La nuova scala di valutazione ("G.T.MSRS") per gli "stati misti" dello spettro bipolare e sua applicazione clinica: 35 case report - More ...
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La nuova scala di valutazione
(“G.T.MSRS”) per gli “stati misti”
dello spettro bipolare e sua
applicazione clinica:
35 case report
Giuseppe Tavormina
Presidente del Centro Studi Psichiatrici (Cen.Stu.Psi.)
Segretario dell’EDA e EDA Italia Onlus
Senior Research Fellow of BCMHR in assoc. Univ. Cambridge
Introduzione
L’umore in una persona che è eutimica è stabile.
Nei disturbi dell’umore, l’umore “oscilla” fra depressione ed
euforia/irritabilità e pertanto si parla di “umore instabile”.
Un episodio depressive è infatti solo una fase del più ampio “spettro
bipolare dell’umore”, in cui l’instabilità dello stesso umore è la sua
componente principale. Mania/ipomania
eutimia
Depressione Tavormina G - Agius M : ”Psychiatria Danubina”, 2007
Stati Misti dello spettro bipolare
Disforia mista
Stati misti depressivi
Per ottimizzare precocità di diagnosi e qualità di trattamento di queste patologie, si rende necessaria una nuova classificazione dei disturbi dello Spettro Bipolare, per facilitarne l’approccio clinico, che vada al di là dei DSM.
Akiskal : schema dello spettro bipolare (1) ”La “Melancolia” come definita oggi è molto strettamente allineata con le fasi depressive e/o miste del disturbo bipolare. Considerata l’elevato tasso suicidario di questi pazienti, il trattamento di essi utilizzando gli antidepressivi in monoterapia deve essere rivalutato" . Hagop Akiskal, Conference: 'Melancholia: Beyond DSM, Beyond Neurotransmitters', May 2–4, 2006, Copenhagen, Denmark
Akiskal : schema dello spettro bipolare (2)
Bipolar ½ : schizobipolar disorder
Bipolar I : core manic-depressive illness
Bipolar I½ : depression with protracted hypomania
Bipolar II : depression with discrete spontaneous hypomanic episodes
• (Bipolar II, "sunny" bipolars - hypomanic periods (2-3 days) characterized by cheerfulness and jocularity, people-
seeking, increased sexual drive and behavior, talkativeness and eloquence, confidence and optimism, disinhibition and
carefree attitudes, reduced sleep need, eutonia and vitality, and over-involvement in new projects)
Bipolar II½ : depression superimposed on cyclothymic temperament
• (Bipolar II½: Unstable, "darker" BP II : dysphoric, irritable hypomania superimposed upon an inter-episodic
cyclothymic temperament ("roller-coaster" course often misinterpreted or misdiagnosed as borderline personality
disorder). Often comorbid with panic disorder and social phobia, as well as, bulimia and borderline personality disorder)
Bipolar III : depression with induced hypomania (i.e., hypomania occurring solely in association with
antidepressant or other somatic treatment)
Bipolar III½ : prominent mood swings occurring in the context of substance or alcohol use or abuse
Bipolar IV : depression superimposed on a hyperthymic temperament
• (Bipolar IV : VERY DANGEROUS condition - Depression superimposed on a stable hyperthymic temperament:
exuberant, articulate and jocular, overoptimistic and carefree, overconfident and boastful, high energy level, full of plans
and activities,... with broad interests, over involved, uninhibited and risk-taking, and an habitual short sleeper. And
suddenly slip into deep (often ) treatment-resistent depression. This is an extremely DANGEROUS condition because
hyperthymic individuals are intolerant of any degree of depression, and certainly poorly tolerate the affective
dysfunction associated with a depressive mixed state. Many mysteries about suicide, and suicides that one reads about in
the newspaper (ie, "an extremely successful and happy person, who had everything, put the gun in his mouth") may well
belong to this category) .
