Pandemia da nuovo virus influenzale A(H1N1) - Epidemiologia e aspetti generali
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Pandemia da nuovo virus influenzale A(H1N1)
Epidemiologia e aspetti generali
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6
INFLUENZA: il problema
Ö salute
Impatto negativo su:
Ö economia
Danni
Sanitari Sociali ed economici
• malattia • assenteismo
• complicanze • indisponibilità per altre attività
• morte* • costi diretti e indiretti
*In Italia costituisce un’importante causa di morte per patologie
infettive, insieme ad AIDS e Tubercolosi
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
CNESPS 7
“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
INFLUENZA: cenni clinici
Breve periodo d’incubazione (1-2 giorni)
febbre >38.0°C
sintomatologia respiratoria
dolori muscolari e ossei
La sintomatologia acuta scompare dopo
3-6 giorni, spesso permane una prolungata
astenia (1-2 settimane)
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
CNESPS 8
“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
INFLUENZA
Morbosità più elevata nei bambini.
Complicanze e mortalità più elevata negli anziani
e in soggetti a rischio.
8.000 morti ogni anno in Italia (90% anziani)
Tasso di attacco:
- epidemia 5-30%
- pandemia possibile > 50%
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
CNESPS 9
Trasmissione dei virus
9 tramite droplet
9 da contatto
9 per via aerea ?
Contagiosità
Da 1 giorno prima l’insorgenza dei sintomi a 5-7 giorni dopo.
Nei bambini il periodo può essere più lungo.
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
CNESPS 10“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
Resistenza dei virus
Sono piuttosto labili in condizioni
ambientali ordinarie
Sensibili a:
9 calore (inattivazione a 56°C per 30 minuti)
9 pH acido
9 solventi dei lipidi e disinfettanti
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
CNESPS 11“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
Virus influenzali: caratteristiche
Famiglia: Ortomixoviridae
Genere: Influenza virus (A,B,C)
Dimensione: 90-120 nm
Genoma: RNA ss, polarità - ;
costituito da 8 segmenti (7 per virus C)
di 13.6 Kb
Morfologia: Virus avviluppato, pleiomorfico, con
all’interno un nucleocapside
elicoidale, circondato alla superficie da
peplomeri
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
CNESPS 12“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
Struttura dei virus influenzali
ssRNA -
Proteina di
membrana
Proteina Matrice
Neuroamminidasi
Nucleoproteina
Involucro lipidico
Emoagglutinina
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
CNESPS 13Tre tipi di virus
I virus di tipo A circolano sia nell'uomo che in altre
specie animali e sono ulteriormente suddivisi in sottotipi,
distinti in base alle differenze tra le proteine di superficie
emagglutinina (HA) e neuramminidasi (NA), verso le
quali si indirizza la risposta immunitaria dei soggetti infettati
o vaccinati. Ad oggi sono stati identificati 15 sottotipi di
emagglutinina e 9 di neuramminidasi ( 144 combinazioni
possibili).
I virus di tipo B sono presenti solo nell'uomo e non
esistono sottotipi distinti nell'ambito delle loro proteine di
superficie HA e NA.
I virus di tipo C, come già detto, danno una infezione
generalmente asintomatica o simile al raffreddore comune.
14Virus tipo A
OSPITI NATURALI
H : 1-16
N : 1-9
Uomo: H 1,2,3
Suino: H 1,3,4
Uccelli acquatici: H 1-16
Cavallo: H 3,7
Foca: H 3, 4, 7
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
CNESPS 15“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
I virus influenzali :
un master di metamorfosi
Adottano diverse strategie per raggiungere
l’eterogeneità antigenica che consente loro
la sopravvivenza in ospiti umani e animali
Il tipo A presenta almeno 16 sottotipi HA e 9
NA (144 combinazioni possibili)
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
CNESPS 16“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
Influenza virus: un master di metamorfosi
Variazioni antigeniche
Tipo Sottotipi
(HA) Antigenic
A H1N1 Drift
H2N2
H3N2 epidemie
Tipo A, B
Antigenic
(NA)
B Shift
pandemie
Tipo A
C
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
CNESPS 17“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
ANTIGENIC SHIFT: MECCANISMI RESPONSABILI
DELLA EMERGENZA DI PANDEMIE NELL’UOMO
UOMO
H5N1, H7N7, H9N2
Virus aviario GENI VIRUS UMANI
MIXING VESSEL Recettori α2,3
α2,6 intermedi tra
pollo/uomo
SUINO
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
CNESPS 18Scoperto il colpevole della influenza suina! 2009
Il nuovo virus A(H1N1) ha componenti genetiche dell’influenza suina (due
diversi tipi), dell’influenza aviaria e dell’influenza umana.
