IMAGING CARDIACO E CORONARICO - SISA
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
200
ATEROSCLEROSI - Numero Monografico - Giornale Italiano dell’Arteriosclerosi 2021; 12 (1): 200-205
TECNICHE DIAGNOSTICHE
IMAGING CARDIACO
E CORONARICO
MARCO MAGNONI, DANIELE ANDREINI
Introduzione sono sempre concentrate sull’identificazio-
ne dell’ischemia miocardica. Tuttavia, nei
L’introduzione dell’imaging anatomico pazienti con sospetta o nota cardiopatia
non invasivo delle arterie coronarie nella ischemica, le strategie di stratificazione
pratica clinica ha rivoluzionato il paradig- del rischio basate sulla ricerca ischemia in-
ma della valutazione dei pazienti con ma- ducibile si limitano all’identificazione della
lattia coronarica (CAD) che, per anni, si CAD ostruttiva, escludendo la possibilità
è basata su studi funzionali, condotti me- di caratterizzare l’ampio aspetto di malat-
diante stress fisico o farmacologico, oppu- tia aterosclerotica non ostruttiva (stenosi
re su metodiche invasive per la valutazione inferiori al 50%) e identificare soggetti con
anatomica. La tomografia computerizzata coronarie prive di aterosclerosi e pertanto
(TC) attraverso le due applicazioni cardia- con prognosi molto favorevole.
che, il calcio coronarico (CAC) e lo studio La progressiva crescita dell’evidenza che
angiografico coronarico (CCTA), è attual- le complicanze acute del processo atero-
mente l’unica metodica diagnostica non sclerotico si verifichino frequentemente nel
invasiva, largamente validata da evidenze contesto di placche non ostruttive ha conte-
sperimentali e da studi clinici e inserita, stualmente rafforzato la necessità di intro-
con vari livelli di evidenza, nelle principali durre tecniche diagnostiche non invasive in
linee guida internazionali riguardanti di- grado di fornire informazioni riguardanti la
versi contesti clinici. Le applicazioni car- presenza di CAD anche in fase subclinica al
diache della TC sono state inizialmente fine di incrementare l’accuratezza della stra-
introdotte nella pratica clinica per la valu- tificazione del rischio di eventi.
tazione dei pazienti con dolore toracico, a In questo contesto, la TC rappresenta
probabilità intermedia o con test funziona- attualmente la principale tecnica di ima-
li non diagnostici, grazie all’elevato valore ging anatomico non invasivo delle arterie
predittivo negativo ovvero alla capacità di coronariche e l’evoluzione del suo ruolo
esclusione di CAD. clinico è supportata da una vasta letteratu-
Le principali linee guida internaziona- ra riguardante le capacità diagnostiche e il
li riguardanti la gestione della malattia valore prognostico addizionale nell’identi-
coronarica stabile al fine di ottenere un ficare i pazienti a rischio di futuri eventi
beneficio sintomatologico e prognostico, cardiovascolari.
oltre alla gestione dei fattori di rischio, si L’imaging delle arterie coronarie me-Tecniche diagnostiche - Imaging cardiaco e coronarico
201
diante TC consente una rapida e affidabile Nell’immagine TC, il calcio coronarico
valutazione della presenza, dell’estensione è comunemente definito come una lesio-
e della severità della CAD. A differenza ne con densità >13 Unità Hounsfield (HU)
della angiografia coronarica invasiva che estesa a più di tre pixel. La quantificazione
si limita a una valutazione luminografica del CAC viene eseguita secondo il pun-
dell’albero coronarico, la TC consente vi- teggio Agatston moltiplicando l’area CAC
sualizzare la parete vascolare e le caratte- totale in mm2 per un fattore di densità
ristiche morfologiche della placca atero- compreso tra 1 e 4 (1 lesione con densità
sclerotica (1). 130-199HU; 2 densità di 200-299HU; 3 per
lesioni con una densità di 300-399HU; 4
per densità ≥400 HU) (Figura 1).
