L'INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE CON ULCERE DOLOROSE GIUSEPPE NEBBIOSO - AZIENDA SANITARIA NAPOLI 1 DISTRETTO SANITARIO DI BASE N 53 AMBULATORI DI ...
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L’INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE
CON ULCERE DOLOROSE
GIUSEPPE NEBBIOSO
AZIENDA SANITARIA NAPOLI 1
DISTRETTO SANITARIO DI BASE N° 53
AMBULATORI DI CHIRURGIA E DIAGNOSTICA VASCOLARE
TRATTAMENTO DELLE LESIONI CRONICHE CUTANEE
La parola dolore ha un significato molto ampio,
può essere riferita
ad un dolore del corpo ad un dolore dello spirito
quale si può verificare per l’azione quale un lutto
di agenti esterni o interni
.
2004
LESIONI CRONICHE DEGLI ARTI INFERIORI
•LA LESIONE GIUNGE ALL’ OSSERVAZIONE •LA LESIONE GIUNGE ALL’ OSSERVAZIONE
POCO TEMPO DOPO L’ INSORGENZA MOLTO TEMPO DOPO L’ INSORGENZA
•DI DIMENSIONI MODESTE •SPESSO DI GROSSE DIMENSIONI
ASL NAPOLI 1 – DSB 53
Ambulatorio per il trattamento delle LCC
ASL NAPOLI 1 – DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC
Le caratteristiche
Gravativo
Pulsante
Costrittivo
Trafittivo
Urente
ASL NAPOLI 1 – DSB 53
Ambulatorio per il trattamento delle LCC
Sintomatologia algica
Sanitario Ulteriori visite specialistiche
peggioramento sindrome
>costi psicologici
ed economici
personali-familiari
Diagnosi errata sociali
mancato controllo dolore
>deficit funzionali
Terapie inappropriate invalidità
>>>depressione -paziente
La trasmissione del dolore….. un urlo strozzato in gola!
•Ascoltare il paziente •Valutare le caratteristiche del dolore •Le modalità di insorgenza •Le cause scatenanti •Le cause esacerbanti Raccogliere l’anamnesi del paziente Identificare la patogenesi Valutare la sede della lesione Valutare lo stato della lesione
CARENTI I CONTRIBUTI SCIENTIFICI SUL DOLORE
AVVERTITO DAI PAZIENTI AFFETTI
DA LCC SIA A RIPOSO CHE DURANTE
IL CAMBIO DELLA MEDICAZIONE
SOLO DA POCHI ANNI SI E’ CERCATO DI COLMARE QUESTA CARENZA
CON DOCUMENTI DI CONSENSO SUL DOLORE PROMOSSI DALLA EWMAASL NAPOLI 1 – DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC
Fisiologico
Acuto
Nocicettivo
Risposta di adattamento,
finalizzato ad evitare
danni tissutali
ASL NAPOLI 1 – DSB 53
Ambulatorio per il trattamento delle LCCCaratteristiche
e
dimensioni del dolore
Sede Localizzato- Diffuso
Proiettato-Irradiato
Origine Nocicettivo:somatico,viscerale,osseo
tissutale Neuropatico
Qualità Gravativo-Pulsante
Costrittivo-Urente
Intensità Scale del dolore
Tempo Acuto
CronicoQualità del dolore
Dovuto a compressione - distensione. Effetto
Gravativo Continuo nel tempo massa
Intensità costante Effetto
edema
Dovuto a spasmo della muscolatura
Costrittivo liscia vascolare Arteriopatia
con riduzione del flusso sanguigno e Infarto
ischemia
Urente Dovuto ad evento irritativo del Neuropatia
simpatico perivascolare o ganglionare diabetica
Ulcere
croniche
Pulsante Dovuto a sovradistensione del letto Aneurisma
vascolare
in un tessuto a capacità limitataCaratteristiche Deambulazione Clinostatismo Decorso
temporale
Ulcera venosa Diminuisce Diminuisce Variabile
Ulcera arteriosa Aumenta Aumenta Più intenso di
notte
Ulcera vasculitica Presente Presente Costante
Ulcera Assente Assente Assente
neuropatica
Scala del dolore
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ASL NAPOLI 1 – DSB 53
Ambulatorio per il trattamento delle LCC122 Ulcere
122 lesioni,di cui: 47 lesioni
92 venose (75 %) dolorose
30 non 17 venose
venose(25%) 30 non venose
Su 92 venose davano dolore 17 lesioni ( 16.5%)
•10 infezione
•7 iperessudazioneASL NAPOLI 1 – DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC
Ulcera nel diabetico
Le lesione ulcerativa rappresenta uno
dei fattori di rischio più importanti per
l’amputazione.