È, quindi, un virus ricombinante “quadruplo”.
20“Piano di Preparazione e Risposta ad una Pandemia Influenzale”
Le pandemie influenzali
430 a.c. (peste Atene)
1580 (da qui in avanti, 31 eventi pandemici)
1743
1890
1900
1918 (spagnola, H1N1)
1957 (asiatica, H2N2)
1968 (Hong Kong, H3N2)
1977 (riemergenza H1N1)
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
CNESPS 21Pandemie influenzali
Pandemie influenzali di cui siamo certi
(inferenza sui sottotipi coinvolti prima del 1918)
H2N2 H2N2
H1N1 H1N1
H3N8 H3N2 H1N1v
1895 1905 1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 2005 2010 2015
1889 1900 1918 1957 1968 2009
Influenza Vecchia Influenza Influenza Influenza Nuova
Russa influenza Hong Spagnola Asiatica Hong Kong influenza
H2N2 Kong H3N8 H1N1 H2N2 H3N2 H1N1v
Nuove influenze aviarie H9* 1999
H5 1997 2003
H7 1980 1996 2002
1955 1965 1975 1985 1995 2005
Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for Influenza Virus Research,
National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan.
Diapo animata: Premere barra spaziatrice2223
Tratto da Nicoll A, Coulombier D. Europe’s initial experience with pandemic (H1N1) 2009 - mitigation and delaying policies and practices . Euro Surveill. 2009;14(29):pii=19279. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle. aspx?ArticleId=19279 24
25
Pandemie del XX secolo:
quadro clinico
Pandemia del 1918 (Influenza “Spagnola”, H1N1)
50-100 milioni di vittime secondo recenti stime
Se proiettato alla popolazione mondiale attuale: 175-350
milioni di morti
Curva di mortalità a “W” invece che a “U”: inattesa alta
mortalità tra i giovani adulti di 15-45 anni, oltre che
anziani e bambini piccoli
Tasso di mortalità tra le donne incinte: 23-71%
Barry JM. In: The threat of pandemic influenza: are we ready? Institute of
Medicine. 2004; Glezen WP. Epidemiol Rev 1996; Reid AH et al. Microbes
Infect 2001
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
26
CNESPSPandemie del XX secolo:
quadro clinico
Pandemia del 1918 (Influenza “Spagnola” H1N1)
Broncopolmonite secondaria batterica ad impronta
emorragica (no antibiotici)
Comparsa rapida di sindrome da distress respiratorio
Probabile danno immuno-mediato dovuto ad una “citokyne
storm”
Kobasa D et al. Nature 2004;
Morens DM, Fauci AS. J Infect Dis 2007
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
27
CNESPSPandemie del XX secolo:
quadro clinico
Pandemia del 1957-58 (Influenza “Asiatica”
H2N2)
2-3 milioni di decessi
Più del 40% dei decessi in persone maggiori di 65 anni
Quadro clinico e complicanze sovrapponibili alla influenza
stagionale
Simonsen L et al. In: The threat of pandemic
influenza: are we ready? Institute of
Medicine. 2004
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
28
CNESPSPandemie del XX secolo:
quadro clinico
Pandemia del 1968-69 (Influenza “Hong Kong”
H3N2)
1 milione di decessi
Quadro clinico e complicanze sovrapponibili alla influenza
stagionale
Minore impatto della pandemia probabilmente dovuto alla
conservazione di N2
Glezen WP. Epidemiol Rev 1996
Coordinamento Interregionale per la Prevenzione
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CNESPSEccesso di mortalità: cosa rende le pandemie
diverse dalle epidemie stagionali?