Calcium score
Il punteggio Agatston a livello corona-
La valutazione del calcio coronarico rico si è dimostrato correlare con l’esten-
(CAC) è cronologicamente il primo ap- sione dell’aterosclerosi in studi autoptici e
proccio con TC alla valutazione non inva- associato con alta sensibilità e specificità
siva dell’aterosclerosi coronarica. alla presenza, per-paziente, di una stenosi
Il calcio coronarico è un costituente >70% all’angiografia coronarica. Tuttavia,
delle placche aterosclerotiche, non fre- la relazione tra CAC e grado di stenosi del-
quente nelle lesioni iniziali, che compaio- la placca nello stesso segmento coronari-
no nel secondo o terzo decennio di vita, è co non è lineare e il CAC non è in grado di
quindi più comune nelle lesioni avanzate e identificare le caratteristiche istologiche
nei soggetti più anziani. associate alla vulnerabilità della placca.
La valutazione del CAC fornisce infor- Inoltre, la presenza e l’estensione della
mazioni riguardanti la presenza e l’esten- placca coronarica fibrolipidica, a bassa at-
sione del processo ateromasico senza l’u- tenuazione, potrebbero essere sottovalu-
so di mezzo di contrasto e, per questo mo- tate e nonostante un punteggio Agatston
tivo, non consente la valutazione del grado uguale a 0 abbia un valore predittivo nega-
di riduzione del lume coronarico prodotto
della placca aterosclerotica.
Il rilevamento e la quantificazione del
CAC possono essere eseguiti utilizzando
TC a fascio di elettroni o la TC multistra-
to. L’esame viene in genere eseguito con
scansioni della volumetria del cuore con
spessore da 2,5 a 3 mm e utilizzando una
modalità di scansione prospettica sincro-
nizzata al tracciato ECG. L’esposizione alle
radiazioni per uno studio è in media infe-
riore a 1,5 mSv. Nello studio MESA (Multi-
Ethnic Study of Atherosclerosis) l’esposi-
zione mediana alle radiazioni con CAC era
Figura 1 - Esempi di scansioni cardiache con diversa quantità di
di soli 0,95 mSv e l’adozione di algoritmi
CAC, da assente a coinvolgimento severo (CAC=0, CAC 100-400 e
più recenti che utilizzano la ricostruzione CAC>400, rispettivamente), a cui si associa ad un diretto aumento
interattiva consente di ridurre la dose me- di incidenza di eventi cardiaci (morte cardiaca o infarto miocardico
dia a 0,37 mSv. non fatale).Marco Magnoni, Daniele Andreini
202
tivo vicino al 100% nell’escludere la presen- di prevenzione primaria della malattia
za di stenosi significative, esiste la possibi- coronarica negli individui asintomatici a
lità che anche in pazienti con CAC=0 sia rischio intermedio, l’applicazione diffusa
possibile osservare la presenza di placche nella pratica clinica è ancora limitata (2).
coronariche non calcifiche significative.
I dati forniti da studi prospettici hanno
Angiografia tomografica
dimostrato un significativo il valore pre-
computerizzata coronarica
dittivo del CAC per gli eventi ischemici
indipendentemente dai fattori di rischio L’imaging diretto con CCTA consente
tradizionali. Inoltre, il CAC è stato asso- di definire il decorso delle arterie coro-
ciato a un significativo valore prognostico narie, di rilevare la presenza del processo
aggiunto rispetto ai punteggi di rischio ba- aterosclerotico a carico della parete vasco-
sati sull’integrazione dei fattori di rischio lare (Figura 2), ottenere una stima della
(es. Framingham Risk Score, SCORE), ol- relativa riduzione del lume a livello del
tre che ai singoli fattori di rischio. sito di placca e fornire informazioni sulla
Nonostante le evidenze a sostegno del composizione della placca, rilevando le ca-
potenziale ruolo del CAC nelle strategie ratteristiche potenzialmente associate alla
vulnerabilità della placca. Complessiva-
mente, queste caratteristiche consentono
alla CCTA di ottenere, oltre ad un’accurata
definizione diagnostica, anche una poten-
ziale stratificazione prognostica per futuri
eventi coronarici nel singolo individuo.
Tuttavia, i vantaggi diagnostici e pro-
gnostici della CCTA devono essere bilan-
ciati con l’esposizione alle radiazioni ioniz-
zanti, le complicanze legate alla sommini-
strazione di mezzo di contrasto iodato e
con il potenziale aumento dei costi anche
dovuti ad ulteriori esami e procedure inva-
sive inutili qualora la CCTA non sia inseri-
ta in un percorso diagnostico razionale e
standardizzato.
