IL PARENT TRAINING NEI BAMBINI CON ADHD: ESPERIENZA CLINICA IN SOGGETTI NEL CENTRO DI RIFERIMENTO DELL'ASL 04 TERNI - Giovanni Mazzotta, Mariella ...
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IL PARENT TRAINING NEI
BAMBINI CON ADHD:
ESPERIENZA CLINICA IN
SOGGETTI NEL CENTRO DI
RIFERIMENTO DELL’ASL 04
TERNI
Giovanni Mazzotta, Mariella Allegretti
U.O.C., “Neuropsichiatria Infantile e dell’Età Evolutiva”
Direttore Prof. Giovanni Mazzotta
RUOLO DEI GENITORI Obiettivo dei trattamenti cognitivo- comportamentali: il trattamento cognitivo, oltre ad individuare i pensieri ricorrenti e disfunzionali, che emergono in concomitanza alle forti e persitenti emozioni vissute come problematiche, mira a correggerli, ad integrarli e sostituirli con altri più realistici ed adeguati ad una valutazioni oggettiva. Il cambiamento è il risultato di un complesso di modificazioni che investono la sfera cognitiva, emotiva e comportamentale, considerate in stretta interrelazione, ma anche le contingenze ambientali che controllano i comportamenti.
OBIETTIVI DEL PROGRAMMA
1. Fornire informazioni relative al parent
training e all’ADHD
2. Favorire la comprensione delle modalità di
interazione genitore-bambino e spiegare i
principi di gestione comportamentale
3. Insegnare ai genitori a stare con il bambino
in modo non direttivo
4. Insegnare a prestare attenzione ai
comportamenti positivi del bambino, in
particolare quando questi manifesta
autonomia e collaborazione
5. Concordare con il bambino un sistema di
rinforzo a punti
OBIETTIVI DEL PROGRAMMA
6. Utilizzare il costo della risposta ed il time-
out
7. Generalizzare l’uso del time-out ad altri
comportamenti negativi
8. Gestire il comportamento del bambino nei
posti pubblici
9. Prevedere probabili e future difficoltà
comportamentali
10. Richiamo e ripasso delle tecniche apprese
L’”ESSERE GENITORI”DI BAMBINI
PROBLEMATICI
2 tipologie:
1. Sentirsi colpevoli dei problemi comportamentali
del figlio
2. Reagire con aggressività (soprattutto quando
avvertono che la loro azione educativa è
inefficace)
3. Bollea (1998): “le madri che non sbagliano mai
sono quelle che riescono a sintetizzare istinto
tradizione e cultura”
L’”ESSERE GENITORI”DI BAMBINI
PROBLEMATICI
◊ I genitori dei bambini con ADHD incontrano
numerosi ostacoli nel loro cammino educativo e
sono sottoposti ad elevati livelli di stress (Oord
et al., 2006).
◊ Spesso mostrano un modello relazionale perdente,
con la conseguenza di sperimentare il fallimento
educativo ed aumentare la percezione di scarsa
competenza genitoriale.
◊ Tutto ciò in un meccanismo a catena, influisce
sullo sviluppo del bambino, il quale apprende
modelli di relazione disfunzionale.
RISULTATI ATTESI DAL PROGRAMMA
I genitori istruiti nel gestire il
comportamento del bambino raggiungono anche
una maggiore consapevolezza delle proprie
abilità, un ridotto stress, ed un senso di
autostima e competenza (Anastopoulos et al.,
1993; Pisterman et al., 1989).
PREDITTORI DEL SUCCESSO E DEL FALLIMENTO Il 64% o più delle famiglie con bambini ADHD e/o con bambini gravemente oppositivi dal punto di vista clinico può aspettarsi un cambiamento o una normalizzazione clinicamente significativi grazie a questo programma (Quici, Wheeler e Bolle 1996). La percentuale di miglioramento è maggiore tra i bambini più piccoli (minori di 6 anni) e tra bambini clinicamente più gravi (Dishion e Patterson, 1992).
