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La pillola
senza pillola
Le giovani donne
& la
Quali domande ?
!
Quali risposte
La pillola
Vol. 4 • N. 1 • 2015
A cura di
senza pillola
Rossella E. Nappi
Le giovani donne
& la
Quali domande ?
Quali risposte !
Rossella E. Nappi
Novella Russo
O
Edizioni Internazionali Srl
Divisione EDIMES
EDIZIONI MEDICO SCIENTIFICHE - PAVIA
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O
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Nessuna parte può essere riprodotta in alcun modo
(compresi i microfilm e le copie fotostatiche)
senza il permesso scritto dell’editore.Premessa
Questa iniziativa editoriale ha l’ob- to al nostro lavoro. Inoltre, l’analisi
biettivo di far conoscere a tutti i col- delle domande e risposte che abbia-
leghi ginecologi LOVE IT, la campa- mo selezionato può contribuire a
gna d’informazione sulla sessualità cogliere i bisogni più comuni di chia-
consapevole 2014-2015 di SIGO che rimento e rassicurazione da parte
ha come referente scientifico il Pro- soprattutto delle giovani donne che,
fessor Nicola Surico, Past President purtroppo ancora oggi, manifestano
SIGO. una serie di dubbi e incertezze che
Questa campagna, presente su tutto ostacolano una scelta contraccettiva
il territorio nazionale, si svolge in davvero consapevole.
collaborazione con “La pillola senza Comunque, l’esperienza clinica ci
pillola”, il progetto di MSD sulla con- insegna che anche donne più adulte
traccezione. manifestano il desiderio di compren-
In qualità di responsabili scientifi- dere meglio le possibili scelte con-
che di tale progetto ci è parso utile traccettive, alla luce dell’evoluzione
ed interessante riportare i contenuti in termini di molecole, vie di sommi-
scientifico-divulgativi delle risposte nistrazione e regimi di assunzione in
alle domande che più frequentemen- un linguaggio facile e diretto.
te sono state rivolte alla LOVE BAND L’efficacia del nostro counselling do-
(un gruppo di ginecologhe attive sul vrebbe basarsi, infatti, sulla capacità
sito www.lapillolasenzapillola.it). di fare vivere la contraccezione a tut-
Perché? Innanzitutto, per comuni- te le donne in modo sereno e sicuro,
care una realtà diversa rispetto alla come un elemento fondamentale del
pratica ambulatoriale, che riflette un loro progetto di femminilità.
cambiamento nelle modalità di inte- Soltanto così la scelta contraccettiva
razione medico-paziente. potrà rappresentare davvero un valo-
Spesso ci troviamo ad affermare che re, non soltanto in termini di salute
il web rappresenta un “terzo incomo- generale, riproduttiva e sessuale, ma
do” nel nostro rapporto con le pa- anche, e soprattutto, di crescita co-
zienti, ma dobbiamo tener conto che stante del ruolo femminile nella so-
questa via di informazione è ormai cietà contemporanea.
ineludibile. Buona lettura e buon lavoro a tutti!
Dunque è importante trasformarla
in una opportunità di divulgazione Rossella E. Nappi
scientifica che possa essere di aiu- Novella Russo
DonnaMed •1/2015 3LA PILLOLA SENZA PILLOLA - LE GIOVANI DONNE & LA LOVEBAND
La pillola senza pillola
Le giovani donne
& la
Quali domande ?
Quali risposte !
1. Ma l’anello vaginale analogo a quello della contraccezio- Rossella E. Nappi1
Novella Russo2
ne per via orale. Il dosaggio ormona-
come fa ad essere 1
Centro di Ricerca
le dell’anello contraccettivo è molto
efficace come basso (15 mcg di etinil estradiolo e
per la Procreazione
Medicalmente Assistita,
la pillola? 120 mcg di Etonogestrel, metaboli- Endocrinologia
Ginecologica e Menopausa,
Come funziona? ta attivo del Desogestrel, progesti- Clinica Ostetrica
nico già utilizzato in altre pillole) e e Ginecologica, IRCCS
Policlinico San Matteo,
L’anello vaginale è un dispositivo i livelli ormonali sono molto stabili Università degli Studi
flessibile e trasparente costituito da nel sangue, garantendo così un buon di Pavia
un materiale plastico anallergico e controllo del ciclo mestruale che si 2
Centro Medico Demetra
di Grottaferrata (RM)
atossico, ampiamente utilizzato in verifica nella maggior parte dei casi e Clinica Valle Giulia
ambito medico, che si adatta perfet- nell’intervallo dei 7 giorni. Soltanto di Roma
tamente alle pareti vaginali, una vol- raramente possono comparire scar-
ta che viene facilmente inserito diret- se perdite ematiche tra una mestrua-
tamente dalla donna. Con la stessa zione e l’altra, il cosiddetto spotting.
facilità può essere rimosso dopo 21 Inserire un anello contraccettivo nel-
giorni, facendo poi una pausa di 7 la vagina è insomma un gesto pratico
giorni, e assumendolo dunque con lo come avere 21 pillole sempre con sé,
stesso schema di una comune pillola. evitando l’assunzione quotidiana.
Il vantaggio è di non doverlo ricorda- Giorno dopo giorno, infatti, una bas-
re tutti i giorni, ma solo in occasione sissima dose di ormoni viene assor-
dell’inserimento e della rimozione. bita dalla mucosa vaginale ed entra
Gli ormoni contenuti nell’anello vagi- nella circolazione sanguigna, senza il
nale esercitano un’azione contraccet- rischio di dimenticanze e di interfe-
tiva con la medesima efficacia della renze con eventuale nausea, vomito,
pillola bloccando l’ovulazione e, dun- diarrea, che possono ridurre l’effica-
que la fertilità, con un meccanismo cia della pillola tradizionale. Il tasso
DonnaMed •1/2015 5Rossella E. Nappi, Novella Russo
di effetti collaterali è, in genere, mol- o un fungo, l’anello contraccettivo
to ridotto anche se è sempre bene non è di impedimento e non si cre-
ricordare che ogni donna è una “sto- ano interferenze. Anche il paptest,
ria a sé” perché la tollerabilità verso l’esame più importante per diagno-
un regime contraccettivo ormonale sticare precocemente il tumore della
dipende da molti fattori sia di tipo cervice uterina, può essere effettua-
biologico che di tipo psicologico e to facilmente mentre si porta l’anello
relazionale. vaginale.