Akiskal HS, Pinto O: The evolving bipolar spectrum: Prototypes I, II, III, IV. Psychiatr Clin North Am. 1999; 22:517-534
Akiskal : schema dello spettro bipolare – focus sugli stati misti
Bipolar ½ : schizobipolar disorder
Bipolar I : core manic-depressive illness
Bipolar I½ : depression with protracted hypomania
Bipolar II : depression with discrete spontaneous hypomanic episodes
(Bipolar II, "sunny" bipolars - hypomanic periods (2-3 days) characterized by cheerfulness and jocularity, people-
seeking, increased sexual drive and behavior, talkativeness and eloquence, confidence and optimism, disinhibition and
carefree attitudes, reduced sleep need, eutonia and vitality, and over-involvement in new projects)
Bipolar II½ : depression superimposed on cyclothymic temperament
(Bipolar II½: Unstable, "darker" BP II : dysphoric, irritable hypomania superimposed upon an inter-episodic
cyclothymic temperament ("roller-coaster" course often misinterpreted or misdiagnosed as borderline personality
disorder). Often comorbid with panic disorder and social phobia, as well as, bulimia and borderline personality disorder)
Bipolar III : depression with induced hypomania (i.e., hypomania occurring solely in association with
antidepressant or other somatic treatment)
Bipolar III½ : prominent mood swings occurring in the context of substance or alcohol use or abuse
Bipolar IV : depression superimposed on a hyperthymic temperament
(Bipolar IV : VERY DANGEROUS condition - Depression superimposed on a stable hyperthymic temperament:
exuberant, articulate and jocular, overoptimistic and carefree, overconfident and boastful, high energy level, full of plans
and activities,... with broad interests, over involved, uninhibited and risk-taking, and an habitual short sleeper. And
suddenly slip into deep (often ) treatment-resistent depression. This is an extremely DANGEROUS condition because
hyperthymic individuals are intolerant of any degree of depression, and certainly poorly tolerate the affective
dysfunction associated with a depressive mixed state. Many mysteries about suicide, and suicides that one reads about in
the newspaper [ie, "an extremely successful and happy person, who had everything, put the gun in his mouth“] may well
belong to this category) .
Akiskal HS, Pinto O: The evolving bipolar spectrum: Prototypes I, II, III, IV. Psychiatr Clin North Am. 1999; 22:517-534
Tavormina: schema dello Spettro Bipolare Acute mania 1 - Bipolar I ( dysphoric mania) 2 - Bipolar II ( rapid cycling bipolarity, mixed disphoria) 3 - Cyclothymia ( rapid cycling bipolarity) 4 - Irritable Cyclothymia (rapid cycling bipolarity) 5 - Mixed Dysphoria (depressive mixed state) 6 - Agitated Depression ( depressive mixed state ) 7 - Cyclothymic temperament ( Mixed Dysphoria, depressive mixed state, rapid cycling bipolarity, agitated depression, bipolar I-II) 8 - Hyperthymic temperament ( Agitated Depression, Irritable Cyclothymia, bipolar II) 9 - Depressive temperament ( brief rec. depr, agitated depression) 10 - Brief recurrent depression ( dysthymia, major depressive episode, agitated depression) Unipolar Depression Tavormina G - Agius M : ”Psychiatria Danubina”, 2007
Tavormina: schema dello Spettro Bipolare – focus sugli stati misti
Acute mania
1 - Bipolar I
2 - Bipolar II
3 - Cyclothymia
4 (frequent shifts from one phase to the other
4 - Irritable Cyclothymia without euthymia, irritability, insomnia, ...)
(rapid cycling bipolarity) 5 (permanent overlap between sadness, irritability,
5 - Mixed Dysphoria grief, rashness, difficult concentration,
migraine, colitis, insomnia, ...)
6 - Agitated Depression
6 (restlessness, gloomy thoughts, muscolar
7 - Cyclothymic temperament tenseness, migraine, colitis, insomnia, ...)
8 - Hyperthymic temperament
9 - Depressive temperament
10 - Brief recurrent depression
Unipolar Depression
Tavormina G - ”Psychiatria Danubina”, 2014
Sintomi negli stati misti :
I sintomi da cogliere con attenzione nel diagnosticare uno stato misto sono
(almeno 2 di essi devono essere presenti contemporaneamente):
- sovrapposizione fra umore deflesso e irritabilità,
- difficoltà nella concentrazione e iperattività dei pensieri,
- notevole tensione interna e muscolare, disturbi gastrointestinali, cefalee, e
somatizzazioni varie (ad esx.: peggioramento di eczemi o psoriasi),
- comorbidità con disturbi dell’ansia (DAP, DAG, DOC, fobie),
- insonnia (soprattutto sonno frammentato e/o scarsa qualità del sonno),
- disturbi della concotta alimentare,
- senso di disperazione e ideazione suicidaria,
- iper/ipo- attività sessuale,
- abuso di sostanze (alcol e / o stupef., periodico o continuativo),
- comportamento antisociale.
Tavormina G - Psychiatria Danubina, 2013Bipolar I
Mixed disphoria
Bipolar II
Cyclothymia
Hyperthymic
temper.
Cyclothymic
temper.
Brief recurr.
depr.
Depressive
temper.