MATERIALI E METODI
Sono stati seguiti i genitori di bambini e ragazzi
con sindrome ADHD utilizzando le tecniche
cognitivo- comportamentali del Parent Training
(Vio, Marzocchi et al. , 2004) da Settembre
2007 ad Settembre 2009.
Sono stati effettuati 4 cicli di training, in
ciascuno dei quali sono stati seguiti due gruppi di
genitori con figli di età differenti per un totale di
46 coppie con età media dei figli 9 anni e 6 mesi.
Sono stati effettuati 9 incontri di 1 ora e 30
minuti l’uno con cadenza bisettimanale.
MATERIALI E METODI
Al primo e al nono incontro sono stati
somministrati 2 differenti test :
“Life Participation Scale for ADHD” (Keith,
Saylor, Curtis, Buermeyer) che permette ad ogni
genitore di valutare l’ evoluzione del
funzionamento adattativo del proprio figlio nel
periodo di training
“ Scala di valutazione del Progetto Nazionale
Parent Training” ( A.I.F.A. e A.I.D.A.I.) che
permette una valutazione globale del corso da
parte di ogni coppia genitorialeLIFE PARTECIPATION SCALE
È uno strumento di valutazione che misura:
1. i costrutti riportati dai genitori, soprattutto quelli
correlati al funzionamento adattivo ed esecutivo
2. le capacità sociali ed il funzionamento
interpersonale
3. la tolleranza alle frustazioni o la regolazione
dell’umore
4. stabilisce proprietà psicometriche adeguate
5. è sensibile ai cambiamenti temporali nei trial sui
farmaci
Keith E, Saylor, et al., 2002LIFE PARTECIPATION SCALE Durante l’ultima Mai/raramente Qualche volta Spesso Molto spesso settimana suo figlio È andato a letto senza difficoltà Si è svegliato di buon umore al mattino Ha parlato con un volume di voce appropriato È stato calmo ed ha controllato gli scatti di irascibilità È stato affettuoso con lei o con gli altri È stato divertente e piacevole andare in giro con suo figlio È stato accettato dai suoi coetanei nelle attività Ha fatto commenti socialmente adeguati Ha iniziato i compiti a casa senza che gli fosse detto di farlo È stato consapevole, ma non distratto dalle cose che avvenivano intorno a lui Ha riflettuto prima di agire PUNTEGGIO AI FINI STATISTICI 0 1 2 3
QUESTIONARIO SUL RAPPORTO DI COPPIA
Prendendo spunto dalla recente letteratura
(Kienle, Koerber, Karch, 2009) che ha suggerito
come il rapporto di coppia possa essere
influenzato dall’ADHD di uno dei figli, nel corso
dell’ultimo ciclo di training è stato introdotto un
piccolo questionario formulato dagli operatori.
Mio figlio è stato SI NO
spesso causa di litigi
con mio marito/
moglie
Conoscere il problema SI NO
del mio bambino mi
ha aiutato a smorzare
le divergenze con mio
marito/moglie
Partecipando agli SI NO
incontri ci siamo
sentiti più vicini
come coppiaLIFE PARTECIPATION SCALE
RISULTATI
I bambini esaminati sono 28, quelli “migliorati”
sono 25, di questi 6 hanno effettuato anche
terapia farmacologica: 4 con atomoxetina, 1 con
metilfenidato ed 1 con sodio valproato.LIFE PARTECIPATION SCALE
(TUTTI I BAMBINI)
t statistic 6,22
1-tailed pANALISI DEI 25 SOGGETTI MIGLIORATI
t statistic 11, 04
DF 24
1-tailed pANALISI DEI 19 MINORI SENZA TERAPIA
FARMACOLOGICA
t statistic 9,99
DF 18
1-tailed pANALISI DEI 6 MINORI CON TERAPIA
FARMACOLOGICA
t statistic 4,87
DF 5
1-tailed pTOTALE BAMBINI BAMBINI BAMBINI
MIGLIORATI (25) MIGLIORATI SENZA MIGLIORATI CON
TERAPIA TERAPIA
FARMACOLOGICA FARMACOLOGICA (6)
(19)
MEDIANA DI MEDIANA DI MEDIANA DI
MIGLIORAMENTO: 5 MIGLIORAMENTO: 5 MIGLIORAMENTO:
MEDIA DI MEDIA DI 6,5
MIGLIORAMENTO: 5 MIGLIORAMENTO: MEDIA DI
5,5 MIGLIORAMENTO:
6,5SCALA DI VALUTAZIONE DEL PROGETTO
NAZIONALE PARENT TRAINING
Alla fine di ogni corso sono state
somministrate le valutazioni finali a 38 coppie
presenti all’inizio del corso.