N. di morti in eccesso per 100.000
abitanti
0-14 15-44 45-65 anni > 65
anni anni anni
1969-70 18,6 7,9 103,5 736,0
1970- 0,7 0,7 5,2 92,6
2001*
* valore annuale medio nelle stagioni considerate
Coordinamento nterregionale per la Prevenzione
30
CNESPSMisurare la gravità della
pandemia non è semplice!
31Le pandemie potrebbero essere classificate per
grado di gravità.
Però…
La gravità varia da paese a paese e nel corso del tempo
In fase iniziale mancano informazioni rilevanti: caratteristiche
epidemiologiche, cliniche e virologiche
Ci sono anche aspetti legati all’organizzazione sociale:
– vulnerabilità delle popolazioni;
– capacità di risposta;
– disponibilità di assistenza sanitaria;
– comunicazione;
– grado di avanzamento nel livello di pianificazione
32Differenze fra le pandemie —
possibili difficoltà
33Tasso di attacco clinico età-specifico
nelle precedenti pandemie
60% 1957 Kansas City
1957 S Wales
1957 SE London
1968 Kansas City
50%
1918 New York State
1918 Manchester
% con malattia clinica
1918 Leicester
40% 1918 Warrington & Wigan
30%
20%
10%
0%
0 20 40 60 80
Età (punto di mezzo delle classi di età)
With thanks to Peter Grove, Department of Health, London, UK Diapo animate: Premere barra spaziatrice 34Eccesso di mortalità età-specifico,
nelle diverse pandemie
4000
3500
Eccesso di mortalità
3000
2500
2000
1500
1000
500 Eccesso di mortalità, seconda
0 ondata pandemica, 1918Pandemia del 1957/1958: A(H2N2) —
a prevalente diffusione infantile
1,000
Numero di morti in Inghilterra e Galles per
800
600
influenza
400
200
0
10
17
24
31
14
21
19
16
23
21
28
12
26
30
14
28
27
13
20
18
15
22
11
25
3
7
5
2
9
7
4
6
1
8
Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembrer Dicembre Gennaio Febbraio
n. di settimana e mese durante l’inverno del 1957/58
1957/58: ‘Morti per influenza’, Inghilterra e Galles Transmissibilità: stima del tasso di riproduzione (Ro))
Ro = 1.8 (UK) Vynnycky, Edmunds (Epidemiol. Infect.2007)
Ro = 1.65 (UK) Gani et al (EID 2005)
Ro = 1.5 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)
Ro = 1.68 Longini et al (Am J Epidem 2004)
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
36Pandemia del 1968/1969: A(H3N2) —
trasmissione e diffusione in tutte le classi di età
1,400
Influenza
1,200
stagionale
GP 'ILI' consultations per week
1,000
800 Apparente
inizio
600
400
200
0
12
20
28
36
44
50
16
24
32
40
48
12
42
48
20
28
36
4
8
4
1967 1968 1969 1970
n. di settimana e anno
1968/69: visite dai MMG, Inghilterra e Galles Transmissibilità: stima del tasso di riproduzione (Ro)
Ro = 1.5-2.2 (World) Cooper et al (PLoS Med.2006)
Ro = 2.2 (UK) Gani et al (EID 2005)
Ro = 1.3-1.6 (UK) Hall et al (Epidemiol. Infect. 2006)
Courtesy of the Health Protection Agency, UK
37Tasso di attacco dell’influenza stagionale e delle
pandemie (tassi di attacco complessivi nelle
precedenti pandemie)
45%
40%
35%
Tasso di attacco (%)
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Influenza 1918 New 1918 1918 1957 SE 1968
stagionale York State Leicester Warrington London Kansas City
and Wigan
38Per i futuri virus pandemici
Che cosa si può presumere: Che cosa non si può presumere:
Certezze certe Incertezze certe
Modi di trasmissione (goccioline, contatto Tipo antigenico e fenotipo
diretto e indiretto) Suscettibilità agli antivirali
Periodo di incubazione Gruppi a rischio per età e patologie
In quale stadio della malattia una persona Tasso di attacco clinico
è infettiva Letalità
Ampia modalità di come si presenta ‘Gravità’ della pandemia
clinicamente e definizione di caso (come
Definizione di caso clinico
l’influenza si presenta)
La durata, la forma, il numero e
Efficacia generale delle misure di igiene
l’andamento delle ondate epidemiche
personali (lavarsi le mani
frequentemente,usare fazzoletti Contemporanea circolazione dei virus
correttamente, rimanere in casa quando si epidemici e del virus pandemico
è ammalati) Tipologia, gravità e frequenza delle
Nelle zone temperate, la trasmissione sarà complicanze
minore in primavera-estate, che in Efficacia e sicurezza degli interventi e delle
autunno-inverno contromisure, incluse quelle farmaceutiche
39Situazione ad oggi letalità = 0,2%
40OMS – prime caratteristiche rilevate
dall’esperienza di questi mesi
Non ci sono, ad oggi, segnali di mutazione con maggiore
virulenza e letalità
Un largo numero di persone resta suscettibile all’infezione in
tutti i Paesi
Solo in pochi casi si sono verificate forme di resistenza del
virus a antivirali ( Oseltamivir)
41Aspetti emersi fino ad oggi
Sono colpiti più i giovani e in questi si registrano più casi
gravi o fatali (distress respiratorio). (diff. da Influ stagionale)
In alcuni Paesi, il 15% degli ospedalizzati ha richiesto cure
intensive.
