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In Ambulatorio: sequenza tipo!
“Mio figlio ha spesso il raffreddore; gli cola il
naso!”
“Non respira bene con il naso ; ha spesso la
tosse che di notte peggiora disturbandogli il
sonno!”
“ Si ammala spesso e siamo costretti a
somministrare antibiotici ogni 15 giorni”
“Dottore, tutto questo nonostante gli
faccia l’aereosol!!!”
Rinosinusite in età pediatrica
✓ In verde il raffreddore comune che dura meno di 10 giorni
✓ In blu la rinosinusite che dura più di 10 giorni oppure ha una ripresa dei segni e sintomi dopo un raffreddore virale
✓ In arancione gli episodi di rinosinusiti ricorrenti
✓ Il bambino può soffrire di forme acute: rinite virale (frequentissima), rino-adenoidite, rinonosinusite etmoidale nei primi anni di
vita, alla rinosinusite etmoido-mascallare dai sei anni in su
✓ A volte tali patologie possono essere ricorrenti.
✓ E’ improbabile e non corretto definire la ricorrenza cronicità!
10 gg tempo 3 mesi
http://www.domenicodimaria.it
domenicodimaria@gmail.com
Domenico DI MARIA M.D.
Rinite virale Il “raffreddore comune” si traduce in quasi 26 milioni di giorni di scuola persa e 23 milioni di giorni di assenza dal lavoro ogni anno in Europa. La media europea è 1-3 raffreddori all'anno.
Rinovirus 40% di tutti i raffreddori
Coronavirus
Adenovirus
Virus respiratorio sinciziale
In tutto 200 tipi diversi
Impossibile lo sviluppo di un vaccino
Eziologia della rinosinusite acuta batterica
Bambini Adulti
S. pneumoniae 25-30% S. pneumoniae 20-43%
H. influenzae 15-20% H. influenzae 22-35%
M. catarrhalis 15-20% M. catarrhalis 2-10%
S. pyogenes 2-5% Streptococcus spp. 3-9%
Anaerobi 2-5% S. aureus 0-8%
Sterile 20-35% Anaerobi 0-9%
Altri 4%
Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, Ambrose PG, Benninger MS, Hadley
JA, Craig WA, Sinus and Allergy Health Partnership, Otolaryngol Head
Neck Surg 2004
12 Quali sono i sintomi e segni specifici della rinosinusite?
Linee Guida SIP: Sintomi di esordio della rinosinusite. FORMA LIEVE •Rinorrea mucosa o purulenta •Tosse diurna •Febbre assente o febbricola •Alitosi •Edema orbitario (eccezionale) FORMA GRAVE •Febbre elevata (> 39°) •Compromissione dello stato generale •Rinorrea purulenta •Tosse diurna e notturna •Edema orbitario •Cefalea •Alitosi Domenico Di Maria M.D.
Rinosinusite pediatrica
Forma lieve protratta (durata >10 gg ma < 30 gg)
Assenza di febbre o febbricola
Scolo anteriore/ gocciolamento nasale
Tosse diurna o notturna o entrambe
Alitosi
Forma grave (durata >10 gg ma < 30 gg)
Febbre >39°C
Rinorrea purulenta > 3-4 gg
Malessere generale
Cefalea (meglio “dolore facciale”in pazienti > 5 aa)
Edema periorbitario (non cellulite orbitaria)
e anche
SEGNI ENDOSCOPICI di
Scolo mucoso dal meato medio oppure
Edema o ostruzione del meato medio
Domenico Di Maria M.D.