Iniziare una contraccezione ormona- È importante, infine, ricordare che
le per via vaginale è una esperienza un l’anello vaginale presenta le mede-
po’ nuova rispetto ad assumere una sime controindicazioni della pillola
pillola e può dunque, in fase iniziale, che contiene estrogeni e non può
sembrare un po’ strano e difficile, ma essere assunto, per esempio, da
nella maggior parte dei casi le donne donne ad alto rischio di sviluppare
che la provano capiscono quanto sia trombosi, anche se, nella fascia di
semplice e l’accettano di buon grado, età sotto i 35 anni, questo rischio è
consigliandola alle amiche. Il partner molto limitato e può essere sospet-
non è generalmente disturbato dall’u- tato sulla base della storia familiare
tilizzo dell’anello vaginale e, anzi, ha e personale.
la sensazione di condividere l’intimi-
tà della scelta contraccettiva, anche
se è sempre bene ricordare che l’a- 2. Cos’è l’impianto
nello non protegge dalle malattie a
trasmissione sessuale e, quando è ne-
sottocutaneo?
cessario, può essere associato al pre- E dove lo posso
servativo senza problemi. Una certa inserire?
quota di donne che utilizzano l’anello
vaginale può riportare un aumento L’impianto sottocutaneo è un sotti-
delle perdite vaginali. lissimo “bastoncino” bianco che il gi-
Questa sensazione di maggior lubri- necologo inserisce sotto la pelle del
ficazione può rivelarsi utile in quelle braccio con una semplice iniezione
donne che riscontrano secchezza va- e che rilascia una bassissima dose al
ginale usando la pillola tradizionale. giorno di ormone progestinico (Eto-
In altri casi, può indurre a pensare norgestrel) per tre anni.
che ci possa essere un qualche tipo È dunque a prova di dimenticanza ed
di infezione. In realtà, è stato osser- inserirlo è certamente meno compli-
vato che nella maggior parte dei casi cato di farsi fare un tatuaggio o un
si tratta soltanto di perdite che espri- piercing! Ha il vantaggio di protegge-
mono un aumento della flora lattoba- re dal rischio di una gravidanza inde-
cillare residente in vagina, cioè dei siderata con una efficacia altissima,
batteri “buoni” che esercitano una proprio perché, una volta inserito,
protezione contro le più comuni in- blocca l’ovulazione in modo del tutto
fezioni vaginali. Comunque, nell’e- indipendente da come lo utilizziamo
ventualità che la donna debba usare perché, infatti, fa tutto da solo! Certo
ovuli o creme per curare un battere è un metodo per chi ha le idee chiare
6 DonnaMed •1/2015LA PILLOLA SENZA PILLOLA - LE GIOVANI DONNE & LA LOVEBAND
in tema di contraccezione ormonale Dopo aver disinfettato la cute del
sicura ed ha in testa l’idea che per braccio ed aver applicato un po’ di
un tempo lungo vuole fare una scelta anestetico, l’impianto viene infilato
contraccettiva di massima sicurezza sotto pelle tramite un’apposita sirin-
per svariati motivi personali (abitu- ga con un ago che lo contiene.
dini di vita, progetti lavorativi, stato Raggiunta la posizione desiderata, si
di salute, ecc.) o perché ha appena tira indietro una levetta e questo fa
partorito. Se la donna lo desidera, sì che l’impianto venga rilasciato. Da
naturalmente l’impianto può essere quel momento in poi ci si sente un
rimosso anche prima dei 3 anni di po’ come una donna bionica, libera
scadenza. dal pensiero di ricordare la contrac-
Certamente chi tende a dimenticare cezione ogni giorno.
la pillola e a fare “pasticci”, soprat- L’impianto è, però, palpabile subi-
tutto se ha orari disordinati e viag- to al di sotto della pelle del braccio,
gia molto, può vedere in un metodo senza che nessuno possa vederlo! Le
come questo la soluzione a tutti i mestruazioni in genere tendono ad
suoi problemi. Lo stesso vale per chi essere più scarse e possono variare
non può assumere contraccettivi or- nel loro ritmo.
monali contenenti estrogeni, come le Alcune donne hanno il ciclo mestrua-
donne fortemente obese, che fuma- le regolare, altre hanno perdite di
no, soprattutto dopo i 35 anni, che sangue intermittenti (spotting) che
hanno la pressione alta o che rischia- possono anche essere fastidiose, ma
no maggiormente la trombosi per al- non hanno nessun significato patolo-
tri motivi legati alla storia familiare o gico, altre ancora non vedono com-
personale. parire la mestruazione tutti i mesi.
Utilizzata da molte donne in tutto il Purtroppo non c’è modo di sapere
Mondo con successo, questa innova- in anticipo come andranno le cose
zione tecnologica contraccettiva è perché ogni donna risponde all’uso
davvero nuova per l’Italia e ancora dell’ormone progestinico a modo
in poche la conoscono e la utilizza- suo e dunque è necessario provare.
no. Allo scadere del periodo di efficacia
È, dunque, importante sapere che va contraccettiva, che per l’impianto
inserito durante le mestruazioni, con contraccettivo disponibile in Italia è,
la certezza di non essere in gravidan- come detto, di 3 anni, si può decidere
za, o iniziandolo subito al termine di di sostituirlo con un nuovo impianto
un’altra tipologia di contraccezione da inserire nel medesimo punto op-
sicura. I ginecologi che lo inserisco- pure di rimuoverlo.
no devono aver esperienza di impian- Tutto con un semplice “taglietto” di
ti sottocutanei, ma ce ne sono sem- 3-4 mm, previa anestesia sotto pelle.
pre di più sul territorio nazionale. Il “bastoncino” verrà estratto facil-
Basta informarsi nella propria zona o mente con una pinzetta nel giro di
consultare internet se necessario per pochi minuti.
scorrere l’elenco dei ginecologi che
lo propongono. È davvero facile da
inserire.
