Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? - ULSS 2
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Influenza e pertosse,
le conosciamo davvero?
LR Biasio
Docente a progetto in vaccinologia, Roma
Nessun conflitto di interessi
La vaccinazione nel “giovane” ultra65enne,
influenza e non solo
Conegliano, 25 Ottobre 2019
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 1
Caratteristiche della pertosse e dell‘influenza stagionale
Caratteristiche Pertosse Influenza
Etiologia Malattia batterica del tratto respiratorio • Malattia virale del tratto respiratorio
causata da Bordetella pertussis • Due tipi principali di RNA virus: A, B
Contagio per via aerea, dall'inizio della fase catarrale per via aerea, dal giorno prima
fino a 21 giorni dall’insorgenza della tosse, dell’esordio a 3-7 giorni dopo;
o dopo 5 giorni di terapia antibiotica;
Incubazione 10 giorni 1-2 giorni
Decorso clinico/ Fase catarrale*, parossistica, convalescenza Febbre, tosse, secrez nasale, cefalea, …
complicanze Tosse da 1 fino a 10 settimane 3-7 giorni, fino a 2 settimane
Severe: respiratorie, neurologiche, … Severe: respiratorie, cardiache, …
Epidemiologia Endemica (epidemica ogni 3-5 anni), con Nei climi temperati: epidemica
stagionalità estivo-autunnale; stagionale, principalmente in inverno
Età di prevalenza Tutte le età, Tutte le età,
neonati e soggetti fragili a forte rischio
GENERE BORDETELLA FATTORI DI VIRULENZA
Bordetella pertussis : Adesine
Pertosse ❑ Emoagglutinina filamentosa
B. parapertussis : (FHA)
forme minori di pertosse ❑ Pertactina (o 69K)
B. bronchiseptica: ❑ Fimbrie (FIM)
infezioni respiratorie
B. holmesii : Esotossine
setticemie in splenectomizzati ❑ Tossina Pertussica (PT)
❑ Tossina dell’adenilciclasi/
❑ Coccobacilli gram neg emolisina
❑ Diametro di 0,2-0,5 micron ❑ Citotossina tracheale (TCT)
❑ Aerobi stretti ❑ Tossina dermonecrotica
❑ Immobili
❑ Asporigeni Endotossina
❑ Capsulati, con fimbrie ❑ Lipo-oligosaccaride (LOS)
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 3
Malgrado i programmi di immunizzazione, notifiche di pertosse in aumento, molte negli adulti
National Notifiable Diseases Surveillance System - https://www.cdc.gov/pertussis/surv-reporting.html
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 4
Maggior frequenza di notifiche nei neonati,
maggior numero assoluto negli adolescenti ed adulti
EU, 2017: Popolazione totale = 9.4 casi /100 000
42.242 CASI DI PERTOSSE
DI CUI > 90% CONFERMATI
Aumento delle notifiche di pertosse: Distribuzione % dei casi di pertosse per stato vaccinale ed età
diversi possibili motivi EU, 2017 (n=30.103)
➢ Impiego più esteso della conferma di
laboratorio;
➢ Varianti della Bordetella pertussis (es:
PRN-negative);
➢ Più rapido decremento della
immunità da vaccini acellulari
(rispetto a quelli a cellule intere,
indipendentemente dalla
composizione e dalla schedula) e
FORME
mancanza di risposta mucosale ed FORME LIEVI
SEVERE
herd immunity;
➢ Immunità da infezione naturale non
permanente. RISCHIO CONTAGIO DIMINUZIONE IMMUNITA’
PRIMA DEL COMPLETAMENTO POCHI BOOSTER NATURALI
➢ Aumento dei casi negli adulti. DELLA VACCINAZIONE PRIMARIA POCHI BOOSTER VACCINALI
Adattato da ECDC. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: ECDC; 2019
Jenkinson D - Br Med J. (1988) 296:612–4. doi: 10.1136/bmj.296.6622.612
Clark TA et al - Trends Microbiol. (2012) 20:211–3. doi: 10.1016/j.tim.2012.03.003
Vickers D et al - CMAJ. (2006) 175:1213–7. doi: 10.1503/cmaj.051637
Klein NP et al - Pediatrics. (2013) 131:e1716–22. doi: 10.1542/peds.2012 -3836
Influenza e pertosse, le conosciamo davvero?
