Le cure primarie, la Casa della Salute - Quaderni del socio sanitario n. 6 - PER IL DIRITTO ALLA SALUTE, UN SISTEMA DI QUALITÀ
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PER IL DIRITTO ALLA SALUTE, UN SISTEMA DI QUALITÀ
Le cure primarie,
la Casa della Salute
Q uaderni del socio sanitario n. 6Segreteria di redazione: Velia Mariconda Progetto grafico: Daniela Boccaccini Stampa: Tipografia Salemi Finito di stampare nel mese di maggio 2004 Disponibile on line: www.cgil.it/welfare
INDICE
La domanda di salute e di benessere sociale dei cittadini.
Le risposte sociosanitarie sul territorio
di Michele Mangano……………………………………………………………….....…....................... 05
Il distretto sociosanitario come area-sistema
di Roberto Polillo…………………………...………………………………………….......................... 15
1. Il Servizio sanitario e la sfida delle crescenti fragilità..……………..................... 15
2. L’impegno della Who per lo sviluppo delle Cure primarie…….…...................... 17
3. La definizione di un nuovo modello:
il distretto come Area-sistema............................................................................. 19
4. Il ruolo delle Regioni e dell’Ente locale............................................................... 24
5. Conclusioni: allocazione delle risorse ed uniformità dei
Livelli delle prestazioni........................................................................................ 26
Una nuova proposta per l’Assistenza Primaria: la Casa della Salute
di Maurizio Marchionne……...………………………………………………………............................ 30
La Casa della Salute
di Bruno Benigni.......……………………………………………………………………....................... 37
1. La Casa della Salute: le funzioni/attività distribuite per aree.……....................... 44
Il ruolo degli operatori della sanità per la promozione della salute
di Rossana Dettori…………………………………………………….……………............................... 54
Genova: alcune idee per costruire il distretto socio-sanitario
di Roberta Papi….........………………………………………………………………............................ 58
Distretti e cure primarie in Sardegna
di Elisabetta Perrier………………………...…………………………………………........................... 63
1. La legislazione speciale.................................................……………................... 63
2. I distretti in Sardegna…...........................................................….…................... 65
3. Il rapporto fra ospedale e territorio...................................................................... 67
4. I medici di famiglia.............................................................................................. 68
5. Le prospettive...................................................................................................... 70
Le cure primarie
di Daniela Cappelli………………………………………………………………………........................ 72
Il distretto di domani
di Gavino Maciocco……………………………………………………………………........................... 75
1. Introduzione.................................................…………….................................... 75
2. Il riequilibrio dell’offerta….....................................................….…..................... 77
3. Il caso inglese....................................................................................................... 78
4. Il caso americano.................................................................................................. 80
5. Il Distretto di domani............................................................................................ 83
6. Le diverse aree di governo del Distretto................................................................ 85
7. Gli strumenti per il governo del Distretto............................................................... 87
3LA DOMANDA DI SALUTE E DI BENESSERE SOCIALE DEI CITTADINI. LE RISPOSTE
SOCIOSANITARIE SUL TERRITORIO
di Michele Mangano, Segreteria nazionale Spi Cgil
La sanità e la sicurezza sociale, sono temi che suscitano sempre
maggiore interesse tra i cittadini, e richiedono interventi sempre
più adeguati e qualificati da parte dello stato e delle istituzioni
pubbliche in generale.
Oggi, però, le prestazioni sanitarie e sociali vengono erogate più
in relazione alle compatibilità economiche e di bilancio dei
soggetti che li erogano, anziché dalla necessità e dai bisogni di
chi li chiede.
In altri termini, alla centralità della persona si è sostituita la
centralità del mercato, che secondo il pensiero liberista
rappresenta l'unico regolatore delle prestazioni sanitarie e sociali
in rapporto alle sue compatibilità.
Gli stessi livelli essenziali, che sono costituzionalmente garantiti
(art. 117 nuova Cost.) vengono subordinati a questa logica che
assume un carattere meramente risarcitorio.
Il Governo italiano con la stesura del libro bianco sul welfare, ha
consolidato questa filosofia traducendola in atteggiamenti e
provvedimenti che stanno smantellando lo stato sociale nel
nostro Paese. Sotto il mirino non c'è solo la previdenza con una
riduzione della spesa dello 0,7%, ma anche la scuola,
l'assistenza e la sanità. La riduzione annuale del fondo nazionale
sociale e la mancata definizione dei livelli essenziali delle
prestazioni sociali impediscono di fatto il potenziamento e la
qualificazione dei servizi sociali e mettono a dura prova ogni
possibile intervento per realizzare l'integrazione socio sanitaria
nei territori. La sottostima del fondo sanitario nazionale produce
un oggettivo indebolimento del servizio sanitario pubblico che
in questo momento non è in grado di garantire neppure i livelli
essenziali di assistenza.
Tutto ciò, incide profondamente sulla offerta pubblica che e
spinge i cittadini a rivolgersi all’offerta privata.
Accanto a questa politica vi sono poi altre difficoltà che nascono
dai cambiamenti presenti nella società che pongono problemi
sulla individuazione il più possibile precisa della domanda di
salute e di benessere sociale avanzata dai cittadini.
5Non bisogna sottovalutare il fatto che siamo in presenza di un
passaggio epocale da una "società giovane" ad una "società
sempre più anziana" che richiede un'organizzazione complessa
di opportunità modulate nella diversa evoluzione demografica.
Quindi anche l'anziano va visto come soggetto che partecipa al
cambiamento, e ne influenza gli orientamenti. Nuovi bisogni e
nuove regole possono promuovere processi economici in cui il
benessere individuale e collettivo s'intrecciano e costituiscono la
base per creare rapporti e scambi tra le generazioni.
Appare evidente che anche la domanda di salute e di benessere
dei cittadini è collegata alle mutevoli condizioni economiche,
sociali dei soggetti e dei territori in cui essi vivono; dagli stili di
vita che conducono; dalle scelte libere o meno che essi fanno in
relazione alle condizioni ambientali, di lavoro, di formazione e
di cultura che hanno.
Vi è dunque una forte correlazione tra i fattori ora richiamati e la
domanda di salute, perché da essi dipendono molte patologie
ordinarie e/o croniche che vengono diagnosticate in medicina.
Non è un caso che l'Oms nel progetto "Health 21" sottolinea
l'esigenza di porre maggiore attenzione alle variabili condizioni
sociali, sanitarie ed economiche che influiscono sullo stato di
salute. Indicando agli stati membri europei la necessità di
intervenire in questa direzione.
