH)D
rappresentata da un adeguato apporto o persone istituzionalizzate
di calcio e vitamina D. La carenza di o donne in gravidanza o in allattamento
questi due elementi si associa infatti o persone affette da osteoporosi da qualsiasi causa o osteopatie
Farmaci inclusi accertate non candidate a terapia remineralizzante (vedi nota 79)
ad aumentato rischio di osteoporosi e nella Nota AIFA:
previa determinazione della 25(OH)D (vedi algoritmo allegato – Tabella IIb)
di fratture da fragilità e costituisce la
- colecalciferolo o persone con livelli sierici di 25OHD < 20 ng/mL e sintomi attribuibili a
causa più comune di mancata risposta
ipovitaminosi (astenia, mialgie, dolori diffusi o localizzati, frequenti
alla terapia farmacologica (1). - colecalciferolo/
cadute immotivate)
Il colecalciferolo (vitamina D3) viene sali di calcio
o persone con diagnosi di iperparatiroidismo secondario a ipovitaminosi
prodotto per effetto dei raggi ultravio- - calcifediolo D
letti di tipo B sulla cute e poi deposita- o persone affette da osteoporosi di qualsiasi causa o osteopatie
to nel tessuto adiposo oppure trasfor- accertate candidate a terapia remineralizzante per le quali la
correzione dell’ipovitaminosi dovrebbe essere propedeutica all’inizio
mato prima a livello epatico in calcife- della terapia*
diolo (25OHD) e poi a livello renale in o una terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo
calcitriolo (1,25OHD), forma biologi- della vitamina D
camente attiva con la funzione prima- o malattie che possono causare malassorbimento nell’adulto
ria di stimolare l’assorbimento intesti- * Le terapie remineralizzanti dovrebbero essere iniziate dopo la correzione
della ipovitaminosi D.
nale di calcio e fosforo e renderli quin-
di disponibili per una corretta minera-
lizzazione ossea. Principalmente per Tabella IIb. Nota 96 – Algoritmo allegato
via delle abitudini di vita, gran parte [modified from https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1030827/Nota_AIFA_96_Allegato_1.
pdf/de3d0a06-f5a9-5bd7-a7e9-bdec88ec0187]
della popolazione, specie in età senile,
risulta carente di vitamina D. Le indi- Quando dosare la vitamina D in soggetti > 18 anni?
cazioni alla determinazione della calci- 1. Esiste almeno un sintomo persistente fra quelli elencati suggestivo per carenza di vitamina D
fediolemia, parametro unanimemente · Sintomi di osteomalacia come dolenzia in sedi ossee o dolore (anche pulsante) lombosacrale,
pelvico o agli arti inferiori; senso di impedimento fisico; dolori o debolezza muscolare (anche di
riconosciuto come indicatore affidabi- grado elevato) soprattutto ai quadricipiti ed ai glutei con difficoltà ad alzarsi da seduto o andatura
le dello status vitaminico, differiscono ondeggiante
tra i vari documenti di consenso. Pare, · Dolori diffusi di lunga durata
tuttavia, ragionevole limitare l’indagi- · Propensione alle cadute immotivate
ne alle categorie a rischio elevato (9). 2. È prevista una terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D (ed
es. antiepilettici, glucocorticoidi, anti-retrovirali, anti-micotici, colestiramina, orlistat etc.) oppure
Il valore di 25OHD pari a 20 ng/ml (50 esiste una condizione di malassorbimento (ad es. fibrosi cistica, celiachia, m. Crohn, chirurgia
nmol/l) è ritenuto dalla letteratura bariatrica, etc)
scientifica il livello sotto il quale inizia- 3. Esiste una patologia ossea accertata (osteoporosi, osteomalacia o malattia di Paget) che può
re una supplementazione. Secondo le beneficiare dal trattamento con vitamina D oppure necessita di terapia remineralizzante
linee guida della Società Italiana 4. Esiste un riscontro di PTH elevato con calcemia normale o bassa
dell’Osteoporosi, del Metabolismo Mi-
10 Supplemento - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaMR (2022)S1:S8-S12
Il fabbisogno giornaliero di calcio si at- ste un ruolo fondamentale nella pre- I farmaci a disposizione per la preven-
testa intorno a 1000-1200 mg, variabile venzione dell’osteoporosi e del rischio zione primaria e secondaria delle frat-
con l’età (tabella III). Una dieta nor- fratturativo. Gli esercizi raccomandati ture osteoporotiche possono essere
mocalcica corrisponde a circa 3 porzio- sono quelli descritti come “weight-be- classificati, sulla base del meccanismo
ni di latticini al giorno. L’integrazione di aring” ad elevato impatto (salto, corsa, d’azione, in anti-catabolici (tabella IV)
calcio va consigliata qualora l’intake aerobica); d’altra parte, attività a mi- e anabolici (tabella V). Fisiologica-
dietetico non risulti sufficiente. nor impatto, quali cammino, nuoto, mente, infatti, il rimodellamento sche-
Oltre ad un corretto apporto di calcio e ciclismo, yoga, hanno un effetto più letrico, che avviene a livello delle Basic
vitamina D, anche l’attività fisica rive- marginale sulla salute ossea (10). Multicellular Units (BMUS), è caratte-
rizzato in maniera ciclica da una fase di
Tabella III. Fabbisogno quotidiano di calcio in relazione all’età [modified from (1)] riassorbimento della durata di 2-4 setti-
Età Fabbisogno di calcio (mg/die)*
mane, durante la quale gli osteoclasti
scavano una cavità, che, nel giro di 4-6
1-5 anni 800 mesi, viene poi riempita di osso neofor-
6-10 anni 800-1200 mato per opera degli osteoblasti (fase di
apposizione ossea) (3).
