Il trattamento chirurgico del piede reumatico - Springer Healthcare
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
LETTERATURA INTERNAZIONALE
Il trattamento chirurgico del piede reumatico
Roberto VIGANÒ1, Silvia Elena DE MARTINIS2, Giacomo PLACELLA3
1
Già Direttore UOC Chirurgia Patologie Reumatiche
ASST Centro Specialistico Ortopedico Traumatologico Gaetano Pini - CTO, Milano
2
ASST Centro Specialistico Ortopedico Traumatologico Gaetano Pini - CTO, Milano
3
IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
Autore di riferimento:
Giacomo Placella
Mail: g.placella@docenti.unisr.it
Introduzione go può essere osservato in circa il coinvolgimento del retropiede, con
90% dei casi, associato a deformità interessamento da parte della patolo-
L’interessamento di piede e caviglia dei raggi laterali sia a livello delle arti- gia sinovitica non solo delle strutture
nell’Artrite Reumatoide (AR) si ri- colazioni inter-falangea prossimale scheletriche ma anche dei tessuti
scontra in circa il 20% dei pazienti: (dita a martello). molli. Il quadro che ne deriva nella
tra questi quasi il 90% dei casi ha al- Spesso il primo segno della localizza- maggior parte dei pazienti è caratte-
terazioni morfologiche in questi di- zione della malattia nel piede è rap- rizzato da iperlassità capsulo-lega-
stretti anatomici. Nel 16% il piede presentato dall’erosione della testa mentosa con atteggiamento in valgi-
può rappresentare la prima localizza- del quinto osso metatarsale. (Figura smo e pronazione del retropiede, fino
zione della malattia (1) 1) ad arrivare ai casi più gravi di piede
Nonostante l’introduzione di nuove Le alterazioni del mesopiede sono di piatto reverso. In una percentuale in-
terapie farmacologiche abbia decisa- carattere degenerativo ed erosivo e feriore di pazienti invece prevale la
mente ridotto il numero di pazienti possono contribuire ad un appiatti- componente erosiva delle articolazio-
con gravi compromissioni anatomi- mento dell’arco plantare mediale lon- ni coinvolte fino ad arrivare ad una
che, ed abbiano diminuito la necessi- gitudinale; esse però non si presenta- fusione spontanea delle stesse. La ca-
tà di ospedalizzazione dei pazienti af- no quasi mai isolate ma associate a viglia oltre ai processi degenerativi
fetti da AR, le problematiche a carico
dell’arto inferiore in generale e del
piede in particolare sono rimaste so-
stanzialmente invariate e frequente-
mente con necessità di trattamento
chirurgico (1).
I sintomi più generalmente riscontra-
ti nei pazienti reumatologici, oltre
alla tipica metatarsalgia, sono caratte-
rizzati dall’estrema variabilità dei
quadri clinici con combinazioni varia-
bili tra un paziente e l’altro se non,
addirittura, tra un piede e l’altro nello
stesso paziente.
Un aspetto peculiare dell’AR è la dif-
ficoltà di prevederne l’evoluzione nel
tempo: spesso le articolazioni colpite
precocemente possono poi non mani-
festare alterazioni morfologiche e pa-
tologiche, a volte invece la progres-
sione può essere talmente rapida da
causare grave disabilità in poco tem-
po. Figura 1 Progressione della AR con grave deformità in un quadro di “avampiede triangolare reuma-
L’avampiede è sicuramente la regione toide”. Nello stadio finale vi è un completo sovvertimento delle strutture coinvolte con perdita dei rapporti
anatomica più coinvolta: l’alluce val- articolari
Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 1
LETTERATURA INTERNAZIONALE
Figura 2 Interessamento del retropiede nella variante iperlassa con pronazione e annullamento dell’arco plantare mediale fino alla completa perdita dei
rapporti articolari in un quadro di lussazione atraumatica.
