POSITION PAPER Aerosolterapia in età pediatrica I benefici, il ruolo del medico per il paziente, gli strumenti, in una corretta terapia inalatoria ...
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
POSITION PAPER
Aerosolterapia
in età pediatrica
I benefici, il ruolo del medico
per il paziente, gli strumenti,
in una corretta terapia inalatoria
INDICE
INTRODUZIONE5 STRUMENTI ACCESSORI
DEI DISPOSITIVI
AEROSOLTERAPIA6 PER L’AEROSOLTERAPIA 20
Premessa6
Storia dell’aerosolterapia 7 CRITERI DI SELEZIONE
DEI DISPOSITIVI AEROSOL 23
TECNOLOGIA 9
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
Inquadramento generale 9
DELL’AEROSOLTERAPIA
Tipologie di dispositivi 11 IN ETÀ PEDIATRICA 23
Indicazioni d’impiego
I NEBULIZZATORI 12
dell’aerosolterapia nella gestione
Nebulizzatori pneumatici delle alte e medie vie aeree 24
o jet o a pistone 12
Indicazioni d’impiego
Nebulizzatori a ultrasuoni 14 dell’aerosolterapia nella gestione
Nebulizzatori Mesh 14 delle basse vie aeree 25
Vantaggi e svantaggi dei nebulizzatori 15
Tecnica di Somministrazione 16 ALTRE OPZIONI TERAPEUTICHE 27
Tecnica per nebulizzatori Pneumatici, Inalazioni caldo-umide 27
Ultrasuoni o Mesh 16 Irrigazione o lavaggio
Manutenzione del nebulizzatore 16 delle cavità nasali e del rinofaringe 27
Doccia nasale micronizzata 17
LA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE
PER UNA MIGLIOR ADERENZA
INALATORI SPRAY pMDI 17
ALLA TERAPIA 28
pMDI17
Vantaggi e svantaggi dei pMDI 18 CONCLUSIONI29
Tecnica corretta di inalazione 19
BIBLIOGRAFIA30
INALATORI A POLVERE SECCA 19
Vantaggi e svantaggi dei DPI 20
Questa iniziativa è resa possibile grazie al contributo non condizionato di
INTRODUZIONE
Le patologie respiratorie e allergiche sono in continuo aumento e hanno un impatto
fortemente negativo sulla qualità di vita in particolare della popolazione pediatrica
e delle famiglie.
L’obiettivo di FederAsma e Allergie Onlus, nata nel 1994, è da sempre quello di sostenere
e favorire la conoscenza delle patologie respiratorie per migliorare la vita dei pazienti.
Con questo scopo sosteniamo iniziative, non solo rivolte alla popolazione, ma anche
alla classe medica attraverso un costante confronto con le Società Scientifiche.
Spesso i dubbi e le richieste che raccogliamo attraverso i canali della Federazione evidenziano
la necessità di creare una cultura comune su determinate tematiche, per fare in modo
che i messaggi veicolati dall’informazione generale da un lato e dai medici di riferimento
dall’altro siano coerenti e allineati.
L’aerosolterapia rientra tra gli argomenti sui quali veniamo chiamati a dare supporto
ai pazienti o ai genitori di bambini in cura per patologie respiratorie.
Grazie alla collaborazione e all’egida di IAR (Accademia Italiana di Rinologia), SIAIP
(Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica) e SIMRI (Società Italiana
per le Malattie Respiratorie Infantili), nasce il «POSITION PAPER AEROSOLTERAPIA IN ETÀ
PEDIATRICA. I benefici, il ruolo del medico per il paziente, gli strumenti, in una corretta
terapia inalatoria».
Il Position Paper è un aggiornamento scientifico evidence based, messo a disposizione
della classe medica, sulla moderna aerosolterapia, sulla tecnologia e le sue innovazioni, sui
diversi dispositivi disponibili e il loro utilizzo personalizzato in funzione delle problematiche
e delle capacità respiratorie del singolo paziente.
Federasma e Allergie Onlus, attraverso i contenuti di questo documento, avrà uno strumento
in più per fornire una risposta puntuale sull’utilizzo di questa metodologia nella cura delle
patologie delle alte, medie e basse vie respiratorie.
Per questo i miei più sentiti ringraziamenti vanno a IAR, SIAIP, SIMRI e ai loro Presidenti:
Dr. Alberto Macchi, Prof. Gian Luigi Marseglia, Prof. Giorgio Piacentini.
Carlo Filippo Tesi
Presidente di FederAsma e Allergie Onlus
5Position Paper - Aerosolterapia
AEROSOLTERAPIA a scopi terapeutici della terapia inalante. Va
tuttavia sottolineato come persista ancora nella
Premessa classe medica una non perfetta conoscenza del
Le patologie respiratorie rappresentano uno funzionamento dei diversi dispositivi, situazione
dei problemi più frequenti con cui il pediatra è che può generare confusione nella scelta della
chiamato a confrontarsi nella sua pratica clinica tipologia di device, da preferire in funzione delle
quotidiana: circa un quarto dei consulti medici caratteristiche del paziente, e nelle informazioni
relativi all’assistenza primaria nei bambini da trasmettere ai pazienti e ai loro caregivers per
riguarda infatti problemi respiratori. un utilizzo corretto.
D’altronde le malattie dell’apparato respiratorio
costituiscono un ambito della patologia umana Nella real-life le malattie respiratorie croniche
tra i più impattanti a livello socio-economico: in fanno registrare tassi di aderenza terapeutica
Europa sono infatti la terza causa di morte dopo tra i più bassi, una situazione in cui le difficoltà
le malattie cardiovascolari e quelle oncologiche di utilizzo del dispositivo inalatorio giocano un
e incidono sui bilanci dei sistemi sanitari dei 28 ruolo di primo piano. Ai fini di un trattamento
Paesi membri dell’Unione Europea (UE) con ragionato delle malattie delle vie aeree mediante
costo totale annuale dell’ordine di 380 miliardi terapie inalatorie è dunque indispensabile la
di euro per l’assistenza sanitaria e per la perdita padronanza delle nozioni fondamentali sulla
di produttività. Nei bambini la spesa per il primo aerosolizzazione dei principi attivi.
intervento assistenziale causato dalle malattie Sulla base di questo razionale è stato realizzato
respiratorie rappresenta circa la metà del costo il presente Position Paper sotto l’egida di tre
totale di prima assistenza. società scientifiche, IAR (Accademia Italiana di
Tali affezioni rappresentano quindi un consistente Rinologia), SIAIP (Società Italiana di Allergologia
driver di spesa, pubblica e privata, ma l’impatto di e Immunologia Pediatrica), SIMRI (Società
queste affezioni va ben oltre il dato economico. Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili)
In campo pediatrico, malattie come l’asma, le e dell’associazione di pazienti FederAsma e
riniti allergiche e non, le rinosinusiti, le infezioni Allergie Onlus.
delle alte e basse vie respiratorie – solo per
citare alcuni esempi - hanno risvolti sociali e Il documento offre ai lettori una disamina
implicazioni cliniche di estrema rilevanza. attenta delle diverse tipologie di aerosolterapia
disponibili, addentrandosi sui meccanismi di
Diventa pertanto cruciale una gestione ottimale e funzionamento dei vari dispositivi, sui campi di
condivisa delle patologie respiratorie pediatriche applicazione in ambito patologico, sulle tecniche
per consentire al bambino di trarre i maggiori inalatorie corrette da attuare.