11-24 anni 1200-1500
Per quanto concerne i farmaci antica-
25-50 anni 1000 tabolici, in donne giovani con meno-
Gravidanza o allattamento 1200-1500 pausa anticipata si può considerare
Donne in postmenopausa in trattamento estrogenico/ 1000 l’utilizzo degli estrogeni, per i quali è
Uomini di 50-65 anni stata dimostrata l’efficacia antifrattu-
Donne in postmenopausa senza trattamento estrogenico/ 1200 rativa, in particolare a livello femora-
Uomini di età superiore ai 65 anni le. Qualora si ravvisino controindica-
* 1000 mg di calcio sono contenuti in: 1 litro di latte, 800 mg di yogurt, 250 mg di mozzarella, 200
zioni alla terapia ormonale sostituti-
mg di stracchino, 100 mg di pecorino o grana, 10 arance (2 Kg), 1200 g di spinaci, 400 g di va, i modulatori selettivi dei recettori
mandorle, 3 litri di acqua Sangemini o Ferrarelle, 5 litri di Uliveto. estrogenici (SERMs) possono costitu-
Tabella IV. Farmaci anticatabolici [modified from (3)]
Farmaci Dose Riduzione del rischio fratturativo
BIFOSFONATI
Alendronato 10 mg/die o 70 mg/w p.o. vertebrale, femorale e non vertebrale
Risedronato 5 mg/die o 35 mg/w o 75 mg x 2/mese p.o. vertebrale, femorale e non vertebrale
Ibandronato 150 mg/mese p.o. o 3 mg/3 mesi e.v. vertebrale e non vertebrale
Zoledronato 5 mg/aa e.v. vertebrale, femorale e non vertebrale
DENOSUMAB 60 mg/6 mesi s.c. vertebrale, femorale e non vertebrale
TERAPIA ORMONALE ESTROGENICA Eg o EP, dosaggio variabile vertebrale, femorale e non vertebrale
SERMs
Raloxifene 60 mg/die p.o. vertebrale
Lasofoxifene 0.5 mg/die p.o. vertebrale e non vertebrale
Bazedoxifene 20 mg/die p.o. vertebrale e non vertebrale
Bazedoxifene + EC 20 mg/die + 0.45 mg/die p.o. non valutato
Eg: estrogeno; EP: estroprogestinico; EC: estrogeno coniugato
Tabella V. Farmaci anabolici [modified from (3)]
Farmaci Dose Riduzione del rischio fratturativo
PTH/analoghi PTHrp
Teriparatide 20 mg/die s.c. vertebrale, femorale e non vertebrale
Abaloparatide* 80 mg/die s.c. vertebrale e non vertebrale
ROMOSOZUMAB 210 mg/mese s.c. vertebrale, femorale e non vertebrale
*non disponibile in UE
Supplemento - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 11MR (2022)S1:S8-S12
ire un’alternativa in queste pazienti, nale diretto contro la sclerostina (gli- de induce un aumento della BMD,
benchè esistano evidenze soltanto coproteina deputata all’inibizione fermo restando che la terapia anabo-
sulla riduzione di fratture vertebrali. dell’attività osteoblastica), in grado di lica funziona meglio in prima linea in
I bisfosfonati bloccano l’azione rias- garantire una finestra anabolica par- pazienti naive (13).
sorbitiva degli osteoclasti andandosi a ticolarmente ampia grazie alla dupli-
legare ai cristalli di idrossiapatite e ce azione di stimolo della neoapposi- Bibliografia
collateralmente inibiscono l’apoptosi zione e inibizione del riassorbimento
1) Rossini M, Adami S, Bertoldo F, et al.
osteocitaria. Nella fase iniziale di trat- scheletrico. Gli studi effettuati hanno
Guidelines for the diagnosis, preven-
tamento si assiste ad un bilancio os- dimostrato per un anno di trattamen- tion and management of osteoporosis.
seo positivo in quanto prosegue la to con romosozumab (sc 210 mg/m) Reumatismo. 2016;68(1):1-39.
neoformazione, che nel lungo termi- un’efficacia antifratturativa superiore 2) NIH Consensus Development Panel on
ne viene invece inibita, comportando a placebo e alendronato, osservata sia Osteoporosis Prevention, Diagnosis,
and Therapy. Osteoporosis prevention,
un plateau dell’effetto. Le molecole precocemente che a lungo termine diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;
disponibili (alendronato po 70 mg/w, facendo seguire alla sospensione di 285(6):785-95.
risedronato po 35 mg/w o 75 mg twi- romosozumab la somministrazione di 3) Chiodini I et al. Handbook of Endocri-
ce/m, zoledronato iv 5 mg/y, iban- denosumab o alendronato (12). nology and Metabolism. 2020. In press
dronato po 150 mg/m o iv 3 mg every Riprendendo il concetto di long 4) Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, et al.