Esistono, infatti, numerose e solide indagini epimiedologiche
che dimostrano che a bassi livelli di qualità della vita (livello
economico, livello di lavoro, livello di informazione, ecc.)
corrisponde un'alta incidenza di patologie gravi e in molti casi
invalidanti.
Se a questo aspetto si aggiunge, poi, l’effetto che
l'invecchiamento della popolazione produce nei consumi di
assistenza, di sanità e di farmaci, si può avere la cartina
tornasole dell'andamento della domanda in relazione alle
necessità ed ai bisogni della popolazione compresa quella
anziana.
Vi è, dunque, una dimensione etica del problema (l'etica della
salute come ricordava Massimo Cozza nella sua relazione
d'insediamento della Cgil Medici) che va affrontata superando
intanto le disuguaglianze, ed adottando misure idonee contro la
povertà, la fame e le malattie (soprattutto quelle infettive) ed
adottando politiche di coesione sociale che aiutino a prevenire le
patologie prima ancora di curarle e sconfiggerle.
6Lo stato socio economico dei cittadini è una condizione
"multidimensionale" le cui coordinate principali sono
determinate dal sapere (istruzione); dal reddito (lavoro); dal
sociale (benessere) che sono strutturalmente legate tra loro.
Non è un caso che il tasso di mortalità ma anche di malattie
degenerative e/o invalidanti è più basso nelle società dove la
differenza di reddito sono minori e quindi con un più basso
livello di povertà relativa.
Il nostro Paese, comunque, al di là della sua notevoli
contraddizioni, è stato considerato fino al 2001 uno dei migliori
Paesi per condizioni di vita e di salute. Segno che nonostante le
difficoltà e le carenze denunciate ha avuto un sistema sanitario
pubblico tra i migliori del mondo. Un sistema che rischia però di
esplodere per la dissennata politica del governo nazionale
richiamata all'inizio. Oggi, infatti, la situazione è profondamente
cambiata rispetto al 2001 e volge decisamente al peggio.
Questa diagnosi è confermata da tutti gli osservatori che si
occupano di sanità. L’abbiamo denunciato alla 1° Conferenza
sulla Salute a Roma.
Lo si legge nel IV rapporto sulle politiche della cronicità
pubblicato dal coordinamento nazionale delle associazioni dei
malati, cittadinanza attiva: vi è una lenta ma costante erosione
del Ssn con una riduzione dell'accessibilità ai servizi, un
consolidamento dei tagli alle prestazioni, lunghi ed inaccettabili
tempi di attesa per le principali prestazioni di diagnostica
strumentale, ma anche per la radioterapia, un uso disinvolto
della libera professione intramuraria come sistema per aggirare,
a spese dei cittadini, i ritardi e le insufficienze del servizio
pubblico.
Si attuano, in altri termini, politiche governative mirate a
privatizzare il sistema sanitario pubblico per ridurre i costi a
carico dello stato.
Questa situazione incide sulle condizioni di salute dei cittadini
che denunciano molti nuovi punti di criticità del sistema
sanitario pubblico che vanno affrontati e rapidamente rimossi.
Eppure nonostante si faccia questa analisi alcune indagini
statistiche fatte sul territorio nazionale evidenziano che in
apparenza la generalità dei cittadini, ad eccezione della
popolazione anziana, non mostra particolari sofferenze.
L'ultima indagine multiscopo Istat sulle famiglie (anno 2003)
per esempio ha rilevato che la percentuale di persone che
7dichiara di godere di un buono stato di salute è sostanzialmente
stabile nel tempo ed è pari a due terzi della popolazione (74,7%
nel 2002). Tale percentuale risulta più elevata negli uomini
(78,1%) che nelle donne (71,5%).
La percezione di buona salute decresce rapidamente al crescere
dell'età. Solo il 24,2% degli ultrasessantacinquenni dichiara un
buono stato di salute.
In questo contesto lo svantaggio femminile emerge anche
dall'analisi dei dati relativi alla quota di popolazione che soffre
di almeno una malattia cronica, il 38,9% delle donne si trova in
queste condizioni contro il 33,4% degli uomini. Anche la
proporzione di malati cronici che dichiara di stare bene in salute
è più elevata negli uomini (52,6%) che nelle donne (43,3%).
Eppure un italiano su tre soffre di almeno una patologia cronica,
uno su cinque dichiara di essere afflitto da almeno due patologie
croniche. All'incirca un malato cronico su due dice comunque di
stare bene. Si tratta di un paradosso che può avere diverse
letture: difficoltà a curarsi, difficoltà di accesso alle cure,
fragilità economica, disinformazione o semplice negligenza,
rassegnazione alla malattia. Non c’è dubbio che il caro vita ed il
caro prezzi e tariffe hanno inciso profondamente anche sui
consumi sanitari.
E tuttavia il problema esiste e va meglio indagato.
Approfondendo, invece, fin nel dettaglio le singole malattie
croniche che determinano una variazione della domanda di cura
e di assistenza, quelle più frequentemente riportate sono:
l'artrosi o artriti, l'ipertensione, il diabete, la bronchite cronica,
l'osteoporosi, le malattie cardiache, le malattie allergiche, le
malattie nervose, l'ulcera gastrica o duodenale.
Vi sono, poi, i malati di Alzheimer (circa 800.000), i nefropatici
(39.000), gli affetti da sclerosi multipla (50.000) e i non
autosufficienti (2.800.000).
Quello che è certo e che dai dati statistici si rileva una rapida
crescita delle percentuali di persone affette dalle diverse malattie
croniche all'aumentare dell'età, con l'eccezione delle malattie
allergiche che, in particolare negli uomini, hanno una prevalenza
nell'età giovanile.
In relazione a questo quadro d patologie, ma anche più in
generale, il consumo dei farmaci è medio con il 38,5% al Nord,
il 35,1% al Centro e il 30,5% al Sud anche in conseguenza della
8diversa struttura per età che nella prima ripartizione presenta
quote più elevate per le persone anziane.
Il peso del costo dei farmaci incide molto sulla spesa sanitaria. E
tuttavia noi riteniamo che non è con la politica dei ticket che si
possa affrontare il problema. Credo sia utile tornare rapidamente
a ragionare sull'appropriatezza delle prescrizioni, sul tema dei
generici, sulle composizioni monodosaggio, sul ruolo della
nuova Agenzia nazionale del farmaco che assorbe la Cuf; ma
soprattutto confrontarsi con l’idea ormai sempre più diffusa di
pensare al cosiddetto farmaco personalizzato che farebbe la
fortuna delle case farmaceutiche.