benefici dalle terapie impostate. In quest’ottica Non bisogna tuttavia dimenticare che nel
bisogna ricordare come in questo tipo di contesto della gestione ottimale di un’affezione
malattie un cardine di cura è rappresentato respiratoria del bambino, il pediatra rappresenta
dalla terapia inalatoria o inalante, grazie alla uno dei tre attori in gioco, essendo gli altri due
quale è possibile veicolare un farmaco in modo rappresentati dal bambino stesso e dai suoi
rapido direttamente nel sito di interesse senza genitori o caregivers. Diventa allora discriminante
necessità di ricorrere a una somministrazione per la capacità del clinico di interfacciarsi in
via sistemica, ottenendo così lo stesso effetto questa triangolazione in maniera empatica,
terapeutico con un dosaggio minore di quello accogliente, autorevole e non autoritaria,
richiesto da una terapia orale o parenterale. per potere motivare il piccolo paziente e la
famiglia a un utilizzo ottimale e attento delle
Tale modalità di somministrazione di terapie prescritte. L’educazione del paziente
medicamenti richiede una approfondita è la base per la costruzione di quell’alleanza
conoscenza delle diverse tecnologie con cui è terapeutica che, specialmente nell’ambito
possibile sfruttare le positive caratteristiche della cronicità, consente una gestione coerente
6con le raccomandazioni della buona pratica È tuttavia solo nel 1778 che viene per la prima
clinica. L’intervento educazionale deve essere volta utilizzato il termine “inalatore” da parte
un processo continuo che prevede periodiche del medico inglese John Mudge per descrivere
verifiche, specialmente nell’ambito delle il dispositivo da lui ideato con l’obiettivo di
patologie respiratorie. consentire l’inalazione di vapore di oppio per la
cura della tosse. (Anderson, 2005)
Il coinvolgimento di FederAsma e Allergie
Onlus conferisce pertanto al Position Paper un
valore etico e sociale di prima grandezza, perché
se è vero che il paziente rappresenta il fulcro
attorno a cui ruota tutta l’assistenza sanitaria, è
allora indispensabile fornire ai pazienti stessi gli
strumenti necessari per un reale empowerment
grazie al quale poter agire da protagonisti nella
gestione della propria malattia, dialogando
in modo pro-attivo e costruttivo con la classe
medica per puntare a una sempre migliore
qualità della vita.
Una precisazione è necessaria: a volte accade di
leggere “terapia aerosolica”, “aerosolterapia” o
semplicemente “aerosol” come fossero sinonimi
di “terapia effettuata tramite nebulizzazione”. Ciò
può talvolta creare delle ambiguità, che in questo
documento si cercherà di evitare.
Storia dell’Aerosolterapia
L’utilità della terapia inalatoria per i disturbi del
respiro non è una novità dei nostri giorni.
Le origini di questa modalità terapeutica John Mudge
vengono fatte risalire a pratiche della medicina
tradizionale ayurvedica databili circa 4000 anni
or sono. Tali pratiche erano essenzialmente
rappresentate dall’inalazione di vapori prodotti
dalla combustione di piante del genere Datura,
contenenti alcaloidi ad attività anticolinergica
broncodilatatrice. Intorno al 1500 AC anche
in Egitto si ricorreva a vapori prodotti dalla
combustione del giusquiamo nero (Hyoscyamus
niger), per le proprietà broncodilatatrici
che oggi sappiamo essere legate all’attività
anticolinergica. (Anderson, 2005) Nell’antica
Roma, invece, venivano utilizzate stanze dove
veniva prodotta una “nebbia” per la cura dei
problemi respiratori.
Il primo dispositivo appositamente studiato
per una terapia inalatoria viene attribuita al
padre della medicina Ippocrate e consisteva Mudge Inhaler 1778
in un piccolo vaso con una pipa attraverso cui (Acqua bollente e oppio per la cura della tosse
potevano essere inalati i vapori. (Anderson, 2005) catarrale)
7Nel 1863 la rivista The Lancet riporta la Nelle istruzioni del device si spiegava come
descrizione di un inalatore in terracotta molto il dispositivo permettesse di “trasformare
diffuso all’epoca, l’inalatore di Nelson, che la soluzione in una nebbia fine che fluttua
era considerato il dispositivo più efficiente nell’aria”. (Rau, 2005)
per l’inalazione di vapori terapeutici e che
soddisfaceva tre raccomandazioni ancor oggi Negli anni ’40 viene anche prodotto
attuali ossia quelle di pulizia, trasportabilità il nebulizzatore Collison che aveva la
ed economicità. (Anderson, 2005) caratteristica di filtrare le particelle di
Il concetto di “nebulizzazione”, lemma misura più grande grazie alla presenza
derivato dal latino “nebula” che significa di un deflettore, permettendo così una
nebbia, è stato formulato per la prima volta nebulizzazione di particelle più fini.
nel 1872 e il termine “nebulizzatore” è stato Negli anni ’50 viene realizzato il nebulizzatore
introdotto nel 1874 per indicare uno strumento Wright, in ebanite e perspex, più compatto
per convertire un liquido in uno spray fine a e più simile ai nebulizzatori meccanici
scopi medici. Il dispositivo realizzato era noto attualmente in commercio, capace di rilasciare
come nebulizzatore di Seeger. (Rau, 2005) particelle fini.
Il 1956 è l’anno in cui viene progettato
nei Laboratori Riker il primo inalatore
pressurizzato predosato (pMDI, pressurized
Metered Dose Inhaler), dispositivo che ha
rappresentato una rivoluzione nella terapia
aerosolica dando il via a studi scientifici di
estrema rilevanza. (Rau, 2005)
Nel corso degli anni ’60 in base alle
osservazioni di una notevole dispersione di
farmaco nell’orofaringe che si verificava con
l’attivazione dei dispositivi pMDI vengono
cercate nuove soluzioni tecnologiche,
introducendo dapprima degli accessori come
i distanziatori (spacers) per gli inalatori
pressurizzati predosati e quindi sviluppando
Esempio di nebulizzatore del 19° secolo: nuovi device.
Nebulizzatore di Seeger Nascono così i primi nebulizzatori ad
ultrasuoni e durante gli anni ‘70 vedono la luce
gli inalatori a polvere secca (DPI, Dry Powder
È tuttavia il XX secolo a vedere il maggiore Inhalers), come lo Spinhaler e il Rotahaler.
sviluppo dei device per aerosolterapia. (Rau, 2005)
Nei primi anni ’30 in Germania viene prodotto
un nebulizzatore a compressore elettrico, lo
Pneumostat, in cui un reostato permetteva di
variare la tensione elettrica e quindi modulare
la potenza del compressore.
Sempre intorno al 1930 viene realizzato il
nebulizzatore a bulbo di vetro Parke-Davis
Glaseptic, per la nebulizzazione di adrenalina
come broncodilatatore. Il dispositivo
viene poi modificato nei primi anni ’40 con
bulbo di plastica e indicato con il nome di
AsthmaNefrin.