DonnaMed •1/2015 7Rossella E. Nappi, Novella Russo
3. Se prendo la pillola e sulle cosce, grazie all’azione degli
ormoni estrogeni, perché questo tipo
ingrasso oppure
di “ciccia”, se non è troppo in ecces-
mi viene la cellulite? so, aiuta la fertilità. A volte, poi, ci si
dimentica che il fumo di sigaretta,
Sarebbe bello poter dire a tutte le una dieta povera di frutta e verdura,
donne “Assolutamente NO!”, ma non uno scarso apporto di acqua, l’ecces-
sarebbe vero. È importante però sfa- so di aperitivi e cibi salati, la mancan-
tare la convinzione che tutte le don- za di una regolare attività fisica, l’uso
ne ingrassano prendendo la pillola. di indumenti stretti, ecc., scatenano
Gli studi concordano nel dire che lo sviluppo dei cuscinetti di grasso,
con la contraccezione ormonale mo- soprattutto se tutte queste “cattive”
derna a basso dosaggio le oscillazio- abitudini sono combinate tra di loro.
ni di peso sono molto modeste per Infatti, nel loro insieme possono
la maggior parte delle donne e che causare una alterazione della micro-
soltanto una piccola quota tende ad circolazione superficiale, con meno
ingrassare qualche chilo, mentre al- sangue ed ossigeno nei tessuti, ed
cune tendono addirittura a dimagri- un minor ricambio di liquidi in alcu-
re, soprattutto se prima di assumere ne zone del corpo dove le cellule di
la pillola avevano il ciclo che tende- grasso sono più sensibili.
va ad arrivare in ritardo. In effetti L’uso della pillola è allora soltanto
nei giorni che precedono la mestrua- uno dei molti fattori che possono
zione si è predisposte a mangiare di contribuire in donne più predispo-
più e in modo disordinato ed è forse ste alla formazione della cellulite e
per questo che tutte le donne sono in all’aumento di peso. Il primo consi-
continua lotta con il peso corporeo e glio è di stare più attente alle “cat-
la cellulite! tive abitudini” quando si inizia una
Ci si mette a dieta subito dopo il ci- pillola, proprio per evitare questi
clo mestruale e quando si aspettano antipatici effetti collaterali che indu-
le mestruazioni la tensione preme- cono le donne a sospendere il meto-
struale ci fa abbuffare! do contraccettivo e a rischiare una
In alcuni casi la cellulite può presen- gravidanza indesiderata per 2 chili
tarsi anche sotto i vent’anni ed è sta- di “ciccia”! Ma ne vale la pena? È im-
to calcolato che circa un terzo delle portante, per di più, ricordare, che
adolescenti già ne soffre, anche sen- l’ampio ventaglio di scelte contrac-
za aver mai assunto la pillola. cettive permette l’utilizzo di prodotti
Questo perché la donna possiede ben “su misura” per avere il minor tasso
35 miliardi di adipociti, cioè cellule di effetti collaterali e, soprattutto per
di grasso, a differenza dei 28 miliardi non danneggiare la forma fisica.
dell’uomo, ed ha una massa muscola- Tenere d’occhio il peso corporeo
re meno sviluppata. Il sesso femmini- quando si inizia un metodo contrac-
le è geneticamente programmato per cettivo ormonale è importante per
svilupparsi con una conformazione capire con precisione come vanno le
“a pera” con una prevalente distribu- cose e per non dare sempre la colpa
zione del grasso sui fianchi, sui glutei alla pillola di tutto quello che succe-
8 DonnaMed •1/2015LA PILLOLA SENZA PILLOLA - LE GIOVANI DONNE & LA LOVEBAND
de di negativo! Le pillole a basso do- Ci sono 12 ore di tempo per assumer-
saggio estrogenico con progestinici la. Se il ritardo invece supera le 12
che contrastano la ritenzione idrica, ore occorre utilizzare una forma di
i metodi che non contengono estro- contraccezione aggiuntiva. È l’unica
geni, ma solo progestinici, e le nuove che può essere impiegata in donne
vie di somministrazione, come l’a- a maggior rischio sul versante circo-
nello e il cerotto, hanno davvero un latorio e che presentano fattori che
effetto limitato sul peso corporeo ed predispongono il sangue a coagularsi
il dialogo con il ginecologo è il punto di più, certo sempre con il consiglio
chiave per individuare il tipo di con- del medico di fiducia. Può, infatti,
traccezione ormonale che non fa in- essere prescritta anche a donne fu-
grassare. matrici, in sovrappeso, con emicra-
nia, con ipertensione arteriosa, ed è
talmente sicura che è l’unica che può
4. Ho saputo che esiste essere assunta anche durante l’allat-
tamento, quando il rischio di avere
anche una pillola un evento trombotico correlato alla
senza estrogeno... coagulazione sanguigna è maggior-
si tratta della mente elevato, a seguito delle modifi-
Minipillola? cazioni circolatorie della gravidanza.
È dunque una scelta possibile per tut-
Quali sono le te quelle donne che presentano con-
differenze con una troindicazioni all’uso degli estrogeni
normale pillola? o per coloro che non vogliono assu-
merli, ma che non se la sentono di
Sì è vero, esiste una pillola che a dif- legarsi per 3 anni alla scelta dell’im-
ferenza delle altre pillole, non contie- pianto sottocutaneo, che contiene la
ne estrogeno, ma è a base soltanto di stessa sostanza esclusivamente pro-
progestinico (Desogestrel). In gergo gestinica. L’ovaio continua, comun-
si definisce minipillola. que, a produrre una quota sufficiente
C’è una mitologia che la ritiene una di estrogeni per garantire il benesse-
pillola meno efficace, soprattutto se re psico-fisico.
non viene assunta alla stessa ora, ma Talvolta, in base alle caratteristiche
questo non è affatto vero! Così come di ogni donna, la mestruazione non
la pillola tradizionale che contiene si presenta regolarmente e può veri-
estrogeno e progestinico, se non vie- ficarsi dello spotting, cioè una perdi-
ne dimenticata, la pillola progesti- ta di sangue non prevedibile che non
nica ha la stessa efficacia degli altri ha, però, alcun significato patologico.
contraccettivi orali e, per di più, non In genere, questo si verifica nei primi
dovendo fare pause di assunzione mesi di assunzione e poi la situazio-
si corrono meno rischi di sbagliare. ne tende a stabilizzarsi. L’importante
Va assunta, infatti, quotidianamen- è sapere, che, se non è stata dimenti-
te, senza pause tra una confezione e cata, la pillola è comunque sicura dal
l’altra. Se una pillola viene acciden- punto di vista contraccettivo.