Ritornando al tema della cronicità, possiamo dire che esse
rappresentano uno degli elementi di maggiore sollecitazione
della domanda assistenziale e sanitaria, sia per le dimensioni che
esse hanno sia per i bisogni che esse esprimono in tutto il paese.
Lo si può constatare per i soggetti non autosufficienti il cui
fenomeno ha raggiunto dimensioni elevatissime con 2.800.000
persone colpite dalla nascita o del sopraggiungere di patologie
invalidanti, il 70% dei quali sono anziani ultrasessantacinquenni
(1.800.000); il 44% di queste persone rimane confinato in casa,
il resto va in RSA o in casa di riposo.
(Il fenomeno è dato in costante crescita tanto che l'Istat prevede
che il trend della non autosufficienza avrà nel 2010 un'incidenza
del 6,1% rispetto all'attuale 4,9% per passare nel 2020 al 7,1%
con un aumento di oltre un milione di nuovi soggetti non
autosufficienti).
Appare evidente che in questo caso la domanda di assistenza e
di sanità è fortemente collegata alla necessità ed ai bisogni della
persona malata e della sua famiglia, ed evidenzia una forte
esigenza d'integrazione tra il sociale ed il sanitario (229/99 e
328/2000 ed atto d'indirizzo). Lo strumento organizzativo per
rendere esigibili le prestazioni socio assistenziali e socio
sanitarie è il distretto dal quale deve partire il progetto per
l'integrazione, per la costruzione della rete dei servizi, per i
progetti individualizzati indicati dalla UVM, per l'ADI, per i
ricoveri in RSA o in case protette, per i centri diurni, ecc.
Analogo ragionamento va fatto per alcune patologie specifiche
che stanno dentro il concetto stesso di non autosufficienza.
(Demenza senile, Alzheimer, che hanno un'incidenza sempre
crescente per i soggetti ultrasessantacinquenni 11,9 di casi su
1.000 all'anno di cui 10,3 uomini e 13,3 donne).
9I costi di queste patologie invalidanti, gravano ancora
prevalentemente sulla famiglia e sulle donne. Sono stimati
attorno al 77% dell'intero costo assistenziale. Se il costo totale di
ogni paziente è stimato per la gestione complessiva a circa
50.000 euro l'anno, si può comprendere quanto incide, anche sul
piano economico, tale condizione in ogni famiglia. Ovviamente
non è solo la non autosufficienza a determinare la domanda di
assistenza e di sanità. Vi sono molte altre malattie che
meriterebbero una attenta valutazione (allergie, malformazioni
congenite, all’asma ecc.) ma per ragioni di tempo richiamerò la
vostra attenzione solo su quelle che Oms ha ritenuto di
rilevantissimo interesse.
Il diabete, per esempio, rappresenta una vera e propria epidemia
globale. Le ultime stime parlano di 2 milioni di diabetici in Italia
e di circa 177.000.000 nel mondo ed il numero è destinato ad
aumentare addirittura a raddoppiare entro il 2025.
Non occorre ricordare ad una platea di esperti cosa significa
questa malattia e gli effetti che essa produce se mal curata o
trascurata come spesso avviene: cecità, insufficienza renale,
complicazioni cardiovascolari, ulcerazioni e pericoli di
amputazioni).
Il diabete è una delle malattie che produce uno dei più alti tassi
di ricoveri ospedalieri. Anche in questo caso, una maggiore
azione di prevenzione e soprattutto la possibilità di accedere con
maggior felicità alla glargine che è un nuovo tipo di insulina a
lento rilascio in grado di mantenere più stabili la glicemia,
potrebbe prevenire almeno il 20% di rischio ipoglicemico e
ridurre la somministrazione giornaliera di normale insulina
nonché i ricoveri ospedalieri.
Un'altra patologia che evidenzia una forte richiesta di assistenza
è l'osteoporosi. A tale riguardo si calcola che nel nostro paese
almeno 2 milioni di persone si trovano già nelle condizioni di
osteoporosi con elevato rischio di frattura.
L'Unione Europea ritiene che ogni anno circa 150.000 persone
muoiono a seguito di fratture osteoporotiche di femore o di
vertebra e che circa un milione e mezzo di lavoratrici e
lavoratori subiscono analoghe fratture (con costi elevatissimi,
circa 17 miliardi di euro l'anno). Eppure anche in questo caso
nel nostro Paese c’è poca prevenzione e lo stesso esame di
densiometria ossea è parzialmente esclusa dai Lea, come
10risultano parzialmente escluse dai Lea l'assistenza odontoiatrica
che colpisce oltre il 70% della popolazione anziana.
Vale la pena, inoltre, richiamare alla nostra attenzione un'altra
patologia che risulta in costante aumento tra i cittadini adulti, mi
riferisco alla incontinenza urinaria.
Anche in questo caso nel nostro Paese si calcola che oltre 3
milioni di persone adulte e anziane siano affette da questa forma
di malattia che risulta essere invalidante per chi ne soffre.
E' importante in questa patologia la conoscenza, i fattori a
rischio, la diagnosi e la terapia approfondita per dare un aiuto
concreto a chi ne soffre.
Non ritengo sia il caso di richiamare molte altre malattie come
la cefalea, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (4.000.000
di persone) le artriti o artrosi reumatoide che risultano
particolarmente presenti anche nel nostro Paese e dalle quali
derivano necessità e bisogni ai quali occorre dare risposte
adeguate ed efficaci.
Mi pare che il quadro fino ad ora richiamato è sufficiente per
capire l’evoluzione della domanda di assistenza e di sanità che
c’è nel nostro Paese.
Le offerte del servizio sanitario pubblico e di quello sociale non
sono, al momento, in grado di rispondere in modo appropriato a
tale domanda.
Recentemente qualcuno ha opportunamente ricordato che non
c’è iniziative nel campo sanitario e/o sociale dove il tema della
qualità e dell’appropriatezza non venga sollevato.
La domanda da porsi è cosa si intende per appropriatezza.
Ritengo che la risposta debba essere un servizio sanitario
pubblico effettivamente efficace ed efficiente.
Ma come può fare un cittadino a sapere che ciò che gli viene
somministrato è davvero utile per la sua salute o per curare le
sue patologie. Ecco questa è una sfida sulla quale è giusto
impegnarsi sia come professionisti che come associazioni o
forze sociali.
La prima Conferenza nazionale della Cgil sulla salute ha
rilevato tra i tanti temi da approfondire e da sviluppare proprio
quello della qualità e dell’appropriatezza degli interventi sanitari
ed assistenziali.
Quali risposte bisogna dare, allora, ai cittadini ed alle loro
necessità ed ai bisogni di salute e di assistenza che esprimono?