8Position Paper - Aerosolterapia
TECNOLOGIA per i diversi farmaci inalatori nei diversi
settori dell’albero respiratorio. (Licari, 2014;
Inquadramento generale Kantar, 2012)
Il termine terapia aerosolica o aerosolterapia • La ritenzione fa riferimento alla
indica un trattamento che si avvale di device concentrazione della sostanza presente nel
(o dispositivi) grazie ai quali è resa possibile la tratto respiratorio in un dato momento.
somministrazione di un farmaco per via inalatoria. • La clearance è il processo di rimozione delle
particelle non assorbite dalle membrane
• I farmaci somministrati per via inalatoria delle vie aeree.
vengono comunemente indicati come • Le dimensioni delle particelle, insieme alla
aerosol, intendendo con questo termine una loro velocità, al tempo di sedimentazione, alla
sospensione di goccioline liquide o particelle densità, alla loro carica elettrica all’igroscopia
solide in mezzi gassosi. e alla forma rappresentano aspetti cruciali
• Le particelle di un aerosol sono per la deposizione dei principi attivi nelle vie
caratterizzate da alcune proprietà che le aeree. E’ stato documentato come il diametro
contraddistinguono, rappresentate dai delle particelle, indicato come diametro
processi di penetrazione, deposizione, aerodinamico mediano di massa o MMAD
ritenzione e clearance. (Median Mass Aerodynamic Diameter)
• La penetrazione indica la distanza percorsa condizioni il punto dell’albero respiratorio in
dalle particelle dell’aerosol nell’organo cui le particelle si depositeranno: le particelle
bersaglio. più grandi con MMAD > 7,5 µm si depositano
• La deposizione indica la capacità delle principalmente nelle alte vie aeree; quelle con
diverse particelle a depositarsi nelle vie MMAD tra 4,5 e 7,5 µm possono raggiungere
aeree. Questa caratteristica dipende le medie vie aeree e i bronchi di dimensioni
da tre fattori distinti rappresentati maggiori e quelle di dimensioni più piccole,
dall’impatto inerziale, dalla sedimentazione con MMAD < 4,5 µm possono arrivare nelle
gravitazionale e dalla diffusione browniana vie aree periferiche e negli alveoli (figura 1).
che operano in differente reciproca sinergia (Gardenhire, 2017; Licari, 2014)
1 Alte vie respiratorie +7,5 µm
Riniti, sinusiti e faringiti, tonsilliti,
laringiti, raffreddore
Medie vie respiratorie 4,5 - 7,5 µm
2 Tracheiti e tracheobronchiti
Basse vie respiratorie 2 - 4,5 µm
3
Asma, BPCO (BroncoPneumopatia
Cronica Ostruttiva), bronchiti, bronchioliti,
bronchiectasie, broncopolmonite
Figura 1. Rappresentazione schematica dei diametri aerodinamici mediani di massa (MMAD) per la
deposizione dei principi attivi nelle vie aeree. Modificato da Licari A, et al. RIAP 2014; 01: 32-37; Posa D,
et al. Ital J Pediatr 2017 Sep 29; 43(1): 89
9Position Paper - Aerosolterapia
Scendendo nei dettagli, le particelle di 4,5- Anche la velocità a cui l’aerosol è generato
7,5 µm si depositano primariamente nelle può influire sulla frazione trasportata alle vie
vie aeree bronchiali centrali, mentre le respiratorie inferiori. Gli aerosol generati a
particelle più piccole rimangono nel flusso una velocità molto alta tendono a depositarsi
d’aria e sono trasportate nelle piccole vie prevalentemente nelle vie aeree superiori
aeree e nelle regioni alveolari. Le cosiddette piuttosto che in quelle inferiori. Il flusso più
piccole vie aeree dal punto di vista anatomico lento minimizza la deposizione orofaringea
corrispondono ai bronchioli terminali e a tutto e sulle vie respiratorie superiori e aumenta il
ciò che vi è a valle (bronchioli respiratori e trasporto e la deposizione distali. (Licari, 2014;
alveoli polmonari) e, in modo convenzionale, Kantar, 2012; Dolovich, 2011)
consistono nelle vie aeree caratterizzate da un
calibro < 2 mm. (Lipworth, 2014) Fattori legati al pattern respiratorio del paziente
possono influenzare la deposizione delle
Da un punto di vista farmacologico, bisogna particelle. Una respirazione lenta e profonda con
tenere presente che i recettori beta-2 una pausa a fine inspirazione di alcuni secondi
adrenergici, pur essendo presenti lungo (4-10 sec) promuove per gravità la deposizione
tutto l’albero bronchiale, hanno una densità delle particelle dell’aerosol nelle vie aeree
maggiore nelle vie aeree distali che in quelle inferiori, mentre una frequenza respiratoria
prossimali; di conseguenza, la dimensione più elevata aumenta la quantità di particelle
ideale delle particelle dei beta-2 agonisti che si depositano nell’orofaringe e nelle vie
dovrebbe essere < 2 µm in modo da consentire aeree superiori. Allo stesso modo, il volume di
una loro deposizione nella regione polmonare aria inspirata può influenzare la quantità e la
dove è più elevata la presenza di una profondità di deposizione delle particelle nelle
popolazione recettoriale specifica. (Lipworth, vie aeree inferiori. (Dolovich, 2005)
2014)
È importante sottolineare che i diversi
Anche i recettori per i corticosteroidi sono device per aerosol depositano nei polmoni
presenti in tutto l’albero bronchiale. Anche differenti percentuali della dose totale
in questo caso, bisogna considerare che più (detta anche dose “nominale” o
piccolo è il valore di MMAD, più in profondità “preimpostata”) di un dato farmaco.
si distribuirà il farmaco lungo il tratto
respiratorio quindi la dimensione ideale La dose nominale di un farmaco in un
delle particelle di CSI dovrebbe collocarsi nebulizzatore è generalmente più elevata di
all’estremità inferiore dell’intervallo quella dello stesso farmaco in un pMDI o un
1-5 µm. (Lipworth, 2000; Licari, 2014) DPI poiché la percentuale di particelle che
I dispositivi per aerosolterapia utilizzati nella raggiungeranno il polmone risulta più marcata
pratica clinica consentono una deposizione con questi ultimi due device. (Rau, 2005)
polmonare delle particelle di principi attivi che Le evidenze scientifiche hanno tuttavia
oscilla tra l’1 e il 50% circa. mostrato risultati clinici equivalenti tra i vari
La possibilità che le particelle dell’aerosol device per aerosolterapia purché il paziente sia
hanno di depositarsi nelle vie aeree dipende in grado di usare il dispositivo correttamente.
sia dalla formulazione farmacologica sia (Dolovich, 2005)
dalle proprietà del dispositivo ed è comunque
influenzata dalla tecnica di inalazione del
paziente, dallo stato delle vie aeree e dalla
meccanica polmonare. (Dolovich, 2011;
Dolovich, 2005)
10La somministrazione per via inalatoria offre dei vantaggi rispetto alle altre vie, ma presenta anche
alcuni svantaggi, come evidenziato nella tabella 1.
Tabella 1. Vantaggi e svantaggi della aerosolterapia (Gardenhire, 2017)
VANTAGGI SVANTAGGI
• Dosi farmacologiche inferiori • Deposizione polmonare di una
rispetto alla via sistemica limitata frazione della dose totale
di farmaco
• Insorgenza dell’effetto più rapida
• Deposizione polmonare e
rispetto alla via orale riproducibilità della dose influenzate
• Effetti collaterali sistemici dal corretto utilizzo del dispositivo
e dal pattern respiratorio
meno frequenti rispetto alla
somministrazione per via sistemica • Mancanza di adeguate conoscenze
sull’uso ottimale dei diversi device
• Migliore accettabilità rispetto a per aerosolterapia da parte
somministrazione per via iniettiva di pazienti e medici
Tipologie di dispositivi
I dispositivi che permettono la terapia inalatoria sono di tre tipi:
• Sistemi che nebulizzano il farmaco (nebulizzatori)
• Sistemi che erogano dosi prestabilite di farmaco attraverso un gas propellente
(pMDI – pressurized Metered Dose Inhaler)
• Sistemi che erogano dosi prestabilite di farmaco come polvere secca (DPI – Dry Powder Inhaler).