dovuti all’erosione dell’articolazione, per la giusta qualificazione dei difetti Ogni singolo paziente necessita di in-
si caratterizza nei casi più gravi con articolari, gli esami di diagnostica per terventi pianificati sulla base delle
una deviazione in valgo che può arri- immagini eseguiti in carico ed in di- immagini radiografiche e del compor-
vare fino al 15% dei pazienti affetti verse proiezioni. Solo in questo modo tamento meccanico del suo piede: il
da AR. (Figura 2). infatti, oltre a stadiare la malattia nel- progressivo e costante collasso dell’ar-
Per comprendere a fondo le deformi- la maniera più corretta, si possono co longitudinale richiede però parti-
tà del piede, le caratteristiche mecca- confrontare e comprendere le modifi- colare attenzione in quanto solo in-
niche e fisiopatologiche, bisogna ave- cazioni strutturali che accadono nella tervenendo tempestivamente si ridu-
re una conoscenza approfondita della quotidianità del paziente e si riescono ce la deformità del retro-piede e pre-
patologia, non solo dal punto di vista ad attuare le strategie terapeutiche viene la perdita della abilità al passo.
clinico, ma anche da quello biomec- migliori per ogni caso specifico. (Fi-
canico. Sono infatti imprescindibili, gura 3) La correzione chirurgica
dell’avampiede nella AR
Nella chirurgia dell’avampiede Le op-
zioni di trattamento oggi disponibili
sono molte: recentemente infatti si
stanno diffondendo tecniche chirurgi-
che correttive che consentono di pre-
servare le articolazioni, con migliora-
mento degli outcome chirurgici anche
nei casi più gravi. Tuttavia, nella chi-
rurgia del piede reumatico prevale an-
cora l’indicazione all’artrodesi: questa
consente infatti di ottenere uno stabile
appoggio plantigrado del piede, una
netta riduzione della sintomatologia
dolorosa e, con l’allungamento del
braccio di leva del 1° raggio, un ogget-
tivo vantaggio biomeccanico.
La conservazione dell’articolazione
non esclude la possibilità di una reci-
diva del processo sinovitico con rica-
dute in termini di lassità capsulo-le-
gamentosa e/o erosione dei capi arti-
colari. La maggior parte delle tecniche
“classiche” di correzione delle defor-
mazioni dell’avampiede, sono da rite-
Figura 3 in alto a sinistra il tipico avampiede reumatoide con grave valgismo del primo raggio, erosione nere controindicate in quanto il van-
della tesa del 5° Metatarsale, sublussazione metatarso-falangea del 5° raggio e deformità a martello dei taggio, riferibile alla conservazione
raggi laterali. Da notare la netta differenza dell’avampiede tra i due lati che presentano medesime defor- dell’articolazione, nell’AR diventa un
mità ma con gradi di severità differenti.
In basso nelle due proiezioni laterali sotto carico è raffigurato il coinvolgimento del retropiede nella vari-
potenziale rischio di recidiva.
ante erosiva con fusione spontanea delle articolazioni. La patologia ha colpito maggiormente l’articolazi- Tra le tecniche descritte per il piede
one talo-navicolare nel piede di sinistra e la sottoastragalica nel piede di destra. reumatico c’è la artroplastica secondo
2 Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa
LETTERATURA INTERNAZIONALE
Keller (resezione ed asportazione del- questo aspetto è fondamentale per terapie assunte che ne determinano
la base della falange prossimale permettere un adeguato cammino in una fragilità cutanea), seguita dalla
dell’alluce) che permetteva di decom- quanto il fulcro del carico all’avam- sofferenza ischemica delle dita latera-
primere la articolazione metatarso-fa- piede corrisponde al primo spazio in- li, tanto più frequente quando mag-
langea, con risultati in termini di ri- termetatarsale. giore era la deformità da correggere.
duzione del dolore e di miglioramen- Tra i benefici non attesi ma desidera- La pseudoartrosi della prima metatar-
to funzionale nel breve termine. Pur- bili ic’è anche una migliore apparen- so falangea, si è osservata in 13 pa-
troppo questo tipo di intervento, pre- za cosmetica che, pur apparentemen- zienti (7%), peraltro 11 dei quali
servando parte dell’articolazione te marginale, rappresenta spesso per i asintomatici.
