La gestione della persona in nutrizione enterale - Moodle ...
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La gestione della
persona in nutrizione
enterale
LABORATORIO PROFESSIONALIZZANTE – 2° ANNO
A.A. 2019 - 2020
DOTT.SSA L. DE BIASIO
LA NUTRIZIONE ENTERALE (N.E.) La Nutrizione Enterale rappresenta un sistema di nutrizione artificiale che rispetta la fisiologia dell’apparato intestinale. DISPOSITIVI PER N.E.: Sondino nasogastrico se il bisogno è per un tempo < 30 giorni Se il bisogno di nutrizione artificiale supera i 30 giorni: PEG o Percutaneus Endoscopic Gastrostomy - accesso più comunemente utilizzato PEJ o Percutaneus Endoscopic Jejunostomy se vi è rischio di ab ingestis - se lo stomaco non è accessibile per ulcera, neoplasia o pregressi interventi
IL SONDINO NASO GASTRICO Può essere utilizzato per: o Aspirare il contenuto gastrico o Somministrare la nutrizione enterale o Svuotare lo stomaco da contenuti pericolosi (gastrolusi o lavanda gastrica) o Prevenire la distensione dello stomaco prima o dopo un intervento chirurgico Tipologie di Sondini • In silicone • In poliuretano Diametro utilizzabile • Compreso tra 8 e 12 French
PEG – Sonda per gastrostomia endoscopica cutanea Dal testo: Fondamenti di Assistenza Infermieristica secondo Kozier ed Erb – Ed. Piccin
Raccordo con tappo
Sonda PEG
Dal testo: Fondamenti di Assistenza Infermieristica
secondo Kozier ed Erb – Ed. Piccin
Ammortizzatore –
bumper esterno
Estremità terminale del
cateterePEJ – sonda per digiunostomia endoscopica percutanea Ammortizzatore- bumper
esterno
Dal testo: Fondamenti di
Assistenza Infermieristica secondo
Kozier ed Erb – Ed. Piccin
Palloncino di ancoraggio
interno
Punta della sonda da
cui esce il nutrimentoPERCHE’ VIENE SCELTA LA PEG Va presa in considerazione: o nei casi in cui la nutrizione enterale si protragga per più di 30 giorni o quando l’apporto nutrizionale è inadeguato - sia in termini qualitativi sia in termini quantitativi - da almeno 2-3 settimane La PEG è la tecnica di scelta nei pazienti con: Disfagia secondaria a patologie neurologiche acute traumi cranio-encefalici, accidenti cerebro- vascolari Disfagia secondaria a patologie neurologiche croniche sclerosi laterale amiotrofica, malattia di Parkinson, morbo di Alzheimer, tumori cerebrali, paralisi cerebrale Patologie oncologiche del distretto cervico-cefalico e gastroenterico alto E’ un presidio invasivo che crea una soluzione di continuità tra parete addominale e parete gastrica!!!
VALUTAZIONE DI TIPO ETICO - 1
- sull’utilità della procedura per quella persona
- quale è l’aspettativa di vita complessiva per quella persona
- quale è/sarà la QUALITA’ di VITA
- Prevede il consenso informato del malato o del suo delegato secondo il codice deontologico medico
- Come tutti i trattamenti medici ha indicazioni e controindicazioni ed effetti indesiderati
(SINPE 2007)
La domanda: è lecito nutrire un paziente che inevitabilmente, per la sua malattia di base, morirà a breve
termine o quando la sua qualità di vita è scadente?
