La sindrome interstiziale - Dott. Enrico Boero Ospedale San Giovanni Bosco Scuola di specializzazione in Anestesia e Rianimazione, Torino - Siaarti
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La sindrome interstiziale Dott. Enrico Boero Ospedale San Giovanni Bosco Scuola di specializzazione in Anestesia e Rianimazione, Torino
Obiettivi di apprendimento • Comprendere i meccanismi • Imparare a riconoscere una fisici di genesi delle line B sindrome interstiziale • Comprendere la differenza • Riconoscere i correlati clinici tra sindrome interstiziale delle due sindromi focale e diffusa interstiziali
Sommario
Milestones of lung ultrasound
La Sindrome Interstiziale
è una sindrome ecografica che si ha quando
la componente aerea alveolare risulta parzialmente ridotta
e/o
quella fluida/solida/cellulare aumentata
ma non a tal punto da portare ad un consolidamento del
parenchima
0,15 1 g/cm^3
Aria Fluido
Edema interstiziale/alveolare
Normale Edema medio/moderato Consolidamento
severo
Adapted from Gargani L
Cos’è una linea B? Le linee B sono artefatti 1. verticali 2. iperecogeni 3. discreti e distinti come laser 4. nascono dalla linea pleurica 5. si estendono al fondo dello schermo senza attenuazione 6. si muovono sincroni allo sliding polmonare 7. cancellano le linee A
Cosa non è una linea B Le linee B sono artefatti 1. verticali 2. iperecogeni 3. discreti e distinti come laser 4. nascono dalla linea pleurica 5. si estendono al fondo dello schermo senza attenuazione Linee Z 6. si muovono sincroni allo sliding polmonare 7. cancellano le linee A
Cosa non è una linea B Linee E Le linee B sono artefatti 1. verticali 2. iperecogeni 3. discreti e distinti come laser 4. nascono dalla linea pleurica 5. si estendono al fondo dello schermo senza attenuazione 6. si muovono sincroni allo sliding polmonare 7. cancellano le linee A
Come si genera una linea B? Immagine reale o artefatto?
Un artefatto da
riverbero
che si genera quando il
ratio
aria
acqua
si riducegenerando artefatti a partire dai setti interlobulari
Interlobular septal thickening in acute pulmonary edema. Thickened septa (small arrows) and engorged veins (large arrows). (Webb RW, Radiology 2006;239:322)
Many
Linee B e Sindrome Interstiziale
Si parla di Sindrome Interstiziale
quando le linee B raggiungono un
certo cutoff
(e una certa distribuzione)
Dove?
Quante?Metodi di scansione – dove cerco le linee B? In the evaluation of interstitial syndrome, the sonographic technique ideally consists of scanning 8 regions, but two other methods have been described: – A more rapid anterior 2-region scan may be sufficient in some cases. – The evaluation of 28 rib interspaces is an alternative.
Scansioni «rapide»
Adapted from Lichtenstein DStandard
In the evaluation of interstitial syndrome, the sonographic
technique ideally consists of scanning 8 regionsApplicazione alla TI
1
2
3
4Total B lines count
Jambrik Z et al Am J Cardiol 2004Orientamento
dell’immagine
Gargani L Cardiovasc Ultrasound. 2014Il problema del conteggio delle linee B In quanta pleura le conto? In quanto tempo le conto?
Confronto tra 4 sonde (L,C,S,MC) Linea pleurica (long) media: 1,69 – 2,05 cm Linea pleurica (trasv) media: 3,21 – 7,18 cm
Confronto tra
pocket device e
high-end
machine
conteggio
maggiore non
significativo
Confronto tra durata clip
conteggio maggiore per durata maggiore
(6s vs 4s vs 2s)
* **Quiz time
1 2 3
4 5 6Quiz time
Con
quale
sonda
quindi?