25/10/19 6
L’incidenza della pertosse è sottostimata, per varie cause
Diagnosi clinica Definizione di caso Pochi programmi
non evidente di pertosse di sorveglianza
negli adulti non univoca attiva
Limiti di
impiego delle Variabilità dei
conferme di sistemi di notifica
laboratorio passivi
In genere la reale incidenza potrebbe essere 40-160 volte più elevata
Adattato da Esposito S et al - Frontiers in Immunology - published: 03 July 2019doi: 10.3389/fimmu.2019.01344
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 7
Diversi tassi di notifica tra i vari Paesi EU dovuti alla variabilità
delle procedure di diagnosi e dei relativi sistemi di sorveglianza
Number of reported pertussis
cases per 100.000 population
by country, 2017
VENETO 88 1.7 120 2.4 82 1.6 164 3.2
Adattato da: ECDC. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: ECDC; 2019
Adattato da: hps://www.regione.veneto.it/web/sanita/mala7e-infe7ve-popolazione
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 8
Definizioni di caso di pertosse secondo diversi Organismi sanitari
Diagnosi clinica Diagnosi di laboratorio Definizione
EU 2008
WHO 2000
CDC 2010
Adattato da Cherry et al - CID 2012:54 (15 June)
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 9
Metodi di diagnosi microbiologica della pertosse
• Sierologia, metodo di scelta nei casi con tosse ≥ 3 settimane
(soprattutto adulti) e più utilizzato in EU (56%), 2017.
• PT IgG, indotte sia dalla vaccinazione che dall’infezione naturale.
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 10Elevata siero-prevalenza negli adulti in mancanza di booster, a conferma della circolazione del batterio
ELISA method with a minimum level of detection of >2 units (EU)/ml
Gabutti et al - Epidemiol. Infect. (2008), 136, 1576–1584.
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 11Pertosse: diverse fonti di contagio del neonato
54,4
% delle fonti di contagio
37,3
26,8
17,6
14,9
4,2
Genitore Madre Padre Fratelli Nonni Altri
Genitori di bambini con pertosse, con livelli di PT-IgG più elevati di quelli di altri genitori.
Wiley KE et al. Vaccine 2013;31:618–625
Fedele, G., Carollo, M., Palazzo, R. et al. Infection (2017) 45: 171
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 12Strategie per proteggere i neonati contro la pertosse
• Strategia “cocoon”;
• Vaccinazione di richiamo (ogni 10 anni) per gli adulti;
• Immunizzazione materna, in gravidanza*, **.
* = Dopo il primo ciclo vaccinale, livelli anticorpali nei neonati da madri vaccinate in
gravidanza comparabili a quelli da madri non vaccinate;
** = La vaccinazione dTap in gravidanza è altamente protettiva nel neonato.
Baxter et al - PEDIATRICS Volume 139, number 5, May 2017:e20164091
Rice et al - Clin Exp Immunol. 2019 Jul;197(1):1-10
http://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/mom/protection.html
http://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/mom/get-vaccinated.html
OMS. Wkly Epidemiol Rec 2014;89(21):221-236
Influenza e pertosse, le conosciamo davvero?
25/10/19 13Coperture vaccinali nazionali (%) a 18 anni per dTap e MPR
Pre Legge 119/2017 Post Legge 119/2017
Assai bassa
copertura
Booster T
tra gli adulti
>50 aa (14%)
in press
Adattato da http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_8_3_1.jsp?lingua=italiano&id=20
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 14Controllo della pertosse
Sorveglianza
Comunicazione
Importanza Diversi
vaccinazione sistemi di
in particolare sorveglianza
negli adulti e in e definizioni
gravidanza di caso
Basse Diiagnosi
coperture clinica e di
Programmi di DIFFI
vaccinali dei laboratorio Diagnosi
vaccinazione booster negli COLTA’ (adulto ed
adulti adolescente)
Breve durata B. pertussis:
dell’immunità immunità
indotta dai naturale non
Vaccini vaccini durevole e
acellulari ruolo delle
varianti Microbiologia
Adattato da Martinon-Torres et al EXPERT REVIEW OF VACCINES, 2018VOL. 17, NO. 4, 289–297
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 15Come la pertosse, anche l’influenza ha effetti importanti in gravidanza
Rischi da alcune patologie vaccino-prevenibili
Nella donna/nel feto Nei neonati/lattanti
Influenza Alto* Alto
Pertosse Basso Alto
Tetano/difterite Basso Alto
* = maggior rischio, in periodi pandemici e inter-pandemici;
• aborto spontaneo, parto prematuro, basso peso alla nascita;
• forme severe con polmoniti batteriche:
➢ Cause cardio-polmonari (^ frequenza cardiaca e volume sistolico + ˅capacità polmonare > ipossiemia);
➢ Cause immunologiche (riduzione immunità adattativa, inversione rapporto risposta Th1/Th2).