11I NEBULIZZATORI Nebulizzatori pneumatici o jet o a pistone
Sono dispositivi funzionanti ad aria compressa
I nebulizzatori convertono soluzioni o sospensioni o a ossigeno che, sfruttando l’effetto Venturi,
di farmaci in un particolato che si deposita permettono di aerosolizzare farmaci in
nelle vie respiratorie con una ridotta necessità forma liquida. L’effetto Venturi (o paradosso
di collaborazione da parte del paziente. Questi idrodinamico) è il fenomeno fisico, scoperto e
dispositivi sono progettati per essere utilizzati con studiato nella seconda metà del 1700 da Giovanni
una grande varietà di formulazioni liquide. Battista Venturi, per cui in corrispondenza di
Un nebulizzatore è composto da un’ampolla, una strozzatura in una condotta in cui scorre un
un compressore o un cristallo piezoelettrico, fluido la velocità aumenta notevolmente mentre
un sistema di alimentazione (a batteria o a rete diminuisce il valore di pressione del fluido. In
elettrica) e accessori per veicolare l’aerosol che condizioni stazionarie infatti in base a quanto
possono includere boccaglio, doccia nasale, stabilisce l’equazione di continuità applicata alla
maschera facciale e forcelle nasali; alcuni fluidodinamica, la portata entrante nella sezione di
dispositivi sono anche dotati di aspiratori delle area maggiore (A1) deve essere esattamente uguale
secrezioni nasali. Il “cuore” portante di un a quella entrante nella sezione di area minore
nebulizzatore è l’ampolla; oggi sono disponibili (A2). Poiché la portata volumetrica può essere
delle ampolle che permettono di selezionare le espressa come prodotto della velocità del fluido
dimensioni delle particelle, per favorire una terapia per la sezione in cui passa, si deduce che si verifica
mirata alle alte, medie e basse vie respiratorie e al un aumento di velocità nella sezione A2 rispetto
tempo stesso di ridurre la dispersione del farmaco alla sezione A1. Secondo l’equazione di Bernoulli
e di ridurre i tempi di nebulizzazione. in cui pressione e velocità sono inversamente
proporzionali, all’aumentare della velocità del fluido
Esistono diversi modelli di nebulizzatore: si crea necessariamente una diminuzione della
• Nebulizzatori pneumatici o jet o a pistone pressione interna al fluido stesso (figura 2).
• Nebulizzatori a ultrasuoni Infatti, l’equazione di Bernoulli stabilisce che:
• Nebulizzatori mesh
P+1/2p v2 = costante
Nella scelta del nebulizzatore si deve tener conto
di alcuni fattori importanti: in cui P indica la pressione, p la densità e v la velocità
• Il farmaco che si vuole nebulizzare del fluido.
• Le caratteristiche del paziente (età, grado Nei nebulizzatori pneumatici il gas (aria
di collaborazione, durata del trattamento, compressa o ossigeno) passa da un sistema ad
soggetto in respiro spontaneo o in alta pressione attraverso un ugello di calibro
ventilazione meccanica) molto ridotto, noto come “Venturi”.
• La patologia che si intende trattare In corrispondenza del Venturi, come appena
• L’ambiente in cui si svolge la terapia (ospedale ricordato, la pressione crolla e la velocità del gas
o domicilio). aumenta, producendo un fronte coniforme che
passa ad alta velocità sull’estremità del tubo
Figura 2. Rappresentazione schematica dell’effetto Venturi
P1
V2
A1 A2
V1 P2
A2 < A1 V2 > V1 P2 < P1
12Position Paper - Aerosolterapia
di alimentazione del liquido o di un sistema di respirabile, cioè la quota di particelle erogate
alimentazione concentrico. In quel punto viene con diametro compreso tra 0,5 e 5 µm e la
a crearsi così una pressione negativa grazie possibilità di mirare la terapia. Tuttavia, altri
alla quale la soluzione da aerosolizzare viene fattori tecnici e fattori legati al paziente
risucchiata per l’effetto Venturi e interagisce incidono sulla performance del nebulizzatore
con la corrente di gas ad alta velocità dando pneumatico, come evidenziato
luogo a una dispersione nella fase gassosa, in tabella 3.
con formazione di un sottile film liquido che
successivamente, sotto l’influenza della tensione
Tabella 3. Fattori che influenzano la diffusione
superficiale, collassa producendo le particelle (o
e la deposizione di aerosol terapeutici
goccioline) di aerosol.
somministrati con nebulizzatori ad aria
La presenza di un deflettore – detto baffle –,
compressa (Modificato da Gardenhire 2017)
frapposto al getto di aerosol, genera particelle
ancora più piccole. In questo modo le particelle
emesse dal nebulizzatore hanno un range di
grandezza che permette loro di raggiungere l’albero
Fattori Tecnici
bronchiale e depositarvisi. (Gardenhire, 2017)
Solo lo 0,5% della massa di particelle primarie, • Design e modello del nebulizzatore
costituito dalle particelle più piccole, lascia il • Flusso di gas e pressione
nebulizzatore direttamente, mentre il restante • Volume di riempimento e volume
99,5% impatta sui deflettori o sulle pareti morto del nebulizzatore
interne: il liquido ritorna quindi all’ampolla e • Caratteristiche della soluzione
viene nebulizzato nuovamente. farmacologica
La tabella 2 riassume le considerazioni ai fini • Composizione del propellente
della scelta di un nebulizzatore. • Design per migliorare l’output del
nebulizzatore
Tabella 2. Considerazioni nella scelta di un buon • Somministrazione continua rispetto a
nebulizzatore (Modificato da La Rosa, Miraglia quella respiro-attivata
Del Giudice, 2003)
1. Conformità agli International Standards Fattori Legati al Paziente
Organization (ISO) ed al marchio di
conformità europea (CE) • Pattern respiratorio
2. Volume delle particelle (granulometria) • Respirazione nasale versus
3. Compressore respirazione attraverso la bocca
4. Farmaco usato • Ostruzione delle vie aeree
5. Capacità del paziente ad usarlo • Necessità di ventilazione meccanica
6. Dove è eseguito il trattamento
(casa/ospedale/Pronto Soccorso)
7. Numero di nebulizzazioni richieste al
giorno
8. Uso prolungato o per breve termine
9. Costo dello strumento ed il costo del
suo uso Tra i fattori indicati alcuni in particolare devono
10. Malattia da trattare essere tenuti presenti:
Flusso di Gas e Pressione: i nebulizzatori
pneumatici funzionano con vari livelli di flusso
La caratteristica più importante per valutare la e pressione di gas compresso. Ogni modello
performance di un nebulizzatore è la frazione tuttavia è progettato per lavorare al meglio con
13Position Paper - Aerosolterapia
uno specifico flusso, in genere compreso tra 2 e 8 L/ cristallo piezoelettrico. Le proprietà del materiale
min, che dovrebbe essere riportato sull’etichetta del piezoelettrico sono tali che, quando viene applicata
dispositivo. Utilizzare un nebulizzatore pneumatico una corrente elettrica alternata, il cristallo vibra
ad un flusso o una pressione inferiore aumenta alla stessa frequenza della corrente. Questo moto
la grandezza delle particelle. Va ricordato che oscillatorio, trasmesso ad un liquido, determina la
il flusso di gas è inversamente proporzionale al formazione di onde che si propagano sulla superficie.