presentava un alto tasso di recidiva pazienti reumatici un reale positivo Si ribadisce il concetto che, ad oggi, le
entro 5 anni dall’intervento stesso, apporto nella vita di relazione. (Figu- alternative chirurgiche per la corre-
oltre a comportare modificazioni bio- ra 5) zione delle deformità dell’avampiede
meccaniche scarsamente tollerate dal Tra il 2013 ed il 2017 sono stati ese- sono sempre più orientate verso la
paziente: attualmente non è più rac- guiti 206 interventi di correzione di preservazione articolare (osteotomie
comandabile. (1) avampiede reumatoide, in 167 pa- correttive) o comunque la preserva-
Per i casi di alluce valgo di grado mo- zienti (179 donne e 27 uomini). In 39 zione del movimento (protesi di allu-
derato-severo con erosione delle su- casi l’intervento è stato bilaterale. In ce); tali tecniche sono tuttavia sconsi-
perfici articolari e sublussazione delle tutti i casi è stata effettuata un’artro- gliate per il trattamento del piede
teste metatarsali la procedura di cor- desi della prima metatarso falangea, reumatico. Va ricordato infatti che
rezione con l’artrodesi della prima resezione delle teste metatarsali e ri- l’artrite reumatoide è una patologia
metatarso-falangea, resezione delle allineamento dei raggi laterali. articolare globale, caratterizzate non
teste metatarsali e riallineamento dei Di questi 153 pazienti hanno comple- solo dalle deformità articolari e dall’e-
raggi laterali (tecnica di Hoffman) ri- tato lo studio con un follow up medio rosione cartilaginea, ma anche da
mane l‘indicazione migliore. (2). Tale di 3,1 anni (range 1 – 5), e complessi- una progressiva erosione dell’osso
procedura consente infatti una ridu- vamente hanno riportato buoni risul- meta-epifisario e dei tessuti molli
zione del dolore la correzione delle tati funzionali e soggettivi, definen- adiacenti, a causa della proliferazione
deformazioni, l’arresto della patolo- dosi “molto soddisfatti” nella quasi sinoviale. (4)
gia di base nella maggior parte dei totalità dei casi (92%). La complican- L’artrodesi, sebbene in contrasto con
casi con buoni risultati clinici (3). za maggiore è stata la difficoltà di l’attuale tendenza conservativa, si è
Tra gli aspetti più importanti di questa guarigione delle ferite chirurgiche dimostrata assolutamente risolutiva
procedura sicuramente c’è il ripristi- (evento non raro nei pazienti reuma- ed ampiamente accettata dai pazienti
no del punto di appoggio dell’alluce, tici a causa sia della malattia che delle come si evince dalla più recente lette-
ratura. (5-6)
La correzione del retropiede e della
caviglia
Le articolazioni più colpite in questo
distretto sono la sotto-astragalica e la
astragalo-scafoidea, in minor misura la
calcaneo cuboidea. Le ampie erosioni
precedentemente descritte, la scarsa
qualità dell’osso, e le modifiche anato-
miche del retropiede obbligano quasi
in questo distretto ad eseguire inter-
venti che assicurino una buona stabili-
tà: ancora una volta l’artrodesi è l’op-
zione più utilizzata per assicurare al
paziente una buona ripresa della de-
ambulazione stabile e senza dolore. (7)
I mezzi di sintesi utilizzati possono es-
sere diversi, viti per la sotto-astragali-
ca e astragalo-scafoidea oppure, per
le piccole ossa del tarso, possono esse-
re utilizzate anche delle cambre (Fi-
gura 6). In caso di osso con ridotta
resistenza meccanica è da ritenere più
utile e sicura la tecnica di fissazione
Figura 4 a sinistra rx postoperatoria di un avampiede reumatico corretto secondo la tecnica sopra de- con fili di Kirschner percutanei.
scritta, a destra la differenza clinica tra il piede corretto (sinistro) e non (destro). In caso di interessamento della ti-
Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 3LETTERATURA INTERNAZIONALE
Conclusioni
Il trattamento delle deformazioni del
piede e della caviglia rappresenta un
importante capitolo nella chirurgia
delle patologie reumatiche in genera-
le e dell’artrite reumatoide in partico-
lare, in ragione dell’elevata incidenza
della patologia in questi distretti ana-
tomici e della necessità di restituire la
funzione del cammino ai pazienti.