CONVEX TRANSDUCER LINEAR TRANSDUCER SECTOR TRANSDUCER
(1-3 MHz) (7-12 MHz) (2.5-5 MHz)Quadri che possiamo trovarci di fronte C’è un sistema di due polmoni Ci sono i polmoni sono entrambi «asciutti» «bagnati» Ci sono polmoni «non abbastanza Ci sono casi di un polmone bagnati» da essere definiti «bagnato» ed uno «asciutto o non patologici abbastanza bagnato»
Lichtenstein D Chest 2008
Sindrome Interstiziale Focale Focal (localized) sonographic pattern of interstitial syndrome may be seen in the presence of any of the following: ➢ Pneumonia and pneumonitis ➢ Atelectasis ➢ Pulmonary contusion ➢ Pulmonary infarction ➢ Pleural disease ➢ Neoplasia
Volpicelli G et al Med Sci Monit 2008
SIF e consolidamenti La Sindrome Interstiziale Focale può essere in perfetta continuità con un consolidamento
SIF e consolidamenti La Sindrome Interstiziale Focale può essere in perfetta continuità con un consolidamento
La SIF può essere il solo indicatore di un processo sottostante a patto che raggiunga la pleura
La SIF può essere il solo indicatore di un processo sottostante a patto che raggiunga la pleura
Contusione polmonare
Dolore pleuritico
Caso AC, 25 anni, fumatore Tosse e dispnea dal giorno prima associate a dolore pleuritico, si presenta in DEA APR: negativa TD: nessuna EOP: nn EOCV: nn SpO2 94% in AA Ematici: WBC ai limiti di norma, PCR negativa
Caso Non credendo
compatibile il reperto
AC, 25 anni rx con la clinica si
Tosse e dispnea dal arriva direttamente
giorno prima, si alla TC…
presenta in DEA
SpO2 94% in AA
APR: negativa
TD: nessunaCaso Non credendo
compatibile il reperto
AC, 25 anni rx con la clinica si
Tosse e dispnea dal arriva direttamente
giorno prima, si alla TC…
presenta in DEA
SpO2 94% in AA
APR: negativa …tuttavia sarebbe
TD: nessuna stato sufficiente fare
un’eco.
Nel 95% dei casi.Sindrome Interstiziale Diffusa
The presence of multiple diffuse bilateral B-lines indicates
interstitial syndrome.
In the evaluation of interstitial syndrome, the following
suggest a positive exam: 2 or more positive regions
bilaterally
A positive region is defined by the presence of three or
more B-lines in a longitudinal plane between two ribs.Sindrome Interstiziale Diffusa
At least 3 close B-lines in a trasversal scan
Negativa PositivaPerché andare alla ricerca della SI (delle linee B)? ➢Diagnosi (differenziale) di cause di Causes of interstitial syndrome include the insufficienza respiratoria following conditions: ➢ Polmonite/ARDS ➢ Scompenso cardiaco – Pulmonary edema of various causes ➢ Fibrosi polmonare – Interstitial pneumonia or pneumonitis ➢Monitoraggio terapeutico – Diffuse parenchymal lung disease ➢ Terapia dello scompenso (pulmonary fibrosis) ➢ Dialisi ➢ Ventilazione meccanica e PEEP ➢Previsione ➢ Successo del weaning ➢ Scompenso acuto su cronico ➢Prognosi ➢ Pazienti in dimissione
Polmonite interstiziale
ARDS
➢Possibilità di precoce riconoscimento dell’edema
polmonare, dimostrato su modello suino
➢Miglior performance di US rispetto a esame
obiettivo e Rx torace e simile a TC torace
nell’identificare una sindrome interstiziale
➢Riconoscimento di alterazioni della pleura:
➢Aree di risparmio
➢Piccoli consolidamenti subpleurici
➢Aree con linee B coalescenti Bouhemad B Anesthesiology 2015
➢Consolidamenti ampi di varie dimensioni Copetti R et al Cardiovasc Ultras 2008
Gargani L et al Crit Care Med 2007
Lichtenstein D et al Anesthesiology 2004Fibrosi polmonare Linea pleurica irregolare e frammentata, alcuni piccoli consolidamenti subpleurici, linee B irregolarmente distribuite Inoltre non sono risolvibili come in EPA tramite l’applicazione di una PEEP
