INFEZIONI DEI TESSUTI MOLLI - Doctor33
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SEZIONE 8
INFEZIONI
DEI TESSUTI MOLLI
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Tavola 8.1 Apparato locomotore: VOLUME III
Cavità articolare normale
Borsa
prerotulea
tumefatta
e tesa
Linea di incisione
Cellulite e indurimento
INFEZIONI ARTICOLARI
Incisione e drenaggio
spesso necessari
BORSITI SETTICHE
Il corpo umano contiene più di 150 borse, costituite da
formazioni sacciformi o spazi virtuali delimitati da una
membrana sinoviale e contenenti liquido sinoviale. Le
borse, localizzate nel tessuto sottocutaneo in corrispon- I traumi ripetuti possono provocare piccole ferite
denza delle prominenze ossee, permettono lo scorrimen- da punta a carico della borsa. La contaminazione
to della cute su tali salienze ossee quasi in assenza di batterica porta a borsite settica, che può essere
attrito, minimizzando quindi i fenomeni irritativi. In confusa con un’artrite
caso di irritazione o di eccessivo utilizzo di un’articola-
zione, la borsa può infiammarsi e gonfiarsi per l’aumen- Contaminazione
to della produzione del liquido sinoviale necessario per diretta (trauma
lubrificare il movimento dei tessuti adiacenti (Tavola 8.1). o intervento)
L’eccessiva irritazione può provenire dall’esterno della
borsa (ginocchio che sfrega sul pavimento) o dal suo in-
terno (sperone osseo). La tumefazione della borsa divie-
Contaminazione
ne quindi cronica e persistente, portando a condizioni per via ematogena
quali il ginocchio della lavandaia.
I traumi diretti a carico della cute sovrastante la borsa
possono contaminare con batteri il liquido di una borsa
Contaminazione
infiammata e tumefatta. Il liquido è un eccellente veico-
per contiguità
lo per la crescita batterica e la sua infezione dà luogo a (osteomielite)
un’estesa cellulite o borsite settica, caratterizzata clini- Campione di liquido
camente da ipertermia, tumefazione, spiccata dolorabi- sinoviale aspirato
lità locale e limitazione funzionale dell’articolazione A. acetabolare per esame colturale
adiacente. A. otturatoria
Il trattamento delle borsiti settiche consiste nell’ago-
aspirazione della borsa, con la quale si ottiene materiale A. retinacolari
per l’esame colturale, nella somministrazione di un’ap-
propriata terapia antibiotica e nell’applicazione continua A. circonflessa femorale mediale
di impacchi caldo-umidi a livello dell’area infiammata.
Se la borsa infetta non risponde prontamente al tratta-
mento, può essere necessario inciderle e drenarle. Principali vie di Osteonecrosi
contaminazione della testa
ARTRITE SETTICA della cavità del femore
articolare
L’artrite settica si sviluppa quando un’articolazione viene Il pus presente
contaminata da un microrganismo patogeno per infezio- nello spazio
ne diretta, per penetrazione traumatica o secondaria a articolare comprime
i vasi nutritivi
manovre chirurgiche sull’articolazione, per contiguità da
un focolaio osteomielitico adiacente o ancora per via Alcune articolazioni, come quella dell’anca, Quando l’apporto vascolare viene danneggiato,
ematogena, in seguito a una batteriemia originata da un richiedono una pronta decompressione chirurgica insorge un’osteonecrosi, che conduce a collasso
focolaio settico posto in altra zona dell’organismo. L’ar- per evitare danni all’apporto vascolare della testa del femore
trite settica ematogena è particolarmente frequente nel
bambino, soprattutto a livello dell’anca. Poiché l’appor-
to ematico alla testa femorale è fornito da un unico pe-
duncolo vascolare, l’accumulo di pus sotto pressione tare l’infezione ma anche per evitare la gravissima e necrotici. Nella maggior parte dei casi, il metodo più
all’interno della cavità articolare può comprimere i vasi complicanza rappresentata dall’osteonecrosi della testa efficace per rimuovere il pus consiste nell’incisione e nel
nutritizi diretti alla testa del femore. Se tale compressio- del femore. drenaggio della cavità articolare, seguiti da un accurato
ne persiste per più di alcune ore, è possibile lo sviluppo I principi generali di trattamento dell’artrite settica lavaggio. Solitamente, un aggressivo trattamento preco-
di un’osteonecrosi. Di conseguenza, la presenza di pus sono simili a quelli illustrati per la terapia delle borsiti ce favorisce la completa risoluzione dell’infezione senza
sotto pressione nell’anca del bambino come conseguen- settiche. Il materiale articolare aspirato viene posto in problemi articolari residui. Tuttavia, la persistenza di
za di una borsite settica deve essere considerata una vera coltura per identificare l’antibiotico più efficace. L’artro- infezioni attenuate può indurre profonde lesioni distrut-
e propria emergenza. Il drenaggio immediato della rac- centesi dovrebbe essere ripetuta quando si rende neces- tive sulla cartilagine, portando ad artrite post-infettiva e
colta liquida e purulenta è essenziale non solo per trat- sario rimuovere dalla cavità articolare i materiali infetti talora a gravissime alterazioni dei capi articolari.