tempo di somministrazione: un flusso più elevato La perturbazione di superficie provoca la formazione
durante l’aerosolterapia ridurrà il tempo necessario di “fontane” di bolle di cavitazione a bassa frequenza
a somministrare una data quantità di farmaco. o onde capillari verticali ad alta frequenza che
(Gardenhire, 2017) determinano la formazione dell’aerosol in funzione
Volume di Riempimento e Volume Morto (o residuo): della frequenza ultrasonica utilizzata.
l’efficienza dei nebulizzatori pneumatici può essere Esistono diversi modelli di nebulizzatori ultrasonici
migliorata aumentando il volume di riempimento. e le differenze fondamentali risiedono nella
A bassi volumi di riempimento, infatti, si raggiunge configurazione del trasduttore, dell’ampolla
il cosiddetto volume morto o volume residuo (frequenza di vibrazione, ampiezza, configurazione
(variabile tra 0,5 e 2 ml) indicativo della quantità “focused” o “unfocused”), nei deflettori e nel
di farmaco che rimane nel nebulizzatore alla fine sistema ausiliario di flusso d’aria. Tra i fattori
di una somministrazione. Maggiore è il volume che influenzano la massa e la distribuzione delle
morto, minore è la quantità di farmaco nebulizzato. dimensioni delle particelle sono da considerare le
(Gardenhire, 2017) I normali nebulizzatori caratteristiche fisiche del farmaco-fluido: la viscosità
pneumatici non aerosolizzano al di sotto del e densità fluido-dinamiche, la tensione superficiale
volume morto, pertanto è raccomandabile l’utilizzo e la pressione di vapore. Bisogna considerare
di un volume di riempimento di almeno 4-5 ml, tuttavia che i nebulizzatori a ultrasuoni, in virtù del
aggiungendo soluzione fisiologica nell’ampolla, loro meccanismo di funzionamento, trasmettono
a meno che il dispositivo non sia appositamente una notevole energia alle soluzioni dei farmaci
progettato per volumi di riempimento inferiori. riscaldandoli e quindi potendone provocare la
(Licari, 2014) La diluizione fa sì che nel volume degradazione. (Dolovich, 2011)
residuo rimanga in percentuale meno farmaco, Le proprietà chimico-fisiche dei farmaci possono
anche se aumenta il tempo di somministrazione. rendere meno efficienti i nebulizzatori a ultrasuoni:
Pattern Respiratorio: il modo di respirare influisce questi dispositivi, infatti, non nebulizzano i farmaci
sulla deposizione di aerosol nel tratto respiratorio in sospensione a differenza di quelli in soluzione.
più periferico. Il paziente dovrebbe pertanto essere Inoltre, questi device generano particelle con MMAD
istruito affinché durante la seduta di aerosolterapia di valore troppo elevato per penetrare nelle vie aeree
esegua una respirazione normale, a volume corrente, inferiori e il volume residuo è elevato. (Kantar, 2012)
con la bocca semiaperta e periodicamente effettui Un nebulizzatore ad ultrasuoni che funzioni in modo
respiri profondi. (Gardenhire, 2017) affidabile con le soluzioni e le sospensioni sarebbe
I nebulizzatori attivati dal respiro sono un modello quindi una novità.
di nebulizzatore pneumatico che consente la
veicolazione di una maggiore dose di farmaco Nebulizzatori Mesh
somministrata ai pazienti generando aerosol solo I nebulizzatori “Mesh” sfruttano la vibrazione di
durante la fase inspiratoria. In questo modo è un cristallo piezoelettrico indotta da elettricità
possibile ridurre significativamente la quantità di per fare passare le formulazioni liquide attraverso
farmaco persa durante la fase espiratoria. una sottile membrana con microfori (mesh) che
genera l’aerosol. Il diametro dei fori della membrana
Nebulizzatori a Ultrasuoni determina la grandezza delle particelle generate,
I nebulizzatori a ultrasuoni convertono l’energia che risultano di dimensioni omogenee.
elettrica in vibrazioni ad alta frequenza utilizzando Esistono due tipi di nebulizzatori mesh: a membrana
un trasduttore. Il cuore di un nebulizzatore passiva e a membrana attiva.
ultrasonico è un trasduttore costituito da un I modelli a membrana passiva presentano, come
14elemento piezoelettrico, un corno trasduttore coordinazione del paziente, per questo
a ultrasuoni che spinge il fluido attraverso la risulta particolarmente adatta nei bambini,
membrana traforata, creando le particelle di nei soggetti anziani e nei soggetti che hanno
aerosol. difficoltà a utilizzare spray e polveri. Inoltre, i
Il tipo mesh a membrana vibrante attiva utilizza nebulizzatori possono essere efficacemente
una membrana sottile e perforata azionata ad utilizzati a qualsiasi età e in qualsiasi grado di
opera di un elemento piezoelettrico anulare, che la severità della patologia, sia in fase cronica che
fa vibrare ad alta frequenza provocando un’azione in fase acuta. (Geller, 2005; Bettoncelli, 2007)
di micropompa a livello dell’interfaccia liquido- • I nebulizzatori sono inoltre apparecchi
membrana e determinando così il risucchio delle “aperti”, in grado di nebulizzare diversi principi
goccioline attraverso i microfori. attivi, è possibile somministrare anche alte
I nebulizzatori mesh sono molto efficienti ed hanno dosi di farmaco, cosa non sempre attuabile
un volume residuo minimo (0.1-0.5 mL), il che con gli spray e le polveri, o associare più
consente la somministrazione di una maggiore principi attivi, se tra loro compatibili. (Geller,
quantità di farmaco. (Gardenhire, 2017) 2005; Gardenhire, 2017) Questo dettaglio è
Tuttavia, questi dispositivi presentano il rischio di considerato vantaggioso soprattutto quando si
intasamento dei piccoli fori della membrana, per cui deve effettuare una aerosolterapia in pazienti
è particolarmente importante un’attenta pulizia del ventilati. (Pritchard, 2017)
nebulizzatore. • Inoltre, la nebbia che si genera durante
la nebulizzazione alimenta la confidenza
Vantaggi e svantaggi dei nebulizzatori e l’accettabilità da parte dei pazienti in
• La nebulizzazione è un sistema che funziona quanto permette la percezione soggettiva
indipendentemente dalla capacità di dell’assunzione della terapia. (Geller, 2005)
Tabella 4. Vantaggi e svantaggi dell’aerosolterapia mediante nebulizzatore (Modificato da Gardenhire 2017)
VANTAGGI SVANTAGGI
• Non richiede coordinazione da parte del paziente • Il tempo di somministrazione può variare
• Efficace a volume respiratorio corrente in base al farmaco erogato
• Adatta a tutte le età
• Adatta a qualsiasi livello di gravità della malattia • La strumentazione necessaria può essere
• Possibilità di effettuare combinazioni
ingombrante
estemporanee di differenti sostanze, se compatibili
• Possibilità di somministrazione di alte dosi
• Necessità di una fonte di energia (elettricità,
di farmaco
• Possibilità di aggiustamento batterie, gas compressi)
e personalizzazione dei dosaggi
• Facilita un senso di fiducia nel paziente • Variabilità della performance tra i diversi tipi,
(o nel genitore) perché genera una nebbia marche e modelli
visibile per alcuni minuti, che rassicura
sull’effettiva somministrazione del trattamento • Necessità di assemblaggio e pulizia
• Adatta a situazioni di emergenza
• Intuitiva da utilizzare • Possibile contaminazione se il farmaco viene
• Possibilità di essere utilizzata in concomitanza gestito in modo improprio o se il dispositivo
all’ossigenoterapia non viene pulito adeguatamente
• Efficace in pazienti con bassi flussi respiratori
15Questa funzionalità semplificata va a compensare Tecnica per nebulizzatori Pneumatici,
alcuni svantaggi dei nebulizzatori, come Ultrasuoni o Mesh
trasportabilità, peso, rumore, costo e tempo di Quando si utilizza un nebulizzatore pneumatico
somministrazione, anche se gli ultimi apparecchi il paziente dovrebbe:
hanno dimensioni contenute e possono operare • Assemblare correttamente il nebulizzatore
con batterie in modo autonomo. (Geller, 2005) • Mettere il farmaco nell’ampolla o nel
serbatoio del nebulizzatore
Un aspetto che può, in linea di principio, • Sedersi con il tronco ben eretto. Accendere
essere maggiormente significativo rispetto a il dispositivo
pMDI e DPI è l’efficienza variabile tra i diversi • Tenere l’ampolla del nebulizzatore verticale
nebulizzatori. Quindi la scelta informata e corretta durante la somministrazione
dell’apparecchio rappresenta un momento • Respirare in base alle indicazioni dello
fondamentale per il successo terapeutico. specialista (pediatra, pneumologo,
otorinolaringoiatra)
Tecnica di Somministrazione • Se il trattamento deve essere interrotto
Poiché esistono diversi tipi di nebulizzatore è spegnere l’apparecchio per evitare sprechi
necessario conoscerne le istruzioni operative in • Alla fine del trattamento, smontare e pulire
modo da istruire adeguatamente i pazienti. come da raccomandazioni del produttore.