Diagnosi di scompenso cardiaco
Le linee B
• sono radiologicamente analoghe alle strie B di
Kerley e correlate agli score radiografici di
acqua extravascolare polmonare
• Aumentano all’aumentare della classe NYHA
• Correlano linearmente con l’EVLW misurata
invasivamente
• Correlano con la severità della disfunzione
diastolica, per ogni livello di disfunzione
sistolica Jambrik Z et al Am J Cardiol 2004
Agricola E et al Chest 2005
Frassi F et al Eur J Echo 2007Diagnosi differenziale della dispnea su base cardiogena o pneumogena in DEA
Ddx BPCOr - AHF
• La presenza di una Sindrome
Interstiziale diffusa ha un forte
valore predittivo verso una genesi
cardiaca di edema polmonare e
molto meno facilmente è
riscontrabile in una BPCO
riacutizzata
• Questo dato correla con i peptidi
natriuretici
Lichtenstein D ICM 1998
Gargani L et al Eur J Heart Fail 2008…fino a che L’uso delle linee B per valutare la congestione polmonare nei pazienti con insufficienza cardiaca è entrato nelle raccomandazioni dell’ESC e dell’ESICM
Sintesi
delle
caratte-
ristiche
differen-
ziali
Gargani L Cardiovasc Ultras 2011Applicazioni nel monitoraggio di efficacia
terapeutica
• Il monitoraggio della congestione
polmonare tramite le linee B è utile
sia come metro del miglioramento
clinico, sia come misura dell’efficacia
della terapia diuretica.
• Allo stesso modo la riduzione delle
linee B è proporzionale
all’asportazione di acqua con
l’emodialisi. Picano E et al Heart Fail Rev 2010
Mallamaci F et al JACC Cardiovasc Imaging 2010
Noble VE et al Chest 2009Applicazioni nel monitoraggio dell’areazione
polmonare
Via G ICM 2010ovvero eccezioni alla regola! Non solo EVLW
Soldati G 2012, Ultras Med BiolLung Ultrasound Score
➢Stimare la severità della malattia 0
➢Valutare l’efficacia degli interventi 0
1 1
terapeutici (fbs, toracentesi,
2
reclutamento, PEEP, pronazione, 3
antibiotici, SBT)
➢Valutare il decorso della malattiaQuindi, in ICU: LUS o Rx?
LUS in ICU
Ci serve ancora l’rx torace?
“the introduction of a routine use of LUS reduced from 0.97 to
0.42 the average exams per patient (N= 2761)
The estimated reduction of costs between Groups A and B
obtained after the introduction of LUS was 57%»THM The interstitial syndrome is detected in some pulmonary conditions that have in common loss of air content and increase of interstitial fluids (edema, fibrosis, cellularity). The technique consists in scanning 8 antero-lateral thoracic areas by longitudinal and oblique scans. The main objectives of the technique are the recognition of B-lines, the diagnosis of a positive scan and the diagnosis of a positive examination. A positive scan shows at least three B-lines in the longitudinal view; criteria for the positive examination introduce the differentiation between diffuse and focal interstitial syndrome.
THM B-lines can be detected also in normal lung and isolated pulmonary consolidation. The diagnosis of interstitial syndrome can be focal (in normal lung or surrounding isolated consolidations) or diffuse (in edema of any cause, fibrosis, interstitial pneumonia). The use of B lines is helpful for differential diagnosis of pnemonia, ARDS, AHF; it is also useful tu guide dialysis and diuretic therapy; it is useful to predict success of a SBT; it is useful to verify the efficacy of bronchoscopy, recruitment manouver, pronation and antibiotic therapy. In the critically ill, the widespread introduction of LUS could bring to a reduction of costs due to routine CXR
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