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Tavola 8.2 Infezioni dei tessuti molli
EZIOLOGIA E PREVALENZA DELL’OSTEOMIELITE EMATOGENA
Fonti di infezione Ossa Incidenza
coinvolte relativa
Circolo ematico Clavicola 4%
Gola
Tonsille Microrganismi Rischio
Denti relativo Omero 11%
S. aureus 30%
Coste 71 Metatarso 5%
Ascesso Prevalenza per età (anni) Falangi
Tubercolosi
Multiple 8%
OSTEOMIELITE la cute, il tratto urinario, quello gastrointestinale e i pol- (soprattutto in quelli immunocompromessi); un secondo,
moni. Un’infezione localizzata in queste sedi può porta- significativo picco di incidenza si osserva in pazienti di
re all’invasione batterica del torrente circolatorio età compresa fra i 50 e i 70 anni di età.
L’osteomielite, un’infezione dell’osso, viene classificata (batteriemia). Sebbene il sistema reticoloendoteliale
in due forme, a seconda dell’origine della contaminazio- provveda ad eliminare la maggior parte di questi batteri
PATOGENESI
ne. L’osteomielite ematogena è costituita da un’infezio- dal circolo ematico, un certo numero di microrganismi
DELL’OSTEOMIELITE EMATOGENA
ne che giunge all’osso attraverso il torrente circolatorio. può localizzarsi nell’osso, creandovi un focolaio di infe-
L’osteomielite esogena (non ematogena) è causata dal zione. Le regioni dell’osso che risultano particolarmen- L’osteomielite ematogena è particolarmente comune
diffondersi dell’infezione da un focolaio contiguo, da te suscettibili alle infezioni di origine ematogena sono le durante l’epoca dell’accrescimento per varie ragioni. In
fratture esposte o in seguito a interventi chirurgici du- metafisi delle ossa lunghe, soprattutto dell’omero, del generale, i bambini sono particolarmente esposti alle
rante i quali l’osso viene perforato e contaminato. femore e della tibia. I microrganismi patogeni sono gli infezioni batteriche ed è quindi verosimile l’insorgenza
stessi che sono all’origine dell’infezione primitiva; fra di frequenti focolai infettivi primitivi e di frequenti epi-
essi il più comune è rappresentato dallo Staphylococcus sodi di batteriemia, che possono essere causa di osteo-
EZIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA
aureus. Le infezioni da Gram-negativi sono più comune- mielite. Inoltre, anche la particolare conformazione
DELL’OSTEOMIELITE EMATOGENA
mente il risultato di un’infezione primitiva delle vie uri- anatomica della piastra di accrescimento può giocare un
L’osteomielite ematogena è dovuta alla colonizzazione narie, che è perlopiù secondaria a manovre di catete- ruolo di rilievo nello sviluppo dell’osteomielite emato-
del tessuto osseo da parte di batteri provenienti da un rizzazione o ad altre procedure mediche. gena in questo gruppo di età. Virtualmente tutti i casi di
focolaio infettivo posto a distanza nell’organismo (Tavo- L’osteomielite ematogena si osserva solitamente nei osteomielite ematogena del bambino sembrano origina-
la 8.2). Fonti comuni di infezione sono la gola, i denti, bambini, sebbene possa anche svilupparsi negli adulti re dal tessuto osseo metafisario, nella regione immedia-
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Tavola 8.3 Apparato locomotore: VOLUME III
PATOGENESI DELL’OSTEOMIELITE EMATOGENA
Epifisi
Anse
capillari Piastra
di
accresci-
Sinusoidi mento
venosi
Ascesso
Arterie
metafisarie
Periostio
Arteria
nutriente
I rami terminali delle arterie metafisarie formano anse L’ascesso, limitato dalla piastra di accrescimento,