talmente dimenticata, niente panico! Certo in presenza di vomito e diar-
DonnaMed •1/2015 9Rossella E. Nappi, Novella Russo
rea, che possono interferire con l’as- guai” consiste nel proseguire l’as-
sorbimento del progestinico assun- sunzione delle pillole regolarmente,
to per bocca, occorre utilizzare un associando subito alla contraccezio-
metodo contraccettivo aggiuntivo ne ormonale un metodo di barriera
di barriera almeno per i 7 giorni suc- come il profilattico (preservativo,
cessivi. In taluni casi, possono com- condom) che dovrà essere sempre
parire effetti collaterali sul versante utilizzato durante i rapporti sessuali
dell’umore (tristezza, depressione) o fino alla mestruazione successiva.
della sessualità (minor desiderio ses- Se dopo l’arrivo della mestruazione
suale, scarsa lubrificazione). la situazione gastrointestinale si è
È una evenienza non frequente e che definitivamente risolta o se non c’è
deve essere compensata dalla con- più la necessità di assumere antibio-
sapevolezza che la pillola soltanto tici, allora si può tirare un respiro di
progestinica ha un elevato profilo sollievo e smettere l’uso combinato
di sicurezza. Come per qualunque del metodo di barriera, proseguen-
altra pillola, però, in presenza di ef- do l’assunzione della contraccezione
fetti collaterali non bisogna esitare per via orale.
a discuterne con il proprio ginecolo- È facile comprendere perché l’effica-
go che cercherà di trovare soluzioni cia contraccettiva della pillola si ri-
contraccettive alternative compatibi- duce in presenza di vomito o diarrea:
li con lo stato di salute ed i fattori di le sostanze in essa contenute non
rischio di ciascuna donna. possono essere assorbite a livello
gastro-intestinale nella quantità suf-
ficiente per inibire in modo sicuro
5. Soffro di frequenti l’ovulazione. Riguardo all’uso degli
antibiotici e alla loro capacità di ri-
problematiche durre l’efficacia contraccettiva della
gastrointestinali pillola è necessaria, invece, una spie-
(vomito e diarrea) gazione più complessa. Gli ormoni
e sono sotto sessuali, come gli estrogeni e i proge-
stinici, assunti per bocca possono es-
antibiotici, come mi sere resi meno attivi da una serie di
devo comportare farmaci che a livello del fegato inter-
con la pillola? feriscono con le loro concentrazioni
nella circolazione sanguigna. Ecco
Ecco, questo è un problema piutto- allora perché l’uso di alcuni antibioti-
sto comune a donne di ogni età. ci come l’ampicillina, le tetracicline,
Come fare per essere sicure dal pun- la rifampicina, modificando il meta-
to di vista contraccettivo se accade bolismo e l’assorbimento degli ormo-
che mentre si assume la pillola ven- ni estrogeni e progestinici, richiede
ga una gastroenterite con vomito e/o l’associazione di una contraccezione
diarrea o se si ha la necessità di pren- di barriera.
dere degli antibiotici insieme alla pil- Anche altre sostanze che servono
lola? per esempio a curare l’epilessia o
L’unico modo per non finire “nei patologie causate da virus possono
10 DonnaMed •1/2015LA PILLOLA SENZA PILLOLA - LE GIOVANI DONNE & LA LOVEBAND
interferire con l’efficacia contraccet- Per di più, l’ormone progestinico è
tiva della pillola e dunque occorre meno sensibile alle interferenze con
discutere con il proprio medico cosa altri fermaci e permette una con-
fare in alternativa per essere protet- traccezione ormonale sicura anche
te dalle gravidanze non pianificate. a donne con patologie croniche e
Persino una sostanza naturale usata controindicazioni all’uso della con-
per curare modesti stati depressivi, traccezione ormonale contenete
come l’iperico, può interferire con estrogeni.
l’azione della pillola contraccettiva,
anche fino a due settimane dopo la
sua interruzione. 6. Ho il ciclo molto
Forse la cosa migliore, soprattutto abbondante e
se è la pillola ad indurre un senso
di nausea o in presenza di disturbi doloroso... cosa
dell’apparato gastro-intestinale o del posso fare?
comportamento alimentare (abbuf- Ho letto da qualche
fate alternate al vomito), è trovare parte che se si
una via alternativa di somministra-
zione degli ormoni estrogeno e pro-
utilizzano i
gestinico. contraccettivi
Per esempio, si potrebbe passare ormonali è possibile
all’anello vaginale. In tale modo, gli non avere le
ormoni contenuti nell’anello con-
traccettivo vengono assorbiti dalla
mestruazioni
mucosa vaginale direttamente nel È vero, oggi possiamo assumere
sangue, senza l’interferenza di sto- la contraccezione ormonale senza
maco, fegato e intestino! Anche il pausa per eliminare la mestruazione
cerotto contraccettivo potrebbe es- soprattutto se è fonte di dolore e di
sere una opzione. Assorbiti via pelle, disagio. Abbiamo molte opzioni per
gli ormoni entrano nella circolazione ottenere questo risultato, da valuta-
sanguigna e soltanto dopo arrivano re anche in base alle cause della me-
al fegato. struazione abbondante e dolorosa, e
Un’altra possibilità è prendere in soltanto il ginecologo può guidare la
considerazione un metodo contrac- donna nella scelta più adatta.
cettivo di lunga durata e che non ri- È importante ricordare che il dolore
chiede l’assunzione per bocca, come associato alla mestruazione, ovve-
per esempio l’impianto sottocutaneo ro la dismenorrea, è uno dei motivi
che rilascia una piccola quantità che porta la donna, dall’adolescenza
giornaliera di ormone progestinico fino alle soglie della menopausa, a
(Etonorgestrel) da sotto la pelle alla consultare il ginecologo. Il ciclo ab-
circolazione sanguigna oppure la bondante è fortemente associato al
spirale ormonale al progestinico (Le- senso di affaticamento, a causa della
vonorgestrel) che rilascia l’ormone probabile carenza di ferro (anemia)
prima di tutto nell’utero e soltanto che può verificarsi, inoltre può com-
dopo, in piccole quantità, nel sangue. portare una riduzione significativa
DonnaMed •1/2015 11Rossella E. Nappi, Novella Russo
della qualità di vita associata alla eccessive di ormoni sessuali oppure
mestruazione che diventa un incubo che hanno alterazioni dell’equilibrio
mensile per la vita personale, sociale tra estrogeni e progesterone.