15 Quanto conta la cefalea come unico sintomo?
IHS - International Headache Society
1. Emicrania
Cefalee Primarie
2. Cefalea tensiva
3. Cefalee autonomia trigeminali (CH, SUNCT, SUNA)
4. Altre cefalee primarie
5. Cefalea da trauma cranico o cervicale
6. Cefalea da disturbi vascolari cranici o cervicali
7. Cefalea da disturbi intracranici non vascolari
8. Cefalea da assunzione o interruzione di sostanze
9. Cefalea da infezioni Cefalee Secondarie
10.Cefalea da disturbi dell’omeostasi
11.Cefalea o dolore del volto secondario a disturbi del cranio, collo, occhi, orecchie,
naso, seni, denti, bocca o altre strutture cranio-facciali
12.Cefalea da disturbi psichiatriciCefalee Rinogene 11. Cefalea o dolore del volto secondario a disturbi del cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni, denti, bocca o altre strutture cranio-facciali 11.1 Cefalea da disturbi delle ossa del cranio 11.2 Cefalea da disturbi del collo 11.3 Cefalea da disturbi oculari 11.4 Cefalea da disturbi delle orecchie 11.5 Cefalea da disturbi del naso o seni paranasali 11.5.1 Cefalea da rinosinusite acuta 11.5.2 Cefalea da rinosinusite cronica o ricorrente 11.6 Cefalea da disturbi dei denti 11.7 Cefalea da disturbi dell’ATM 11.8 Cefalea da infiammazione del legamento stiloioideo 11.9 Cefalea da altri disturbi del distretto cranio facciale
11.5 Cefalee da disturbi del naso o dei seni para nasali Criteri Diagnostici: A. Cefalea frontale accompagnata da dolore in una o più regioni del volto, orecchie o denti, e soddisfacente i criteri B -D B. Evidenza clinica, endoscopica nasale, TAC o RM di rinosinusite acuta o cronica C. Cefalea che si sviluppa simultaneamente con l’esordio di una rinosinusite D. Cefalea che si risolve in seguito al trattamento della rinosinusite
Headache Sinogenic Pain Non Sinogenic Pain
Sinogenic Pain
Nella cefalea secondaria a rinosinusite abbiamo:
• segni endoscopici della patologia ORL
• ostruzione nasale, iposmia, secrezioni purulente
Esacerbazione del dolore in coincidenza con
infezione delle vie respiratorie superiori, sintomi
rinologici, e risposta a terapia medicaSinogenic Pain - Vacuum Pain
Vi sono poche evidenze che un seno bloccato possa
causare dolore protratto.
Un seno bloccato in corso di rinosinusite può causare
dolore solamente in condizioni di variazioni pressorie (es.
aereo) ma tale dolore si risolve non appena vi è un
riequilibrio pressorio.
Il dolore cronico è solo
raramente causato da un seno
bloccatoSinogenic Pain - Contact Points
Secondo tale teoria, formulata da McAuliffe, vi sono
alcuni punti nel naso che se stimolati producono
dolore facciale.
Tale teoria è stata recentemente screditata da diversi
studi.
La stimolazione meccanica
della mucosa nasale o dei seni
non provoca doloreSinogenic Pain - Midfacial Segment Pain
• Circa un terzo dei pazienti visti dagli ORL che
presenta dolore facciale rientra in questa categoria
• Corrispettivo della cefalea tensiva con
interessamento della parte centrale del volto
• Circa il 60% di questi pazienti presenta anche una
cefalea classicaMidfacial Segment Pain - Criteri Diagnostici
• Sensazione di pressione simmetria all’altezza del naso. Alcuni
soggetti possono riferire di sentire come il naso bloccato
sebbene non abbiano alcuna evidenza di ostruzione delle cavità
nasali
• Coinvolgimento delle aree del naso, zigomatica e orbitale
• Frequente associazione con classica cefalea tensiva
• Normale endoscopia nasale
• TAC dei seni nella norma
• Assenza di sintomi nasali
• Scarsa risposta agli antiinfiammatoriSinogenic vs Non-Sinogenic - 3 Domande
1. La cefalea ha limitato le tue attività per uno o più
giorni negli ultimi tre mesi?
2. Quando hai mal di testa hai nausea o vomito?
3. Quando hai mal di testa ti dà fastidio la luce?
2 su 3 3 su 3
Emicrania 93% Emicrania 98%27
Prescrivereste una RX del Cranio?
?Linee Guida SIP
L’uso di una qualsiasi tecnica di diagnostica per immagini non è
necessaria per la conferma di diagnosi di rinosinusite acuta baRerica
non complicata in pediatria.
Forza della raccomandazione A.
Livello di prova II
Di faRo, l’indagine radiologica standard, limitata alla semplice
radiografia delle cavità paranasali, un tempo largamente uVlizzata, non
consente di evidenziare i punti chiave della diagnosVca per
immagini e cioè il complesso ostio-meatale (COM) e il recesso
sfeno-etmoidale (RSE)
Domenico Di Maria M.D.29
Cefalea frontale in un paziente di 4 anni.