a livello della piastra di crescita e penetrano nei sinusoidi diffonde trasversalmente lungo i canali di Volkmann
venosi afferenti irregolari. Il flusso sanguigno è lento e scolla il periostio; si estende poi in sede subperiostale
e turbolento e predispone a disseminazione batterica. e può invadere la diafisi. Nei bambini di età inferiore
In aggiunta, lo strato di cellule presenta scarsa o nulla a 1 anno di età, alcuni rami dell’arteria metafisaria
attività fagocitaria. L’area rappresenta un buon pabulum passano attraverso la piastra di accrescimento
per i batteri, con possibile formazione di un ascesso e l’infezione può invadere l’epifisi e l’articolazione
OSTEOMIELITE (Seguito)
Cavità
articolare
tamente contigua alla cartilagine di accrescimento. In
questa regione, i rami terminali delle arterie metafisarie Piastra
formano anse e confluiscono nei sinusoidi venosi affe- di accresci-
renti, i quali sono ampi e irregolari (Tavola 8.3). Le di- mento Cute
mensioni dei vasi aumentano in maniera marcata Sequestro
dall’arteria metafisaria al sinusoide venoso e il flusso
ematico rallenta e diviene turbolento. La brusca varia-
zione della dinamica del flusso può favorire la stasi e
l’accumulo dei batteri in questa regione, creando un fo- Sarcofago
colaio di infezione. Inoltre, l’attività fagocitaria delle Fistola
cellule poste all’interno e sul contorno dei sinusoidi ve-
nosi è modesta o assente, creando così un ambiente ide-
ale per la crescita batterica.
Una volta che l’osso viene contaminato con batteri
Tessuto
provenienti dal circolo sanguigno, la rapida duplicazione
molle
dei microrganismi porta alla formazione di una raccolta Cavità midollare
ascessuale localizzata appena al di sotto della piastra di
accrescimento. L’ascesso in via di sviluppo si estende
lungo i canali di Volkmann verso la regione subperiosta-
le, dove provoca lo scollamento del robusto periostio. Lo Con la diffusione dell’ascesso, il segmento dell’osso Il processo infettivo può erodere il periostio e formare
scollamento del periostio stimola la formazione di nuovo devitalizzato (sequestro) resta al suo interno. Il periostio una fistola attraverso i tessuti molli e la cute, che drena
osso. L’ulteriore progressione dell’ascesso può causare la scollato può anche deporre nuovo osso per formare esternamente. Il processo è influenzato dalla virulenza
sua rottura all’interno del periostio, l’estensione al tes- un involucro di rivestimento (sarcofago). Occasionalmente, del microrganismo, dalla resistenza dell’ospite,
suto sottocutaneo e successivamente alla cute, creando l’ascesso viene circoscritto dalla fibrosi e dalla sclerosi dalla somministrazione di antibiotici e dalle risposte
una fistola drenante. L’infezione può estendersi per via ossea, con formazione degli ascessi di Brodie fibrotiche e sclerotiche
subperiostale lungo la diafisi; questo tipo di estensione
priva del suo apporto sanguigno una porzione della dia-
fisi e produce una porzione densa, avascolare dell’osso
corticale chiamato sequestro. Il sequestro, privo dell’ap- quindi, l’osteomielite ematogena acuta provoca una ra- la piastra di accrescimento per nutrire l’epifisi. Il decorso
porto sanguigno che permetta l’apporto di antibiotici o refazione nella metafisi delle ossa lunghe dovuta alla di questi vasi permette all’infezione di diffondersi verso
di cellule per combattere l’infezione, agisce come un distruzione del normale tessuto osseo spugnoso, deter- l’epifisi e di qui verso la cavità articolare adiacente stessa.