Anche a fronte di queste limitazioni, allo
stato attuale, a differenza del CAC, man-
cano robuste evidenze che consentano di
formulare raccomandazioni condivise per
l’uso della CCTA nei soggetti asintomatici
come strumento di valutazione in preven-
Figura 2 - Immagini CCTA in soggetto senza aterosclerosi coro- zione primaria.
narica. Ricostruzione tridimensionale del volume cardiaco con de- Diversamente, le crescenti evidenze in
finizione dell’anatomia e del decorso delle principali arterie corona-
letteratura a supporto del valore diagnosti-
rie epicardiche lungo la superficie anteriore (A) e inferiore (B) del
cuore. Ricostruzioni multiplanari (MPR) della coronaria destra co e prognostico della CCTA nei pazienti
(CDX; C) dell’arteria discendente anteriore (IVA; D) e dell’arteria con dolore toracico hanno portato a inclu-
circonflessa (CX; E). dere, già nelle linee guida della SocietàTecniche diagnostiche - Imaging cardiaco e coronarico
203
Europea di Cardiologica (ESC) del 2013, la
CCTA come possibile alternativa alle tec-
niche di imaging da stress nella valutazio-
ne dei pazienti con dolore toracico e CAD
stabile fino all’attuale condivisione che lo
scenario più appropriato per l’uso della
CCTA sia la valutazione di prima linea dei
pazienti con probabilità di CAD da bassa a
intermedia in presenza tecnologie adegua-
te e di elevate competenze locali (3).
L’adozione della CCTA in questi conte-
sti comporta diversi benefici clinici prati-
ci. Lo studio PROMISE ha dimostrato che
l’uso della CCTA è in grado di ridurre dra-
sticamente il numero di angiografie coro-
nariche invasive non necessarie (27,9% dei
Figura 3 - Esempi di quadri angiografici rilevabili con CCTA. A:
pazienti che avevano eseguito CCTA come
CAD non ostruttiva calcifica a livello dell’IVA prossimale e non cal-
test inziale rispetto al 52,5% nel gruppo di cifica eccentrica a livello del segmento medio. B: CAD non ostrut-
pazienti con test funzionali), mentre lo tiva (70% dell’IVA prossimale e dell’ostio del ramo diagonale. C:
occlusione/subocclusione del tratto prossimale dell’IVA con CAD
di angina dovuta a CAD in modo più cor- ostruttiva non calcifica del tronco comune e dell’arteria circonfles-
retto e, di conseguenza, consentendo l’a- sa (CX).
dozione precoce di appropriati regimi di
trattamento portando un conseguente be- siderata come il metodo preferibile rispet-
neficio prognostico con una riduzione del to all’eco-stress, alla risonanza magnetica
38% di infarto miocardico fatale e non fata- da stress o all’imaging nucleare quando
le nei pazienti sottoposti a CCTA rispetto “si desiderano informazioni sull’ateroscle-
allo standard di cura (4). rosi”, sottolineando l’utilità del CCTA per
Sulla base di queste evidenze, l’aggior- caratterizzare e quantificare il carico ate-
namento del 2016 delle linee guida NICE rosclerotico indipendentemente dal grado
del Regno Unito sulla gestione dei pazienti di stenosi.
con dolore toracico di nuova insorgenza,
ha proposto la CCTA come strumento dia-
Punteggi di rischio
gnostico di prima linea per i soggetti in
cui la diagnosi di angina stabile non possa Analogamente al sistema di punteggio
essere esclusa in seguito alla sola valuta- elaborato per lo studio CAC, lo sviluppo si-
zione clinica (5). Sulla stessa linea, le ul- stemi di punteggi basati sulla valutazione
time edizioni delle linee guida ESC sulla complessiva dell’aterosclerosi coronarica
gestione dei pazienti con dolore toracico con CCTA è stato oggetto di numerose
stabile e acuto (3, 6) pongono l’esecuzio- ricerche. Il Segment Involvement Score
ne della CCTA come raccomandazione di (SIS) e il Segment Stenosis Score (SSS),
Classe I. In particolare, nei pazienti con punteggi che tengono conto della presen-
dolore toracico stabile, la CCTA viene con- za ed estensione della CAD e del gradoMarco Magnoni, Daniele Andreini
204
di stenosi, consentono un’accurata strati- L’analisi morfologica avanzata della placca
ficazione prognostica (1). Un punteggio con la CCTA non necessita di ulteriori ac-
di recente sviluppo, il punteggio Leaman quisizioni di immagini, dose di radiazioni
adattato alla TC (CT-LeSc), che include le e somministrazione media di contrasto. Le