e lavorativa. Di fronte al dolore me- È per questo che dopo aver fatto una
struale, o più generalmente pelvico, accurata diagnosi, grazie alla visita
cioè che riguarda gli organi contenu- ginecologica e/o all’ecografia pel-
ti nel bacino, bisogna sempre porsi vica per via addominale (a vescica
con un atteggiamento volto a deter- piena) se non si hanno ancora avuto
minarne la causa, per evitare spiace- rapporti sessuali completi, o per via
voli sorprese. transvaginale (a vescica vuota), per
In alcuni casi infatti, a seconda del- mezzo di una piccola sonda da inseri-
la fascia di età, può essere il segnale re nella vagina, l’uso della contracce-
di una patologia ginecologica che è zione ormonale può essere di grande
bene diagnosticare tempestivamente, aiuto nella maggior parte dei casi di
per esempio l’endometriosi, una ma- dolore pelvico, perché equilibrando
lattia causata dalla proliferazione di al meglio il bilancio ormonale, ridu-
tessuto endometriale (la mucosa in- ce la quantità del sangue mestruale
terna dell’utero che si trasforma nel- che viene prodotto ed espulso men-
la mestruazione mensile) al di fuori silmente, diminuendo nello stesso
dell’utero, nello spazio pelvico, l’ade- tempo anche l’entità del dolore me-
nomiosi, cioè una speciale forma di struale.
endometriosi che si nasconde nella La scelta contraccettiva per ridur-
parete muscolare dell’utero, i fibromi re il dolore mestruale e l’entità del
(miomi), delle neo-formazioni beni- sanguinamento dipende dalle carat-
gne che interessano le pareti dell’ute- teristiche e dalle preferenze della
ro, le cisti ovariche, le malformazioni donna e si possono usare estrogeni e
dell’utero, le infezioni e le aderenze progestinici in regime esteso oppure
pelviche e, persino, malattie che in- la contraccezione soltanto progesti-
teressando l’apparato urinario ed il nica (per bocca, per via sottocuta-
tratto intestinale. Fortunatamente, nea, per via intrauterina). L’assenza
soprattutto nelle giovani donne, il della mestruazione (amenorrea) è un
dolore mestruale è primitivo, cioè “toccasana” per le donne con flus-
dipende dalla predisposizione a ri- si mestruali abbondati e dolorosi e
lasciare elevate quantità di fattori non deve generare il timore di fare
dell’infiammazione al momento del- qualcosa “contro natura”; infatti, la
la mestruazione, oppure è causato mestruazione indotta dalla contrac-
dall’utero retroverso, una variante cezione ormonale non ha alcun si-
della posizione dell’utero nel bacino gnificato per la salute femminile, e
che favorisce le contrazioni dolorose la fertilità non viene affatto compro-
della parete muscolare dell’organo, messa.
nel momento in cui si stacca la muco- Una volta che si desidera avere una
sa interna (endometrio). gravidanza, basta interrompere e
Il flusso mestruale abbondante può tutto tornerà come prima in tema di
associarsi al dolore ed è frequente fertilità! Soltanto in casi selezionati,
in donne che producono quantità in cui il dolore mestruale è resistente
12 DonnaMed •1/2015LA PILLOLA SENZA PILLOLA - LE GIOVANI DONNE & LA LOVEBAND
all’uso della contraccezione ormona- addirittura utilizzare la contracce-
le, è necessario fare ulteriori appro- zione soltanto progestinica per via
fondimenti con la guida del gineco- orale, sottocutanea, intrauterina, a
logo. seconda delle proprie preferenze.
Per quanto riguarda il mal di testa
(cefalea) il discorso è un “tantino”
7. Ho smesso di più complesso. È fondamentale capi-
re se il dolore compare soltanto nella
prendere la pillola pausa di assunzione del contraccet-
perché ho avuto una tivo ormonale a base di estrogeno e
serie di problemi progestinico (nei 7 giorni, nei 4 gior-
(dolore al seno, ni), cioè a cavallo della mestruazio-
ne, oppure compare o peggiora in
mal di testa). corso di assunzione (nei 21 o nei 24
Cosa posso fare? giorni). L’impiego della pillola, infat-
Vorrei comunque fare ti, può determinare l’insorgenza di
contraccezione cefalea in donne che in precedenza
non hanno mai manifestato questo
Il dolore al seno e il mal di testa sono disturbo o può peggiorare un quadro
in genere due sintomi che indicano di cefalea preesistente, determinan-
una particolare sensibilità al conte- do a volte anche la comparsa di sin-
nuto estrogenico delle pillole, una tomi neurologici (aura) in associa-
evenienza che si verifica in alcune zione al dolore, come per esempio
donne più predisposte. La tensione alterazioni della vista o formicolii al
dolorosa delle mammella, nota an- viso/agli arti, ecc. In genere, sono i
che come mastodinia, è un sintomo primi mesi di assunzione quelli più
che non deve fare paura. È un dolore a rischio per la comparsa di cefalea,
molto simile a quello che, in genere, soprattutto se il dolore è pulsante, la
la maggior parte delle donne avver- cosiddetta emicrania, o se si associa-
tono circa una settimana prima della no sintomi di aura. Ancora non è del
mestruazione, in fase premestruale. tutto chiaro che cosa genera il mal
Peccato che si manifesta per tutta di testa, ma certamente si tratta di
la durata di assunzione della pillola donne con una profonda sensibilità
interferendo con il senso di benes- agli estrogeni e, soprattutto nel caso
sere della donna! Non è, però, una della cosiddetta cefalea da sospen-
controindicazione ad interrompere sione di ormoni, cioè della cefalea
l’assunzione di una contraccezione che viene nella pausa, bisogna fare
ormonale sicura, ma semplicemente in modo di ridurre il più possibile le
a scegliere con l’aiuto del ginecolo- modificazioni dei livelli di estrogeni
go una contraccezione per bocca che nel sangue. Esistono molte strategie
contenga una contraccezione più che dipendono dal tipo di cefalea. In
bassa di estrogeni. In alternativa, si presenza di aura, sempre bene inter-
può utilizzare l’anello vaginale, che rompere l’assunzione di una pillola
rilascia dosi bassissime e costanti di che contiene estrogeni, rivolgersi ad
ormone estrogeno e progestinico, o uno specialista di cefalee e discutere
DonnaMed •1/2015 13Rossella E. Nappi, Novella Russo
con il ginecologo strategie alternati- riabile dai 2 ai 4 cm circa e due bracci
ve, come per esempio la contracce- mobili che, una volta aperti sul fondo
zione progestinica (pillola, impianto, uterino, arrivano a coprire l’imboc-
spirale). catura delle tube, i condotti che per-
Quando la cefalea è senza aura, è mettono il passaggio degli spermato-
utile tenere un diario per valutare i zoi e dell’uovo per la fecondazione.