vero e proprio nido per la persistenza dell’infezione. mina la formazione di sequestri e crea un sarcofago di Occasionalmente, le difese immunitarie dell’organi-
Nel tentativo di arginare e di isolare l’infezione, il pe- osso neoformato lungo la periferia dell’infezione. smo sono in grado di eradicare in maniera efficace le
riostio scollato deposita nuovo tessuto osseo. Quest’ul- Fatta eccezione per i bambini più piccoli, raramente infezioni di minore gravità a livello metafisario. Se il
timo, chiamato sarcofago, è costituito da osso subpe- l’infezione si estende attraverso la barriera fisica della focolaio di infezione viene circoscritto e i batteri respon-
riostale neoformato molto simile a quello osservabile a piastra di accrescimento. Nei bambini di età inferiore a sabili vengono eliminati, la piccola cavità ascessuale re-
livello del callo di frattura. Dal punto di vista istologico 1 anno, alcuni rami delle arterie metafisarie attraversano sidua può persistere indefinitamente. Questa cavità, che
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Tavola 8.4 Infezioni dei tessuti molli
MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL’OSTEOMIELITE EMATOGENA
La febbre (presente in oltre il 75%
dei casi nella fase acuta) può essere Dolore acuto,
lieve, elevata o assente. Meno comune dolorabilità 75%
nelle forme croniche o nell’adulto
Ipertermia,
dolorabilità 50%
Drenaggio (fasi tardive)
Diffusione all’articolazione adiacente
Tavola 8.5 Apparato locomotore: VOLUME III
CAUSE DIRETTE (NON EMATOGENE) DI OSTEOMIELITE
Infezioni traumatiche
Ferite penetranti
Ferita cranica penetrante con frattura
delle ossa craniche. Si noti la presenza
di capelli nella ferita
Fratture esposte; grado
variabile, da piccola
apertura esterna ad ampia
esposizione dell’osso
Infezioni chirurgiche
OSTEOMIELITE (Seguito)
scursione attiva del rachide e la leggera percussione sui
processi spinosi evoca spesso una sintomatologia dolo-
rosa significativa. Questa costellazione di sintomi non è
specifica dell’osteomielite, cosicché, dato il gran numero
di pazienti che lamentano lombalgia, la diagnosi di oste-
omielite può talvolta essere misconosciuta. Frequente- Lembo osseo
mente, l’osteomielite della colonna vertebrale è secon- Trazione di Halo per neurochirurgia
daria ad infezione delle vie urinarie. Di conseguenza, una (o tong)
storia di infezione recente o di manovre chirurgiche sul-
le vie urinarie dovrebbe indurre il sospetto clinico di
infezione vertebrale secondaria.