La modalità di respirazione dovrebbe essere
adattata in base alle indicazioni dello specialista. Manutenzione del nebulizzatore
In generale, nel caso di patologia che interessi le I nebulizzatori devono essere sottoposti a una
alte vie aeree, la respirazione dovrebbe avvenire in corretta gestione per il rischio di potenziale
modo normale, a volume corrente; se la patologia contaminazione, pertanto è necessaria un’attenta
riguarda le vie aeree inferiori, la respirazione manutenzione dei dispositivi da parte dei pazienti.
dovrebbe essere più lenta e profonda per facilitare Nella tabella 5 vengono indicate alcune norme
la deposizione delle particelle nelle vie aeree generali per il mantenimento e l’igiene del
periferiche. nebulizzatore.
Tabella 5. Norme per la manutenzione e l’igiene del nebulizzatore (Gardenhire, 2017)
• Lavarsi le mani e asciugarle prima di usare e • Operare periodicamente una disinfezione
maneggiare i nebulizzatori delle varie componenti del nebulizzatore
• È preferibile usare fiale mono-dose sterili secondo tempi e modi indicati dal
• Controllare le scadenze dei prodotti da produttore:
nebulizzare • Ogni componente del sistema
• Ultimare la nebulizzazione una volta iniziata nebulizzatore è sottoposta ad usura e va
la seduta e gettare via la soluzione residua periodicamente controllata secondo le
• Smontare sempre dopo l’uso ogni pezzo del indicazioni del costruttore e sostituita.
sistema nebulizzatore, lavare regolarmente Se la durata media della nebulizzazione
ampolla, tubi e boccaglio (o mascherina) aumenta rispetto al consueto o vi sono
con acqua e detergente delicato e asciugarle perdite o lesioni macroscopicamente
attentamente con fazzoletto di carta apprezzabili, il sistema nebulizzatore va
revisionato
• Se rimane condensa nel tubo accendere
• Quando si utilizza un nebulizzatore
per qualche secondo il compressore sino
mesh, non toccare la membrana durante
ad asciugarla o lasciarla scolare il prima
la pulizia. Ciò potrebbe danneggiare
possibile l’elemento
16Position Paper - Aerosolterapia
Doccia nasale micronizzata dal pMDI ed è sospeso o disciolto nella miscela
Un nebulizzatore appositamente studiato propellente/eccipiente che rappresenta l’80% della
per nebulizzare preparati nelle alte vie aeree è miscela. (Gardenhire, 2017)
rappresentato dalla doccia nasale micronizzata.
L’apparecchio è composto da una ampolla e da La valvola dosatrice permette di distribuire
un compressore che genera un getto di particelle una quantità nota di farmaco insieme con il
acquose di diametro >10 µm, che giungono propellente.
direttamente nelle fosse nasali e nel rinofaringe I tradizionali pMDI hanno un design del tipo
dove possono svolgere un effetto detergente, “premi e respira”. Premendo la bomboletta viene
idratante e fluidificante le secrezioni. rilasciata dentro l’attivatore la miscela farmaco-
La metodica è indicata in tutte quelle patologie propellente in quantità predeterminata, che
delle prime vie aeree (naso, seni paranasali, poi si espande e vaporizza per convertire il
rinofaringe, tuba di Eustachio) caratterizzate dalla farmaco liquido in aerosol. Il diametro delle
presenza di abbondanti secrezioni catarrali e/o particelle, l’angolatura e la velocità di emissione
mucopurulente nonché di formazioni crostose. caratterizzano la piuma di aerosol generata le
(Varricchio, 2004) cui proprietà sono estremamente importanti
nella deposizione del farmaco a livello delle vie
La doccia micronizzata, in particolare: aeree inferiori. Un aspetto da rilevare riguarda
• Produce un’abbondante nebbia costituita da il tipo di propellente utilizzato nel dispositivo.
grosse particelle che deterge delicatamente (Gardenhire, 2017)
le cavità nasali e i distretti circostanti
• Utilizzando pressioni di getto superiore Nel 1987 il Protocollo di Montreal ha vietato i
(500+/- 100 mm di colonna di acqua) può clorofluorocarburi (CFC) come propellenti degli
consentire alle particelle di penetrare in spray per gli effetti negativi sullo strato di ozono
distretti non facilmente raggiungibili (seni nell’atmosfera, ma ha concesso il loro impiego nei
paranasali e tube di Eustachio), e favorire il pMDI fino a quando non si fosse resa disponibile
distacco delle secrezioni dalle mucose. un’alternativa. La ricerca ha individuato in due
Il dispositivo base comprende una prima camera, idrofluoroalcani (HFA), in particolare il 134a e il
atta a contenere la soluzione dei farmaci ed una 227, una valida alternativa ai CFC per i pMDI. (Rau
seconda, esterna e sovrapposta alla prima, per la 2005) Gli HFA sono inerti, non infiammabili e non
raccolta del liquido di ritorno dalle cavità nasali. interagiscono con i principi attivi dei farmaci.
Il sistema consente di eseguire la doccia nasale a
tutte le età. Deposizione delle particelle aerosolizzate a livello
delle vie aeree.
INALATORI SPRAY pMDI Negli spray predosati, la frazione respirabile di
un aerosol dipende dal tempo di evaporazione
(pressurized Metered Dose del propellente e dalla distanza di erogazione.
Inhaler) L’aerosol nel momento dell’erogazione presenta
una velocità di 50m/sec circa, con un MMAD
pMDI delle particelle di 30-40 µm che quindi non
Nati alla metà degli anni ’50, gli erogatori rappresentano una frazione respirabile. In un
di aerosol pressurizzato predosato, noti più secondo momento, con l’evaporazione del
comunemente come pMDI o inalatore spray, propellente, la velocità diminuisce rapidamente
rappresentano il sistema più diffuso di erogazione ed arriva a 10 m/sec a una distanza di circa
dei farmaci per via inalatoria. 10 cm dalla valvola. Con questa velocità e un
Il pMDI è composto da una bomboletta, dal MMAD delle particelle che si riduce a 1-3 µm,
farmaco, dal propellente/eccipiente, da una valvola l’aerosol acquista le caratteristiche ottimali per
dosatrice, da un boccaglio e dall’attivatore. Il una soddisfacente deposizione nelle vie aeree
farmaco rappresenta l’1-2% dell’aerosol emesso inferiori.