Phases of life
Tavormina G - 2nd World Congr. of WFSBP, Athens, 2006Osservazione clinica
La componente disforica dell’umore (= stato
misto) presenta una discreta percentuale di
frequenza fra tutti i sottotipi diagnostici dello
spettro bipolare (circa il 30% di tutto lo spettro
dell’umore).
(Tavormina G, 2010; Tavormina G, 2013).Tavormina G: ”Psychiatria Danubina”, 2010
Tot. pt. Bipolar specrtum: 2003-08 (pt: 423)
100
95
90
80
72
70
60 58
50
40 38
30
24
20 16 16
11
10
3
1 0
0
bipolar I bipolar II cyclothymia irritable mixed agitated cyclothymic hyperthymic depressive brief major
cyclothymia disphoria depression temper. temper. temper. recurr.depr. depressive
ep.Quale terapia ? …
• Occorre effettuare un’attenta diagnosi del sotto-tipo
diagnostico dello spettro bipolare
• I pazienti con BD necessitano quasi sempre di
almeno uno (o più) farmaco regolatore dell’umore
nella loro terapia, in aggiunta all’eventuale AD
poli-terapia
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2011… Quale terapia ? …
Non si dovrebbero MAI usare antidepressivi in
monoterapia e/o in combinazione con
benzodiazepine ,
e inoltre
MAI usare benzodiazepine in monoterapia per
lungo tempo.
Ciò per evitare un incremento della stessa
instabilità timica e l’evoluzione verso gli stati di
disforia.
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2011… Quale terapia ?
La necessità frequente del paziente a dovere
ricorrere nuovamente all’uso di benzodiazepine
diventa quindi segno tangibile di peggioramento
clinico, essenziale per lo psichiatra per valutare la
necessità di un assestamento terapeutico e/o
posologico.
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2011Regolatori dell’umore Sali di Litio Anticonvulsivanti : Carbamazepina, Valproato, Gabapentin, Oxcarbazepina, Lamotrigina, Topiramato Antipsicotici Atipici (antagonisti 5HT2>D2) : Olanzapina, Clozapina, Risperidone, Quetiapina, Aripiprazolo, Asenapina, Pipamperone, Loxapina.
Considerazioni… Difficoltà per il clinico nel fare una corretta diagnosi di disturbo dell’umore, soprattutto quando sono presenti degli stati misti : Il clinico è frequentemente indotto a prescrivere antidepressivi in monoterapia o in associazione con BDZ, spesso in quanto il paziente focalizza prevalentemente il proprio malessere sulla componente depressiva …
Considerazioni… … in tal modo il clinico dimentica che con questa terapia inadeguata verrà incrementata la componente disforica dell’umore !
Nuova Scala Valutazione (1) Per tal motivo diventa fondamentale avere anche una nuova Scala di Valutazione focalizzata sui sintomi degli stati misti ! Nessuna delle altre scale di valutazione per i disturbi dell’umore comunemente in uso da parte dei clinici, nonostante siano valide (la “Bech-Rafaelsen Mania Scale”; la “Manic-State Rating Scale, MSRS”; la “Mood Disorder Questionnaire, MDQ”; la “Young Mania Rating Scale, YMRS”), sono adatte a mettere in evidenza tutte le tipologie dei sintomi degli stati misti, essendo o troppo generiche (come la MDQ) o specifiche solo per la mania e i bipolari I o II (le altre citate).
Nuova Scala
Valutazione (2)
“G.T. Mixed States Rating
Scales”, or “G.T. MSRS”
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”,
2014Nuova Scala
Valutazione (3)
“G.T. Mixed States Rating
Scales”, or “G.T. MSRS”
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”,
2014Nuova Scala Valutazione (4)
“G.T. Mixed States Rating Scales”, or “G.T. MSRS”
Il risultato positivo ottenuto con la scala di valutazione “G.T.
MSRS” condurrà ad una diagnosi “generica” di “stato misto dello
spettro bipolare dell'umore”, identificabile:
- o nello schema di Akiskal (i sottogruppi n° 3,5,7 e 8)
- o in quello di Tavormina (con i sottotipi diagnostici: cyclothymia, irritable
cyclothymia, rapid cycling bipolarity, mixed dysphoria, agitated depression and
cyclothymic temperament).
Sarà accurato compito del Clinico effettuare corretta
diagnosi del sotto-gruppo diagnostico di stato misto.
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2014Applicazione clinica (1)
In uno studio osservazionale di 35 nuove visite
ambulatoriali consecutive, viste in un periodo di 6
mesi presso il mio Studio (novembre 2014 -
maggio 2015), la scala di valutazione “G.T. Mixed
States Rating Scales” è stata somministrata per
mostrare la propria utilità e facilità di uso per
arrivare ad una diagnosi di “stato misto”;
MA, soprattutto, per mettere in evidenza i sintomi
del cosidetto “mixity”, estremamente insiodiosi e
subdoli in ogni sotto-tipo di disturbo dell’umore.