Vertebral fracture assessment using a
3 m) si differenziano per potenza ed term-care, aspetto chiave nel tratta- semiquantitative technique. J Bone
affinità. Zoledronato è il più potente mento dell’osteoporosi è la sequenza Miner Res. 1993; 8:1137-48.
ed affine. Da segnalare la peculiarità di utilizzo dei vari principi attivi. Gold 5) Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et
di risedronato, il quale, essendo dota- standard sarebbe una monoterapia al; National Osteoporosis Foundation.
Clinician’s Guide to Prevention and
to di minor affinità, ha un’azione più sequenziale, volta a minimizzare l’e- Treatment of Osteoporosis. Osteoporos
rapida e sembra poter agire più in sposizione ad agenti farmacologici e Int. 2014;25(10):2359-81.
profondità sul network canalicolare massimizzare i benefici sull’osso. Ad 6) Eller-Vainicher C, Cairoli E, Zhukou-
degli osteociti preservandone l’inte- eccezione dei bisfosfonati, il cui effet- skaya VV, et al. Prevalence of subclini-
grità. L’effetto antifratturativo è di- to perdura anche qualche anno dopo cal contributors to low bone mineral
density and/or fragility fracture. Eur J
mostrato sia sul rachide che sul femo- l’interruzione, la sospensione della Endocrinol. 2013; 169(2):225-37.
re, ad eccezione di ibandronato, che terapia rappresenta un momento cri- 7) Chiodini I, Eller-Vainicher C, Morelli V,
non sembra in grado di ridurre l’inci- tico in quanto potenzialmente re- et al. Mechanisms in endocrinology:
denza di fratture femorali. sponsabile di un peggioramento del endogenous subclinical hypercortisoli-
sm and bone: a clinical review. Eur J
Denosumab (sc 60 mg ogni 6 m) agi- quadro scheletrico, in particolare per
Endocrinol. 2016; 175(6):R265-R282.
sce invece simulando l’osteoprotege- Denosumab. Pertanto, quando si de- 8) Giovanelli L, Aresta C, Favero V, et al.
rina, ovvero, legandosi a RANKL, im- cide di sospendere denosumab, al Hidden hypercortisolism: a too frequent-
pedisce il legame di quest’ultimo al fine di prevenire il rebound di riassor- ly neglected clinical condition. J Endo-
suo recettore e di conseguenza la dif- bimento con conseguente incremen- crinol Invest. 2021. Epub ahead of print.
9) Cesareo R, Attanasio R, Caputo M, et al.
ferenziazione e l’azione osteoclastica. to del rischio fratturativo, va instau- AME and AACE Position Statement: Cli-
Denosumab, a differenza dei bisfosfo- rato un trattamento antiriassorbitivo nical Management of Vitamin D Deficien-
nati, garantisce un miglioramento con bisfosfonati. Al contrario, il pas- cy in Adults. Nutrients. 2018; 10(5):546.
continuo della BMD, senza raggiun- saggio da denosumab a teriparatide si 10) Troy KL, Mancuso ME, Butler TA, et al.
Exercise Early and Often: Effects of
gere un plateau (11). è rivelato fallimentare. Alla sospen-
Physical Activity and Exercise on Wo-
Sul versante anabolico, teriparatide, sione di teriparatide dopo 24 mesi di men’s Bone Health. Int J Environ Res
analogo del paratormone (PTH 1-34, trattamento, onde evitare di perdere Public Health. 2018;15(5):878.
sc 20 mcg/d), ha dimostrato di ridurre quanto guadagnato fino a quel mo- 11) Reid IR. Short-term and long-term ef-
significativamente il rischio frattura- mento, è necessario passare ad una fects of osteoporosis therapies. Nat Rev
Endocrinol. 2015;11(7):418-28.
tivo a livello di tutte le sedi ed è indi- terapia antiriassorbitiva con bisfosfo- 12) Appelman-Dijkstra NM, Papapoulos
cato specialmente nelle osteoporosi a nati o denosumab, che inducono en- SE. Clinical advantages and disadvan-
basso turnover in prevenzione secon- trambi - denosumab in maniera signi- tages of anabolic bone therapies targe-
daria. ficativamente maggiore - un ulteriore ting the WNT pathway. Nat Rev Endo-
crinol. 2018; 14:605-623.
Recentemente, è stato approvato ed incremento della BMD. Infine, in pa-
13) Cairoli E & Chiodini I. La terapia nei
entrato in commercio in USA anche zienti poor-responder ai bisfosfonati, pazienti osteoporotici poor responders.
romosozumab, anticorpo monoclo- il passaggio a denosumab o teriparati- AME Flash. 2018.
12 Supplemento - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaPuoi anche leggere