17Position Paper - Aerosolterapia
Alcuni fattori possono modificare la piuma di Tabella 6. Principali vantaggi e svantaggi dei
aerosol emessa, alterando la quantità di farmaco pMDI (Modificato da Gardenhire, 2017)
erogata dal pMDI.
Bisogna innanzitutto opportunamente ricordare
l’importanza di agitare la bomboletta prima di VANTAGGI
ogni erogazione. Questo aspetto è superfluo • Trasportabili, leggeri e compatti
per i pMDI che contengono principi attivi in • Disponibilità di dosi multiple
soluzione, ma è di fondamentale importanza • Trattamento di breve durata
per i pMDI che contengono principi attivi in • Dosi erogate riproducibili
sospensione. Il device deve essere agitato • Non necessità di preparazione del
prima della erogazione al fine di riempire la farmaco
camera di dosaggio con una sospensione in • Contaminazione difficile
cui principi attivi, eccipienti e propellenti siano
adeguatamente miscelati, al punto da dare
luogo a un composto i cui costituenti siano
presenti in una corretta proporzione, nonché
allo scopo di prevenire la separazione in due fasi
della sospensione, dando luogo a fenomeni di SVANTAGGI
sedimentazione e/o di flocculazione.
• Richiesta attivazione da parte del paziente,
Scuotere l’inalatore prima dell’uso è quindi
necessario per ottenere una miscelazione corretta inalazione e pausa inspiratoria
omogenea dei diversi costituenti presenti nella • Concentrazione fissa di farmaco e di dosi
bomboletta, prima di riempire la camera di • Reazioni ai propellenti in alcuni soggetti
dosaggio (Hatley 2017). • Difficoltà nel determinare l’esaurimento
Si rammenta che il non agitare vigorosamente il negli erogatori sprovvisti di conta dose
pMDI un istante prima di ogni erogazione non è
un errore per i pMDI con medicinali in soluzione,
ma è un errore per i pMDI con medicinali in
sospensione, che si può verificare nel 14-21%.
(Oliveira 2014; Marguet 2001) Un problema tipico dei pMDI privi di contadose
è capire quando il dispositivo debba essere
Vantaggi e svantaggi dei pMDI smaltito. Dopo che il pMDI ha erogato il numero
Il pMDI è stato progettato e sviluppato come di puff riportato sulla confezione, potrebbe
una combinazione tra farmaco e dispositivo al sembrare ancora funzionante. Questo “effetto
fine di fornire dosi predefinite di una specifica residuo” può durare a lungo, anche se il farmaco
formulazione farmacologica. Si tratta di un è effettivamente terminato. Metodi indiretti,
dispositivo di facile portabilità e per il suo come far galleggiare la bomboletta nell’acqua,
utilizzo non è richiesta alcuna preparazione e sono approssimativi e possono alterare il corretto
manipolazione. funzionamento del pMDI. Di conseguenza, non
Tuttavia, il pMDI richiede una tecnica di utilizzo dovrebbero essere utilizzati per stabilire la quantità
che è la più difficile tra i device per aerosolterapia di farmaco rimanente nella bomboletta. (Cain,
soprattutto per i pazienti pediatrici o comunque 2001; Brock, 2002) L’unico metodo attendibile per
poco collaboranti. Inoltre, per l’elevata velocità determinare il numero di dosi rimanenti nel pMDI è
di erogazione, un’alta percentuale di farmaco si contare le dosi effettive, annotandole su un diario
deposita a livello dell’orofaringe. giornaliero per segnare ogni singola attivazione.
La tabella 6 riassume i principali vantaggi e Sottraendo il numero di dosi riportato sulla
svantaggi dei pMDI. confezione da quello annotato si ha un’idea della
quantità di farmaco disponibile.
18Il paziente dovrebbe calcolare quanto durerà INALATORI A POLVERE SECCA
il pMDI dividendo il numero totale di puff
disponibile nel pMDI per il numero totali di puff
(DPI - Dry Powder Inhaler)
previsti dallo schema terapeutico prescritto dal
Gli inalatori a polvere secca (DPI-Dry Powder
medico, ricordando che il farmaco finirà prima se
Inhaler) sono dispositivi portatili azionati da
il pMDI viene utilizzato più del previsto.
un flusso inspiratorio per la somministrazione
Va tuttavia sottolineato come il conteggio
nei polmoni di farmaci formulati in polvere
manuale sia poco pratico e inattendibile,
secca, costituita da un eccipiente (o carrier) e
soprattutto nei pazienti che utilizzano tali
dal principio attivo a questo adeso. I DPI non
farmaci durante varie attività. L’unica vera
contengono propellente e sono respiro-attivati.
possibilità di sapere con certezza se il device
Lo sforzo inspiratorio del paziente, insieme
vada sostituito è rappresentata dalla presenza
all’entità del flusso inspiratorio e al volume
nel dispositivo di un contadose. (Holt, 2005)
nebulizzato, creano l’energia necessaria per
generare piccole particelle e disperderle come
Tecnica corretta di inalazione nel bambino
aerosol dal dispositivo.
È essenziale che il bambino sia educato alla
In base al modello del contenitore di dose, i DPI
tecnica corretta perché questa garantisce
si dividono in dispositivi mono-dose, dispositivi a
l’assunzione della dose terapeutica del farmaco
unità-dose multiple e dispositivi multi-dose.
e influenza la probabilità di insorgenza di effetti
A prescindere dal numero di dosi erogate, i DPI
collaterali sistemici e/o locali.
sono costituiti dagli stessi componenti, montati
Con l’utilizzo del pMDI la deposizione
sull’inalatore, rappresentati da un serbatoio
polmonare del farmaco è variabile in funzione
o contenitore, un corpo ed un boccaglio. Nel
della modalità inspiratoria e della tecnologia di
serbatoio o nelle unità delle singole dosi sono
erogazione del device che può permettere alle
contenute le particelle del principio attivo sotto
particelle di farmaco di raggiungere anche le
forma di aggregati di dimensioni fino a 60 µm.
piccole vie aeree.
All’interno del corpo dell’erogatore vi sono i
L’uso corretto del pMDI nel bambino è riassunto
“canali di aspirazione” attraverso i quali
in tabella 7, dove si evidenzia la necessità del
vengono trascinate le dosi di farmaco fino
ricorso a un distanziatore.
Tabella 7. Procedura da seguire per una corretta tecnica di inalazione con pMDI nel bambino
• Togliere il coperchio di protezione ed agitare • Espirare profondamente e lentamente
bene la bomboletta • Serrare tra le labbra il boccaglio
• Tenere la bomboletta verticale con il boccaglio • Iniziare ad inspirare lentamente
in basso • Ad inspirazione appena iniziata attivare
• L’uso di un distanziatore migliora l’assunzione l’erogatore senza interrompere l’inspirazione
e riduce i potenziali effetti collaterali • Terminata l’inspirazione, trattenere per alcuni
• Nei bambini di età ≤ 3 anni utilizzare un pMDI secondi il respiro
più distanziatore con maschera facciale • Espirare lentamente
• Nei bambini dai 4 anni utilizzare pMDI più
distanziatore con boccaglio
19al boccaglio. La conformazione interna di Tabella 8. Principali vantaggi e svantaggi degli inalatori
questi erogatori permette di creare con una a polvere secca (Modificato da Gardenhire, 2017)
manovra inspiratoria forzata (inspirazione
rapida e profonda) una turbolenza sufficiente a
disgregare la polvere in particelle di dimensioni VANTAGGI
adeguate.