giorni del mese in cui si manifesta La spirale si inserisce nella cavità
il dolore, scegliendo, a seconda dei uterina e serve ad evitare la gravi-
casi, una pillola a più basso contenu- danza. Una donna non può sommi-
to estrogenico o a base di estrogeni nistrarsi una spirale da sola perché
naturali, oppure una via alternativa deve essere inserita dal ginecologo,
di somministrazione come il cerotto passando dalla vagina, attraverso il
e l’anello. canale cervicale, fino a raggiungere il
Quest’ultimo, stante il suo bassissi- fondo dell’utero. Il posizionamento è
mo contenuto estrogenico, stabile agevole nel corso di una visita gine-
del sangue per via dell’assorbimento cologica e, soltanto in casi particola-
vaginale, sfavorisce le oscillazioni ri, può causare dolore.
estrogeniche che possono verificarsi La spirale può essere inserita in qua-
sia in corso di assunzione che nel- lunque momento, anche se si prefe-
la pausa dei 7 giorni. In alcuni casi, risce inserirla durante il flusso me-
soprattutto quando la cefalea viene struale, quando il collo dell’utero è
esclusivamente con la mestruazione, più dilatato e si ritiene che non ci sia
può essere utile saltarla “a piè pari”, una gravidanza già in corso. La spi-
assumendo la contraccezione ormo- rale può rimanere in posizione all’in-
nale in modo continuativo, come terno dell’utero per molti anni (in
spesso viene consigliato in presenza genere da 3 a 5), a seconda del tipo
di dolore mestruale o di patologie utilizzato, ma naturalmente può es-
ginecologiche come l’endometriosi. sere rimossa, sempre dal ginecologo,
La contraccezione soltanto progesti- anche prima del tempo. L’estremità
nica può rappresentare un’altra vali- della spirale che guarda verso la va-
da strategia nelle donne con cefalea, gina continua in un filo sottile che
anche in presenza di aura soprattutto viene tagliato “a misura” dal gineco-
se sono noti altri fattori di rischio sul logo per facilitarne la rimozione.
versante vascolare (fumo, sovrappe- È chiaro che è un metodo, così come
so, ecc.). l’impianto sottocutaneo, adatto a
donne che hanno in mente di fare
una contraccezione a lungo termine,
efficace e sicura, senza il rischio di
8. Come funziona dimenticanze. In pochissimi casi, si
la spirale con può verificare uno spostamento del-
e senza ormoni? la spirale e/o la sua espulsione con il
rischio di una gravidanza non pianifi-
Prima di tutto, cos’è una spirale? È cata. In Italia esistono due tipologie
un dispositivo generalmente a forma di spirale, i cosiddetti dispositivi in-
di T, con un braccio di lunghezza va- trauterini (IUD).
14 DonnaMed •1/2015LA PILLOLA SENZA PILLOLA - LE GIOVANI DONNE & LA LOVEBAND
Cos’è lo IUD medicato al rame? ta la donna presenta flussi mestruali
Il braccio lungo del dispositivo è abbondanti e dolorosi ed è necessa-
avvolto da un filo di rame (da qui il rio ridurre la mestruazione, senza as-
nome “spirale”). Gli ioni di rame ri- sumere ormoni estrogeni.
lasciati in cavità uterina provocano In generale, lo IUD non interferisce
una leggera reazione infiammatoria con la sessualità della donna e della
che modifica il rivestimento interno coppia, non si avverte durante i rap-
dell’utero (endometrio), rendendo- porti sessuali, si può utilizzare men-
lo inadatto all’eventuale impianto tre si allatta al seno, non impedisce
dell’uovo fecondato. Gli ioni di rame l’esecuzione del pap-test, né l’uso di
hanno, inoltre, un effetto tossico per ovuli o assorbenti interni. È impor-
gli spermatozoi e riducendone la so- tante ricordare che non protegge dal-
pravvivenza all’interno dell’utero ne le malattie a trasmissione sessuale e,
rallentano la risalita, impedendo così soprattutto nel primo mese dopo l’in-
la fecondazione a livello delle tube. serimento, è opportuno associare l’u-
Questo tipo di spirale può determina- so del preservativo per evitare le in-
re lievi crampi addominali e perdite fezioni interne. Può essere utilizzato
ematiche più abbondanti e prolun- in tutte le fasce di età e si adatta alle
gate, ma di solito questi sintomi si donne che presentano controindica-
attenuano nei mesi successivi all’in- zioni all’uso della contraccezione or-
serimento. monale a base di estrogeni e proge-
Cos’è lo IUD ormonale? stinici o che non vogliono assumerla.
Il braccio lungo del dispositivo è co-
stituito da un serbatoio ormonale
contenente un progestinico (Levo- 9. Ma gli ormoni
norgestrel) che viene rilasciato ogni
giorno nella cavità uterina. Questa
fanno male?