La diagnosi di osteomielite ematogena richiede un’a-
namnesi attenta, focalizzata su eventuali recenti episodi
infettivi localizzati in altre sedi, quali il cavo orale o i
denti, il tratto urinario o la gola. L’esame obiettivo do-
vrebbe essere abbastanza accurato da identificare qualsi-
asi fonte primaria dell’infezione. Se l’anamnesi e l’esame Artroprotesi totale
obiettivo depongono per un’osteomielite ematogena, è (spesso si osserva una Resezione
necessario effettuare specifici esami di laboratorio. Spes- mobilizzazione della Fissazione di neoplasia
protesi, che di per sé interna con trapianto Osteotomia per
so l’esame emocromocitometrico completo rivela una osseo allineamento Laminectomia
leucocitosi con spostamento a sinistra della formula leu- non è indicativa delle fratture
necessariamente conservativo o allungamento per intervento discale
cocitaria. Frequentemente, anche il valore degli indici di osseo e altre o per altre compressioni
di infezione)
flogosi, cioè VES e proteina C-reattiva, risultano elevati. procedure del midollo spinale
Dovrebbero essere eseguite radiografie del segmento ortopediche
interessato, sebbene nelle prime fasi dell’infezione i segni
radiografici siano spesso sfumati. La più precoce eviden-
za radiologica di osteomielite ematogena acuta è costi-
tuita dalla tumefazione dei tessuti molli adiacenti particolare specificità per le infezioni ossee, poiché esso dal paziente; le cellule leucocitarie vengono poste in col-
all’osso; entro alcuni giorni dall’esordio, si rende eviden- risulta positivo anche in seguito a fratture o dopo qual- tura e marcate con Indio-111 e quindi nuovamente ino-
te l’osteolisi a livello della regione metafisaria. Lo scol- siasi alterazione che induca irritazione del periostio e che culate nel paziente. Dato che i leucociti tendono a
lamento periostale associato alla deposizione di nuovo sia causa di deposizione di tessuto osseo neoformato. La concentrarsi nel focolaio di infezione, anche quelli mar-
tessuto osseo e alla formazione dei sequestri diviene ra- risonanza magnetica rivela edema o infiammazione o cati vanno ad accumularsi nell’area infetta. La loro ra-
diologicamente evidente dopo un paio di settimane. La mostra un accumulo di pus se presente nell’osso. dioattività può essere rilevata mediante una scansione
scintigrafia ossea con Tecnezio-99m costituisce un esame Per l’individuazione di un focolaio osteomielitico so- effettuata dopo 24-72 ore dall’inoculazione.
estremamente sensibile per l’identificazione delle aree di no stati recentemente utilizzati leucociti marcati. Con Deve essere identificato l’agente patogeno specifico
infiammazione ossea. Tuttavia, il test non è dotato di questa tecnica, viene prelevato un campione di sangue responsabile dell’osteomielite, così da poter instaurare
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Tavola 8.6 Infezioni dei tessuti molli
(SEGUITO)
Ascesso o ferita infetta
adiacente all’osso
Infezione dentale
che si diffonde
Patereccio alla mandibola
(o altre infezioni Ascesso retrofaringeo o alla mascella
della mano) che che si diffonde
coinvolge l’osso alle vertebre cervicali
Ustioni infette
che coinvolgono
l’osso
Ulcere da pressione
OSTEOMIELITE (Seguito) che si estendono a sacro, Ascesso retroperitoneale Infezione dei seni
pelvi e colonna che coinvolge le vertebre paranasali
che si diffonde
alle ossa craniche
una terapia antibiotica specifica. Sebbene l’emocoltura
permetta nella maggior parte dei casi l’identificazione
del microrganismo infettante, la via più efficace per la
diagnosi per l’identificazione del patogeno consiste
nell’aspirazione diretta dal focolaio osteomielitico stesso.
Ematoma
EZIOLOGIA DELL’OSTEOMIELITE ESOGENA
L’osteomielite esogena (non ematogena) deriva dalla
contaminazione diretta del tessuto osseo da parte del
microrganismo infettante. Cute, tessuto sottocutaneo e
periostio costituiscono una barriera difensiva nei con-
fronti degli agenti contaminanti; finché cute e periostio
restano intatti, l’osso non può essere contaminato diret-
tamente. Queste barriere possono essere violate da le-
sioni traumatiche (ad es. ferite da proiettile, fratture
esposte, traumi diretti) o da interventi chirurgici, o pos-
sono essere interrotte dalla scomposizione dei frammen-
ti di frattura (Tavola 8.5). Nel momento in cui la cute
viene perforata e l’osso è esposto, i batteri possono inva-
dere l’area interessata, creando un focolaio di infezione. Insufficienza Terapia radiante. Gli effetti
L’osso può anche venire contaminato nel corso di un vascolare (diabete, possono rendersi evidenti
intervento di artroprotesi, durante l’applicazione di mez- arteriosclerosi) dopo molti anni
zi di trazione e l’impianto di apparecchi di fissazione di
frattura. Nonostante l’attenta dissezione chirurgica com-
binata con un completo debridement e la profilassi an-
tibiotica, l’infezione rappresenta la complicanza di circa
l’1% degli interventi chirurgici maggiori. Alcune infezioni dei tessuti molli possono estendersi li e le infezioni periapicali del dente frequentemente si
Durante l’impianto di artroprotesi o di dispositivi di ai segmenti ossei adiacenti (Tavola 8.6). Ad esempio, i diffondono alla mandibola e alle ossa mascellari adiacen-
fissazione, il supporto ematico viene spesso strappato grossi ascessi dei tessuti molli possono erodere il perio- ti. Un’infezione dei seni paranasali può diffondersi alle
dall’osso, creando aree di osso necrotico. L’osso necrotico stio per infettare l’osso sottostante. Un’infezione del adiacenti ossa craniche.