• Piccoli e trasportabili
Alcuni fattori influenzano il funzionamento • Presenza frequente di conta-dosi
dei DPI. Innanzitutto, l’abilità del paziente nel incorporato
generare un flusso inspiratorio adeguato. Poiché
• Assenza di propellenti
l’utilizzo ottimale di questi dispositivi richiede
• Attivazione con respiro
flussi inspiratori adeguati, il dispositivo non è
indicato per i bambini di età inferiore a 6 anni. • Tempi contenuti per la preparazione
(Ahrens, 2005) e per la somministrazione
Dal momento che flussi inspiratori molto bassi
causano una minor erogazione di farmaco,
soprattutto di particelle molto piccole, i SVANTAGGI
pazienti virtualmente candidati all’utilizzo di
DPI dovrebbero essere valutati per verificarne
• Dipendenti dal flusso inspiratorio del
l’abilità di generare un flusso inspiratorio minimo
paziente
sufficiente.
• Pazienti meno consapevoli della dose
Un altro aspetto da considerare è la necessità di
erogata
una idonea conservazione di questi dispositivi,
• Funzionamento influenzato
poiché il loro funzionamento può essere alterato
dall’umidità ambientale e dall’umidità
dall’umidità e dalla condensa, che possono
dell’espirato nel boccaglio
causare grumi, ridurre la disgregazione e
• Estesa gamma di DPI differenti
limitare la creazione di piccole particelle durante
l’inalazione. (Gardenhire, 2017)
Con i DPI vi è il rischio che il paziente espiri l’aria
nel boccaglio, soprattutto dopo che il dispositivo
è stato posizionato verticalmente e caricato, e
STRUMENTI ACCESSORI
quando il farmaco in polvere si è già reso fruibile, DEI DISPOSITIVI PER
portando così umidità all’interno del dispositivo AEROSOLTERAPIA
con conseguente impatto sulla terapia.
I pazienti devono quindi essere addestrati ad Alcuni strumenti accessori sono stati
espirare lontano dal DPI prima dell’inspirazione. sviluppati per migliorare l’efficienza dei
(Gardenhire, 2017) dispositivi per aerosolterapia soprattutto
nei casi di difficoltà di utilizzo del singolo
Vantaggi e Svantaggi dei DPI device o per migliorare la deposizione di
Gli inalatori di polvere secca presentano sia farmaco in distretti particolari come le alte vie
vantaggi sia svantaggi. Dato che non richiedono respiratorie.
una coordinazione manuale tra attivazione del
dispositivo e inspirazione, il flusso inspiratorio Per superare i problemi riscontrati nell’utilizzo
del paziente deve essere sufficiente per dei pMDI in età pediatrica, sono stati realizzati
assumere il farmaco contenuto nel dispositivo. dispositivi accessori indicati con il termine
È fondamentale che il paziente capisca come “distanziatori”, cioè camere di espansione,
funziona il DPI e come deve essere utilizzato. La disponibili in diverse forme e dimensioni,
tabella 8 riassume vantaggi e svantaggi dei DPI. interposte fra il paziente e il pMDI. Il farmaco viene
20Position Paper - Aerosolterapia
dapprima spruzzato all’interno del dispositivo utilizzati distanziatori muniti di maschera.
e, successivamente, inalato dal paziente Tuttavia, si tratta di un limite indicativo,
attraverso un boccaglio o una maschera poiché la mascherina è richiesta fintanto che
facciale: in questo modo non è necessaria il bambino non acquisisce le competenze per
una fine coordinazione mano-respiro, che utilizzare un dispositivo dotato di boccaglio.
si sviluppa di norma dopo i 5-6 anni di età (Linee Guida SIAIP)
e, inoltre, il tempo utile per l’inalazione È stato evidenziato come il boccaglio sia
aumenta. (Everard, 2006; Linee Guida SIAIP) efficace anche nei bambini e garantisca
Il distanziatore migliora l’efficacia della terapia una maggior dose di farmaco nei polmoni
aerosolica perché consente una minore rispetto ad una maschera pediatrica
deposizione in orofaringe e facilita la riduzione standard. (Nikander, 2000; Lowenthal, 1992)
del diametro delle particelle di aerosol che Di conseguenza, l’utilizzo del boccaglio
quindi possono raggiungere più facilmente le dovrebbe essere sempre incoraggiato, a patto
vie aeree inferiori. (Linee Guida SIAIP) che sia usato appropriatamente, altrimenti
I distanziatori sono dotati di una valvola è preferibile una maschera usata nel modo
unidirezionale (che si apre quando il paziente corretto.
inspira e si chiude quando espira) o di due
valvole separate (inspiratoria ed espiratoria). Va sottolineato che una buona aderenza della
È utile ricordare che la quantità di farmaco maschera al volto rappresenta un fattore
effettivamente erogata dal distanziatore può rilevante per garantire un’ottimale deposizione
essere influenzata da alcuni fattori strutturali. del farmaco ed evitarne il contatto con gli
In generale la quantità di farmaco reso occhi.
disponibile da un distanziatore aumenta Anche piccoli scostamenti della maschera
proporzionatamente al suo diametro e alla di 0.5 cm dal volto possono diminuire di
sua lunghezza. più del 50% la quantità di farmaco inalata.
Un altro aspetto da considerare è il volume (Smaldone, 2005; Amirav, 2001)
dello spazio “morto”. Lo “spazio morto” di
un distanziatore è rappresentato dal volume Occorre ricordare come l’applicazione di
compreso fra la camera di espansione maschere facciali sia spesso mal sopportata
e la bocca del paziente. Tale spazio ha dal bambino che tende ad agitarsi e a piangere.
un’importanza considerevole in quanto può Il pianto, caratterizzato da lunghe esalazioni
ridurre, anche di molto, la dose di farmaco e brevi e rapide inalazioni ostacola la
disponibile per il paziente. deposizione del farmaco a livello polmonare,
che invece tende a depositarsi nelle vie aeree
La quantità di farmaco inalata può essere superiori o in faringe, per poi essere deglutito.
inoltre ridotta e la dose somministrata (Ari, 2016)
resa variabile dalla presenza di cariche Diventa dunque importante adottare strategie
elettrostatiche quando si utilizza un che riducano al minimo il distress prima di
distanziatore costruito in un materiale non un’eventuale somministrazione: giocare,
conduttore. È possibile limitare questo confortare il bambino ed altre forme efficaci
problema immergendo il distanziatore in di distrazione possono ridurre la scarsa
acqua con poche gocce di un detergente ionico tolleranza a questo tipo di interfaccia e quindi
e/o eseguire il priming dell’apparecchio. (Linee aumentare la dose di aerosol somministrata.
Guida SIAIP) (Ari, 2016)
Un punto fondamentale riguarda la scelta del
terminale del distanziatore per l’erogazione In merito alla tecnica inalatoria ottimale in
dell’aerosol, cioè il boccaglio o la maschera caso di utilizzo di un pMDI con distanziatore,
facciale. la tabella 9 riassume le raccomandazioni delle
Nei bambini di età ≤ 4 anni dovrebbero essere Linee Guida SIAIP.
21Puoi anche leggere