Sospettate una rinoinusite?
?30
La cefalea è un sintomo età dipendente!
Seno mascellare ed etmoide = terzo – quarto mese di gestazione
Seno sfenoidale = quinto anno di vita
Seno frontale = inizia a comparire entro il 7 – 8 anno di vita ma raggiunge il completo sviluppo
nell’adolescenza
Domenico Di Maria M.D.31
Ma l’otorino come fa?
Rinoscopia anteriore (solo per introdurre la premedicazione alla
endoscopia!)
Endoscopia Nasale (SEMPRE!)
Rx- cranio (MAI!)
TC dei seni paranasali: utile nelle forme complicate e per la
programmazione chirurgica
RM massiccio-facciale: SEMPRE NELLE FORME MONOLATERALI associata
alla TC e MAI BIOPSIA DELLA LESIONE!
Domenico Di Maria M.D.Linee Guida SIP
Raccomandazione 7.
L’endoscopia nasale con fibre o_che cosVtuisce un
sistema diagnostico semplice e completo per
idenVficare infezioni a carico dei seni paranasali, per
precisare le dimensione delle adenoidi e per evidenziarne
eventuali infezioni (adenoiditi).
Forza della raccomandazione B.
Livello di prova III.
Domenico Di Maria M.D.35 endoscopia: ma quando lo hanno scritto? ottima correlazione con il timpanogramma!
36
endoscopia: ma quando lo hanno scritto?
Rx ha limiti: metodica “statica” utilizzata per valutazione “dinamica”37
endoscopia: ma quando lo hanno scritto?
A cotton strip soaked with a mixture of 1% Novesine (oxybuprocaine HCL) and 0.05% otrivine (xylometazoline) was applied for
local anesthesia and vasoconstriction.
In our study, topical anesthesia alone could be used in all children younger than year and older than 6 years and in most of the 4-
to 6-year-old children. In most children between 1 and 3 years, a combination of premedication and local anesthesia is needed.
A careful explanation to the child and a skilled endoscopist, however, are the most important guarantors of a successful
pediatric endoscopy.
la conferma endoscopica di IA aumenta la % di successo dell’adenoidectomia!38
endoscopia: ma quando lo hanno scritto?
When the presence of adenoid hypertrophy was confirmend
endoscopically, surgery proved to be higly efficacious in relieving
chronic nasal obstruction!
la conferma endoscopica di IA aumenta la % di successo dell’adenoidectomia!39
endoscopia: ma quando lo hanno scritto?
Esame minimamente invasivo, informazioni dettagliate, non esposizione a radiazioni42
In un ostruzione nasale cronica, va considerata
come concausa la rinite allergica?
?Aumento statisticamente significativo della Ipertrofia Adenoidea (IA) nei pazienti con allergie alle muffe o agli acari affetti da Rinite Allergica (RA) (flogosi minima persistente) La reazione immunitaria coinvolgente le Cellule Presentanti l’Antigene (APC) ed le cellule effettrici: eosinofili (TH2) avviene nella stazione linfonodale dell’anello del Waldeyer: nelle adenoidi e non nel naso! L’infiammazione allergica stimola l’iperespressione delle ICAM-1 nelle cellule epiteliali principali recettori dei rhinovirus
“Elements of Waldeyer’s ring constitute a component of lymphatic tissue connected with mucosa (mucosa associated lymphoid tissue–—MALT) forming the first barrier and area of contact for antigens entering the body, including allergens”
“ The fact that most allergists are not laryngologists at the same time may contribute to the situation in which only AR is detected. Some laryngologists who are not allergists may more rarely take account of the allergic background of a child’s condition, focusing on AH only. It is known that adenoidal tissue, because of its location on the roof of the nasopharyngeal cavity is constantly exposed to allergens entering the body with the air inhaled through the nose.”
Implicazioni diagnostiche Nel sospetto di una RA associata a Rinosinusiti ricorrenti ed a IA: • Prick Test • RAST • e l’otorinolaringoiatra????
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Epitelio respiratorio sinusale normale e patologico
Nell’epitelio normale l’80% è rappresentato dalla
cellule ciliate ed il 20% dalle “Goblet cells”
Le cellule ciliate sono il “mucociliary escalator”
Il muco intrappola il “corpo estraneo” che viene
neutralizzato e veicolato verso il tratto
gastrointestinale.