informazioni sulla localizzazione, la com- immagini utilizzate per l’analisi della plac-
posizione e il grado di stenosi della plac- ca sono le stesse utilizzate per la valutazio-
ca ha dimostrato di essere un marcatore ne della stenosi, anche se il processo di
indipendente di rischio di eventi cardiaci post-elaborazione è diverso e necessita di
maggiori a lungo termine. In particolare, una buona qualità dell’immagine. L’analisi
i pazienti con CAD non ostruttiva con CT- delle caratteristiche della placca corona-
LeSc superiore a 5 hanno un rischio di rica con CCTA può comprendere una va-
eventi cardiovascolari simile ai pazienti lutazione qualitativa/semiquantitativa per
con CAD ostruttivo ma con CT-LeSc infe- singola lesione e una quantificazione, per
riore a 5 (7). paziente, del volume complessivo di ate-
L’analisi di un gruppo selezionato di rosclerosi. Le caratteristiche qualitative/
pazienti con CAD non ostruttiva sottoposti semiquantitative della placca che vengono
a CCTA inclusi nella popolazione del regi- considerate ad alto rischio possono essere
stro CONFIRM (8), ha confermato l’asso- rilevate isolate o in associazione e vengo-
ciazione tra valori più elevati di CT-LeSc no definite come segue:
e maggiore rischio di eventi cardiovasco- – indice di rimodellamento (RI): rappor-
lari, anche in assenza di stenosi coronari- to tra l’area della placca di lesione e l’a-
ca significativa. Nello specifico, il tasso di rea del lume di riferimento;
sopravvivenza libera da sindromi coronari- – placca a bassa attenuazione (LAP):
che acute era del 98% sia nei pazienti senza placca con presenza di qualsiasi voxel
CAD che in quelli con CAD non ostruttivo 5 durante 5 anni di follow-up. placca di lesione – zona di lesione lu-
Questi dati sottolineano il potenziale in- men] /area placca di lesione);
teresse clinico della caratterizzazione del – Napkin-ring sign (NRS): presenza di un
carico aterosclerotico complessivo oltre sottile bordo iperintenso (HU non su-
che alla sola valutazione della stenosi per periore a 130) lungo il contorno ester-
migliorare l’identificazione dei pazienti a no del vaso e che circonda una placca
maggior rischio di futuri eventi cardiova- fibrolipica;
scolari. – calcificazioni “spotty” (SC): calcificazio-
ni ≤3 mm di lunghezza e che occupano
un arco ≤ di 90 gradi quando vengono
Analisi avanzata della placca
visualizzate in asse corto.
Negli anni più recenti, il progressivo Queste variabili hanno dimostrato una
miglioramento della qualità delle immagi- buona correlazione con le immagini di eco-
ni ha consentito che l’interesse per la TC grafica intravascolare, il riscontro CCTA di
cardiaca si sia trasferito dall’identificazio- immagini di rimodellamento positivo e il
ne della stenosi della placca verso una va- NRS è stato associato alla presenza di fibro-
lutazione complessiva delle caratteristiche ateroma a cappuccio sottile, considerato la
morfologiche della placca aterosclerotica. più comune morfologia della placca asso-Tecniche diagnostiche - Imaging cardiaco e coronarico
205
ciata alla rottura della placca con trombosi bases to the clinical practice Minerva Ed. 2018;
sovrapposta (9). 49-56.
3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC
In seguito alle prime evidenze emerse Guidelines for the diagnosis and management
da studi retrospettivi che avevano dimo- of chronic coronary syndromes. Eur Heart J.
strato una maggiore prevalenza delle ca- 2020; 41: 407-477.
ratteristiche di placca ad alto rischio nei 4. Newby DE, Adamson PD, Berry C, Boon NA, et
al. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk
pazienti con ACS, successivi studi pro- of Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2018;
spettici hanno confermato che la presenza 379: 924-933.
di placche con le caratteristiche riportate 5. NICE. Chest pain of recent onset: assessment
può identificare pazienti a maggior rischio and diagnosis. London, UK: NICE. 2017.
6. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC
di sviluppare ACS anche in assenza di ste- Guidelines for the management of acute coro-
nosi significative, stimando un rischio del nary syndromes in patients presenting without
3,8% all’anno nei pazienti con stenosi coro- persistent ST-segment elevation. Eur Heart J.
naricaPuoi anche leggere