SINPE e le società scientifiche internazionali (come ESPEN e ASPEN) ritengono che:
la NA è sempre un atto medico anche nell’ambito delle cure palliativeVALUTAZIONE DI TIPO ETICO - 2
Non nutrire un paziente terminale oncologico che ha quindi una aspettativa di vita breve per definizione è
facilmente accettato
Non nutrire un paziente in stato vegetativo persistente (SVP) o con patologie neurologiche degenerative o
vascolari in fase avanzata viene spesso ritenuto disumano
(SINPE 2007)
Il medico si può provare spesso un disagio angosciante sull’ agire o non agire
L’infermiere può trovarsi in difficoltà nell’esercitare il suo ruolo: sostenere l’assistito nelle scelte, fornire
informazioni fino al termine della vita all’assistito tutelando la volontà del malato di porre dei limiti agli
interventi che non siano proporzionati alla sua condizione clinica e coerenti con la concezione da lui
espressa della qualità di vita.VALUTAZIONI DI TIPO ETICO - 3
Il ricorso alla PEG non fa insorgere problemi diversi da quelli di altre procedure invasive.
Ogni intervento invasivo deve avvenire nel pieno rispetto della volontà validamente espressa dal soggetto,
per motivi etici e per ottemperare ai dettami della legge a partire dalla Costituzione italiana, del Codice di
Deontologia medica, nel rispetto della Convenzione di Oviedo e del Codice Deontologico dell’Infermiere.
PRESUPPOSTI NORMATIVI
CODICE PENALE ITALIANO
Art. 50 Consenso dell’avente diritto
Art. 54 Stato di necessità Si riconosce l’opportunità dell’interruzione della
nutrizione artificiale enterale quando si configura la
Art. 610 Violenza privata condizione di «accanimento terapeutico»
CODICE CIVILE ITALIANO
Art. 1 Capacità giuridica
Art. 5 Atti di disposizione del proprio corpoVALUTAZIONI DI TIPO ETICO – 4
I Principi Etici di riferimento:
AUTONOMIA riconosce il diritto e la possibilità di una scelta consapevole dopo appropriate INFORMAZIONI
BENEFICIENZA mantenere appropriati standard professionali per dare i benefici che si aspetta
tutte le decisioni sul trattamento devono considerare la malattia, la qualità di vita e gli aspetti psicologici
e spirituali
NON MALEFICIENZA ogni trattamento non proporzionale allo stato clinico deve essere evitato
GIUSTIZIA l’accesso alle cure deve essere uguale per tutti i cittadiniVALUTAZIONE DI TIPO ETICO - 5
Nel caso rappresenti terapia alla fine della vita o nello Stato Vegetativo Permanente la NA dovrà
rispondere ai criteri di beneficenza in Medicina o di Medicina Compassionevole
cioè assicurarla o interromperla rispettando le documentate convinzioni etiche del paziente ma anche del
suo ambiente di vita
ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration (Clinical Nutrition 2016 in press)COMPLICANZE PSICOLOGICHE
• La persona rifiuta la PEG
• La persona o il care giver non collabora alla corretta infusione della nutrizione enterale
• La persona riferisce sintomatologia fantasma
• La persona manifesta sentimenti di preoccupazione – disturbo del concetto di sé
PORRE ATTENZIONE ALLA COMUNICAZIONE
FORNIRE UNA CORRETTA E ADEGUATA INFORMAZIONE
COINVOLGERE LA PERSONA E IL CARE GIVER ATTIVAMENTECOMPLICANZE POTENZIALI durante la NE
ASPIRAZIONE = rappresenta la complicanza più severa
SONDA OSTRUITA – impiego di nutrienti poco fluidi rispetto al diametro interno sonda o errata tecnica di
lavaggio o presenza di precipitati che ostruiscono la sonda
ALTRI SINTOMI GASTROINTESTINALI
DISTENSIONE ADDOMINALE e CRAMPI ADDOMINALI = dovute ad eccessiva velocità o elevati
volumi – raramente intolleranza alla miscela o alla sua elevata osmolarità
Indicazioni: iniziare l’infusione a bassa velocità e progredire a step di 20 ml/h/die
DIARREA = > 3 scariche liquide/die con un volume totale superiore a 400 ml
Prevenzione: ridurre le manipolazioni della miscela e della via di infusione, evitare aggiunte di farmaci
o acqua; cambiare la sacca e la via di infusione ogni 12 ore
Trattamento: ridurre o interrompere l’infusione, cambiare il tipo di miscela (es. fibre) NAUSEA, VOMITO = accertarsi che il vomito o rigurgito siano della miscela enterale e
non di altro materiale gastro-enterico.