Credo che una prima risposta riguarda l’attuazione dei Lea.
11Come Spi-Cgil siamo stati sempre critici sulla loro
determinazione che oltre ad essere stata definita in modo
unilaterale dal Governo (fuori dal piano sanitario; senza
concertazione con le parti sociali e con Dpcm anziché con
legge) presenta significative esclusioni che intercettano bisogni
sempre crescenti nelle persone soprattutto quelle anziane. Mi
riferisco alla odontoiatria, alla riabilitazione ed alla medicina
non convenzionale (non tutta, ovviamente, ma su questi
argomenti occorrerebbe un ulteriore approfondimento anche tra
noi). Tuttavia riteniamo che al momento dato è indispensabile
rendere almeno esigibile e garantire in modo omogeneo su tutto
il territorio nazionale i livelli già definiti.
In particolare riteniamo sia necessario garantire, potenziare e
qualificare l’assistenza distrettuale quella erogata dalla Asl e dai
distretti sanitari che comprende la medicina di base
ambulatoriale e domiciliare, la guardia medica, l’emergenza,
l’assistenza farmaceutica, l’assistenza integrativa e quella per le
persone con il diabete mellito, l’assistenza specialistica e
diagnostica con particolare riferimento alla eliminazione delle
liste di attesa, l’assistenza protesica e domiciliare e tutte le
attività rivolte a particolari categorie di persone: i disabili, i non
autosufficienti; tossicodipendenti ecc…
Per l’assistenza ospedaliera vanno garantiti il pronto soccorso
(eliminando l’assurda pratica dei ticket laddove ci sono); il
ricovero ordinario; il day hospital e il day surgery; l’ospedale
domiciliare, la riabilitazione e la lunga degenza per i post-acuti:
(forse è necessario rivedere le norme previste dal D. Lgs. 502/92
che ha introdotto il sistema dei Drg che stabilisce rigidamente i
giorni di ricovero in relazione all’intervento subito. Tale sistema
ha particolarmente penalizzato tutte quelle situazione per cui i
tempi di recupero sono superiori agli standard previsti e nella
generalità dei casi l’assistenza dei post-acuti grava quasi
esclusivamente sulle famiglie. E’ necessario realizzare un
collegamento tra le strutture sanitarie residenziali e quelle
territoriali in modo che le dimissioni dall’ospedale siano seguite
e protette.
Oltre alla garanzia sui Lea, la domanda di salute espressa dai
cittadini ci porta a chiedere una nuova e più efficace
organizzazione della medicina nel territorio con l’obiettivo di
dare continuità assistenziale, presa a carico dei pazienti, la
realizzazione di una più incisiva attività di promozione della
12salute e di educazione alla salute; abbattimento delle liste di
attesa, riduzione dei ricoveri impropri; attivazione dei percorsi
assistenziali anche quelli personalizzati; efficace politica
d’integrazione socio-sanitaria. In questi obiettivi e nella loro
concreta attuazione si sostanzia il processo evolutivo della sanità
nel territorio che assume una nuova centralità come sede
primaria di assistenza rispetto ai servizi ospedalieri. In questa
direzione il distretto socio-sanitario è per noi lo strumento
organizzativo più efficace per realizzare questi obiettivi: la
costituzione del nuovo distretto deve essere l’occasione per
avviare e sviluppare attraverso la programmazione e la
concertazione il patto di solidarietà per la salute. Il distretto deve
garantire al cittadino la presa in carico della sua domanda di
salute e deve realizzare la continuità assistenziale.
Gli altri attori principali di questo processo diventano il medico
di medicina generale e il pediatra di libera scelta che attraverso
un recupero del rapporto diretto con il paziente diventano i primi
responsabili della funzione di analisi e valutazione dei bisogni e
di quella d’indirizzo delle migliori modalità per soddisfarli.
A loro compete, infatti, la indicazione dell’appropriatezza delle
cure e delle prestazioni, dialogare con il distretto; l’ospedale o le
altre strutture di assistenza nel territorio. Interagire con il
modello organizzativo più in termini professionali che
burocratici (non certo per loro responsabilità dato l’eccessivo
numero di certificazioni che sono chiamati a rilasciare per conto
della Asl).
Interagire inoltre, con le unità di valutazione multidimensionali
che rappresentano nell’ambito del distretto un punto di
riferimento importante per la valutazione del caso e per la
costruzione e la presa in carico del percorso assistenziale.
Tutto questo significa affrontare con maggiore determinazione i
temi relativi alle cure primarie ed alla degenze territoriali nella
rete distrettuale in applicazione della legge 229/99 (costituzione
ospedali di comunità, casa della salute, società della salute,
proposte che bisogna confrontare con le unità territoriali di
assistenza proposte in via sperimentale del Ministro della
Salute).
E’ necessario pensare a sviluppare un approccio integrato ai
percorsi assistenziali ed alla richiesta di una attenzione diversa
per la personalizzazione degli stessi o al bisogno di disporre
sempre di più della possibilità di essere presi in carico dal
13sistema dei servizi e non di doversi preoccupare in prima
persone o attraverso i propri familiari della ricomposizione di
ciò che il servizio può offrire.
In questa direzione e concludo assume un particolare rilievo il
tema dell’informazione e della comunicazione.
In un recente convegno organizzato da Federsanità Anci e
Welfarmed è stato rilevato da fonti autorevoli che la
comunicazione in sanità è uno strumento fondamentale per
consentire agli utenti la fruizione dei servizi offerti; superando
le difficoltà di accesso per disinformazione e/o per mancata
informazione.
Importante a tal riguardo è la costruzione ed il funzionamento
della carta dei servizi e l’attivazione degli uffici relazioni con il
pubblico previsti nella PA dalla legge 150/2000. Uffici che
devono diffondere in modo chiaro e con linguaggio
comprensibile e semplice la normativa di accesso ed illustrare
l’attività delle istituzioni sanitarie.
La carta dei servizi in molti casi ha funzionato male perché si è
trasformata in poderosi documenti pieni di nomi e di orari del
tutto illeggibile per l’utenza ed in altri casi ancora perché ha
assunto la caratteristica dell’episodicità e dello scarso
aggiornamento. Per questo motivo e per l’utilità che esse hanno
nella comunicazione vanno riproposte e riformate.
Riteniamo che a tal riguardo occorre raccogliere e realizzare i
suggerimenti dati dalla Federazione Europea circa l’alleanza tra
sistema sanitario e cittadini per costruire insieme tutto ciò che è
necessario per garantire ai cittadini uno dei diritti fondamentali
della Costituzione: il diritto alla salute.