Kourtis AP et al. Pregnancy and infection – NEJM 2014 - 370:2211-2218
https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp-toolkit/guidelines.html
Swamy GK & Beigi RH. Vaccine 2015;33:6436–6440
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 16Number of reported cases of tetanus in EU by country, 2017 Number of reported cases of diphtheria in EU by country, 2017
In total 82, including 46 confirmed cases 39 cases due to C. diphtheriae or C. ulcerans, >50% imported
CDC. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: ECDC; 2019.
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 17Virus Flu A
ospiti: uomo, maiale, uccelli, cavallo,
pipistrello
molti sottotipi *
elevata variabilità:
• Sottotipo: frequenti modificazioni
minori dell’HA o NA (drift)
• Tipo: variazioni genomiche
maggiori ogni 20-30 anni (shift)
Virus Flu B
ospiti: uomo, foca
minor propensione al drift antigenico,
2 lineaggi (Victoria e Yamagata)
*H1N1, H1N2, H2N2, H3N1, H3N2, H3N8, H5N1 Virus A: 8 segmenti di RNA codificano per emagglutinina (HA),
H5N2, H5N3, H5N8, H5N9, H7N1, H7N2, H7N3 neuraminidasi (NA), proteine di matrice 1 e 2 (M1, M2),
H7N4, H7N7, H7N9, H9N2, H1N7 nucleoproteina (NP), proteina non-strutturale 1 e 2 (NS1,
NS2), polimerasi acida (PA) e basica 1 e 2 (PB1, PB2)
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 18Considerevole impatto epidemiologico, clinico ed economico.
➢ In Europa: 4/50 milioni/anno di casi di influenza, con 15.000/70.000 decessi;
➢ Decessi sottostimati rispetto al dato reale, spesso attribuiti ad altra causa;
➢ Casi confermati in laboratorio = 0,01% del totale dei casi segnalati;
➢ Impatto economico dell’influenza in Italia = circa 2,86 miliardi di euro/anno;
➢ Vaccinando tutta la popolazione con età > 18 anni, costi globali a 1,56 miliardi di euro/anno.
14 decessi/100.000 per flu e
polmonite
PIRAMIDE DI SEVERITÀ 99 decessi/100.000 tutte le cause.
DEI CASI DI INFLUENZA
ARDS=sindromi da distress respiratorio acuto
SARI=infezioni respiratorie acute severe
ARI=infezioni respiratorie acute
ILI=influenza like syndrome
Flu Summit – QIJPH2019, Volume 8, Number 2
Calendario vaccinale per la vita (4° Edizione 2019)
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 19Complicanze dell’infezione influenzale
Flu Summit – QIJPH 2019, Volume 8, Number 2
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 20Maggior severità e mortalità da influenza associata a condizioni croniche
Casi gravi o complicati dell’adulto si associano spesso a comorbilità cronicità:
malattie cardiovascolari (75%), respiratorie (68%), diabete (52%), obesità (42%).
Dovuti a maggiore vulnerabilità e tassi di copertura vaccinale decisamente bassi.
In pazienti ≥ 65 anni di età il rischio di decesso attribuito all’influenza è stato:
5 volte maggiore tra i pazienti 20 volte
con malattie cardiache croniche maggiore tra
i pazienti con
12 volte maggiore tra i pazienti entrambe le
con malattie polmonari croniche condizioni
Adattato da Schanzer DL et al. Vaccine 26 (20008) 4697-4703
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 21L’influenza può essere causa scatenante di eventi vascolari acuti
MacIntyre CR et al - Heart 2016;102(24):1953-6
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 22Evoluzione dei virus influenzali
2009: pandemico A H1N1pdm09
1968: hong kong
1957: asiatica
A H3N2
1918: spagnola
A H2N2 Ri-emerge A H1N1 stagionale VACCINO
TRIVALENTE
A H1N1 A H1N1
VACCINO
B-Yamagata B-Victoria QUADRIVALENTE
B-Victoria
B
B-Yamagata
Isolato il primo virus Isolato il primo virus
influenzale A influenzale B
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2019
McCullers JA, Huber VC. Hum Vaccin Immunother 2012; 8: 34–44; Hannoun C. Exp Rev Vaccines 2013; 12 (9): 1085–1094
25/10/19 23
Influenza e pertosse, le conosciamo davvero?Su ~1 milione di casi di influenza B nelle stagioni 2000-2013
mismatch vaccinale nel 20-30 %
% mismatch ceppi vaccinali B
% casi di flu da ceppi B vs ceppi B circolanti
31%
23% 24% 24%
Worldwide Countries Northern Worldwide Countries Northern
(n=26) Hemisphere (n=7) (n=26) Hemisphere (n=7)
Caini S, et al. Influenza Other Respir Viruses. 2015; 9(Suppl 1): 3-12
Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 24Stagione 2018/2019 Stagione 2017/2018
• Virus A 99,8%: • Virus B > 60% dei casi
• A(H3N2) 46% • Quasi totalità lineaggio Yamagata,
• A(H1N1) 46% contenuto nel vaccino quadrivalente,
• Limitata identificazione ceppo B non nel trivalente
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 25La patologia da Influenza B è ad elevato impatto
➢ 809 casi gravi di influenza confermata e 198 decessi;
Numero di casi gravi: 764,
➢ > 80% dei
deiqualicasi presente almeno una condizione di rischio preesistente;
173 deceduti;
15 casi gravi di influenza
➢ 80% dei casi risultava non vaccinato;
confermata in donne
gravide, 2 decedute
➢ Otto casi gravi in donne in stato di gravidanza.