Trattamento: controllo frequente del ristagno gastrico (ogni 4 ore)
posizionamento a 30° gradi o decubito laterale destro
ALTRE COMPLICANZE POSSIBILI
DISLOCAMENTO della PEG = il device non è più nella posizione anatomica di partenza
INFEZIONE DELLA STOMIA e ALLARGAMENTO ed ARROSSAMENTO della
stomiaALCUNE COMPETENZE SPECIFICHE DELL’INFERMIERE - 1
Dare informazioni alla persona e ai famigliari
Attuare la terapia nutrizionale prescritta
L’infermiere partecipa alla realizzazione del piano terapeutico assicurando:
SICUREZZA prevenire l’aspirazione : mantenere il busto della persona ad almeno 30° - se non controindicato
monitorare la persona ogni 4 ore, minimizzare l’uso di sedativi in quanto il riflesso nelle vie aeree
è ridotto, monitorare la tolleranza alla nutrizione
ACCURATEZZA utilizzare una pompa di infusione per garantire la somministrazione corretta
APPROPRIATEZZA
EFFICACIAALCUNE COMPETENZE SPECIFICHE DELL’INFERMIERE – 2
Prevenire le complicanze legate all’accesso nutrizionale
Verificando sistematicamente il corretto posizionamento, integrità e funzionamento
fare attenzione al livello della tacca sulla sonda
monitorare la qualità del respiro
verificare segni di tensione addominale ( sintomi di tensione addominale)
Acronimo M.A.R.K. – Consensun Recommendation ASPEN 2017
M segnare l’uscita del tubo con un pennarello indelebile la lunghezza in cm
A controllo dell’ancoraggio della sonda
R rivalutazione del posizionamento della sonda
K mantenere la pressione sulla cute e garantire la gestione sicura del presidioALCUNE COMPETENZE SPECIFICHE DELL’INFERMIERE – 3 Prevenire le complicanze correlate alla gestione della miscela nutrizionale Deve gestire i nutrienti secondo i tempi e i modi di somministrazione corretti Attenzione alla conservazione dei nutrienti Monitora e Valuta le condizioni cliniche della persona e le eventuali modificazioni La nutrizione enterale può essere iniziata dopo 24 h dal posizionamento PEG
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE della NE Somministrazione in BOLO in modo rapida e intermittente di una grande quantità di miscela utilizzando una siringa. Questo metodo può dar luogo frequentemente a complicanze = aspirazione – rigurgito e problemi gastrointestinali Somministrazione INTERMITTENTE mima gli intervalli dei pasti e permette al pH gastrico di rimanere entro limiti normali riducendo il livello dei batteri Somministrazione CONTINUA prevede la somministrazione del volume di miscela prescritta a velocità costante. Non è considerato fisiologicamente normale e mantiene il pH alcalino nello stomaco permettendo ai batteri gastrici di prosperare - Nutripompa : deflussore inserito in una pompa di infusione su cui impostare i parametri di infusione ATTENZIONE!! La sacca con la miscela non va somministrata per tempi > alle 8 ore
CONSIDERAZIONI INFERMIERISTICHE PRIMA DI INIZIARE L’INFUSIONE Controllare che la posizione della sonda, che presenta delle tacche centimetrate, non si modifichi Prima di somministrare la miscela nutrizionale controllare la pervietà della sonda ed il ristagno gastrico: se maggiore di 100 (!) ml seguire il protocollo della struttura o avvisare il medico Poi re-introdurre il ristagno lentamente se non è di tipo biliare o ematico (evidenza dell’AIOSS) Esaminare l’addome per valutare eventuali anomalie (es. distensione gastrica, gonfiore o dolore addominale) Mantenere il busto del Paziente sollevato a 30° durante l’infusione, interrompere se la persona deve essere messa distesa Lavare la sonda con acqua (30 cc) ogni 4 ore, se la somministrazione nutrizionale è continua, o al termine di ogni somministrazione se è a bolo Lavare la sonda con acqua prima e dopo la somministrazione di farmaci (da preferire quelli in formulazione liquida) con almeno 15 cc di acqua – 1 principio attivo alla volta!!!!!!!!!