14IL DISTRETTO SOCIOSANITARIO COME AREA-SISTEMA
di Roberto Polillo, Responsabile Politiche della Salute Cgil nazionale
1. Il Servizio sanitario e la sfida delle crescenti fragilità
L’estate appena trascorsa ha evidenziato una fragilità inattesa
nei servizi sanitari del vecchio continente; decine di migliaia di
anziani sono deceduti stroncati dal caldo insopportabile ed
ancora di più dall’indifferenza dei servizi pubblici che li hanno
abbandonati, nell’incuria, alla loro solitudine. Il fenomeno è
stato particolarmente vistoso in Italia ed in Francia, dove
rispetto alla prima, sono stati subito disponibili i dati (le morti
sono state superiori a 12.000) che hanno a loro volta
determinato le tempestive dimissioni del Direttore del ministero
della sanità. Nulla di tutto questo è accaduto nel nostro paese
che ha registrato più di 7.000 morti e dove invece il Ministro
della Sanità si è lanciato in un attacco ai Comuni addossando
loro ogni responsabilità, colpevolmente immemore dei tagli dei
trasferimenti agli enti locali e regioni perpetrati dal Governo con
la Finanziaria 2003 e con la perversa applicazione della legge n.
63 ed ora riconfermati nella legge Finanziaria per il 2004.
La vicenda è stata tuttavia doppiamente triste: per il carico di
sofferenze che ha comportato e per la debacle subita dai servizi
sanitari francese ed italiano, riconosciuti solo tre anni fa dalla
OMS nella sua indagine “The world health report 2000. Health
systems: improving performance” condotta sui 191paesi membri
come i due migliori del mondo per performance complessiva
(rapporto tra risorse impegnate e risultati, indice di valutazione
0.991 e 0.994) ed ora dimostratisi totalmente inadeguati ad
affrontare una emergenza sanitaria che poteva essere controllata
se fosse stato presente un efficace sistema di cure primarie.
Bernardo Valli tra i tanti giornalisti che si sono occupati del
problema, ha così sintetizzato sul quotidiano La Repubblica del
4 settembre 2003 le cause di quanto accaduto in Francia:
sono stati ridotti gli aiuti personalizzati e finalizzati a
rendere autonomi gli anziani come aveva invece fatto il
precedente governo;
15 sono stati ridotti i finanziamenti complessivi per la
terza età;
non è stata compresa tempestivamente la gravità di
quanto stava accadendo e non è stato dichiarato in tempo
utile lo stato di emergenza sanitaria.
La situazione nel nostro paese non è stata certo dissimile. E se
da un lato è innegabile il profondo cambiamento avvenuto della
società con la lacerazione di quelle reti di protezione per così
dire di “riserva”, che, tessute in casa a proprie spese dalle
comunità familiari o dai vicini, rappresentavano un tempo le
trincee di seconda linea dove feriti e contusi si rifugiavano a
curare i danni riportati nelle battaglie sul fronte del mercato (Z.
Bauman: Il disagio della posmodernità Mondadori Milano
2000); dall’altro è altrettanto innegabile che si sono dimostrate
parimenti inesistenti le reti di intervento che le istituzioni
dovrebbero stendere a sostegno dei soggetti deboli ed in
particolare degli anziani sempre più soli in questa società
fortemente de-tradizionalizzata.
Una società, la nostra, dove l’area della fragilità è
progressivamente cresciuta a partire dalle condizioni di povertà
che non investono ora soltanto i senza lavoro, ma al contrario si
estendono minacciose a quote crescenti di salariati; è questo che
evidenzia con chiarezza l’ultimo rapporto Istat che stima gli
individui in condizione di povertà assoluta in oltre tre milioni di
unità e quelli in povertà relativa in sette milioni (Istat: Rapporto
sulla povertà, 2003).
In questa battaglia contro l’emarginazione crescente di quote
consistenti della popolazione, le Regioni e gli Enti Locali sono
stati abbandonati dalla Stato che invece di investire, lesina i
finanziamenti necessari allo sviluppo di un coerente sistema di
protezione ed assistenza primaria (mancano alle casse delle
regioni per il solo quadriennio 2001-2004 circa 25 miliardi di €
tra deficit di cassa per mancati trasferimenti e deficit strutturale
per insufficienti finanziamenti; mancano le risorse per i comuni
che hanno visto nel 2004 un taglio nei trasferimenti pari al
3,7%); un sistema integrato di cure che va invece rafforzato ed
in alcuni casi costruito partendo da un assunto fondamentale:
sanare la frattura esistente tra intervento sanitario e sociale e
nell’ambito del primo rivedere il primato tradizionalmente
16attribuito all’ospedale rispetto al territorio. In altre parole questo
significa porre al primo punto la costituzione di una forte rete
distrettuale e di strutture dove realizzare: interventi di
prevenzione primaria e di educazione finalizzata
all’acquisizione per tutti di una effettiva capability (Amarthia
Sen); una assistenza sanitaria in grado di affrontare tutte quelle
condizioni cliniche che per particolare complessità non possono
essere gestite al di fuori dell’ambiente ospedaliero; una reale
domiciliarizzazione ed umanizzazione delle cure attraverso la
costituzione di equipes di intervento multidisciplinari e
muntiprofessionali; una definizione puntuale di percorsi
assistenziali personalizzati capaci di integrare la fase della cura
con quello della riabilitazione e della prevenzione secondaria e
terziaria non abbandonando il paziente nell’incertezza.
2. L’impegno della Who per lo sviluppo delle Cure primarie
L’importanza della presenza e dello sviluppo in ogni paese di un
efficace sistema di cure primarie è testimoniato dalla stessa
storia della Organizzazione Mondiale della Sanità. La Who
infatti fin dalla sua costituzione, avvenuta nel 1946, ha messo
con decisione al centro della sua azione di promozione della
salute questa idea forte dello sviluppo delle cure primarie,
ritenuta l’unico mezzo realmente efficace per il raggiungimento
di effettiva equità tra i cittadini. Con la storica Dichiarazione di
Alma Ata del 1978 vennero successivamente elencate le
questioni più significative per garantire la “salute per tutti nel
2000”; la dichiarazione muoveva dall’assunzione che le
diseguaglianze nello stato di salute tra e all’interno degli stati
erano “politicamente, socialmente ed economicamente
inaccettabili” e che l’obiettivo di offrire a tutti i cittadini un
livello di cure adeguato ad una vita degna e produttiva poteva
essere raggiunto solo tramite lo sviluppo di un sistema di cure
diffuse.