Gruppi a rischio:
Gravide,
sogg. con patologie respiratorie, cardiovascolari, diabete e
immuno soppressione.
Obesi.
Basso stato socioeconomico ( 4-5 volte più colpiti): cattive
condizioni di vita e maggiore prevalenza di patologie
42Aspetti emersi fino ad oggi
Scarsa o nulla protezione dal precedente vaccino anti-
influenzale stagionale A(H1N1)
Efficacia della chiusura delle scuole: limitata, condizionata
da molte variabili
Difficoltà nel comunicare alla popolazione il contrasto fra il
concetto di pandemia “mite” e la presenza di morti
4344
Cosa succederà
da noi?
45Uno scenario Europeo possibile —
estate 2009
Inizio Accelerazione Picco Declino
25%
Proportion of total cases, consultations, hospitalisations or deaths
20%
15%
10%
5%
0%
Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr
Month
Nella realtà, la fase iniziale può essere prolungata, specialmente nei mesi estivi. Quello che non
si può stabilire è quando inizia la fase di accelerazione.
Diapo animata: attendere 46Ipotesi inglese
47Influenza stagionale comparata con quella
pandemica — proporzioni relative alla
casistica
Morti
Con bisogno di
ospedalizzazione
Sintomi
Morti Con bisogno di clinici
ospedalizzazione
Sintomi
clinici
Asintomatici
Asintomatici
Influenza stagionale Pandemia
48Scenario ipotetico cesenate
49Ausl Cesena
stima
settimana stima casi ospedalizzazione stima letalità
1 51 1 0
2 254 4 1
3 508 8 2
4 1523 23 7
5 5583 84 25
6 10659 160 47
7 10151 152 45
8 6598 99 29
9 5076 76 22
10 4061 61 18
11 3045 46 13
12 1523 23 7
13 1015 15 4
14 508 8 2
15 203 3 1
totale 50757 761 223
50stima casi per settimana, Cesena
12000
10000
8000
6000 stima casi
4000
2000
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
51Ospedale Bufalini?
52stima Stima posti letto
stima ospedalizzazio occupati a metà
settimana casi ne settimana
1 51 1 1
2 254 4 3
3 508 8 8
4 1523 23 19
5 5583 84 65
6 10659 160 164
7 10151 152 236
8 6598 99 202
9 5076 76 137
10 4061 61 107
11 3045 46 84
12 1523 23 57
13 1015 15 30
14 508 8 19
15 203 3 9
53
totale 50757 761 1stima posti letto occupati a metà settimana, Cesena
250
200
150
stima posti letto occupati a
metà settimana
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
54Scopi della riduzione a livello comunitario della trasmissione
dell’influenza — mitigazione
Ritardare e appiattire il picco epidemico
Ridurre il picco del carico sul sistema sanitario e il pericolo
Ridurre sensibilmente il numero totale dei casi
Senza interventi
Casi
giornalieri Con interventi
Giorni dal primo caso
Based on an original graph developed by the US CDC, Atlanta Diapo animate: Premere barra spaziatrice 55Stanno arrivando
i Tartari?
Preoccupazione
informata e vigile
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