o Analisi dei risultati.1. IN RELAZIONE ALLE STRATEGIE PROPOSTE, RITIENE CHE
CI SIA STATO SUFFICIENTE SPAZIO PER TUTTI PER
ESPRIMERE LE PROPRIE ESPERIENZE ED, EVENTUALMENTE,
DIFFICOLTÀ NEL METTERLE IN PRATICA?2. PERSONALMENTE È RIUSCITO A METTERE IN
PRATICA LE STRATEGIE PROPOSTE?3. SE SI CONSIDERANDO IL POCO TEMPO DI
SPERIMENTAZIONE, COME VALUTA I RISULTATI DA
LEI OTTENUTI?4. SE NO (IN RIFERIMENTO ALLA DOMANDA 2) PER
QUALI MOTIVI?5. PER LEI, QUANTO È STATO IMPORTANTE CONFRONTARSI
CON ALTRI GENITORI CHE CONDIVIDONO LE STESSE
PROBLEMATICHE?6. QUALE ARGOMENTO È STATO AFFRONTATO PIU’
APPROFONDITAMENTE?7. QUALE ARGOMENTO È STATO AFFRONTATO TROPPO
SUPERFICIALMENTE?8. RITIENE UTILE LA POSSIBILITA’ DI ORGANIZZARE IL
MATERIALE AVENDO, A FINE CORSO UNA DISPENSA
RILEGABILE?9. COME GIUDICA IL LAVORO SVOLTO DAI CONDUTTORI?
10. CI PUO’ SUGGERIRE UNO O PIU’ ARGOMENTI CHE RITIENE
POTREBBERO ESSERE INSERITI11. QUALE ASPETTO DEL PROGETTO PARENT TRAINING AIFA/
AIDAI RITIENE MENO SODDISFACENTE?12. QUALE ASPETTO RITIENE PIU’ SODDISFACENTE?
ANALISI DEI DATI Alla nostra epidemiologa è stato possibile calcolare in rapporto alle medie pesate l’indice di soddisfazione. Domanda 1 (spazio per discutere): 109,5% Domanda 2 (mettere in pratica le strategie): 94,7% Domanda 3 (valutazione risultati): 106,8% Domanda 5 (confronto tra genitori): 136,3% Domanda 8 (dispensa rilegabile): 89,5% Domanda 9 (giudizio sui conduttori): 90,5%
QUESTIONARIO SUL RAPPORTO DI COPPIA
All‘interno del gruppo di 14 genitori a cui il
questionario è stato somministrato, 12 (86%)
hanno ammesso che il figlio è stato spesso
causa di litigi per la coppia.
Tutti (100%) hanno affermato che essere a
conoscenza del problema li ha aiutati a ridurre
le divergenze con il patner, e che partecipare
agli incontri li ha aiutati a sentirsi più vicini
come coppia.CONCLUSIONI
Si segnala infine che le coppie con elevata
conflittualità si sono mostrate meno complianti nel
seguire gli incontri ed hanno ottenuto risultati
inferiori rispetto a quelli globalmente osservati.