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015Applicazione clinica (2)
1 - Gender/Age
10
9
9
8
7
6 6
6
5
5
4
3 3
3
2
2
1
1
0
15-20 age 21-40 age 41-60 age < 60 age
M: 18 F: 17 Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015Applicazione clinica (3)
2 - Diagnosis
16
14
14
12
10
8
7
6
4
3
2 2 2 2
2
1 1 1 1
0
Agitated Dysphoric Anorexia Bipolar II Recurrent Cyclothymia Major Impulsivity in Hyperthymic Cyclothymic No mixed
depression depression depression depressive organic pt temper. temper. state
episode
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015
Applicazione clinica (4)
3 - Level of mixity
Agitated depression Dysphoric depression Anorexia Bipolar II Recurrent depression
Cyclothymia Major depressive episode Impulsivity in organic pt Hyperthymic temper. Cyclothymic temper.
14
13
12
10
8
6
4
4
3 3
2 2 2
1 1 1 1
1 1 1
0
High Level Medium Level Light Level No mixedQueste ultime 3 diapositive evidenziano
che…:
• Il sintomo della “iperattività dei pensieri” (item n°
10) è sempre presente in tutti i pazienti (inclusi
quelli con un punteggio finale basso, e nell’unico
paziente “non-stato misto” al punteggio finale);
• Il sintomo insonnia/ipersonnia (item n° 9) è sempre
presente in quasi tutti i pazienti (solo il paziente
“non-stato misto” presentava un sonno regolare);
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015Queste ultime 3 diapositive evidenziano
che…:
• gli items n° 2 (presenza di depressione e irritabilità
insieme), 6 (presenza di anedonia cronica) e 11
(presenza di varie somatizzazioni) sono presenti in
una percentuale molto alta di pazienti;
• Il sintomo dell’iper/ipo-attività sessuale (item n° 8)
è presente in una percentuale piuttosto alta di
pazienti (oltre il 50%);
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2011
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015…un’ultima osservazione…:
Le 3 diagnosi di “Depressione Ricorrente” e l’unica
“Depressione Maggiore” rientrano all’interno del
punteggio del “livello medio” della scala di
valutazione, dimostrando quanto sia importante
evidenziare precocemente i sintomi del “mixity”
(e, in conseguenza a ciò, iniziare a prescrivere gli
opportuni regolatori dell’umore insieme con gli
antidepressivi) anche nei pazienti con una diagnosi
di depressione maggiore o depressione ricorrente.
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2015H. Akiskal (2007):
Mixity of Depression in Suicidality
• Anxiety and panic
• Agitation, restlessness
• Irritability, aggression
• Activated depression
• Recovering from depression
• Impulsivity, cyclothymiaLe somatizzazioni - (1)
La cronica presenza lungo vita degli stessi pazienti di
alcune somatizzazioni (soprattutto: colite, gastrite e
cefalea) dovrebbero catturare l’attenzione dei clinici (sia
psichiatri che medici di base) come “sintomi-chiave”
nell’effettuare una diagnosi precoce di disturbo dello
spettro bipolare dell’umore.
Tali somatizzazioni vanno in seguito a scomparire con il
miglioramento clinico del paziente.
Una loro parziale ripresa può avere il significato di
riacutizzazione della patologia dell’umore.
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2011Le somatizzazioni - (2)
Bipolar spectrum: somatizations in 400 pt.
migraine
8%
no somat.
20%
gastritis
other somat. 25%
2%
colitis
45%
Tavormina G - “Psychiatria Danubina”, 2011Commenti :
Quando l’umore rapidamente …
“oscilla” fra depressione e
euforia/irritabilità/ipomania
o
vi è sovrapposizione fra queste condizioni, …
… Siamo in presenza di uno stato misto ,
anche se i sintomi depressivi sembrano
prevalenti.
Ciò deve condurre il Clinico ad una attenta
valutazione di un’appropriata farmacoterapia.Il nuovo libro sulla gestione dello spettro bipolare (estate 2013)
Un training per tutta la popolazione da oltre
DIECI anni ...
… in Italia e in Europa sin dal 2004 !
La Giornata Europea sulla Depressione
(European Depression Day)Ma anche un training per i Medici di Base e per tutti i Medici ... Il rapporto collaborativo fra Psichiatra e Medico di Base è essenziale nell’instaurare il miglior approccio con il paziente. Il Medico Curante è il referente primo per il paziente: una sua adeguata conoscenza delle problematiche dell’umore e dei rischi e comorbidità ad esso connesse. Il Medico Curante, se adeguatamente “formato”, contribuisce a ridurre i tassi suicidari.