Le mucine sono secrete in vescicole di 1 o 2
micron che a contatto con l’acqua si ingrandiscono
di centinaia di volte in pochi secondi.
L’energia trasferita dalle ciglia al muco è pari al
quadrato del movimento ciliare. L’aumento del 16%
del battito ciliare corrisponde al 56% della velocità del
liquido di superficie (leva vantaggiosa).
La frequenza del battito ciliare è di 10 Hz circa.
➡Nella rinosinusite ricorrente o cronica il rapporto
varierà in misura differente verso le “Goblet cells”
Domenico Di Maria M.D.52
Composizione del muco nasale
‣Acqua 95%
‣Proteine e glicoproteine 2-3%
‣Lipidi 1%
‣Minerali 1%
‣DNA 0,02%
0,5 - 2,0 micron
7 - 10 micronDEFINIZIONE DI BIOFILM
Comunità microbica vitale caraRerizzata da cellule che sono aRaccate
irreversibilmente a un substrato. Tendenza alla “socializzazione” ed
all’organizzazione tridimensionale in un “ecosistema” complesso.
La forma planctonica (fluRuante) pare più una semplificazione dida_ca e non
rispondente alla realtà.
Sono immerse in una matrice polisaccaridica extracellulare da esse stesse
prodoRe (slime). Lo slime può arrivare a rappresentare fino al 90% del biofilm.
Lo slime incorpora grandi quanVtà di acqua in virtù dei legami di idrogeno.
Lo slime si organizza in un’architettura complessa cosVtuita da una rete di
canali , che consentono la distribuzione delle sostanze nutriVve e la rimozione dei
prodo_ di scarto, configurandosi come un primiVvo “sistema circolatorio”.
Slime= limo , bava , sbavatura
Domenico Di Maria M.D.56
perchè i biofilms sono “vincenti”?
1. Funzione di barriera dello slime
(diluizione degli agenti antimicrobici in
concentrazioni sub-letali prima di
raggiungere i batteri patogeni)
2. Lo stato di quiescenza
3. Sub-popolazione di “persisters”, fenotipi
resistenti agli antibiotici di utilizzo
comune.Resistenza batterica
la scelta e l’utilizzo di antibiotico come prima e/o unica scelta è gravata
da COSTI
in aumento della resistenza batterica;
in recidive;
in eventuali sensibilizzazioni e reazioni avverse all’antibiotico;
economici.
Domenico Di Maria M.D.La mia Pratica Quotidiana
Rinosinusite acuta pediatrica
Terapia antibiotica con amoxicillina /amoxicillina clavulanato
Spray nasale con effetto drenante, es: Cucurbitacee /
Capsacaina in pazienti > 3 anni
Antinfiammatori per os
Serratio peptidasi + Bromelina
Soluzione ipertonica intranasale
Domenico Di Maria M.D.La mia Pratica Quotidiana
Rinosinusite ricorrente pediatrica
Terapia anVbioVca nelle riacuVzzazioni “purulente”
Spray nasali con Ipertonica
Docce nasali con ipertonica e cortisonico per cicli ripetuV per tre
mesi
SOLO IN CASO di Rinite Allergica
anVstaminici
Anti-Leucotrienici???
Dopo tre mesi nuovo controllo endoscopico per terapia di
mantenimento
Chirurgia solo in caso di insuccesso terapeuVco o di complicanze
Domenico Di Maria M.D.La mia Pratica Quotidiana
Ostruzione nasale cronica
Cortisonico + Ipertonica x docce nasali
Spray nasale in pazienti non collaboranti
IN CASO DI RA
Associazione cortisonico+antistaminico spray
antistaminici per os
Anti-Leucotrienici???
Dopo tre mesi nuovo controllo endoscopico per terapia di
mantenimento
Chirurgia solo in caso di insuccesso terapeutico o di complicanze
Domenico Di Maria M.D.Pediatric Endoscopic Sinus Surgery
(P.E.S.S.)71
Fibrosi Cistica
Cystic fibrosis is caused by a mutation of the FES1 gene encoding the cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator (CFTR).
In children with cysVc fibrosis, sinusitis (but also otitis!) is a common problem.