I principi della Dichiarazione, rimasta purtroppo in molti paesi
una formula vuota o vanificata da una progressiva
privatizzazione dei servizi, sono stati riconfermati nel World
health report 2003; in tale sede è stata ribadita sia la necessità di
un forte impegno etico sulla strada dell’equità come fondamento
17su cui costruire il sistema di cure primarie e sia la condivisione
che i servizi per essere realmente efficaci devono essere
orientati all’integrazione delle cure, un altro concetto questo su
cui ritorneremo.
Questi concetti sono stati ripresi ancora più recentemente in un
saggio sulla più prestigiosa rivista medica (Lee Jong-wook:
Global improvement and Who: shaping the future The Lancet,
volume 362, numero 9401 del 2003) dall’attuale Direttore del
Who in cui l’autore riconferma che gli impegni sottoscritti ad
Alma Ata lungi dall’essere superati, rimangono ancora oggi una
vera priorità per tutti gli Stati; Lee Jong-wook ha anche
ricordato le azioni che devono essere portate a termine per
sviluppare concretamente un adeguato sistema di cure primarie:
realizzare, in accordo ai principi di equità costitutivi
della dichiarazione di Alma Ata, universalità di accesso alle
cure, partecipazione della comunità e strategie di approcci ai
problemi di tipo multi settoriali;
prendersi carico dei problemi sanitari più importanti
della popolazione rafforzando le funzioni sanitarie del
sistema pubblico;
creare le condizioni per una effettiva erogazione di
servizi a vantaggio dei poveri e dei gruppi sociali più
svantaggiati;
organizzare un sistema di cure integrato e continuato,
collegando strettamente tra loro i momenti della prevenzione
con quelli delle cure della fase acuta e della fase cronica;
impegnarsi e sforzarsi per il miglioramento continuo
della performance del sistema.
La costruzione di un sistema basato su queste attività e su una
coraggiosa politica dell’intervento pubblico è dunque per il
Direttore della Who l’elemento indispensabile per elevare il
livello di salute delle popolazioni e superare le disuguaglianze
che la società globale tende ad accentuare.
Queste considerazioni hanno trovano ampia conferma negli
studi del premio Nobel per l’economia Amarthia Sen che in un
suo libro (“Lo sviluppo è libertà” Mondatori edizioni, 2000)
dimostra gli stretti rapporti intercorrenti tra quello che definisce
“sviluppo mediato dal sostegno” della società ed effetti sulla
salute umana.
18In particolare per Amartya Sen il miglioramento delle
condizioni di vita di una popolazione, misurabile utilizzando
come indicatore complessivo di risultato la riduzione della
mortalità, possono essere rapidamente modificati attraverso due
distinti processi: il primo growth-mediated (mediato dalla
crescita) e il secondo support-led (mediato dal sostegno). Ma
mentre il primo può operare solo attraverso una crescita
economica rapida e sostenuta ed è quindi da questa dipendente,
il secondo agisce proprio grazie ad un programma ben calibrato
di supporto sociale ed assistenza sanitaria, istruzione e altri
assetti sociali pertinenti, da questa indipendente ma fortemente
legata ad una equa politica di ridistribuzione dei vantaggi sociali
e di investimento in socialità; questo processo è ben
esemplificato dalle esperienze di economia dello Sri Lanka,
della Cina, del Costa Rica e del Kerala che hanno presentato un
calo della mortalità e un miglioramento delle condizioni di vita
rapidissimi senza una grande crescita economica.
Nella fattispecie gli abitanti del Kerala, della Cina e dello Sri
Lanka, nonostante i loro bassissimi livelli di reddito (inferiori a
500 dollari annui por capite nel 1994) hanno presentato una
speranza di vita enormemente superiore rispetto a quelle di
popolazioni molto più ricche del Brasile del Sudafrica e della
Namibia con valori corrispondenti per i primi a 73, 71 e 73 anni
e per i secondi a 61, 62 e 58.
Quel che conta dunque non è tanto la ricchezza
complessivamente prodotta da un paese ma le modalità con cui
vengono distribuiti i vantaggi derivanti dalla crescita economica,
piccoli o grandi che essi siano; fatto questo che rimanda al
primato della politica e dell’equità delle sue scelte e che toglie
di mezzo il pensiero unico neoliberista dimostrando
l’infondatezza delle teorie fondate sulle capacità salvifiche del
mercato come unico mezzo idoneo al raggiungimento del
benessere collettivo.
3. La definizione di un nuovo modello: il distretto come Area-sistema
E’ ormai fatto acquisito che i contesti sociali dei paesi a
capitalismo avanzato sono stati sottoposti negli ultimi anni ad
una serie di trasformazioni che hanno esercitato conseguenze di
19rilievo sui sistemi di protezione sociali ed in modo particolare su
quello sanitario. Mutamenti particolarmente significativi che,
essendo avvenuti negli assetti profondi della società, sono ormai
tali da rappresentare una vera sfida con cui confrontarsi ai fini
anche della sostenibilità complessiva dei sistemi di welfare; tra
questi fattori per diversi studiosi sono sicuramente da
annoverare: a) il consolidarsi di processo di inflazione medica
inteso come l’incremento della spesa sostenuta per la sanità ad
un ritmo di crescita superiore a quello della ricchezza prodotta
in termini di Pil; tale processo, verificatosi in quasi tutti i paesi
europei, è tuttavia fondamentalmente mancato nel nostro dove,
secondo i dati Ocse del 2002, la spesa sanitaria reale pro capite
riferita all’ultimo decennio (1990-2000) è cresciuta ad un tasso
del solo 1,4% del tutto equivalente quindi all’aumento registrato
nel Pil (tavola 1); dati questi che dimostrano chiaramente come
sia infondata la tesi di quanti parlano di una presunta
insostenibilità finanziaria dell’attuale welfare state pubblico; in
realtà costoro utilizzano strumentalmente la crescita dei costi
effettivamente registrata negli altri paesi per proporre anche nel
nostro caso, come unica soluzione possibile quella di un sistema
misto assicurativo sul modello americano, nonostante questo si
sia dimostrato nei fatti assai più costoso, iniquo e assolutamente
meno efficiente;
20b) il processo di iperspecializzazione del sapere medico ovvero
la progressiva frammentazione e settoralizzazione delle
competenze sempre più orientate alla parcellizzazione del sapere
e degli interventi di cura e sempre meno capace di mantenere
una dimensione olistica nella Medicina; c) la transizione
epidemiologica evidenziata dal passaggio da una prevalenza di
patologie di tipo acuto infettivo a quelle di tipo cronico
degenerativo in linea con il progressivo invecchiamento della
popolazione; d) lo sviluppo del consumerismo come elemento di
nuova partecipazione e di affermazione di una maggiore
contrattualità da parte dei cittadini che vogliono ora essere
protagonisti informati e consapevoli delle scelte che riguardano
la propria salute (G. Giarelli: in “Trasformazione dei sistemi
sanitari e sapere sociologico a cura di Costatino Cipolla,
Franco Angeli editore, Milano, 2002).