sostanza progestinica agisce sul Ho sentito dire che
muco prodotto dalle ghiandole del gli estrogeni possono
collo dell’utero, rendendolo vischio- fare dei danni…
so e denso in modo da fare da tap-
po ed ostacolare il passaggio degli Purtroppo l’immagine che le donne
spermatozoi. Inoltre, agisce sugli hanno degli ormoni non è sempre po-
spermatozoi, rendendoli incapaci di sitiva in effetti, ma questo è spesso
penetrare attraverso la membrana frutto di cattiva informazione perché
esterna dell’uovo femminile e dun- non è sempre facile capire, per i non
que di fecondarlo. Da ultimo, impedi- addetti ai lavori, i risultati degli studi
sce all’endometrio di proliferare e lo e le molteplici sfumature dei diver-
rende sottile ed inadatto all’impianto si contraccettivi oggi disponibili sul
della gravidanza. mercato. In realtà, la pillola è molto
Esistono da poco in Italia due dosag- sicura anche se ovviamente non com-
gi di Levonorgestrel, entrambi con- pletamente priva di rischi, come qua-
traccettivi, ma quello a dosaggio più lunque altro farmaco del resto. L’im-
elevato (20 mcg/24 ore) è molto utile portante è fare una scelta condivisa
anche a fini terapeutici, ogni qual vol- con il proprio medico che deve tener
DonnaMed •1/2015 15Rossella E. Nappi, Novella Russo
conto della storia familiare e perso- schio di tumore della mammella e gli
nale e dello stato di salute al momen- eventi avversi che possono verificarsi
to della prescrizione. È fondamentale quando si assume una contraccezio-
la misurazione della pressione arte- ne ormonale che contiene estrogeni
riosa e la valutazione del peso corpo- sono essenzialmente legati al rischio
reo, dal momento che il sovrappeso, di sviluppare trombosi per un impat-
insieme all’età e ad altri fattori di ri- to diretto sui fattori della coagulazio-
schio, quali la pressione alta, il fumo ne e sul metabolismo. È importante,
di sigaretta, ecc. condizionano un però, ricordare che la contraccezione
piccolo aumento del rischio di trom- ormonale è profondamente evoluta
bosi correlabile all’uso di contraccet- negli anni, sia in termini di tipo di
tivi contenenti estrogeni. Tale rischio estrogeni (sintetici e naturali) che di
deve sempre essere messo sul piatto dosaggio, oltre che per il tipo di pro-
della bilancia, tenendo conto anche gestinici, e la ricerca farmacologica
dei molteplici benefici degli ormoni ha permesso una significativa ridu-
per la salute della donna. Infatti, la zione del rischio cardiovascolare e
contraccezione ormonale non serve di trombosi nella maggior parte delle
soltanto per pianificare la gravidan- donne, soprattutto sotto i 35 anni di
za, ma aiuta il ginecologo su moltis- età.
simi versanti della salute femminile. Al momento della prescrizione, il
Per esempio, permette di curare le ginecologo ha sempre presente le
irregolarità mestruali, le mestruazio- condizioni che controindicano la
ni abbondanti, il dolore mestruale, ol- prescrizione di una contraccezione
tre che di ridurre sintomi quali acne, ormonale combinata con estroge-
peluria eccessiva, caduta dei capelli, ni e progestinici, come per esempio
ecc., potenzialmente correlati ad una l’emicrania con aura, le disfunzioni
disfunzione ormonale, come nel caso epatiche, l’ipertensione arteriosa e il
della sindrome dell’ovaio policistico. diabete non controllati dalla terapia
Ha, inoltre, un’azione protettiva sul- farmacologica, una trombosi venosa
la formazione di cisti ovariche, sulla e/o embolia polmonare precedente,
progressione di una malattia impor- oppure il tumore della mammella. In
tante quale l’endometriosi, un vero alcuni di questi casi, ma non in tutti,
è proprio killer della fertilità e della sarà sempre possibile utilizzare una
qualità di vita delle donne, sull’e- contraccezione con solo progestini-
spressione di sintomi correlati alle co per bocca, per via sottocutanea o
mestruazioni come accade nella sin- intrauterina, ricevendo informazioni
drome premestruale. Non si deve, da anche sui metodi contraccettivi non
ultimo, dimenticare il ruolo della con- ormonali.
traccezione ormonale nella riduzione È fondamentale, poi, non dimentica-
significativa, circa del 50%, del rischio re che il ginecologo ha sempre l’ob-
di tumore dell’endometrio e dell’ova- biettivo di proporre una contracce-
io, oltre che del tumore dell’intestino zione ormonale con un elevato pro-
(colon), molto diffuso anche nelle filo di sicurezza, ma non è sempre fa-
donne. Non sono stati riscontrati cile prevedere gli eventi che possono
aumenti davvero significativi del ri- favorire una trombosi, per esempio
16 DonnaMed •1/2015LA PILLOLA SENZA PILLOLA - LE GIOVANI DONNE & LA LOVEBAND
una frattura. In taluni casi le trombo- la storia personale della donna, per
si si presentano anche in assenza di esempio basso peso, eccessivo eser-
fattori che possono potenzialmente cizio fisico, stress, ecc., oppure nella
predisporre, magari identificabili me- predisposizione a sviluppare nel tem-
diante una serie di esami del sangue, po delle patologie endocrino gineco-
che dovrebbero essere riservati a logiche come la sindrome dell’ovaio
donne ad alto rischio sulla base della policistico.
storia clinica. Per di più, è noto che dimenticare
Anche la gravidanza e l’allattamento una pillola mette a rischio di una
predispongono molto alla trombosi, gravidanza non pianificata, proprio
ben più della contraccezione ormo- perché il funzionamento del sistema
nale con estrogeni, ma poche donne riproduttivo non è bloccato in modo
lo sanno! così profondo con la contraccezione
ormonale a basso dosaggio che viene
prescritta attualmente. Dunque, non
10. Con la pillola c’è francamente proprio nulla da te-
mere! Importante, poi, ricordare che
c’è il rischio di la pillola protegge dalla formazione
diventare sterile? di cisti ovariche e riduce la progres-
E con gli altri metodi? sione di una serie di patologie gine-
cologiche che hanno la potenzialità
Questo dubbio assilla spesso le gio- di interferire con la fertilità futura
vanissime, che hanno paura che ci della donna.
sia “un prezzo da pagare” negli anni Non ultimo, il blocco dell’ovulazione
successivi, se si decide di assumere impedisce l’instaurarsi di una possi-
la pillola per prevenire la gravidanza bile gravidanza extrauterina. Anello
in età adolescenziale. vaginale, cerotto transdermico ed
Queste paure nascono da falsi miti impianto sottocutaneo si comporta-
che si sono diffusi soprattutto in pas- no come la pillola. Per quanto riguar-
sato, quando le pillole contenevano da gli altri metodi, i maggiori dubbi
alte dosi di estrogeni e di progesti- ed incertezze riguardano la spirale
nici e dunque bloccavano in modo perché in passato è stata considerata
molto potente l’ovulazione. In realtà una causa di aumentato rischio di in-
anche allora, dopo un certo tempo, fezioni pelviche (la cosiddetta PID) e
la fertilità ritornava perfettamente di gravidanze extrauterine con con-
perché il riposo del sistema ripro- seguenze negative per la fertilità fu-
duttivo era solo temporaneo. Con le tura.
pillole di oggi, sempre più leggere e Tuttavia, le evidenze scientifiche di-
a base di ormoni con caratteristiche mostrano che la presenza di un di-
molto simili a quelli che l’organismo spositivo intrauterino (IUD), soprat-
produce naturalmente, il ritorno alla tutto se a rilascio ormonale, non è
fertilità è ancora più rapido e, se per associato ad un aumentato rischio di
caso la mestruazione non si presenta PID, ma addirittura può essere pro-
dopo la sospensione della pillola, le tettivo perché l’ormone progestinico
cause sono spesso da ricercare nel- rende più denso il muco del canale
DonnaMed •1/2015 17Rossella E. Nappi, Novella Russo
cervicale, bloccando l’ingresso di vo o perché il metodo contraccetti-
agenti infettanti. vo scelto (pillola, preservativo, ecc.)