Brihaye et al. reported that performing rigid endoscopy in 84 paVents with cysVc fibrosis,
revealed inflammatory polyps in 45 % (mean age 15 years) and medial bulging of the
lateral nasal wall in 12 % (mean age 5 years).
In all children with a medial displacement of the lateral nasal wall, there was a sol Vssue mass
in the maxillary antrum (large quanVty of secreVons surrounded by polyposal mucosa,
represenVng a mucopurulent rhinosinusiVs). In 80 % of these children the
displacement was so extreme that the lateral nasal wall touched the septum,
resulting in total nasal blockage.
In a study by Brihaye et al (1009) massive polyposis was never found before the age of
five. The maxillary sinus seems to be the first sinus affected by the disease.72
Discinesia Ciliare Primaria
Primary ciliary dyskinesia (PCD) (1011), an autosomal
recessive disorder involving dysfunction of cilia is
present in 1 of 15000 of the population and should
always be considered in any neonate with
respiratory or ENT problems of unknown origin.
Infant or older child with atypical asthma,
unresponsive to treatment, chronic wet cough and
sputum production, very severe gastro-oesophageal
reflux, bronchiectasis, rhinosinusitis (rarely with
polyposis), chronic and severe secretory otitis
media, particularly with continuous, long lasting and
diffuse discharge from the ears after grommet
insertion.Paziente con neoformazione nasale monolaterale 36
età 6 mesi - 1 anno
Meningoencefalocele
atresia coanale monolaterale
corpo estraneoAttenzione alle sorprese!!!
Paziente con ostruzione nasale monolaterale
età 14 anni - sesso maschile - epistassi
Angiofibroma giovanile• OTITE ESTERNA
ORL
• OTITE MEDIA CON TIP
• SINUSITE
P E D I A T R I C ACome un’otite ha cambiato la
storia della Gran Bretagna!!!
• 1601: Morte di Elisabetta I
• Non avendo Eredi il trono passo a James VI di Scozia, divenuto poi
James I di Inghilterra
• James I era figlio di Mary Stewart, moglie di Lord Henry Darnley
• Mary, Reggente di Scozia, all’età di 5 anni fu fatta sposare al Delfino
di Francia, Francis II
• Il matrimonio tra Mary e Francis II avvenne a Notre Dame,
entrambi avevano circa 15 anni.
• Con quella operazione diplomatica i Regni di Scozia, Inghilterra e
Francia sarebbero passati ad un unica “reggenza”!Come un’otite ha cambiato la storia della Gran
Bretagna!!!
• Il futuro Re Francis II, soffriva di ipertrofia adenoidea con
ricorrenti episodi di otite
• Matteo Dandolo, ambasciatore di Venezia a Parigi lo definì
“pallido, poco sviluppato rispetto ai ragazzi della sua età, a causa di
una scarsa ossigenazione ed alla difficoltà ad alimentarsi”
• Lo Storico De La Planche scriveva “incapace di soffiare il suo
naso, spesso il suo orecchio si ammalava con una febbre, vicariando
le funzioni del suo naso, espellendo secrezioni purulente!”
• I medici del tempo pensavano agli esiti di una sifilide o ad una
ozena e neppure il suo medico personale, famoso chirurgo del
tempo ( Ambroise Parè), individuò la patologia adenoidea.• il Regio Paziente, spesso si ammalava di otiti e cominciò a soffrire di frequenti episodi di cefalea e di “blackout” dovuti a meningiti ricorrenti • Qualche medico insinuò che per le sue condizioni non potesse generare figli…. • Il Re Francis II, morì il 5 dicembre 1660 • Alla sua morte il trono di Francia passò Charles IX • Mary ritornò in Scozia ed i seguito sposò Lord Henry Darnley, dando alla luce James I
ma cosa sarebbe accaduto se il Futuro Re Francis II non
fosse morto?
• Non ci sarebbe stata l’unificazione tra Scozia ed
Inghilterra
• La Gran Bretagna sarebbe stata una “colonia francese”
almeno sino alla rivoluzione del 1889!
• Probabilmente ci sarebbe stato anche una differente
storia delle religione e , forse, il protestantesimo
anglicano sarebbe stato soffocato dal Cattolicesimo
Francese!Puoi anche leggere