Patologia da virus B più frequente in bambini - ospedalizzazioni e mortalità più frequenti negli anziani
http://www.epicentro.iss.it/problemi/influenza/FluNews.asp
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 26Analisi di costo-efficacia in Italia dei vaccini flu
La vaccinazione con vaccino flu quadrivalente (QIV) vs quella con vaccino flu trivalente (TIV)
portano, nell’arco della vita, alle seguenti riduzioni:
EVENTI TIV QIV ∆ (QIV – TIV)
Casi di influenza 188.379.033 186.965.146 -1.413.887
Complicanze 15.292.013 15.122.375 -169.638
Ospedalizzazioni 2.066.516 2.024.653 -41.862
Decessi 846.628 825.722 -20.905
Il rapporto incrementale di costo-efficacia = 18.883 €/QALY, al di sotto del valore soglia
Barbieri M et al. IJPH 2015; 4 (5): 70-84
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 27Stagione 2018-2019 in Italia:
• 8.104.000 casi di ILI
• 812 casi gravi di cui 205 deceduti
• Maggiore incidenza 0-4 anni di età
https://www.epicentro.iss.it/influenza/flunews#epi
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 28Raccomandazioni OMS sulla vaccinazione antinfluenzale
Persone ad elevato rischio:
➢ Donne in gravidanza
➢ Bambini di età compresa tra 6-59 mesi
➢ Persone ≥65 anni
➢ Persone con condizioni di rischio
(diabete, asma, cardiopatie, broncopatie, HIV/AIDS)
➢ Persone con elevato rischio di esposizione professionale
➢ Operatori sanitari
WHO. Weekly epidemiological record No. 47, 2012, 87(47):461 (http://www.who.int/wer/2012/wer8747.pdf.)
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 29Accordo Stato-Regioni 01/08/19
• Vaccinazione raccomandata per tutti i soggetti da 6 mesi;
• Offerta attiva e gratuita ai soggetti con maggior rischio di complicanze.
Composizione del vaccino per l'emisfero
settentrionale nella stagione 2019/2020
A (H1N1)
Nuova variante
Brisbane/02/2018
A (H3N2)
Nuova variante
Kansas/14/2017
B lineage Victoria
Presente nel vaccino 2018-19
Colorado/06/2017
B lineage Yamagata
Presente nel vaccino 2018-19
Phuket/3073/2013
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 30Nelle ultime stagioni in Italia solo la metà delle persone over 65 si sono vaccinate
COPERTURA VACCINALE %
Popolazione ≥ 65
Popolazione generale
Fonte: MINISTERO DELLA SALUTE - ISS, elaborazioni sulla base dei riepiloghi inviati da Regioni e Province Autonome: Aggiornamento 15 luglio 2019
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 31Coperture vaccinali in EU
Nessuna azione è più efficace della prevenzione vaccinale, se si riescono a ottenere tassi
di copertura adeguati; viceversa le campagne vaccinali risultano inefficienti a livello di
popolazione, producendo dispersione di risorse senza poter raggiungere gli esiti attesi.