funge da sequestro, consentendo il persistere dell’infezio- polpastrello delle dita, chiamata patereccio, che consiste Le gravi lesioni dei tessuti molli, quali le ulcere da
ne batterica. L’osteomielite può cronicizzarsi, persistendo in una flogosi suppurativa del polpastrello, spesso si pressione e le ustioni di terzo grado, possono erodere il
fintanto che il sequestro non viene completamente espul- estende e infetta la falange distale, alla quale i setti fibro- periostio, esponendo l’osso e rendendolo vulnerabile
so e il corpo estraneo rimosso, sia esso un mezzo di fissa- si del polpastrello sono saldamente adesi. Gli ascessi alle infezioni. Similmente, la terapia radiante distrugge
zione oppure una protesi articolare completa. retrofaringei tendono a coinvolgere le vertebre cervica- i tessuti molli circostanti e danneggia il periostio, ren-
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Tavola 8.7 Apparato locomotore: VOLUME III
OSTEOMIELITE SECONDARIA A FRATTURA ESPOSTA
Infezione con fistole
multiple sviluppatesi
nonostante terapia
antibiotica.
Rimozione
della piastra
e applicazione
di un telaio
di fissazione esterna
Ferita sottoposta a debridement. L’immagine
intraoperatoria mostra la frattura
e l’ampio sequestro
OSTEOMIELITE (Seguito)
dendo l’osso e i tessuti molli adiacenti più soggetti a Immagine dopo la rimozione del sequestro
patologie di tipo infettivo. Una delle più comuni cause
e dopo ulteriore debridement. L’esame colturale
mostra la presenza di
di infezione ossea nell’adulto consiste nella combinazio-
ne di insufficienza vascolare e di immunodepressione che
si riscontra nel diabete mellito. Nei pazienti diabetici, il
piede è particolarmente suscettibile alle ulcerazioni cro-
niche della cute e alle infezioni secondarie del tessuto
osseo.
Sebbene le molteplici cause esogene di osteomielite
siano fortemente variabili, le infezioni ossee che ne de-
rivano condividono alcune caratteristiche comuni. L’os-
so si infetta quando vengono violate le barriere di
protezione rappresentate dalla cute e dal periostio, per-
mettendo la contaminazione dell’osso. L’infezione soli-
tamente persiste a causa della presenza di detriti Lembo del muscolo gastrocnemio ruotato Ferita guarita dopo
tessutali necrotici, tessuto osseo necrotico o di corpi e impiantato all’interno del difetto osseo trapianto cutaneo
estranei, che fungono da nido per la continua prolifera-
zione batterica.