“L’84% delle amputazioni è preceduto
da un’ulcerazione”
Mayfield JA,et al.; Diabetes Care
1998
INCIDENZA ANNUALE DI
DELLE ULCERE AI PIEDI 2- 10 %
Veves A, Murray HJ et al.; Diabetologia 1992
Young MJ, Breddy JL et al.; Diabetes Care 1994
Humphrey AR, Dowse GK et al.; Diabetes Care 1996D’obbligo la valutazione della di una
eventuale e concomitante ISCHEMIA
RICERCA
RICERCADEIDEIPOLSI
POLSIPERIFERICI
PERIFERICI
Arteria
ArteriaTibiale
Tibialeanteriore
anteriore
Arteria tibiale posteriore
Arteria tibiale posteriore
DOPPLER:
DOPPLER:INDICE
INDICEDI DIWINSOR
WINSOR
Pressione
Pressionecaviglia/braccio
caviglia/braccioOssimetria transcutanea
ASL NAPOLI 1 – DSB 53
Ambulatorio per il trattamento delle LCCASL NAPOLI 1 – DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC
Dolore di fondo: è il dolore che si prova a riposo, quando non vi è alcuna manipolazione della ferita. Dolore accidentale: può verificarsi durante le attività quotidiane, ad esempio durante la mobilizzazione, quando si tossisce, oppure a seguito dello spostamento della medicazione. Dolore procedurale: deriva da una procedura di routine, di base, quale ad esempio la rimozione della medicazione, la pulizia o l’applicazione della medicazione.
Legato allo stato
della lesione
Dovuto all’operatore
ASL NAPOLI 1 – DSB 53
Ambulatorio per il trattamento delle LCCASL NAPOLI 1 – DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC
L’essudato
la sua influenza sul dolore
STIMOLI
STIMOLI INFIAMMAZIONE
INFIAMMAZIONE
FLOGOGENI
FLOGOGENI
MEDIATORI:
MEDIATORI:
Amine,Plasmachine,
Amine,Plasmachine,
LCC Prostaglandine
Prostaglandine
•Necrosi,
•Ischemia,
ESSUDATO
ESSUDATO •Ac ARACHIDONICO
•Trombosi, •PROSTAGLANDINE
•BRADICHININA
•Infezione.
•POTASSIO
•pH Acido DOLORE
NOCICETTIVO
DOLORE
NEUROPATICOL’essudato
la sua influenza sul dolore
PLASMACHINE
Sensibilizzanoleleterminazioni
Sensibilizzano terminazioni
Effetto Nervosenei
neiconfronti
confrontidella
della
Nervose
ALGOGENO compressioneesercitata
compressione esercitata
dall’essudato
dall’essudato
DOLORE
pH acido essudato
Accumulo di ioni KL’essudato
la sua influenza sul dolore
PERSISTENZA
PERSISTENZADI
DI
DOLORE SSN
DOLORELCC
LCC NPP
SNC
““WIND
WINDUP”
UP” ALLODINIA
Aumento ALLODINIA
Aumentoprogressivo
progressivodell’intensità
dell’intensità Stimolitattili
Stimoli tattilinormalmente
normalmenteinnocui
innocui
di
dirisposta
rispostanei
neineuroni
neuronidel
delcorno
corno possonocausare
causaredolore
doloresu suuna
unazona
zona
dorsale possono
dorsaledel
delmidollo
midollospinale
spinale piùampia
più ampiadia
diaquella
quelladella
dellalesione
lesione
Price
PriceDD
DDetetalalJJNeurophysiolol
Neurophysiolol1978
1978
SOMMAZIONE ((Fibre
FibreAbeta)
Abeta)
SOMMAZIONE DickensonAH AHetetal.
al.Gen
GenPharmacol
Pharmacol1997
1997
Price
PriceDD
DDetetAL.