L’approccio chirurgico deve necessa-
riamente seguire criteri specifici stra-
tegici e tecnici, in relazione alla tipo-
logia ed alla combinazione delle de-
formazioni possibili.
Figura 5 rx postoperatoria di artrodesi di retropiede con differenti devices. A destra pregressa correzi-
one di avampiede triangolare secondo la tecnica descritta.
Bibliografia
1. Coughlin, M. J. (2000). Rheumatoid
forefoot reconstruction. A long-term
bio-tarsica le opzioni chirurgiche un movimento conservato di ti- follow-up study. JBJS, 82(3), 322-41.
sono: l’artrodesi di caviglia (utilizzan- bio-tarsica permette di ridurre gli 2. Coughlin, M. J., Grebing, B. R., & Jo-
do per la fissazione viti o chiodo en- stress (e quindi la degenerazione) ri- nes, C. P. (2005). Arthrodesis of the
do-midollare), eventualmente asso- spetto a quanto avviene dopo l’inter- first metatarsophalangeal joint for
ciata ad artrodesi del retropiede se vento di artrodesi. idiopathic hallux valgus: intermediate
results. Foot & ankle internatio-
coinvolto, oppure l’impianto protesi- Va ricordato infatti che il coinvolgi- nal, 26(10), 783-792.
co. mento di caviglia e piede può essere 3. Kathie J. Whitt, DPM, MHA1, Sarah A.
La seconda opzione (grazie agli im- bilaterale e il paziente può avere già Rincker. Sustainability of Forefoot Re-
portanti miglioramenti ottenuti negli protesizzato le articolazioni so- construction for the Rheumatoid Foot.
The Journal of Foot & Ankle Surgery
ultimi anni sia in fase di tecnica sia vra-segmentarie (ginocchio e anca) e
55 (2016) 583–585
per qualità degli impianti che hanno in quest’ottica sicuramente la conser- 4. Louwerens, J. W. K., & Schrier, J. C.
reso molto più affidabili le protesi di vazione del movimento migliora la (2013). Rheumatoid forefoot deformi-
caviglia) è una valida opzione in biomeccanica dell’arto inferiore (8, ty: pathophysiology, evaluation and
quanto consente di ridurre drastica- 9). operative treatment options. Internatio-
nal orthopaedics, 37(9), 1719-1729.
mente il dolore e conservando o re- I recenti ottimi risultati ottenuti con le
5. Coughlin, M. J. (2000). Rheumatoid
cuperando una sufficiente pur mobi- protesi di caviglia dipendono anche da forefoot reconstruction. A long-term
lità articolare (Figura 5) uno specifico e condiviso protocollo follow-up study. JBJS, 82(3), 322-41.
Questo fattore è di particolare impor- riabilitativo, in particolare in pazienti 6. He, Y., Shan, F., Fan, C., Zeng, X., Yang,
tanza nei pazienti reumatici poiché affetti da forme di AR poli-articolare. G., & Tang, B. (2021). Effectiveness of
the first metatarsophalangeal joint ar-
throdesis versus arthroplasty for rheu-
matoid forefoot deformity: a systema-
tic review and meta-analysis of compa-
rative studies. The Journal of Foot and
Ankle Surgery.
7. Ortega-Avila, A. B., Moreno-Velasco,
A., Cervera-Garvi, P., Martinez-Rico,
M., Chicharro-Luna, E., & Gijon-No-
queron, G. (2020). Surgical Treatment
for the Ankle and Foot in Patients with
Rheumatoid Arthritis: A Systematic
Review. Journal of clinical medicine, 9(1),
42.
8. Curlewis, K., Leung, B., Sinclair, L.,
Chan, G., Bendall, S., & Ricketts, D.
(2021). Systemic Medical Complica-
tions Following Total Ankle Arthropla-
sty: A Review of the Evidence. Foot and
Ankle Surgery.
9. Consul, D. W., Chu, A., Langan, T. M.,
Hyer, C. F., & Berlet, G. (2021). Total
Ankle Arthroplasty Survivorship,
Complication, and Revision Rates in
Patients Younger Than 55 Years. Foot &
Figura 6 Protesi di caviglia di terza generazione eseguita per via anteriore Ankle Specialist, 1938640020980925.
4 Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaPuoi anche leggere