I dati analizzati dimostrano che i genitori ,
consigliati nel gestire il comportamento di figli
dirompenti, raggiungono una maggiore
consapevolezza delle proprie abilità ed un
maggiore senso di autostima e di competenza nel
gestire i minori con ADHD.CONCLUSIONI L’analisi dei dati raccolti con la “Life Partecipation Scale” ha dimostrato che il miglioramento del comportamento osservato in ogni minore, indipendentemente dal trattamento farmacologico, è statisticamente significativo. Miglioramento dell’interazione genitore-figlio e del funzionamento adattivo del minore. L’indice di soddisfazione della scala “Scala di valutazione del progetto Nazionale del Parent Training” ha registrato un valore tra 89,5 e 137,8, considerando una scala tra 1 e 150, il dato dimostra un’elevato grado di soddisfazione delle coppie.
CONCLUSIONI
Abbiamo constatato una maggiore affidabilità ed
efficacia delle tecniche illustrate nei gruppi dei
genitori dei bambini di età inferiore ai 9 anni per
una maggiore adeguatezza dei temi trattati.
Si è dimostrato meno appropriato e meno efficace
il training proposto ai genitori con figli
adolescenti, in quanto gli argomenti affrontati
sono risultati carenti delle tematiche relative alla
gestione delle problematiche adolescenziali che in
questi ragazzi sono spesso amplificate.CONCLUSIONI Occorrerebbe spiegare ai genitori le differenze tra gli adolescenti senza ADHD e con ADHD. L’adolescente senza ADHD, che non soffre di quella mancanza di controllo degli impulsi, è già in grado di controllare uno spazio temporale relativamente ampio e di immaginare molto bene come gli altri possano valutare le sue azioni. Già a 11 anni il pre-adolescente è in grado di pensare in modo logico-formale. Anche l’adolescente con ADHD è in grado di pensare in modo logico-formale ma non è in grado di mutare la prospettiva.
CONCLUSIONI
L’adolescente con ADHD continua a vedere tutto
solo dalla sua prospettiva.
Dal punto di vista dello sviluppo psicologico
permangono in lui: 1. l’egocentrismo del bambino
piccolo, l’animismo (il bambino è convinto di poter
agire in ogni situazione come il suo modello),
inoltre spesso perdura la fase eidetica dello
sviluppo, ovvero la sovrapposizione tra realtà e
fantasia ( presente tra il V e l’VIII anno di vita).CONCLUSIONI
Per tali motivi proponiamo una “revisione” del
programma di Parent Training per gli adolescenti,
concentrandolo sull’insegnamento di abilità di
problem solving familiare e tenendo conto del loro
livello di sviluppo mentale, del desiderio di
autonomia e di partecipazione alle decisioni della
famiglia e del forte impatto con la realtà sociale
tipico della loro età.WORKING PROGRESS
È emersa da parte di alcuni genitori la necessità
di una maggiore informazione e dialogo sulla
terapia farmacologica e quella di potersi
incontrare per poter continuare a confrontarsi
(follow-up).
Il “questionario sul rapporto di coppia” ha
dimostrato l’efficacia del PT nel ridurre le
conflittualità conseguenti alla patologia del
minore.WORKING PROGRESS
Durante l’ultimo ciclo di training si è introdotto un
nuovo argomento: l’accettazione del figlio reale.
Oltre alle istruzioni concrete date ai genitori,
vengono assistiti i genitori durante l’abbandono del
desiderio di avere un bambino da esibire e di
accettare il bambino con ADHD interiormente
(elaborazione di una disabilità).WORKING PROGRESS Freud afferma che, come nella mente del bambino esistono due coppie di genitori, una reale ed una fantastica, anche nella mente dei genitori esistono due bambini: quello ideale e quello reale. Può accadere che le proiezioni genitoriali siano tanto massicce che il bambino ideale prende il posto di quello reale e, di conseguenza, i bisogni, i desideri, le fantasie di quest’ultimo possano essere misconosciute. Incrinatura della holding genitoriale.
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