L’osteomielite può spesso essere prevenuta immedia-
tamente dopo una frattura esposta con il precoce e com-
pleto debridement dell’osso contaminato e necrotico e sufficiente per eradicare un’osteomielite cronica. I bat-
OSTEOMIELITE CRONICA
con la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro. teri restano infatti sequestrati in aree di tessuto osseo
Una volta stabilita, l’osteomielite esogena è molto diffi- Le infezioni ossee sono molto più difficili da eradicare nelle quali gli antibiotici non riescono a raggiungerli in
cile da eradicare e un trattamento efficace prevede il di quelle dei tessuti molli. La cellulite dei tessuti molli o concentrazione adeguata a causa della penetrazione va-
debridement chirurgico del focolaio osseo infetto, la l’ascesso rispondono bene al drenaggio chirurgico asso- scolare. Un sequestro necrotico dell’osso o un dispositi-
rimozione dei corpi estranei (compresi i mezzi di sintesi) ciato con la somministrazione di antibiotici specifici. vo di fissazione di una frattura possono agire da focolaio
e la somministrazione a lungo termine di antibiotici spe- Tuttavia, un semplice drenaggio chirurgico combinato per la continua proliferazione batterica. Solo l’asporta-
cifici per via endovenosa. con la somministrazione di antibiotici può non essere zione di tutto l’osso necrotico e del corpo estraneo può
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Tavola 8.8 Infezioni dei tessuti molli
OSTEOMIELITE POSTCHIRURGICA RICORRENTE
Frattura chiusa di femore da incidente
sciistico in donna di 35 anni. Frattura
trattata con chiodo intramidollare; fistola
sul versante mediale della coscia
sviluppatasi circa 2 settimane dopo
l’intervento. La colorazione bluastra
del liquido di drenaggio e della cute
circostante la ferita è dovuta al blu
di metilene iniettato nel tramite fistoloso
al fine di determinarne il decorso
Vista intraoperatoria. Focolaio principale
rovato a livello del versante laterale
sebbene la fistola fosse su quello mediale.
Presenza di un ampio sequestro
Due sequestri rimossi
Difetto osseo dopo debridement e rimozione
dei sequestri. Ferita chiusa
OSTEOMIELITE (Seguito)
permettere di controllare l’infezione. Questo trattamen-
to spesso necessita di un debridement chirurgico radica-
le con l’escissione di grandi segmenti di osso, determi-
nando quindi una notevole instabilità e limitazione fun-
zionale. In alcuni pazienti l’infezione può essere defini-
tivamente eradicata soltanto ricorrendo all’amputazione.
Le Tavole 8.7 e 8.8 descrivono due casi di osteomielite
cronica o ricorrente associati a sintesi con placca di una
frattura esposta avvenuta senza successo e a fissazione
con chiodo endomidollare di una frattura chiusa.
L’osteomielite cronica frequentemente si manifesta Ulteriori sequestri rimossi
con la comparsa di una o più fistole di drenaggio. Il li- dalla lesione. Tramite fistoloso
quido di drenaggio è di colore verde o giallo, spesso rimosso e tutti i tessuti necrotici Difetto osseo riempito con autotrapianti di osso trabecolare
denso e solitamente maleodorante. Le radiografie dell’a- e infetti vengono accuratamente prelevato dall’ileo, ricoperto con lembo muscolare dal muscolo
rea infettata evidenziano la densa sclerosi ossea caratte- sottoposti a debridement vasto laterale. Scomparsa del dolore e del drenaggio purulento
ristica del sequestro. Spesso, i dispositivi di fissazione
della frattura sono allentati.
Il trattamento dell’osteomielite cronica richiede la
rimozione di tutto l’osso infetto e necrotico e di tutti i fonde della ferita e posti in coltura per determinare la dano l’impiego dell’ossigenoterapia iperbarica come
corpi estranei metallici, il debridement di tutti i tessuti terapia antibiotica specifica. Gli antibiotici vengono supplemento a questo regime di trattamento. Tale tera-
molli e la marsupializzazione del letto necrotico e infet- quindi somministrati per via endovenosa fino alla guari- pia stimola la funzione dei leucociti e promuove lo svi-
to. La stabilità dell’arto può spesso essere mantenuta gione della ferita. Nei periodi intercorrenti tra i vari luppo del tessuto di granulazione.
utilizzando un dispositivo di fissazione esterna che viene debridement, la ferita viene lasciata aperta; la medicazio- Quando la base della ferita è completamente ricoperta
posto a ponte sul focolaio di infezione (Tavola 8.7). Spes- ne viene cambiata quotidianamente in modo da rimuo- da tessuto di granulazione, un lembo muscolare locale o
so sono necessari debridement ripetuti per assicurare che vere ogni materiale necrotico residuo e da favorire un lembo miocutaneo libero vascolarizzato può essere
tutto il tessuto necrotico infetto venga escisso. Dovreb- contemporaneamente lo sviluppo di tessuto di granula- ruotato sul difetto per fornire copertura ai tessuti molli.