Questi mutamenti investono la globalità del mondo
industrializzato; essi pongono con urgenza delle domande sia in
termini di sostenibilità economica dei sistemi e sia in termini di
equità sostanziale, universalità, efficacia e capacità di risposta
all’esigenza di partecipazione dei cittadini; per questo, a nostro
giudizio, esse rendono necessario, anche all’interno del nostro
modello di assistenza sanitaria, procedere nella definizione di un
nuovo paradigma; un cambio importante negli assetti
organizzativi del sistema a partire dalla necessità di una chiara
definizione delle risorse finanziarie indispensabili al suo
funzionamento; una riorganizzazione complessiva che tuttavia
esige, a garanzia di equità e di universalità di accesso, il pieno
mantenimento della centralità di quell’intervento pubblico che
molti cercano ora mettere in discussione. Contro questa tesi è
invece, all’opposto, ormai definitivamente acclarato che,
nell’ambito delle tre diverse tipologie di servizi sanitari
esistenti, così come delineate da Martinelli, il servizio sanitario
di tipo pubblico (presente in Italia ed UK) quando raffrontato
con gli altri due il tipo assicurativo obbligatorio (presente in
Francia e Germania) e il tipo assicurativo privato (presente negli
Stati Uniti) risulta di gran lunga il superiore sia in termini di
performance che in termini di salute effettivamente guadagnata
da parte dei cittadini.
21Il sistema sanitario del nostro paese tuttavia, pur avendo
raggiunto risultati di grande rilievo, attestati dal fortissimo
incremento della attesa di vita alla nascita, ha fortemente
privilegiato finora una visione ospedalocentrica che ha lasciato
alla medicina del territorio e delle cure primarie un ruolo
secondario e spesso scarsamente qualificato. Questo sistema non
appare più adeguato tanto alle mutate condizioni
epidemiologiche e demografiche che hanno investito il nostro
paese e tanto ai cambiamenti nella società e nella vita privata dei
singoli cittadini determinati dall’affermazione della
globalizzazione. Il cambio di paradigma necessario consiste
dunque nel ribaltare questa condizione e nell’impegnarsi
attivamente nello sviluppare su tutto il territorio nazionale
un’efficiente rete di distretti e di servizi alla persona in grado di
rispondere al nuovo contesto sociale e a quell’inedita condizione
esistenziale (solitudine crescente, frammentarietà delle identità,
incertezza) tipica delle moderne società senza tradizioni.
In questo nuovo scenario il distretto deve acquisire una reale
centralità connotandosi come il punto di incontro tra domanda di
salute dei cittadini ed offerta di cure, benessere e nuova
socialità; esso deve potersi configurare come una vera area–
sistema e ricomprendere quella serie di presidi e servizi, ora
dispersi, che sono finalizzati a dare risposte territoriali ai
problemi di salute e di cura dei cittadini rendendo finalmente
possibile la piena integrazione tra le attività sanitarie e quelle di
tipo sociale.
Le attività che devono essere garantite nell’area-distretto sono
quelle che riguardano i bisogni reali dei cittadini e che possono
incidere favorevolmente sulla capacità per ognuno di riuscire a
sviluppare il proprio progetto esistenziale; queste attività
riguardano dunque la persona come soggetto consapevole e si
estendono dall’educazione sanitaria, alla prevenzione,
all’erogazione dell’insieme delle cure che non necessitano del
ricovero in ambiente ospedaliero per arrivare alla riabilitazione e
alle attività socio-sanitarie ad alta integrazione. Il modello
organizzativo più consono per rispondere a tali esigenze è quello
della rete integrata dei servizi che pone l’utente al centro del
contesto sanitario e che richiede, proprio per rendere effettiva
questa prossimità al cittadino, una idonea strutturazione dello
22spazio distrettuale a partire dalla costituzione di aree elementari
corrispondenti ad uno o più comuni o a un quartiere urbano.
Nel distretto dovrà essere coordinata la presenza di un
dipartimento delle cure primarie di tipo funzionale in cui
vengano ricomprese, in un assetto organizzativo a matrice, tutte
le funzioni costitutive della medicina territoriale: assistenza
medica di base (medici di medicina generale e pediatri di libera
scelta, guardia medica e continuità assistenziale); assistenza
specialistica ambulatoriale extra-ospedaliera; assistenza
domiciliare (ADI, ADP, assistenza sociale, assistenza a malati
oncologici e a persone con infezione da HIV); assistenza extra-
ospedaliera, residenziale e semiresidenziale; assistenza
consultoriale, familiare e pediatrica; programmazione degli
accessi all’ospedale di comunità. Nelle aree elementari
distrettuali inoltre dovrà essere avviata la costituzione di
strutture polivalenti e funzionali in grado di erogare l’insieme
delle cure primarie e di garantire la piena continuità
assistenziale. In tale senso riteniamo prioritario procedere alla
istituzioni di strutture e luoghi di lavoro comune (la “Casa della
Salute” oggetto del convegno odierno) in cui possano cooperare
il personale assegnato al distretto (tecnico-amministrativo,
infermieristico, della riabilitazione, dell’intervento sociale)
insieme ai medici di base (che vi eleggeranno il proprio studio
associato) e agli specialisti ambulatoriali. Nella Casa della
Salute dovrà essere possibile effettuare gli accertamenti
diagnostico-strumentali di base e la gestione informatizzata dei
dati sanitari con il ricorso al teleconsulto e alla telemedicina.
L’accesso al web, tramite gli opportuni strumenti messi a
disposizione dalla moderna tecnologia, aprirà la possibilità di
comunicare con le altre strutture, di stabilire connessioni in rete
con altri centri di pari o superiore livello e di realizzare la
formazione continua on line per tutto il personale. Nella Casa
della Salute sarà presente inoltre lo sportello unico per tutte le
attività sociali ed assistenziali e sarà quindi possibile effettuare
la presa in carico del paziente superando la precedente
frammentarietà negli interventi.