Le nazioni che organizzano un evento in occasione del "European Depression Day” sono : Italia, Belgio, Francia, Spagna, Germania, UK, CH, Ungheria, Rep. Ceka, Slovacchia, Slovenia, Portogallo, Grecia, Polonia, Croazia, Lettonia.
EDA Italia Onlus
www.edaitalia.org
CONSIGLIO DIRETTIVO
•Marcello Nardini - Presidente
•Giuseppe Tavormina - Segretario Generale
•Francesco Franza --- 1° Vice-presidente
•Wilma Di Napoli --- 2° Vice-presidente
•Dominique Tavormina - Tesoriere
•Maurilio Tavormina - Coord. Comit. Scientifico
•Marilisa Amorosi - Coord. per le Scuole
•Giuseppe Spinetti - Coord. Assoc. Italiane e Progetti
•Calogero Anzallo - Coord. Tematiche Forensi
•Antonella Vacca - Co-coord. Riabilitazione
•Sandro Elisei
COLLEGIO PROBIVIRI
- Gabriella Ferrari (Presidente del Collegio)
- Enza Maierà
- Guido Di Sciascio
- Angelio Farruggio (1° Membro Supplente)
- Sabrina Milardi (2° Membro Supplente)EDA Italia Onlus
www.edaitalia.org
Referenti Regionali
1. Lombardia:Giuseppe Tavormina
2. Veneto: Angelo Farruggio Gruppi di lavoro
3. Trentino Alto Adige: Wilma Di Napoli /
Coordinat. per i Gruppi di Auto-Aiuto:
Roger Pycha
Romina Tavormina, Wilma Di Napoli
4. Friuli V. G.: Calogero Anzallo
e Patrizia Amici
5. Liguria: Gianluca Lisa
Coordinatore per l’Età volutiva:
6. Marche: Gabriella Ferrari
Adelia Lucattini e Manuela Marcasciano
7. Abruzzo: Marilisa Amorosi
Coordinatori per la Riabilitazione Psico-
8. Lazio: Adelia Lucattini sociale:
9. Umbria: N. Verdolini, Sandro Elisei Maurilio Tavormina, Antonella Vacca
10. Molise: Sergio Tartaglione Francesco Franza
11. Puglia: Lucrezia Cavallo Coordinat. per la sensibilizzazione alle
12. Campania: Maurilio Tavormina malattie depressive fra le discipline
13. Basilicata: Silvana Labate mediche:
14. Calabria: Enza Maierà Giuseppe Stranieri, Patrizia Amici, Gianluca
Lisa e Alba Cervone
15. Sardegna: Efisia MeloniI Temi trattati
2004: Conto alla rovescia al 2020 !
2005: La Depressione: qual è il miglior approccio?
2006: Malinconia e ansia: cosa sono e cosa significano?
2007: Vincere la Depressione: i giovani e la vita
2008: Emozioni e Depressione nelle fasi della vita
2009: Le depressioni: spesso non viaggiano da sole...
2010: Popolosi deserti e Depressione
2011: Depressione: identikit ed arresto!
2012: Depressione: male antico nella società moderna
2013: Depressione e comunicazione: resta connesso
2014: Amore e Depressione, parliamone insieme
2015: La Depressione della porta accantoTema dell’anno 2016 Diverse sfumature di Depressione: generazioni a confronnto
La locandina italiana del 2016
Il poster Europeo per il 2016
Il manualetto dell'”EDA Italia Onlus” per conoscere e affrontare al meglio la depressione e i disturbi dell'umore in genere!
Il manualetto dell'”EDA Italia Onlus” nella versione in lingua inglese.
Conclusioni (1) Le conseguenze di un mancato riconoscimento e trattamento di uno “stato misto” possono essere: - aumentato rischio sucidario, - riduzione delle aspettative di vita e/o della qualità della vita (personale, familiare e lavorativa), - aumento delle assenze al lavoro, - incremento degli utilizzi di risorse sanitarie, comprese quelle per patologie sovrapponenti, - e infine il malessere timico può cronicizzare e tendere ad un peggioramento progressivo.
Conclusioni (2)
Lo malattie dello Spettro Bipolare richiedono :
1) di essere diagnosticate correttamente , con
• valutare le somatizzazioni insorte come sintomi-chiave per sia
una diagnosi precoce che per una riacutizzazione della stessa
malattia
• usare la scala di valutazione “G.T.MSRS”
2) di essere trattate adeguatamenteFranciacorta
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