AL.Pain
Pain1997
1997
DickensonL’infezione provoca il 41% delle amputazioni www.riparazionetessutale.it
L’instaurarsi di un’infezione determina una migrazione
continua della popolazione leucocitaria ed aumento
della fagocitosi con:
• Prolungamento della fase infiammatoria
• Arresto del processo di riparazione cellulare.
ASL NAPOLI 1 – DSB 53
www.riparazionetessutale.it Ambulatorio per il trattamento delle LCC•Prolungamento fase infiammatoria
Con la dilatazione dei vasi e l’aumento
della permeabilità capillare
viene promossa la migrazione
dei leucociti nella regione della ferita
soprattutto quella dei granulociti
neutrofili e dei macrofagiDolore procedurale: deriva da una procedura di routine, di base, quale ad esempio la rimozione della medicazione, la pulizia della lesione e/o l’applicazione della medicazione. Richiamo della propria sofferenza e della malattia Particolarmente ansiogeno nei bambini Ansia e depressione rallentano i processi di guarigione Contro il dolore procedurale i bambini hanno meno capacità di difesa dell’adulto
ASL NAPOLI 1 – DSB 53 Ambulatorio per il trattamento delle LCC
Dolore Procedurale
DOLORE CAMBIO MEDICAZIONI
Hallinworth H. et al. J Wound Care 2000
Moffatt CJ,FrankaPJ, Hallinworth H - Ewma 2002
Cause
Causedi
didolore
dolorein
insede
sededi
dicambio
cambio 1.1. ESSICAZIONEDELLA
ESSICAZIONE DELLAMEDICAZIONE
MEDICAZIONE
della
dellamedicazione
medicazione 2.2. PRODOTTIADERENTI
PRODOTTI ADERENTI
3.3. MEDICAZIONIADESIVE
MEDICAZIONI ADESIVE
4.4. DETERSIONE
DETERSIONE
5.5. ESPERIENZEPRECEDENTI
ESPERIENZE PRECEDENTI
LO 6.6. PAURADI
PAURA DIFARE
FAREMALE
MALE
LOSTUDIO
STUDIOE’
E’INFLUENZATO
INFLUENZATO 7.7. MEDICAZIONIIN
MEDICAZIONI INGARZA
GARZA
DALLA
DALLADIVERSA
DIVERSAESPERIENZA
ESPERIENZA
NEI
NEISINGOLI
SINGOLI PAESI
PAESIEEDALLA
DALLA
DISPONBILITA’
DISPONBILITA’DI DIMATERIALE
MATERIALE
DOLORE CAMBIO MEDICAZIONI
Hallinworth H. et al. J Wound Care 2000
Moffatt CJ,Franks PJ, Hallinworth H - Ewma 2002Dolore Procedurale
DOLORE CAMBIO MEDICAZIONI
Hallinworth H. et al. J Wound Care 2000
Moffatt CJ,Franks PJ, Hallinworth H - Ewma 2002
Fattori
Fattoriprincipali
principaliconsiderati
considerati
durante
duranteililcambio
cambiodelle
dellemedicazioni
medicazioni 1.1. EVITARETRAUMI
EVITARE TRAUMIALLE
ALLELESIONI
LESIONI
2.2. EVITAREDOLORE
EVITARE DOLORE
3.3. EVITAREINFEZIONI
EVITARE INFEZIONI
4.4. EVITAREDANNI
EVITARE DANNICUTANEI
CUTANEI
5.5. ALTRO
ALTRO
DOLORE CAMBIO MEDICAZIONI
Hallinworth H. et al. J Wound Care 2000
Moffatt CJ,Franks PJ, Hallinworth H - Ewma 2002Lesione Iatrogena Lesione Iatrogena
….e vi ringrazio con una immagine dei nostri figli
i nostri occhi del domaniPuoi anche leggere