Nel distretto dovranno trovare completa attuazione le attività di
prevenzione non solo relative all’ambiente di vita, ma anche
quelle connesse al controllo e alla sorveglianza degli ambienti di
lavoro ed al contrasto delle tecnopatie e degli infortuni sul
lavoro. Su questo campo occorre invertire con urgenza quella
23linea di tendenza ormai prevalente, che vede l’intervento
pubblico come non necessario e residuale e considera le attività
di prevenzione e sorveglianza un ostacolo allo sviluppo
industriale e alla competitività. Fatto ancora più grave il
disimpegno nella prevenzione delle malattie professionali si è
ora associato allo sviluppo e alla introduzione surrettizia di una
serie di indagini predittive, i test genetici, con i quali si vorrebbe
screenare la popolazione lavorativa, identificando i soggetti
“predisposti” ad ammalare; la medicina del lavoro si ridurrebbe
a questo: allontanare dall’ambiente di lavoro i soggetti
costituzionalmente meno resistenti, lasciando inalterata
l’organizzazione del lavoro e riducendo al minimo gli interventi
di bonifica ambientale.
4. Il ruolo delle Regioni e dell’Ente locale
Ai fini di un piena realizzazione di questo modello di rete
distrettuale un ruolo fondamentale ed insostituibile riveste
l’attività di programmazione e di regolamentazione di
competenza dei due principali soggetti istituzionali coinvolti: le
Regioni e gli Enti locali, ai quali la riforma del Titolo V della
Costituzione ha assegnato ora nuove prerogative e
responsabilità. Questi soggetti dunque devono sviluppare
sinergie che si devono concretizzare nell’assunzione dei
seguenti atti legislativi:
recepimento dei principi contenuti nella legge 229/99 e nella
legge 328/2000, sviluppandone appieno le potenzialità per
assegnare un ruolo e una responsabilità ai Comuni nel Piano
Attuativo locale (PAL) e nel programma delle attività territoriali
(PAT) intesi entrambi come strumenti di programmazione e di
pianificazione degli interventi;
realizzazione del Piano Sanitario Regionale in modo
coordinato rispetto al Piano regionale degli interventi e dei
servizi sociali con la piena condivisione delle strategie atte a
realizzare l’integrazione tra attività sanitarie e sociali;
assegnazioni al distretto di “risorse definite” anche al fine di
riequilibrare la spesa tra attività ospedaliera e attività sanitarie
territoriali.
24L’emanazione coordinata di questi atti è dunque finalizzata a
definire una corrispondenza funzionale e sostanziale tra il
distretto (D. Lgs. 229/99) e la zona sociale (D. Lgs. 328/2000)
(la cui esatta definizione è ovviamente demandata alle regioni)
su cui possano insistere, in parallelo alle competenze proprie
delle Regioni, le capacità di programmazione dei Comuni, a cui
compete l’approvazione dei piani di zona, dei piani delle attività
territoriali, degli accordi di programma e dei risultati ottenuti.
Viene così a risolversi favorevolmente quella condizione
precedente dovuta al D. Lgs. n. 502 che faceva dell’Ente locale
un soggetto passivo privo di capacità di intervento nella
definizione delle scelte strategiche e nella valutazione di quanto
concretamente realizzato.
Il recepimento coordinato dei principi costitutivi di entrambi i
provvedimenti legislativi significa dunque da un lato rendere
possibile lo sviluppo della rete dei distretti e dall’altro di
conferire a tali strutture, a cui compete l’organizzazione e la
gestione integrata di tutto il sistema delle cure primarie, la piena
titolarità degli strumenti del governo effettivo dell’assistenza e
della verifica dei piani e dei risultati ottenuti.
Entrando dunque più nel dettaglio va detto chiaramente che
quegli strumenti con cui i distretti possono esercitare un’azione
di governo effettivo (a cui le regioni devono dare
indispensabilmente concreta implementazione pena la loro
nullità) sono di duplice natura: finanziaria e gestionale al
contempo. Questo significa che come elemento prioritario vi
deve essere l’attribuzione all’area sistema di risorse certe sotto
la forma di budget specifico e rispondente alle regole della
contabilità analitica; a questo vi deve poi accompagnare il
diretto affidamento della sua gestione a un direttore responsabile
provvisto di idonee capacità gestionale ed infine devono essere
previsti gli idonei strumenti di supporto ovvero la direzione
strategica e il comitato di dipartimento; in conclusione il
modello organizzativo dell’area-sistema per essere efficace deve
essere equivalente a quello dei dipartimenti di tipo strutturale e
come tale essere basato sui principi della programmazione, della
multidisciplinarietà e del lavoro di team e della valutazione dei
risultati ottenuti.
255. Conclusioni: allocazione delle risorse ed uniformità dei Livelli delle prestazioni
Sviluppare una rete di distretti e potenziare gli interventi di
territorialità significa in conclusione introdurre una discontinuità
nel modello finora prevalente di servizio sanitario a partire da
una diversa allocazione delle risorse tra i tre macrolivelli di
assistenza previsti dal Piano Sanitario nazionale 1998-2000:
prevenzione, assistenza distrettuale ed assistenza ospedaliera;
occorre infatti invertire il trend del flusso dei finanziamenti così
come è stato autorevolmente evidenziato dalla Corte dei Conti
nella parte della “Relazione sulla gestione finanziaria delle
regioni per gli anni 2001 e 2002” dedicata ai livelli essenziali di
assistenza erogati e alla ripartizione percentuale delle risorse.
Nell’anno 2000 le percentuali di assorbimento sono state
rispettivamente del 3,6% per la prevenzione, del 46,7% per la
distrettuale, del 49,7% per l’ospedaliera, confermando la nota
tendenza a privilegiare l’intervento ospedaliero. La
consapevolezza di tale squilibrio è stata doverosamente recepita
in sede di Conferenza Stato-Regioni dove nella relazione tecnica
di base all’accordo del 22 novembre 2001 per la definizione dei
Lea, si è convenuto sulla necessità di un incremento futuro della
composizione percentuale da riservare alla prevenzione e alla
distrettuale. La prima dovrebbe nel triennio 2002-2004 passare
dalla attuale percentuale di composizione del 3,6% a quella
maggiore del 5%, mentre per la distrettuale il valore di
riferimento implicherebbe un incremento di peso percentuale
dall’attuale 46,7% al 49,5%. Specularmente per l’ospedaliera
l’obiettivo per il triennio 2002-2004 è di una diminuita presenza
finanziaria da contenere entro la percentuale del 45,5%, a fronte
dell’attuale 49,7%.
Questa diversa e più opportuna allocazione delle risorse non
risolve ovviamente il problema centrale della cronica sottostima
del finanziamento a disposizione del Servizio sanitario;
sottostima divenuta ora una vera emergenza che rischia di
portare, senza immediati interventi correttivi, al collasso e
all’implosione dell’intero sistema come denunciato in più
occasioni e all’unanimità da parte di tutti i Governatori.
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