Flu Summit – QIJPH 2019, Volume 8, Number 2
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 32Altre coperture stimate in Italia
• pazienti con condizioni di rischio: ̃20-30%;
• donne in gravidanza: ̃2%;
• operatori sanitari: 10-20%;
Donne in gravidanza
Flu Summit – QIJPH 2019, Volume 8, Number 2
Durando P, et al. BMJ Open 2016;6:e010779
Ballada D et al – Eur J Epidem - 1994, Volume 10, Issue 1, pp 63–68
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 33Motivi di accettazione o rifiuto
della vaccinazione flu negli operatori sanitari
• Stagione 2013-2014 % e motivi molto simili
• soggetti N=830 a quelli osservati in una
• Vaccinati contro inchiesta condotta nel
l’influenza: 26.4% 1990-1991 (N=1129)
Durando P, et al. BMJ Open 2016;6:e010779
Ballada D et al – Eur J Epidem - 1994, Volume 10, Issue 1, pp 63–68
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 34Pertosse e Flu: assieme nelle raccomandazioni vaccinali dell’adulto
Offerta gratuita delle vaccinazioni dell’adulto
Vaccino 50-64 anni >64 anni
dTPa 1 dose ogni 10 anni
Influenza Raccomandata 1 dose ogni anno
Pneumococco 1-2 dosi
Herpes Zoster 1 dose
MPR Mop-up (1 dose)
Epatite B & A Categorie speciali/ a rischio
Meningo C Categorie speciali/ a rischio
Le coperture rimangono basse, malgrado l’offerta attiva e gratuita
Adattato da https://www.cdc.gov/vaccines/adults/index.html
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 35Per superare l’esitazione vaccinale non basta conoscere le evidenze…
«Results show that existing strategies to correct
vaccine misinformation are ineffective and often
backfire, resulting in the unintended opposite effect.”
“This result, which is consistent with previous research
on misperceptions about the MMR vaccine, suggests
that correcting myths about vaccines may not be an
effective approach to promoting immunization.”
”…health care settings in Italy are usually designed
assuming limitless health literacy skills by the side of
patients.”
Palumbo R et al - Health Policy. 2016;120(9):1087-94 - Pluviano S et al PLoS ONE 12(7): e0181640 - Nyhan B et al Vaccine 33(3), 2015, 459-464
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 36Si tende a dare per scontata la buona riuscita della comunicazione,
confidando sull’estesa alfabetizzazione della popolazione
STRUTTURA SANITARIA
COMUNICAZIONE / COUNSELING
Sovraccarico Alfabetizzazione Saturazione
cognitivo sanitaria emotiva
S.E.S., ISTRUZIONE, … UTENTE AMBIENTE
COMPORTAMENTO
/ ESITO
Palumbo R et al - Health Policy. 2016;120(9):1087-94;
Biasio LR et al – HV&I - Volume 14, 2018 - Issue 6
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 37Conoscenze e vaccine literacy* in una popolazione adulta (50-75 aa), misurate attraverso due nuovi strumenti
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 1
Almeno una vaccinazione effettuata
Punteggio del Vaccine Quiz in adulti (>50La natura dell’immunizzazione è cambiata:
un altro elemento che accumuna influenza e pertosse
• Il successo dei vaccini è legato alla riduzione di patologie altamente prevalenti;
• Non è lo stesso per i vaccini strain-specific o la cui efficacia diminuisce col tempo;
• Alcuni casi di influenza e pertosse vengono attribuiti ad inefficacia dei vaccini,
mentre sono spiegabili rispettivamente con il mismatch e con la prevista riduzione
dell’immunità nel tempo;
• Per comprendere ed interpretare tutto ciò e scegliere di vaccinarsi secondo le
raccomandazioni, sono necessari livelli di health literacy adeguati.
Vaccinazione contro l’influenza e booster contro la pertosse:
Importanti interventi non solo di prevenzione, ma anche di promozione della salute
Zhao L et - Can Commun Dis Rep 2019;45(6):156–8
George M - Political Weekly. 2019 February 9;LIV(6):19–22
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 39Livelli adeguati di Health Literacy permettono di comprendere
meglio le diverse buone ragioni per un adulto di vaccinarsi
Adattato da https://www.nfid.org/wp-content/uploads/2019/08/adult-faq.pdf
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 40Conclusioni: influenza e pertosse, le conosciamo davvero?
Patologie distinte, con diverse affinità:
➢ importante impatto epidemiologico e clinico, sottostimato
➢ prevalenti in varie classi di età, dai neonati agli anziani
➢ prevenibili con le ri-vaccinazioni
➢ strumenti di promozione della salute, oltreché di prevenzione
➢ coperture vaccinali migliorabili
➢ Per una migliore accettazione auspicabile migliore allineamento tra:
conoscenze/capacità degli utenti > < comunicazione/offerta dei servizi
25/10/19 Influenza e pertosse, le conosciamo davvero? 41Puoi anche leggere