Infatti, le infezioni per esempio da non è stato usato in modo corretto.
Chlamydia, una causa comune di La caratteristica principale della
PID, possono raggiungere l’utero a contraccezione di emergenza è che
partire dalla vagina in conseguenza deve essere usata tempestivamente
di rapporti sessuali non protetti con dopo il rapporto “a rischio” per ri-
partners infetti. durre le possibilità che l’ovulazione
È comunque buona norma usare il avvenga di lì a breve. Per di più nella
preservativo per circa un mese dopo parola emergenza è compreso anche
l’inserimento di una spirale che ne- il concetto che tale pillola deve es-
cessita di una disinfezione accurata sere assunta in caso di una necessi-
al momento dell’inserimento. Per tà acuta, cioè non deve essere usata
quanto riguarda il rischio di gravi- abitualmente. Dunque non può e non
danze extrauterine, i dati indicano un deve sostituire i metodi contraccetti-
rischio molto più basso rispetto alle vi. Perché ne esistono due tipologie?
donne che non utilizzano la spirale. Fondamentalmente perché la ricerca
Dunque, per una contraccezione di evolve!
lunga durata le ragazze giovani, pri- Il generale, il meccanismo di azione
ma delle gravidanze, possono usare della contraccezione di emergenza
sia l’impianto sottocutaneo, sia la per via orale consiste nell’evitare la
spirale a rilascio ormonale, senza fecondazione e quindi il concepimen-
timori significativi per la fertilità fu- to, interferendo con i processi dell’o-
tura. vulazione (espulsione dalle ovaie
dell’uovo fecondabile verso le tube
dove può avvenire l’incontro con gli
11. Ho avuto un rapporto spermatozoi maschili). L’obiettivo
senza utilizzare è infatti quello di abbassare il po-
tenziale di fertilità del rapporto non
contraccettivi... protetto su cui si intende interveni-
sento molto parlare re, rendendo impossibile l’incontro
della pillola del tra l’uovo, che può essere fecondato
giorno dopo o nell’arco di 24 ore, con lo sperma che
può rimanere attivo e vitale nel cor-
addirittura dei po femminile per circa 5 giorni. La
5 giorni dopo… contraccezione d’emergenza agisce
Come funzionano? spostando o annullando l’ovulazio-
ne, purché non sia già avvenuta; ecco
La contraccezione di emergenza, o perché la tempestività di assunzione
pillola del giorno dopo o dei 5 giorni è funzionale alla necessità di agire
dopo, può essere necessaria quando rapidamente.
un rapporto sessuale viene conside- Quando l’ovulazione è già avvenuta
rato a rischio di una gravidanza non non è di fatto più bloccabile, ecco
desiderata perché non protetto “a perché la contraccezione d’emergen-
monte” da un metodo contraccetti- za non è sempre efficace. La pillola
18 DonnaMed •1/2015LA PILLOLA SENZA PILLOLA - LE GIOVANI DONNE & LA LOVEBAND
del giorno dopo esiste da molti anni comunque importante che anch’es-
e il suo principio attivo è il Levonor- sa venga presa nelle prime 24 ore o
gestrel, una sostanza ad attività pro- al massimo entro le 72 ore. In questo
gestinica che è capace di interferire modo, risulta più efficace della pil-
con il meccanismo ormonale che re- lola del giorno dopo tradizionale nel
gola il momento dell’ovulazione. La ritardare il meccanismo dell’ovula-
sua efficacia diminuisce col passare zione. Nel caso l’ovulazione si sia già
delle ore (se la compressa viene as- verificata, anche la pillola dei 5 giorni
sunta entro le 12-24 ore dal rapporto dopo non impedisce una gravidanza
sessuale, l’efficacia è di circa il 95%; e non comporta un maggior rischio di
nei due giorni successivi, la percen- aborto o di malformazioni nei bambi-
tuale di efficacia diminuisce drasti- ni nati dopo la sua assunzione.
camente perché si passa all’85% nel Dunque se non si presenta una me-
secondo giorno e al 58% nel terzo struazione nelle due settimane suc-
giorno). La pillola del giorno dopo cessive all’assunzione della contrac-
con Levonorgestrel può essere as- cezione di emergenza, fare sempre il
sunta massimo entro 72 ore dal rap- test di gravidanza.
porto sessuale non protetto. Inoltre, dopo averla assunta è fonda-
La pillola dei 5 giorni dopo è di più mentale fare una contraccezione di
nuova introduzione e contiene Ulipri- barriera fino alla mestruazione. Mol-
stal Acetato, un modulatore selettivo to recentemente in Italia, così come
dei recettori del progesterone, che ha nella maggior parte degli altri Paesi
la capacità di interferire ancora più Europei, per la prescrizione della
efficacemente con il meccanismo or- pillola dei 5 giorni dopo non ci sarà
monale che regola il momento dell’o- nessun obbligo di ricetta o di test di
vulazione. Si chiama così perché gravidanza, finora considerati obbli-
può essere assunta entro 120 ore dal gatori. L’obbligo di ricetta è rimasto
rapporto sessuale non protetto, ma è in vigore soltanto per le minorenni.
Ringraziamenti
Il nostro grazie più sentito è rivolto alle colleghe della
Dr.ssa Rosa Ariviello (Napoli)
Dr.ssa Angela Maria Becorpi (Firenze)
Dr.ssa Francesca Canegallo (Genova)
Dr.ssa Giulia Cerenzia (Cosenza)
Dr.ssa Ilenia Fonti (Catania)
Dr.ssa Silvia Melappioni (Padova)
Dr.ssa Maria Cristina Meriggiola (Bologna)
Dr.ssa Monica Pilloni (Cagliari)
Dr.ssa Valeria Valentino (Pisa)
perché il loro contributo è di fondamentale importanza per la campa-
gna educazionale LOVEIT!
DonnaMed •1/2015 19Cod. WOMN-1154766-0000-NUV-PU-06/2016 Dep. AIFA 26/06/2015
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