DURATA DELLA PEG
La durata media della sonda Peg è di circa 1 anno, ma può variare in base al materiale utilizzato
(silicone 6 mesi, poliuretano 2 a.a, carbotano >3 a.a) ed alla manutenzione.
I dispositivi di sostituzione sono:
LA SONDA SOSTITUTIVA
IL BOTTONE
COMPLICANZE
La P.E.G. è una procedura sicura, gravata da una bassa incidenza di complicanze maggiori
Devono essere conosciute e riconosciute dall’infermiereQUANDO SOSTITUIRE UNA PEG?
Le raccomandazioni pratiche dicono che:
I protocolli sviluppati devono tener conto delle linee guida delle ditte produttrici
La sostituzione del presidio per una buona gestione NON È necessaria
Nel caso di problemi si può sostituire prima delle indicazioni delle linee guida per:
- deterioramento e malfunzionamento
- rottura del palloncino di ancoraggio
- rottura del tratto gastrico
- infezioni peristomali che persistono anche dopo il trattamento antibiotico
- cute lesionata
- presenza di ulcere croniche che non rispondono ai trattamenti di wound care
- presenza di fistole
Riposizionare il presidio solo dopo che la stomia sia ben consolidata
Consensus Recommendation ASPEN 2017COSA FARE IN CASO DI RIMOZIONE ACCIDENTALE della PEG In pazienti in stato confusionale può accidentalmente succedere Nel caso di una completa rimozione, coprire la stomia con una garza, mantenere il paziente a digiuno si può applicare un catetere tipo Foley (senza gonfiare il palloncino) che mantenga pervio il tratto fistoloso facilitando così le manovre di inserimento di una sonda sostitutiva PEG. Il controllo radiologico con mezzo di contrasto tipo Gastrographin, viene sempre effettuato quando la rimozione della Peg è avvenuta accidentalmente
MISCELE NUTRIZIONALI - Impostate dal nutrizionista Normocaloriche – 100 Kcal/100 ml Ipercaloriche – 150-200 Kcal/100 ml Ipocaloriche 50/75 Kcal/100 ml Specifiche per INTOLLERANZE o altri problemi Sono costituite da Proteine, Carboidrati, Grassi, Vitamine, Sali Minerali, Acqua Conservare i prodotti secondo le indicazioni
SINDROME DA RIALIMENTAZIONE È una condizione che può avvenire entro 4 giorni da una alimentazione adeguata Le persone possono sviluppare disturbi idro-elettrolitici ipofosfatemia con disturbi neurologici, polmonari, Cardiaci, neuromuscolari ed ematologici Quando si rialimenta la secrezione di insulina riprende in risposta alla glicemia che aumenta Aumentano i livelli di glicogeno, i grassi e le proteine Tutto questo lavoro dell’organismo richiede Fosfati – Magnesio e Potassio MA i livelli sono BASSI Questa condizione porta a una disfunzione cellulare e a un’insufficiente ossigenazione dei tessuti e organi Aumenta il metabolismo basale con presenza di sintomi: - Confusione mentale - Coma - Convulsioni - Insufficienza cardiaca
PROCEDURA POSIZIONAMENTO SONDINO NASO GASTRICO - 1 Materiale: Guanti monouso non sterili SNG in poliuretano o silicone Lubrificante Siringa da 60 cc cono largo Bacinella reniforme Garze Telino Bicchiere acqua Cerotto per fissaggio fonendoscopio