bero essere prelevati campioni di tessuto dalle zone pro- zione alla base della ferita. Alcuni ricercatori raccoman- Se l’intera architettura dell’osso sottostante è stata di-
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0020_section_8_0299_0308.indd 307 02/09/14 09.26Tavola 8.9 Apparato locomotore: VOLUME III
OSTEOMIELITE POST-TRAUMATICA RITARDATA NEL PAZIENTE DIABETICO
Gamba di un paziente maschio di 19 anni di età affetto da diabete
giovanile, che ha subito una frattura chiusa della tibia all’età
di 7 anni. Dopo la guarigione della frattura, si è sviluppata
successivamente un’osteomielite ematogena in un’area di ridotta
resistenza. La secrezione e la distruzione tissutale sono continuate
per molti anni, portando a un’estesa ferita secernente
Stessa gamba dopo esteso debridement, rimozione dei sequestri
e riempimento della cavità con omento
OSTEOMIELITE (Seguito)
La parte prossimale del trapianto di omento resta vitali ma la parte
distale muore, nonostante si sviluppi a questo livello un buon tessuto
strutta dal processo infettivo, una volta eradicata com- di granulazione. Il difetto dell’osso distale viene riempito con trapianto
pletamente l’infezione è necessario ricorrere agli innesti di osso trabecolare e la ferita va incontro a guarigione senza complicanze
ossei per la riparazione dell’osso (si veda Tavola 8.8).
Lo scopo del trattamento consiste nell’eliminazione
delle fistole di drenaggio e nella ripresa funzionale
dell’arto, in assenza di sintomatologia dolorosa. Il com-
plicato processo di eradicazione di un focolaio di osteo-
mielite appena descritto è molto costoso e richiede
molto tempo. In alcuni pazienti, l’amputazione del seg-
mento infetto può rappresentare la via più affidabile ed
efficace per il ritorno alla vita produttiva in assenza di
dolore.
Gamba guarita con cicatrizzazione nonostante l’innesto cutaneo;
OSTEOMIELITE POST-TRAUMATICA assenza di secrezione o dolore
RITARDATA NEL PAZIENTE DIABETICO
Nel paziente diabetico un’infezione può avere un com-
portamento particolarmente aggressivo e mettere a re-
pentaglio la sua stessa vita (Tavola 8.9). Spesso le un persistente rischio di infezione. È quindi importante sigenoterapia iperbarica può ulteriormente favorire lo
infezioni si sviluppano in corrispondenza di ulcerazioni provare ad ottenere e mantenere la copertura dei tessu- sviluppo di un letto tissutale di granulazione. Il trapian-
della cute del piede. La compromissione del sistema im- ti molli di queste aree ulcerate. to di tessuti vascolarizzati da altre regioni (ad es. innesto
munitario del paziente consente all’infezione di risalire Il primo passo nel trattamento dell’osteomielite asso- di omento vascolarizzato) può essere eseguito per forni-
rapidamente lungo la gamba. Anche dopo che un’infe- ciata a diabete consiste nell’esteso debridement dei tes- re un apporto ematico addizionale che favorisca la gua-
zione aggressiva dei tessuti molli è stata controllata, le suti necrotici e nella rimozione di qualsiasi sequestro rigione. Una volta che il letto di granulazione si sia
ulcere del piede possono persistere. Le ulcere continua- sottostante. Dopo la rimozione del tessuto necrotico completamente sviluppato, la perdita di sostanza può
no a secernere e la mancanza di copertura al di sopra infetto, vengono quindi applicati bendaggi umidi per essere ricoperta con un innesto cutaneo a spessore par-
dell’osso lo espone a uno stimolo irritativo cronico e a stimolare la formazione del tessuto di granulazione; l’os- ziale.
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