PROCEDURA POSIZIONAMENTO DEL SONDINO NASOGASTRICO – 2 Posizionamento Informare l’assistito Posizionare l’assistito semiseduto nella posizione di Fowler Ispezionare le cavità nasali per verificare eventuali deformazioni e scegliere la narice più pervia Rimuovere le eventuali protesi dentali Far soffiare il naso all’assistito se cosciente Misurare la distanza orecchio-naso-processo xifoideo determina la lunghezza di inserimento Lubrificare la punta del SNG e introdurlo delicatamente Ispezionare il cavo orale per controllare che il SNG non si arrotoli in bocca Far bere un sorso d’acqua se collaborante Invitarlo a deglutire l’acqua quando il SNG raggiunge il faringe In caso di tosse, cianosi, ipossia RIMUOVERE immediatamente il SNG e ripetere la manovra A posizionamento avvenuto fissare il SNG con il cerotto al naso Registrare chiaramente la lunghezza inserita (il SNG è provvisto di tacche segnaletiche)
MATERIALE per la gestione della PEG MATERIALE PER IGIENE CUTE PERISTOMALE MISCELA NUTRIZIONALE A TEMPERATURA AMBIENTE DEFLUSSORE O SET INFUSIONE NUTRIPOMPA (da sostituire ogni 12 ore) SIRINGHE CONO CATETERE ACQUA NATURALE SUPPORTO AD ASTA POMPA INFUSIONALE TELINO DI PROTEZIONE GUANTI MONOUSO NON STERILI PREPARAZIONE AMBIENTE AMBIENTE CONFORTEVOLE SPAZIO SUFFICIENTE GARANTIRE LA PRIVACY
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE INFORMARE SULLA PROCEDURA POSIZIONARE LA PERSONA IN DECUBITO DI FOWLER ESECUZIONE EFFETTUARE IL LAVAGGIO SOCIALE DELLE MANI INDOSSARE I GUANTI NON STERILI E POSIZIONARE IL TELINO DI PROTEZIONE VALUTARE IL CORRETTO POSIZIONAMENTO SONDA E LO STATO DELLA CUTE PERISTOMALE VALUTARE IL RISTAGNO GASTRICO RIEMPIRE IL DEFLUSSORE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE SECONDO LE INDICAZIONI DELLA DITTA PRODUTTRICE PREPARARE LA POMPA NUTRIZIONALE CON VELOCITA’ DEL FLUSSO PREVISTA COLLEGARE L’ESTREMITA’ DELLA SONDA PEG CON IL SET (facendo attenzione alle eventuali fuoriuscite di contenuto gastrico) AVVIARE IL FLUSSO DELLA NUTRIZIONE
MEDICAZIONE SITO PEG La prima medicazione avviene il giorno successivo alla procedura procedura asettica come avviene per una ferita chirurgica. Viene consigliato di non interporre la garza tra la cute e il dispositivo di ancoraggio solo se non sono presenti secrezioni Durante la prima settimana è necessario rinnovare la medicazione ogni giorno. Verificare bene la zona dello stoma , attenzione ad arrossamento, edema, irritazione, succo gastrico e pus Dopo 7-10 giorni si può eseguire la medicazione con acqua e sapone neutro, asciugare bene e lasciare scoperta la zona di inserzione (se non sono presenti secrezioni) Mobilizzare la sonda con movimenti dentro-fuori e rotatori a 360° in senso orario e antiorario senza esercitare trazioni dopo 24 ore e poi una volta a settimana
Video https://www.youtube.com/watch?v=_sy6Fnw_U1I
Bibliografia Manuale di Tecniche e Procedure Infermieristiche di Taylor – P. Lynn ed. Piccin L’Infermiere tra Teoria e Prassi – P. Albinelli, K. Cottafavi, P. Ferri ed. Athena Fondamenti di Assistenza Infermieristica secondo Kozier ed Erb – A. Berman, S. Snyder, G. Frandsen ed. Piccin Dossier Infad – anno 2 – n. 26/11/2007 Consensus Recommendation ASPEN 2017 ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration – Clinical Nutrition 2016 in press Sitografia http://www.aioss.it/assets/linee-guida-peg-2016.pdf Linea guida sulla gestione infermieristica della PEG/PEJ in pazienti adulti - Giugno 2016 http://www.sinpe.org/linee-guida/ http://www.sinpe.org/linee-guida/contenuti-linee-guida-aspen/
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